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病请描述： 肺孢子菌病是由肺孢子菌（ pneumocystis）感染机体引起的真菌病。肺孢子菌肺炎（ pneumocystis pneumonia, PCP）是肺孢子 菌感染所导致的最为常见的疾病，多发生于免疫功能缺陷患者，尤多见于艾滋病患者，还有就是长期应用糖皮质激素及细胞免疫功能受损患者，这个人群的数量不在少数。 【病原】 1909年肺孢子菌被首次发现，只不过彼时的研究者误认其 为克氏锥虫（Trypanosoma cruai）生活史中的某种新形态。1912 年法国巴斯德研究所的 Delanoës等提出肺孢子菌是一种新物种，曾被认为是某种原虫，因而也曾名为肺囊虫或肺孢子虫。 直到近年，分子生物学研究分析显示，肺孢子菌的超微结构，以及基因和编码蛋白均更类似于真菌。肺孢子菌具有严格的宿主特异性，为了避免混淆，特别将人肺孢子菌病的病原体命名 为耶氏肺孢子菌（Pneumocystis jiroveci)，以区别感染啮齿类动物 的卡氏肺孢子菌（Pneumocystis carinii)。 肺孢子菌在繁殖及生长过程存在两种不同形式：滋养体和包囊。肺孢子菌滋养体直径为1~4μm，最外层为质膜，无坚硬细胞壁。滋养体通过二分裂等方式进行增殖，包囊为圆形，直径达8~10um，由单倍体滋养体接合生殖后形成。显微镜下观察成熟包囊内可见8个孢子，有坚硬的包囊囊壁。囊壁主要成分为（1,3)-β-D﹣葡聚糖，功能为支持和稳定包囊。成熟包囊破裂后释放出新的滋养体，可以继续生存。患者体内肺孢子菌主要以滋养体形态为主，包囊仅占10％左右。 【流行病学】 1942年，vanderMeer和Brug等人首先报道了一种流行于欧洲早产、营养不良婴幼儿的间质性肺炎。1952年，尸检结果确认了肺孢子菌是导致此类肺炎的病原菌。随后，PCP病例主要存在于血液系统恶性肿瘤患者中。20世纪80年代，伴随艾滋病的流行，PCP发病率显著上升。耶氏肺孢子菌在免疫功能正常者体内，多表现为不引起症状的肺部定植菌。当宿主免疫功能下降时，潜伏在肺内或新入侵的肺孢子菌得以大量繁殖，诱发炎症，导致PCP。在PCP预防用药及抗反转录病毒疗法应用前，艾滋病患者中约70％会发生PCP，病死率高达10%~20%%。预防用药及抗反转录病毒疗法应用后，PCP的发生率显著下降。 非HIV感染者发生PCP的主要危险因素包括长期应用糖皮质激素及细胞免疫功能受损。导致免疫功能受损的因素包括：服用免疫抑制剂、恶性肿瘤（特别是血液系统的恶性肿瘤）患者、造血干细胞或实体器官移植受者、先天性免疫功能缺陷及严重营养不良等。 【发病机制与病理】 肺孢子菌经呼吸道吸入肺内，黏附于I型肺泡上皮细胞。肺泡巨噬细胞是宿主内的主要嗜菌细胞、艾滋病及恶性肿瘤患者等，其肺泡巨噬细胞功能受损，无法有效清除肺孢子菌，促进了PCP的发生。主要表面糖蛋白（majorsurfaceglycoprotein,MSG）是肺孢子菌表面含量最丰富的抗原物质，变异的MSG可帮助肺孢子菌逃避宿主的免疫反应。 在和肺孢子菌的相互作用过程中，肺泡巨噬细胞和上皮细胞会产生大量促炎的趋化因子、细胞因子及炎症介质。激活的CD4⁺T细胞在肺孢子菌抗原的作用下，可活跃复制并产生IFN-Υ及淋巴细胞趋化因子，进一步募集和激活单核细胞、巨噬细胞等免疫效应细胞，参与免疫炎症反应。PCP病情严重时，过多的中性粒细胞浸润可通过释放蛋白酶、氧化物及阳离子蛋白，直接损伤肺泡上皮细胞和毛细血管内皮细胞，导致弥漫性的肺泡损害和气体交换功能受损，进而导致呼吸衰竭。 PCP的肺部组织病理学表现具有特征性。患者肺组织标本行HE染色后，可见肺泡内充满泡沫样、嗜酸性渗出液。严重者表现为肺组织水肿、肺纤维化及透明膜形成等间质性病变。 【临床表现】 (一）肺孢子菌肺炎免疫功能正常者感染肺孢子菌多无明显的临床表现或仅有轻微的临床症状。 艾滋病患者合并PCP多逐渐起病，数天至数周内出现包括发热（80%~100%)、干咳（95%）和呼吸困难（95%）在内的典型临床表现。呼吸困难等症状逐渐加重，严重者发生呼吸窘迫。查体可发现80％以上的患者有超过38℃的体温升高，60%以上存在呼吸急促，肺部听诊较少闻及干湿啰音。部分患者症状较为隐蔽。脓痰、寒战和胸痛等在PCP患者中并不常见。5%~10％患者可无症状。 严重艾滋病合并PCP患者在抗PCP治疗的同时予以高效抗反转录病毒治疗（HAART)，并在治疗3~6周后出现原有肺部感染加重，这和抗反转录病毒治疗后机体免疫功能重建所引发的免疫反应相关。 非艾滋病患者出现PCP时，多呈爆发性的呼吸衰竭伴有发热和干咳，病情重且进展较迅速，预后差。多见于长期应用糖皮质激素等免疫抑制药物的患者，临床症状严重程度随着免疫抑制剂用量的减少而上升，这是由于随着免疫抑制剂用量的减少而导致炎症反应增强。不过，近年来随着对非HIV感染者出现PCP临床意识的提高，早期诊断和干预的患者可表现为轻到中度的呼吸困难和咳嗽。几乎所有PCP患者均存在低氧血症或肺泡﹣动脉血氧分压差（PA-aO2）升高。 （二）肺外感染肺孢子菌肺外感染极少发生，相较于肺部感染其发病率仅为其千分之一，通常见于晚期艾滋病患者，以及接受氨苯砜和喷他脒对PCP进行二级预防者。肺外肺孢子菌感染发生时，肺孢子菌肺炎并不一定同时发生或曾经发生。目前所报道肺孢子菌肺外感染部位包括眼、耳、中枢神经系统、骨髓、淋巴结甚至多器官播散性感染，多因在组织中找到肺孢子菌包囊或滋养体而确诊。 【实验室检查】 （一）血气分析 PCP最显著的实验室检查异常为低氧血 症，轻度（PaO2>70mmHg或PA-aO2<35mmHg）、中度（PA-aO2 <45mmHg）而重度（Pa O2<70mmHg或PA-aO2>45mmHg)。疑为 PCP的患者，入院时必须进行血气分析以评估病情。 （二）外周血检测 在 HIV感染者中，乳酸脱氢酶（LDH) 升高（>5000mg/L）常可作为可能存在 PCP的提示。β-D﹣葡聚糖试验（简称G试验）阳性对于诊断 PCP有一定提示意义。合 并 PCP的艾滋病患者，其外周血 CD4⁺T细胞计数多小于200/μl。 （三）肺弥散功能检查 肺一氧化碳弥散量（DLCO）用于衡量身体通过肺泡毛细血管膜转移氧气的能力。若患者DLCO 正常（≥70%预计值），PCP可能性极低。 （四）影像学检查 1.胸片 胸片典型表现为双肺弥漫性实质和／或间质浸润，呈点状或磨玻璃样模糊影，一般由肺门向外扩展的蝶形影有明显的融合趋势。X线改变可归纳为4种类型：①肺间质浸润；②轻度弥漫性肺渗出病变；③中度融合性肺实变；④重度弥漫性肺实变。此外，也可有一些非典型的表现如结节影、肺大疱或囊肿、上叶局限病灶及气胸等。 HIV感染者发生气胸时应考虑PCP可能。一般无空洞、淋巴结肿大及胸腔积液。 2.高分辨率胸部 CT 对胸片正常或不典型者，高分辨率 CT有助于发现病变。其典型改变是肺部磨玻璃样阴影。肺部高分辨率 CT呈阴性结果者，PCP可能性小。 3.核医学检查 PCP患者的肺组织可摄取放射性核素标记的单克隆抗体。常用的标记物有⁶⁷Ga、¹¹¹In 和⁹⁹Tc。如果扫描阴性，诊断PCP的可能性较小。 （五）病原学检查 1.病原体检测从呼吸道或肺组织标本中检出包囊是确诊依据。各种病原体检测方法的敏感性如下。 ①痰液检查：痰液检查方便且廉价，盐水雾化诱导排痰可大大提高检出率。 ②支气管肺泡灌洗术：支气管肺泡灌洗大大提高了肺孢子菌的检出率，阳性率达30%~70%。③其他：支气管镜适用于轻中度患者。 检测 PCP各种方法的敏感率及评价如下 ①自然排痰，敏感率／%为10~30，很少使用。 ②诱导排痰，敏感率／%为10~97，许多医院采用。 ③非纤支镜灌洗，敏感率／%为可变，少数医院应用。比纤支镜操作简单。 ④纤支镜洗涤，敏感率／%为30~70，很少使用 ⑤纤支镜刷洗，敏感率／%为30~70，很少使用。 ⑥支气管肺泡灌洗，敏感率／%为95~99，根据病情选用。 ⑦经气道活检，敏感率／%为70~90，很少用于诊断PCP。 ⑧开胸活检，敏感率／%为99，很少使用。 2．病原体染色方法 甲苯胺蓝染色、六胺银染色只能检出包囊，吉姆萨染色、Diff-Quick 染色、免疫荧光技术可以同时检出包囊和囊内孢子。 ①六胺银（GMS）染色：是检查包囊的最好方法。包囊多呈塌陷形空壳或乒乓球样外观，直径为2~ 5μm，囊内容物不着色。同时作吉姆萨染色，可以提高特异性。 ②吉姆萨染色：包囊呈圆形或椭圆形，直径为1.5~4μm，囊壁不着色，胞质呈淡蓝色，核为蓝紫色，有4~8个深红色囊内孢子，形态多样，胞质为淡蓝色，核为深紫色。该方法操作简便， 但敏感性较低。 ③其他染色：甲苯胺蓝染色和 Diff-Quick染色只能缩短染色时间，并不能提高敏感性。免疫荧光技术快速方便，现逐渐被采用，其敏感性高，但存在假阳性。 3. 核酸检测技术 可用于检测的标本有肺组织活检标本、支气管肺泡灌洗液、痰液、口腔含漱液等。宏基因组二代测序检测可用于检测上述标本（如肺组织标本，支气管肺泡灌洗液，痰液等），在少部分呼吸道感染患者的血液标本中也可检测到PCP序列。因该技术通过单次检测可检测到多种合并感染病原体，所以在 PCP通常存在的免疫抑制人群中有重要价值。
王智刚 2023-05-04阅读量8505
病请描述： 一、脑卒中相关性肺炎的诊治现状 脑卒中相关性肺炎(stroke-associatedpneumonia,SAP)的概念由Hilker于2003年首先提出,是卒中后致死的重要危险因素之一,并且增加住院时间及医疗费用,给家庭和社会带来沉重的负担。近年来，我国神经内科、急诊科、呼吸科、感染科及重症医学科等多学科专家,对2010版进行更新和修订,以适应SAP临床防治工作的需要。 SAP定义为非机械通气的卒中患者在发病7d内新出现的肺炎。其发病群体为脑卒中后患者,SAP最主要的发病机制是脑卒中后意识障碍、吞咽功能障碍造成的误吸,以及卒中引起的免疫抑制。国外流行病学数据显示,SAP发病率为7%~38%。我国国家脑卒中登记中心的资料统计缺血性脑卒中患者SAP发病率为11.4%,出血性脑卒中患者为16.9%。有研究显示SAP的发病率为35.97%,远高于通常意义上的院内获得性下呼吸道感染的发病率1.76%~1.94%,SAP增加卒中患者的30d病死率达3倍,同时1年和3年死亡风险均上升。 二、脑卒中相关性肺炎的病原谱 SAP病原菌尚缺乏大规模多中心的流行病学调查数据,通常认为以革兰氏阴性杆菌（G-）为主,多种细菌及厌氧菌混合感染多见,而且疾病过程中病原体往往多变,病原学检查难度较大,易出现多耐药菌。El-Solh等应用保护性肺泡灌洗研究发现,最多见的病原体是G-杆菌(49%)如肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌等,厌氧菌(16%)及金黄色葡萄球菌(12%),最多见的厌氧菌是普雷沃菌和梭状杆菌,22%为混合感染20%是2种病原体混合感染,2%为3种病原体。 三、脑卒中相关性肺炎的诊断标准 1.SAP的诊断标准 (1)至少符合下列标准中任意1项: ①无其他明确原因出现发热(体温>38℃)。 ②白细胞减少(<≤4×109/L)或白细胞增多(≥10×109/L） ③年龄≥70岁老年人,无其他明确原因出现意识状态改变。 (2)并且至少符合下列标准中任意2项: ①新出现的脓痰,或24h内出现痰液性状改变或呼吸道分泌物增加或需吸痰次数增加。 ②新出现或加重的咳嗽或呼吸困难或呼吸急促(呼吸频率>25次/min)。 ③肺部听诊发现啰音或爆裂音或支气管呼吸音。 ④气体交换障碍[如低氧血症(PaO2/FiO2<300),需氧量增加]。 (3)胸部影像检查至少具有下列表现中任意1项:新出现或进展性的浸润影、实变影或磨玻璃影。 SAP需要与医院获得性肺炎(hospital-acquiredpneumonia,HAP)、社区获得性肺炎(community-acquiredpneumonia，CAP)、呼吸机相关性肺炎(ventilator-associatedpneumonia,VAP)及吸入性化学性肺炎(chemicalpneumonitis)相鉴别。 四、卒中相关性肺炎的治疗与管理 1、应积极治疗原发病;加强口腔护理及综合管理,可以减少或预防肺部感染的发生。早期营养支持:发病24~48h尽量让脑卒中患者口服食物;若患者不能经口进食,推荐应用持续肠内营养,能肠内营养者尽量不采用静脉营养的方式。存在经口进食或肠内营养禁忌证者,需要在3~7d启动肠外营养。 2、SAP抗感染的治疗原则是经验性治疗与目标抗感染治疗有机结合,初始方案的选择应该综合考虑宿主因素、病原菌特点、药物的抗菌谱、抗菌活性、药动学/药效学特征及当地病原流行病学特点,兼顾厌氧菌的混合感染治疗等因素,选择起效迅速、神经毒性和肝肾毒性较低的抗感染药物,必要时联合用药。通常推荐选用静脉制剂,期间应在疗效反应和病原学资料的基础上及时调整用药。根据CURB-65或PSI量表评估,轻中度SAP患者首选β-内酰胺类/酶抑制剂的复合制剂(如阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦等)或头霉素类(头孢西丁、头孢美唑等)或氧头孢烯类抗感染药物(拉氧头孢或氟氧头孢),疗程一般5~7d;评估为中重症者首选厄他培南,或者美罗培南、亚胺培南、比阿培南等,平均疗程7~10d,抗厌氧菌的治疗可以首选硝基咪唑类药物(如左旋奥硝唑、甲硝唑、替硝唑等)。根据耐药菌危险因素评估或者微生物培养证实为耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(methicillin-resistantStaphylococcusaureus,MRSA)、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和碳青霉烯耐药肠杆菌(carbapenem-resistantEnterobacter,CRE)感染,应适当延长疗程至10~21d。MRSA感染时可应用万古霉素、去甲万古霉素、利奈唑胺或者 替 考 拉宁;铜绿假单胞菌感染时建议应用抗假单胞菌的β内酰胺类抗菌药物(哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、亚胺培南或美罗培南等)治疗,必要时联合应用喹诺酮类(环丙沙星或左氧氟沙星等)或氨基糖苷类药物;鲍曼不动杆菌的耐药率普遍很高,可以应用舒巴坦制剂(如头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦)或碳青霉烯类、替加环素、多黏菌素治疗,甚至可前述药物联合应用;CRE感染的患者应用头孢他啶/阿维巴坦、多黏菌素或替加环素。注意喹诺酮类药物会导致中枢神经系统不良反应的问题,特别是对于本次脑卒中较严重、病变邻近皮质或既往有癫痫史者。 五、卒中相关性肺炎的预防 患者床头抬高30°~45°是预防SAP的有效措施。对卒中患者早期吞咽功能评估和训练可减少SAP发生。应加强气道管理和喂养管理,存在幽门梗阻、胃瘫、食管反流或误吸的患者,采用幽门后置管喂养的方式可以减少肺炎的发生。
王智刚 2021-06-11阅读量1.3万