病请描述：在日常生活中，很多人可能都有过足跟痛的经历，通常认为这是由于过度劳累、鞋子不合适或受伤等原因引起的，往往不会引起足够的重视。 然而，足跟痛可能预示着更严重的健康问题，比如强直性脊柱炎（简称强直）。 强直是一种慢性炎症性疾病，它主要侵犯骶髂关节、脊柱及其周围软组织，甚至可能影响外周关节。在严重的情况下，患者可能会出现脊柱畸形和僵硬。 值得注意的是，足跟痛是强直的常见症状之一，但由于其早期症状并不明显，往往容易被忽视或误诊。 什么是足跟痛？ 足跟痛，又称为脚跟痛、跟痛症，是一种常见的骨科疾病，约占足部疾病的15%。其主要症状为足跟一侧或两侧的疼痛，这种疼痛通常不伴有红肿，但会在行走时感到明显的不适，尤其是在40岁以上的中老年人群中较为常见。 足跟痛的病因复杂，可能与多种因素有关，如长时间站立、行走导致的累积性损伤，外伤、寒湿、劳损、鞋子不合脚等。 在中医理论中，足跟痛痛常被归类为“骨痹”、“筋伤”、“痹病”的范畴，古代医学文献《诸病源候论》称之为 “脚根颓”，而《丹溪心法》则称为 “足跟痛”。 中医认为，足跟痛的发生与肝肾不足、气血亏虚、外感邪气、跌扑损伤等因素密切相关。肝主筋，肾主骨，肝肾亏虚则筋骨失养，加之寒湿凝滞，气血瘀阻，从而导致足跟部疼痛。 强直为什么会出现足跟痛？ 原来，罪魁祸首是肌腱端炎，它是强直的特征性表现之一。 肌腱端炎，也称为肌腱附着点炎，指的是在强直等疾病的发展过程中，肌腱端（即肌腱、韧带、关节囊附着到骨上的终端）受到炎症、变性、新骨形成及纤维化、骨化的影响。 研究表明，大约60%的强直患者会在足跟部位出现肌腱端炎。 由于炎症刺激，骨质生成过多，新生的骨组织不仅填补了骨质缺损处，还可能向周围的肌腱、韧带和关节囊延伸，形成骨赘。这些骨赘的形成，会压迫周围的神经和组织，从而引起足跟部位的疼痛。 从中医的角度来看，强直的病机以肾督亏虚为本，湿热、寒湿痹阻为标，瘀血贯穿疾病始终。 肾督亏虚，阳气不能温煦， 阴津无力濡养，故腰背既冷且痛；督之为病，脊强而厥。肾督亏虚证为核心证型，而足跟痛多与肾经相关，肾经主足跟部，肾经亏虚则脚失满养，故生其痛。 出现足跟痛该怎么办？ 当出现足跟痛时，尤其是伴随有长期的腰背痛病史，我们不要忽略了强直的可能，应该尽早到医院就诊，进行相关检查，如脚部的 X 光、骶髂关节 MR、全脊柱的 X 光、HLA - B27 以及抽血项目等，以明确诊断。 如果确诊为强直引起的足跟痛，患者应积极配合医生进行治疗，控制病情，尽早缓解足跟痛的症状。 此外，生活方式的调整也是缓解足跟痛的重要措施。 患者应注意休息，减少负重运动，避免长时间站立或行走。同时，选择合适的鞋子和鞋垫也是至关重要的，运动鞋或专门的足跟垫能为足跟提供足够的支撑和缓冲，有助于减轻疼痛。 温馨提醒：本文基于疾病科普分享，不能代替医院就诊。意见仅供参考，具体治疗方式请遵医嘱。 参考资料： [1]刘宏潇 ,姜泉 ,罗成贵 ,等. 强直性脊柱炎病证结合诊疗指南（2024） [J]. 中医杂志, 2024, 65 (17): 1839-1848. [2]李祎,李奎蒙,冯会成. 不典型强直性脊柱炎误诊原因分析 [J]. 临床误诊误治, 2024, 37 (11): 1-5. [3]黎小雅. 足跟痛的病因病机与中西医治疗方法综述 [J]. 智慧健康, 2022, 8 (02): 29-32. [4]熊春翔,卫小春,尹东,等. 强直性脊柱炎早发髋关节强直相关影响因素的研究 [J]. 中国矫形外科杂志, 2018, 26 (09): 798-801.
黄闰月 2024-11-13阅读量2114
病请描述：参照2008年欧盟制定的《骨盆带疼痛的诊断标准》中有关“骶髂关节紊乱”的诊断结合我国实际情况进行制定： １.多有外伤史或孕产史; ２.单侧或双侧骶髂关节及臀部外上方疼痛，且有压痛，翻身疼痛加剧； ３.骶髂关节周围肌肉痉挛，下肢活动受限，不能久坐久行，歪臀跛行； ４.检查可见患侧骶髂关节肿胀，较健侧凸起或凹陷； ５.患侧髂后下棘的内下角有压痛、叩击痛，有时可触及痛性结节； ６.双下肢量比检查以观察双下肢足跟量比差，0.5上有诊断价值，1cm以上有诊断意义，通常不超过2cm； ７.两侧髂前上棘、髂后上棘不对称，髂棘不平，髂棘不居中或骶沟不对称； ８.骨盆分离、挤压试验阳性，骶髂关节＂４＂字试验阳性，下肢后伸试验阳性，单足站立试验阳性； ９.X线摄骨盆平片检查，患侧骶髂关节间隙略微增宽，关节面排列紊乱，耻骨联合略有上下移动，晚期病人可见关节边缘增生或骨密度增高。两侧髂嵴左右不等高，髋骨左右不等宽，闭孔左右不对称，骶骨不居中。CT诊断可见明显关节间隙不对称。 骶髂关节损伤或＂落小胯＂的诊断在临床上是比较明确的，医师都能通过询问患者既往史、当时的不良反应或者借助临床查体如骨盆分离试验、骨盆挤压试验、骶髂关节扭曲试验、＂４＂字试验等都能做出准确的诊断。但骨盆旋移综合征的临床检查在注重局部检查之外更加注重整体观，通过对患者整体的检查来诊断疾病。如从面部的细微特征和集体活动表现，像两只眼睛不等大，眉毛不在同一水平线，左右肩膀不等高等。另外还有两只鞋底磨损程度不同，手指脚趾张开情况，关节自主发生弹响等，利用这些微小的改变，收集归纳骨盆旋移综合征的临床资料。其中典型的例子是香港著名的整脊医师黄杰，在两万多不同骨伤疾病中总结出坐位前弯检查髂骨错位和站位前弯检查髂骨错位两种临床检查方法，能够较为合理的解释髂骨间的紊乱联系。另一位中医整脊医师龙层花教授通过简单的观察＂长短脚＂和＂阴阳脚＂来判断骶髂关节情况，此法临床应用较为广泛，简单直观明了，易于操作。 另外，也可通过摄片的方法；来诊断骨盆旋移综合征，腰椎正侧位和骨盆平片是临床上应用最普遍的，医师可从Ｘ线片中看出哪一侧髂骨过大或过小、两侧闭孔是否等大以及耻骨是否居同一水平线等情况。腰椎正侧位片偏重观察腰椎与骶椎之间所成夹角，腰椎生理弧度变直甚至反弓来判断腰椎是否出现倾仰式错位。 骨盆旋移综合征的三步定位诊断法：龙层花教授提出骨盆旋移综合征的三步定位诊断法：神经定位诊断、检诊定位诊断和Ｘ线定位诊断，如果患者经过三步定位诊断法认为能明确诊断，需继续进行CT、MRI和实验室检查进行诊断，临床医师需要非常专业、仔细每一步诊断，做出相应因人而异的治疗方案。
王明杰 2024-09-06阅读量1256
病请描述：早晨起床时，你是否感到踏出第一步时足跟和足底传来阵阵尖锐的刺痛？不过，行走一段时间后疼痛却逐渐缓解。然而，当你参与跑步、跳绳、长时间站立、长时间行走或连续剧烈运动时，这种疼痛又再次出现，即使5-10分钟休息缓解后，再次运动也会迅速出现疼痛。如果你符合上述描述，那么你很可能正遭受着足底筋膜炎的困扰。 在正常步态周期中，足底筋膜扮演着至关重要的角色，它负责吸震、承重以及助推，通过特殊的绞盘机制使我们行走更加流畅。 当经常穿着高跟鞋（包括西式长靴）、体重增加、在高低不平的路面跑步、鞋磨损严重无法保护后跟底、先天性足弓异常（高弓足或者低弓足）时，这些因素致使足底筋膜长期保持步态伊始时牵拉承重的状态，足底筋膜就会因为过度负荷产生微小的撕裂伤，久而久之形成了无菌性炎症，导致足底筋膜炎发生。 典型的疼痛常发生在清晨刚起床后下地行走时。疼痛有时较为剧烈，主要是因为当你睡觉时，自然放松双脚，使足底筋膜变短并且松弛；而醒来后即刻行走，会使足底筋膜受到明显牵拉引起疼痛。睡着时，一般不会感到足底不适，特别是脚后跟靠内侧处。而醒来后，通常多行走几步，活动开后疼痛会有所好转。但有时，当你坐下来不动，休息一段时间再行走，又会产生。严重的时候连站立甚至休息时也会有疼痛感。 如何自查是否患上足底筋膜炎呢？ 脚后跟特定部位按压疼痛和晨起下床脚后跟痛，是判断足底筋膜炎的重要依据。此外，患者可以通过一个被称为“卷脚试验”的测试来进行自我诊断：即采用坐位，握住大脚趾，将大脚趾用力背伸，如果诱发疼痛，则表明是足底筋膜炎。如果疼痛持续超过一周，必要时可至医院进行超声波检查或X光检查。 治疗足底筋膜炎的方法多种多样 1、休息、拉伸。充分地拉伸小腿和足底筋膜，也是缓解足底筋膜炎的有效方法。因为小腿过紧是足底筋膜炎的危险因素，反复拉伸小腿，对于改善足踝柔韧性，减少足底筋膜张力非常重要。可以通过站立踩网球放松、泡沫轴放松、踩踏楼梯等。必要时可进行一些肌肉力量训练，充分发挥肌肉在腾空落地时的缓冲作用，减少对于足底筋膜的过度牵拉。 2、理疗。利用体外冲击波作用于局部产生空化效应，破坏炎症组织，促使新生血管和纤维修复，达到治疗目的，效果显著。 3、夜间夹板。采用特制的夜间夹板可以防止睡眠时足底筋膜挛缩，对于患该病6个月以上仍无改善的患者，可以使用夜间夹板。 4、口服、消炎药物，如阿司匹林、布洛芬等，服用这些药可帮助减轻疼痛和炎症。足底放在冰袋上休息放松，每天几次，每次几分钟，会有一定帮助。 5、局部注射治疗。包括类固醇注射、PRP注射、局部注射。 6、定制适合自己的矫形鞋垫。可纠正不正常的足过度外翻以及部分先天性特殊足弓，较快缓解疼痛及改善功能，被认为是效果最佳的治疗方法。需要注意的是鞋垫是个性化的，而非随意买一个放在鞋子里，不合适的矫形鞋垫没有意义。 7、个别顽固性疼痛外，需要采用外科手术治疗。 足底筋膜炎是跑步、行走劳损性损伤发生在足底的典型代表，80%~90%的病例经过积极治疗康复都会有较好的改善。如果进行治疗后仍然不见好转，那么就要从力学或跑步训练方面找原因，看看是不是存在体态姿势、下肢力线异常等问题，可以至我院骨科进行专业检查。
王金武 2024-06-13阅读量1550
病请描述：扁平足会影响孩子长高吗？ 在影响儿童长高的诸多因素中，家长们比较熟悉的有营养、睡眠、运动、心理健康等，容易被家长忽略的影响因素有肥胖、不良体姿体态、扁平足。接下来，我们就通过实际案例来了解一下扁平足对儿童身高发育的影响。在我们管理的孩子里面，小李就是一个比较典型的案例，首次来门诊的时候，小李10岁，男孩，身高129cm、体重24kg，处于p3水平，接近矮小症标准。在给孩子做基础体格检查的时候，我们发现小李存在足外翻的情况，其父母也表示孩子如果久站或者长时间行走，就会喊脚底板痛，所以孩子一直都不喜欢运动，总喜欢宅在家里。经过仔细地检查，小李明确诊断为扁平足、小腿力线与足跟力线不一致，这种情况一般在10到14岁这个年龄段出现，目前统计的发生率在4%到12%左右。 针对小李的情况，我们建议给孩子制定相应的运动康复方案和矫正鞋垫，通过矫形鞋垫配合运动康复，能更好地促进扁平足的改善，只有扁平足的情况改善了，才能更好地去培养孩子的运动习惯。小李父母接受了该建议，在矫形鞋垫的辅助作用下，孩子运动过程中的疼痛感减弱了许多，每天可以和父母一起进行不低于60分钟的户外活动，从六个月后的复诊数据来看，小李的身高有了明显的提升，运动能力也提高了不少。小李这个案例在身高管理中其实是比较典型的，对于扁平足这个问题，尤其是小年龄段的孩子，父母其实是不容易发觉的。那么，究竟什么是扁平足呢？从医学定义来看，扁平足是指足弓下陷、足底接触地面面积增大，足弓高度减少或完全失去的一种足部畸形。扁平足可以分为先天性和后天性两种，其中先天性扁平足主要是由于足骨发育不良导致，而后天性扁平足则是由于肌肉和韧带的功能不全引起。 扁平足会对孩子的身高发育产生哪些影响呢？首先，扁平足可能导致孩子步态不稳，行走时容易摇晃或容易扭伤脚踝，从而影响孩子的运动能力和锻炼习惯。缺乏足部的支撑能力可能会导致孩子行走时姿势不正确，进而可能导致脊柱和身体其他部位的姿势问题，包括身高的发育。其次，扁平足可能会引起一些不适和疼痛感，特别是当孩子长时间站立或行走时。这可能会导致姿势的调整，让孩子试图通过改变肢体的姿势和姿态来减轻足部的压力。这种调整姿势的行为可能会影响到身体其他部位的正常发展。再次，某些研究表明，在青少年时期，扁平足在一定程度上会影响膝关节、髋关节和骨盆的健康发展，从而可能对身高的发育产生一定影响。 综上所述，扁平足的确会对儿童的体态乃至身高发育产生一定的影响，家长一定要及时甄别，及时干预，避免发现时间过晚错过了最佳干预时间。
生长发育 2024-05-31阅读量2558
病请描述：72岁的周先生，在4年前无明显诱因出现腰部酸胀不适，侧身时加重明显，伴右下肢麻木、疼痛，以右大腿后外侧、足跟较为明显，行走后加重，休息后可稍缓解。在当地医院行小针刀、针灸等对症治疗，症状稍有缓解，之后症状又反复发作。半年前症状加重，为求进一步诊治，在家人的陪同下慕名来到了海军军医大学附属长征医院脊柱外科许鹏教授处就诊。门诊腰椎MRI显示：1、腰4椎体向前I°滑脱，伴双侧峡部裂。2、腰椎退变，腰4/5、腰5/骶1椎间盘膨出，腰部皮下软组织肿胀。门诊遂以“腰椎滑脱症”收入院。入院后，许鹏教授团队对患者进行了详细的检查和评估，周先生腰椎活动稍受限，L4/5棘突、棘突间隙、棘突旁明显压痛及叩击痛，双下肢无放射痛，双下肢肌张力正常。有高血压病史，血压控制良好，结合MRI检查，初步诊断为1.腰椎滑脱症、2.腰椎峡部裂、3.高血压。许鹏教授介绍到，椎弓峡部不连或腰椎退变是临床上腰椎滑脱最常见的类型，也是腰痛的常见原因。多数患者保守治疗无效情况下，往往需要手术治疗。对于腰椎稳定性较好的患者从传统的小开窗到现如今的椎间孔镜等微创治疗已经取得了满意的效果，但对于合并严重椎间盘退变和腰椎不稳的患者，采用后路经椎间孔减压椎体间融合的方法临床效果较佳。考虑周先生的年龄较大、骨质疏松严重，为增加术中螺钉的把持力利于滑脱复位，术后可以早期下地活动，同时避免螺钉松动引起的二次翻修手术，经讨论后，许鹏教授团队决定对周先生进行腰后路减压椎间植骨融合内固定术，同时使用骨水泥进行螺钉加固。术中以腰4/5棘突为中心作后正中纵切口，长约4㎝。充分暴露手术视野，透视定位无误后，L4、L5双侧椎弓根各置入长度大小合适的椎弓根螺钉一枚，去除椎板，摘除部分髓核，植入椎间融合器，充分减压后置入钛棒、螺帽、横梁杆固定。手术进行地十分顺利，术中出血约200ml，术后3天，患者即可下地活动。腰部及下肢疼痛明显改善，患者对疗效十分满意。术前X片、CT、MRI术后X片许鹏教授指出，腰椎滑脱手术的治疗核心是减压，应当根据减压术后脊柱的稳定性来判断是否需要辅以融合和内固定。退变性腰椎滑脱减压+融合疗效优于单纯减压。选择微创还是开放，不是理念主导，疗效保证才是术式选择的前提。同时，要根据患者骨质疏松严重程度，选择合适的固定方式，尽量早期下地活动，避免卧床对老年人可能带来的不利影响。拓展阅读：腰椎滑脱症腰椎滑脱症是指腰椎的某个椎体相对于下方椎体向前或向后滑动产生症状，是临床上常见的骨科疾病，是慢性腰痛的常见原因，发病率约为5％。先天性发育缺陷和慢性劳损或应力性损伤是两个可能的原因，一般认为以后者为主。临床上绝大多数腰椎滑脱发生于L4～L5或L5～S1。根据病变部位不同或神经压迫程度不同，产生腰痛、下肢痛、下肢麻木、甚至大小便功能障碍等不同症状。腰椎滑脱症的保守治疗在符合保守治疗适应证的前提下，可以进行非手术保守治疗结合定期随访。非手术治疗适应证：1、单纯峡部裂患者，无明显滑脱2、青少年L4椎体轻度滑脱，无L5骶化3、轻度腰椎滑脱患者，无神经症状4、年龄大、体质差，无法耐受手术在医师指导下，通常可以采用如下保守治疗方法：1、儿童/青少年轻度滑脱无症状：密切观察；2、成人II度滑脱：避免对抗性/腰椎过伸运动；然而，保守治疗只能缓解症状，不能使滑脱复位，也不能解除神经压迫。如果患者保守治疗效果有限，仍应考虑手术治疗。腰椎滑脱症的手术治疗一般来说，峡部裂性腰椎滑脱症伴严重神经症状或保守治疗3-6月无效应考虑手术；退变性腰椎滑脱症伴严重神经症状或保守治疗12月无效应考虑手术。目前常用的手术方法是后路椎弓根钉内固定、减压、后外侧或椎间植骨融合术。术中可通过椎弓根钉进行复位和内固定，从而预防畸形进展，减轻术后疼痛，有利神经减压，促进植骨愈合，减少融合节段，恢复力线，改善体型步态。
许鹏 2021-12-12阅读量9668
病请描述： 什么是坐骨神经痛？ 坐骨神经是人体最粗大的脊神经，由腰4～骶3神经根组成，经梨状肌下孔出骨盆再沿大腿后面达腘窝（膝盖后方的凹陷区域）上方，分为腓总神经和胫神经，支配大腿后面以及小腿和足的全部肌群，也分布至大腿后面、小腿和足的皮肤。坐骨神经痛指的就是沿着坐骨神经及其分支所支配区域的疼痛。常为逐渐发生，开始呈钝痛并逐渐加重。典型表现为沿臀部、大腿后侧、小腿外侧直到足跟部或足背的疼痛，患者往往将其描述为“大腿后面像一根筋吊住的痛”。早期有的病人也可表现为痛觉过敏，即坐骨神经支配区域的皮肤受到轻微刺激，如轻触、冷热或者弱的伤害性刺激就会引起长时间的疼痛。随着病程进展，受压神经根的支配区域还会出现感觉迟钝或麻木。在腹压增加，如咳嗽、打喷嚏、大小便时，加重刺激神经根，常可使腿痛可加重。有些病人被迫采取腰部前屈、屈髋位，以达到松弛坐骨神经的紧张度而减轻疼痛。复旦大学附属中山医院脊柱外科董健 坐骨神经痛跟腰椎间盘突出症是一回事吗？ 理论上来说，凡是造成腰4～骶3神经根损伤及坐骨神经在走行路径上受压或损伤的疾病都可引起坐骨神经痛，如神经根肿瘤、腰椎肿瘤、结核、盆腔肿瘤等其它病灶压迫坐骨神经、神经走行路径上的骨折块压迫等。现在临床上最常见的原因还是腰椎间盘突出症。由于绝大部分的腰椎间盘突出症都发生在腰4～5和腰5～骶1节段，神经根在这些节段受损就表现为坐骨神经痛，90%以上的腰椎间盘突出症都有坐骨神经痛。应该说，坐骨神经痛往往是腰椎间盘突出症最常见和主要的表现，但坐骨神经痛绝不等同于腰椎间盘突出症。 腰椎间盘突出是怎么引起的 腰椎间盘突出症的基本病因是腰椎间盘的退行性变。退行性变是一切生物生、长、衰、亡的客观规律，人体的每一个器官、每一个组织以及每一个细胞都不可抗拒地要经历退行性变这个过程。由于腰椎要承受身体的大部分重量，活动度很大，腰椎间盘要承受如此大的的负荷，容易造成椎间盘的挤压和磨损，因此退行性变比其他组织器官要早，而且进展相对要快。在20多岁的时候，椎间盘已经悄悄地开始退变了。此外，腰椎退变还与以下因素有关： 1.外力作用：在日常生活和工作中，部分人往往存在长期腰部用力不当、过度用力、姿势或体位的不正确等情况。 2.椎间盘自身解剖因素的弱点： (1) 椎间盘自身修复能力比较差，特别是在退变产生后，修复能力更加微弱。 (2) 椎间盘后外侧包裹髓核的纤维环较为薄弱，髓核容易从该部位突出。。 (3) 腰骶段畸形可使发病率增高，包括腰椎骶化、骶椎腰化、先天性半椎体畸形、小关节畸形和关节突不对称等。这些畸形使得腰椎间盘各部分受力不均匀，加速退行性变。 3.种族、遗传因素：有色人种发病率较低，例如印第安人和非洲黑人等发病率较其他民族明显要低。研究发现小于20岁的青少年患者中32％有家族史。 除坐骨神经痛之外，腰椎间盘突出症还有哪些症状？ 1.腰痛：腰痛是大多数本症患者最先出现的症状，发生率约91％，因此并不是每一个患者都会发生腰痛。还有一些患者先出现腰痛，一段时间后出现腿痛，同时腰痛自行减轻或消失，来就诊时仅主诉腿痛。痛多为刺痛，常伴有麻木、酸胀的感觉。腰痛的程度各人之间差异很大，症状轻者可以继续坚持工作，症状严重者疼痛剧烈，不能翻身，只能卧床休养，甚至需要肌肉注射杜冷丁等止痛针剂。 2. 肢体麻木、发凉：腰椎间盘突出症的患者中，有一部分没有下肢的疼痛，而仅出现肢体的麻木感，这多数是因为椎间盘组织压迫神经的本体感觉和触觉纤维引起的。大腿外侧是常见的麻木区域，当穿衣裤接触时可以有灼烧感，长时间站立可加重麻木感。部分椎间盘突出症病人会自己感觉患侧肢体发凉，临床实验发现受测试病人患侧肢体基础皮温低于未受累肢体的皮温，因此又称为冷性坐骨神经痛。 3. 脊柱侧凸：脊柱侧凸表现为腰椎在向左侧或右侧弯曲。一些腰椎间盘突出症患者会采取腰椎向左侧凸或右侧凸的姿势，当他们采取侧凸的姿势时，由于神经根受到的牵拉减小，疼痛往往减轻。因此这是腰椎间盘突出症患者为减轻疼痛所采取的姿势性代偿畸形。 4.大小便异常和性功能障碍：中央型腰椎间盘突出症突出巨大时会压迫椎管内的马尾神经，并且可以引发脑脊液循环受阻，出现神经水肿、充血，会进一步加重对马尾神经的卡压。马尾神经控制大小便功能和性功能，受压迫以后这些功能就会发生异常。其中大便异常以便秘、排便不能控制多见，小便异常多表现为小便费力，甚至无法小便。性功能障碍以阳痿最多见，偶有持续性阴茎勃起。这些马尾压迫综合症的表现一旦发生，需要尽快手术治疗。 如何预测自己可能有腰椎间盘突出症 到目前为止，除了CT和磁共振检查以外，还没有更简单的检查诊断方法，但掌握以下的病史特点，可以对腰椎间盘突出症做些简单的自我预测，同时在就诊时能给医生提供充分、可靠的线索。 1.腰痛伴单侧下肢放射性疼痛，这是腰突症的典型症状之一：a)一般突然发病；b)时好时坏，时轻时重，反复发作；c)多数病例一般先是发生腰痛，以后出现腰痛伴放射性下肢痛；d)一些增加腹压的动作可使症状加重，如用力排便、喷嚏，甚至咳嗽；e)先有腰背痛的患者，疼痛时间短者数天，长者可达数年，部位多在腰部和腰骶部，这类疼痛的感觉部位较深，进程较缓慢，且定位不准确，活动时加重，卧床休息后减轻。 2.麻木，也是病人可以主观感觉到的情况：a)一般在小腿外侧、后侧、足跟及足外缘先感到麻，或火辣辣的感觉；b)如果不重视，则会慢慢发展为“发木”的感觉。 3.无力，病人可感觉脚部活动不灵活：a)表现为大脚趾上翘力量减弱；b)也可表现为脚背向上翘或向下绷紧的力量减弱，很多患者感觉为开车时无力控制油门。 4.下肢温度低，这种情况出现的机会比较少：a)可感觉到一条腿“发凉”；b)以小腿、脚及脚趾尤为明显；c)有时可出现单侧或双侧的下肢水肿。 腰椎间盘突出症有哪些治疗方法？ 腰椎间盘突出症治疗方法的选择因人而异，取决于该病的不同病理类型、病理阶段、临床表现以及病人的年龄、身心和社会、工作状况。主要疗法有保守疗法和手术疗法两大类，两种疗法各自有其适应症。80％－85％的腰椎间盘突出症病例经非手术治疗可以治愈或暂时缓解。 保守疗法是治疗腰椎间盘突出症的基本方法，治疗的目的是使突出的椎间盘髓核组织部分吸收或回纳，消除对神经根的压迫和刺激，从而缓解或消除疼痛症状。包括：卧床休息、物理治疗（推拿按摩等）、中医药治疗（包括针灸）、牵引、局部封闭药物注射等。卧床休息是保守治疗中非常重要的措施之一，它可以使椎间盘、椎管内承受压力降低，有助于缓解对神经根、马尾神经等的压迫，减轻神经根水肿，对初次发作和症状、体征较轻者效果非常明显。当症状初次发作时，应当“绝对”卧床休息，“绝对”一词的含义是：饮食、大小便均不应下床或坐起，这样才能收到良好的效果。当然卧床时间过长，缺乏必要的肌肉锻炼会导致肌肉萎缩，因此在症状、体征缓解后，应当进行适当的肌肉锻炼。另外还应当注意的是：床不宜太软，也不宜太硬，应当宽大，有利于病人翻身，并防止褥疮发生；最好能够坚持持续卧床一段时间，一般为3周或以上；卧床的姿式可以选择仰卧、侧卧、俯卧及跪卧等，主要以自感舒适为宜。病人在卧床时应当全身肌肉放松，可以口服放松肌肉的药物，也可以听听音乐，读读报刊等进行放松和休息，这样既有利于疾病的治疗，又可以愉悦身心。 如果保守治疗无效超过三到六月或者症状反复发作可进行手术治疗。应当注意的是，当出现会阴部麻木、大小便异常时应尽早手术。对于手术后复发症状严重的患者也建议手术。经典的手术方法是后路开窗突出髓核摘除术，有些特殊的类型需要行椎间盘切除植骨融合内固定术。近年来一些新技术如非融合技术，像人工椎间盘、弹性固定等因有其明显的优点也开始在临床应用。但应该慎重，需找有经验的大医院和医师开展。。 无论是保守疗法还是手术疗法，不能够仅仅为治疗而治疗，都应该建立在详细询问病史、仔细检查身体和全面参照相关辅助检查基础之上，X线、CT、MRI、肌电图等辅助检查都非常重要，而且有时是必须的，尤其是神经根受压的相应定性、定位检查，以免误诊。 腰椎间盘突出症可否预防 预防工作应从学校、家庭、工作和职业前训练开始，要了解正确的劳动姿势，注意劳动保护，从而避免加速腰椎间盘退变和在腰椎间盘退变基础上的损伤。预防措施应从以下方面做起： 1.坚持健康检查：青少年或工作人员应定期进行健康检查，注意检查有无脊柱先天性或特发性畸形，如有此种情况，将来极易发生腰背痛，并诱发椎间盘突出。对于从事剧烈腰部运动的工作者，如运动员和杂技演员，应注意检查有没有发生椎弓根骨折等，如有这种结构上的缺陷应该加强腰背部保护，防止反复损伤。 2.改正不良的劳动姿势。背重物时，胸腰稍向前弯，髋膝稍屈，迈步要稳，步子不要太大。扛重物时，身体先蹲下，腰要挺、胸要直，起身要靠下肢用力，起身后稳住身子再迈步。劳动时正确的站姿应该是：膝关节微屈，臀部轻轻收缩，自然收缩腹肌，这样可使骨盆轻微后倾，腰椎轻度变直，减少腰骶角的角度，增加脊柱支撑力，减轻椎间盘的负担。站久了，可以改为“稍息”的姿势，即一侧脚向前跨半步，让体重放在一侧下肢上，而使另一侧下肢稍加休息，两侧交替。 3.加强肌肉锻炼 强有力的背部肌肉，可防止腰背部软组织损伤，腹肌和肋间肌锻炼，可增加腹内压和胸内压，此有助于减轻腰椎负荷。下面介绍几种简单易行的锻炼方法： (1) 抱膝触胸：仰卧位双膝屈曲，手抱膝使其尽量靠近胸部，然后放下，一上一下为一个动作，连续作20-30个。 (2) 五点支撑法：仰卧位双膝屈曲，以足跟、双肘、头部当支点，抬起骨盆，尽量把腹部与膝关节抬平，然后缓慢放下，一起一落为一个动作，连续20-30个。 以上动作须连贯进行，每晚睡前一次，连续3-6个月。 (3) 飞燕点水运动。即：患者俯卧硬板床上，先是上肢后伸，头后背尽量后仰，而后下肢并拢后伸，全身翘起，腹部着床，持续15~30秒，每次30分钟，每天两次以上。 4.避免体重过重。
董健 2018-07-10阅读量1.0万
病请描述：跟痛症是指多种慢性疾患所引起的跟部包括跟后、跟跖、跟内和跟外侧急、慢性疼痛。跟痛症是一个症状性名称。多发生于40～70岁的中老年人，男性多于女性，男女比约2：l。特别是男性肥胖者及运动员，可一侧或两侧同时发病。发病机制: 正常人足底不是平的。足底中部向上呈弓形凹陷。从前向后的弓形称纵弓，从内向外的弓形称横弓。足底的弓形结构使人体负重时足部具有弹性。足的纵弓是由跖腱膜维持的。跖腱膜起自跟骨底面的结节，向前伸展，最后分成五股，分别止于五个足趾的趾骨上。跖腱膜的深面有趾短屈肌附着。跖腱膜与足弓之间的关系犹如弦和弓。因此，人在站立、行走时跖腱膜受到强大牵拉力以维持足弓的正常结构。如此，跖腱膜在跟骨的附着点经常受到强大的牵拉力的作用，这一区域的跖腱膜及跟骨骨膜容易损伤。另外，跟骨结节也是足的负重点，人体重量相当大一部分集中在跟骨结节上，这也是它容易损伤的原因之一。中老年人跖腱膜弹性减弱，跟骨骨质疏松，是易患此病的内因。突然长途行走或长时间站立劳动是跟痛症发病的常见诱发因素。鞋底过硬时也易造成跟痛症。足跟是人体负重的集中区，足跟损伤后周围软组织可出现炎症反应。因足跟周围软组织坚韧，疼痛较重。软组织损伤后再负重可进一步加重损伤。因此，跟痛症可持续数月之久。综上所述，实际上是亘古周围张力平衡被打破，导致的张利失衡，跟骨处受损而出现无菌性炎症进而出现疼痛。临床表现与诊断:主要症状是足跟底部疼痛，常于劳累后出现。疼痛呈持续性，足跟着地时加重疼痛。检查时，跟骨底面有局限性压痛。严重者足跟软组织可发红及肿胀，压痛范围扩大。有时有其他畸形，为平底足等。X线检查在跟骨底可见到骨刺。有的病人无骨刺。骨刺大小与临床表现不成比例。有骨刺者可无症状，有症状者可无骨刺。多数病人有跟骨骨质疏松。治疗:跟痛症病人行走困难，很多病人病史较长，影响病人日常生活，特别是对老年人影响更大。因此，应当重视对跟痛症的治疗。临床观察，积极正规地治疗能有效控制疼痛。否则，疼痛可迁延、漫长。治疗的根本是恢复足跟周围韧带的平衡，其中关键性的是腓肠肌和胫骨前肌，当这两块肌肉的拮抗作用解除，跟腱张力降低了，也就是足底筋膜张力恢复正常了，根痛自然就会回复了。其他治疗只是促进局部修复，加快恢复的方法而已。诱发运动不平衡的最常见因素就是腰椎和坐骨神经问题，导致下肢感觉运动功能紊乱和功能失调。1．尽量减少足部负重，让足跟部充分休息，为损伤愈合创造条件。必须行走时足跟部要垫厚软垫，减少对足跟的损伤。2．局部理疗或热敷。3．外用涂剂。患者可在家中进行，对中老年人来说是一种方便的治疗方法。常用疗效较好的药物有扶他林乳剂、骨友灵、伤痛一喷灵、正红花油等。外用涂剂要注意使用方法。用药之前，应先用温水泡脚，然后用药。涂药范围应大于疼痛范围。用药后要按摩一段时间。4．口服消炎止痛药物。疼痛重的跟痛症患者可口服消炎止痛药。这类药物的作用是抑制局部炎症反应，促进组织愈合，缓解疼痛。常用的药物有：扶他林、西乐葆、布洛芬、芬必得、美洛昔康、洛索洛芬等。5．激素治疗。大部分病人经上述治疗后疼痛能缓解。部分病人疼痛重，这时，可在医生指导下短期、小剂量口服强的松，疗效确实。强的松可与消炎，止痛药合用。合用时二种药物间隔1～2小时口服会减少胃肠道副作用。强的松用药时间不宜长，一般3—5天即可。有胃炎、消化性溃疡及糖尿病的病人不用强的松。6．封闭治疗。经上述治疗无效的病人可用封闭法治疗。用氢化考的松局部痛点注射，一般止痛效果均好。足跟皮肤质韧，注射时本身疼痛较重，并有感染的可能。因此，跟痛症患者应先用其它方法治疗，无效时再封闭治疗。预防:跟痛症在中老年人发病是很普遍的，给他们平添了很多痛苦。因此，中老年人应注意预防跟痛症的发生。 中老年人平时注意锻炼身体，尤其是坚持每天散步，使双足能经常得到锻炼。经常散步能使足的韧带保持弹性，跟骨骨质疏松得到改善，有助于预防跟痛症的发生。不经常锻炼身体的人，偶然一次长时间行走或站立劳动容易患跟痛症。因此，除了平时注意锻炼身体外，要避免足部持续负重。需要长途行走或长时间站立时要注意间断休息，防止足部过度疲劳。每天用温水泡脚，保持足部卫生和良好的血液循环，有助于足的健康。穿鞋要宽松，鞋底要有弹性。鞋底过薄容易损伤足部。通过上述方法可望防止跟痛症的发生。对于已患跟痛症的病人有助于防止复发。
马彩毓 2017-12-04阅读量1.2万
病请描述：跟痛症是指多种慢性疾患所引起的跟部包括跟后、跟跖、跟内和跟外侧急、慢性疼痛。跟痛症是一个症状性名称。多发生于40～70岁的中老年人，男性多于女性，男女比约2：l。特别是男性肥胖者及运动员，可一侧或两侧同时发病。发病机制:正常人足底不是平的。足底中部向上呈弓形凹陷。从前向后的弓形称纵弓，从内向外的弓形称横弓。足底的弓形结构使人体负重时足部具有弹性。足的纵弓是由跖腱膜维持的。跖腱膜起自跟骨底面的结节，向前伸展，最后分成五股，分别止于五个足趾的趾骨上。跖腱膜的深面有趾短屈肌附着。跖腱膜与足弓之间的关系犹如弦和弓。因此，人在站立、行走时跖腱膜受到强大牵拉力以维持足弓的正常结构。如此，跖腱膜在跟骨的附着点经常受到强大的牵拉力的作用，这一区域的跖腱膜及跟骨骨膜容易损伤。另外，跟骨结节也是足的负重点，人体重量相当大一部分集中在跟骨结节上，这也是它容易损伤的原因之一。中老年人跖腱膜弹性减弱，跟骨骨质疏松，是易患此病的内因。突然长途行走或长时间站立劳动是跟痛症发病的常见诱发因素。鞋底过硬时也易造成跟痛症。足跟是人体负重的集中区，足跟损伤后周围软组织可出现炎症反应。因足跟周围软组织坚韧，疼痛较重。软组织损伤后再负重可进一步加重损伤。因此，跟痛症可持续数月之久。综上所述，实际上是亘古周围张力平衡被打破，导致的张利失衡，跟骨处受损而出现无菌性炎症进而出现疼痛。临床表现与诊断: 主要症状是足跟底部疼痛，常于劳累后出现。疼痛呈持续性，足跟着地时加重疼痛。检查时，跟骨底面有局限性压痛。严重者足跟软组织可发红及肿胀，压痛范围扩大。有时有其他畸形，为平底足等。X线检查在跟骨底可见到骨刺。有的病人无骨刺。骨刺大小与临床表现不成比例。有骨刺者可无症状，有症状者可无骨刺。多数病人有跟骨骨质疏松。治疗:跟痛症病人行走困难，很多病人病史较长，影响病人日常生活，特别是对老年人影响更大。因此，应当重视对跟痛症的治疗。临床观察，积极正规地治疗能有效控制疼痛。否则，疼痛可迁延、漫长。治疗的根本是恢复足跟周围韧带的平衡，其中关键性的是腓肠肌和胫骨前肌，当这两块肌肉的拮抗作用解除，跟腱张力降低了，也就是足底筋膜张力恢复正常了，根痛自然就会回复了。其他治疗只是促进局部修复，加快恢复的方法而已。诱发运动不平衡的最常见因素就是腰椎和坐骨神经问题，导致下肢感觉运动功能紊乱和功能失调。1． 尽量减少足部负重，让足跟部充分休息，为损伤愈合创造条件。必须行走时足跟部要垫厚软垫，减少对足跟的损伤。2．局部理疗或热敷。3．外用涂剂。患者可在家中进行，对中老年人来说是一种方便的治疗方法。常用疗效较好的药物有扶他林乳剂、骨友灵、伤痛一喷灵、正红花油等。外用涂剂要注意使用方法。用药之前，应先用温水泡脚，然后用药。涂药范围应大于疼痛范围。用药后要按摩一段时间。4．口服消炎止痛药物。疼痛重的跟痛症患者可口服消炎止痛药。这类药物的作用是抑制局部炎症反应，促进组织愈合，缓解疼痛。常用的药物有：扶他林、西乐葆、布洛芬、芬必得、美洛昔康、洛索洛芬等。5．激素治疗。大部分病人经上述治疗后疼痛能缓解。部分病人疼痛重，这时，可在医生指导下短期、小剂量口服强的松，疗效确实。强的松可与消炎，止痛药合用。合用时二种药物间隔1～2小时口服会减少胃肠道副作用。强的松用药时间不宜长，一般3—5天即可。有胃炎、消化性溃疡及糖尿病的病人不用强的松。6．封闭治疗。经上述治疗无效的病人可用封闭法治疗。用氢化考的松局部痛点注射，一般止痛效果均好。足跟皮肤质韧，注射时本身疼痛较重，并有感染的可能。因此，跟痛症患者应先用其它方法治疗，无效时再封闭治疗。预防:跟痛症在中老年人发病是很普遍的，给他们平添了很多痛苦。因此，中老年人应注意预防跟痛症的发生。 中老年人平时注意锻炼身体，尤其是坚持每天散步，使双足能经常得到锻炼。经常散步能使足的韧带保持弹性，跟骨骨质疏松得到改善，有助于预防跟痛症的发生。不经常锻炼身体的人，偶然一次长时间行走或站立劳动容易患跟痛症。因此，除了平时注意锻炼身体外，要避免足部持续负重。需要长途行走或长时间站立时要注意间断休息，防止足部过度疲劳。每天用温水泡脚，保持足部卫生和良好的血液循环，有助于足的健康。穿鞋要宽松，鞋底要有弹性。鞋底过薄容易损伤足部。通过上述方法可望防止跟痛症的发生。对于已患跟痛症的病人有助于防止复发。
马彩毓 2017-11-29阅读量1.2万
病请描述：1.骨刺是什么东西？ 骨刺通常被理解为是从骨头上长出来的突出物，是骨质增生的结果。事实上是骨关节周围的韧带和软组织由于长时间疲劳或者是炎性损伤，修复过程中形成的韧带纤维化后逐渐骨化。理论上说，人身上任何一块骨头都可能生骨刺，但是，只有有有韧带附着的位置才会长骨刺颈椎、腰椎、骨盆、膝关节、髋关节、肩关节、脚后跟、手指等部位是相对比较容易生骨刺的部位。因为在X光片上看起来是从骨头旁边长出来一根尖尖的东西，所以就叫做骨刺。2.骨刺是如何长出来的？骨刺是机体老化的一种现象，实际上不是骨头老化，而是韧带和关节链接组织的骨化。附着在骨头上面的软骨或者韧带受到长期的压力或者损伤，就会出现磨损和出血，并出现自身的修复过程，在这个修复过程中，磨损部位和出血机化甚至进一步钙化，最后骨化，也就是我们所看到的骨质增生，随着年龄的增长，骨质增生逐渐增大，慢慢变成所谓的骨刺。比如跟骨骨刺，实际上是足底筋膜在跟骨附着点处的钙化，形成的增生，见下图。3.骨刺与疼痛是什么关系？如果一个人出现了关节疼痛，或者脚后跟等部位的疼痛，来门诊看病的时候，骨科医生常常会开一张X光的检查单，通过X光检查，经常看到疼痛的位置有骨刺出现。所以大多数人就顺理成章的理解为，生了骨刺一定会出现疼痛，那么大的一根骨刺长在肉里面，不疼也不好理解。其实不然，临床上最常见的疼痛是无菌性炎症。可能在炎症的位置的确出现了骨刺，但是疼痛并不是骨刺直接引起的。反过来说，也有的人出现骨刺但是并没有明显的疼痛。举一个简单的例子，在作骨密度筛查的时候，60十岁以上的患者都有不同程度的跟骨结节下方足底筋膜钙化，而这些人绝大部分都没有足跟疼痛症状。简单说，骨刺并不是引起疼痛的罪魁祸首，也并不是所有疼痛的位置都会有骨刺。如果通过合适的治疗，达到消炎的作用，那么疼痛就会缓解，而骨刺则是纹丝不动的在那里。借用时下流行的一个句式，“不管痛还是不痛，骨刺就在那里.....”4.什么人容易生骨刺？虽然每个人年纪大了都可能生骨刺，但是生骨刺的时间和严重程度还是会有很大的不同，影响骨刺生长的因素可能有以下几个方面。第一，生活状态。例如体重过大、从事太剧烈的运动、每天搬重物的粗重工作、久坐久站而且姿势不良等。第二，之前受过损伤，包括运动损伤、韧带断裂、以及曾经的骨折、手术等。第三、寒冷的不良刺激导致局部出现风湿或者类风湿性无菌性炎症。5.生了骨刺会出现什么症状？ 打个比方说，如果把那些公园里打太极拳的老先生，跳广场舞的老太太约到医院做X光检查，你猜会有什么结果？可能个个都有骨刺，但是他们的临床表现可能是“有些腰酸”，“走路走不远”，“上下楼梯膝盖痛”，“下蹲比较困难，平地走没有问题”，“受凉以后会出现关节痛，保暖以后就没事了”等等。其实大多数的骨刺并没有明显的临床表现。少数骨刺生长的位置不太好，例如颈椎腰椎部位的骨刺压迫了神经，或者骨刺影响了周围的骨头，那就可能引起不能忍受的临床症状了，比如严重的颈椎病，腰椎病，会出现手脚麻木、疼痛、关节僵硬、肌肉无力等等。6.骨刺会通过吃药消除吗？由于大多数的骨刺并不会引起临床症状，所以，大多数骨刺是不需要治疗的。有一些广告说，吃药物甚至保健品可以消除骨刺，其实这个是不科学的，骨刺的化学成分和人的正常骨头是完全一样的，如果一个药物能够把骨刺消掉的话，那么正常的骨头也会被消掉的！7.锻炼可以消除骨刺吗？至于锻炼，更不能消除骨刺。前文中提到了，过度的锻炼和运动损伤会造成骨刺生长。锻炼造成的损伤只会引起骨刺进一步长大。那么我们是不是就不要锻炼了呢？当然也不是的，锻炼可以带来很多好处，改善心肺功能，增加肌肉力量，所以适度的锻炼还是需要的，只是锻炼的目的不是为了消掉骨刺。8.生了骨刺该怎么办？骨刺本身是不太会引起症状的，所以即使生了骨刺，也不必太过焦虑，这是人体老化的一个必然过程。在骨科医生的眼睛里，人生了骨刺，就好比在正常人看来，人生了皱纹是一个道理。如果出现了关节疼痛、脚后跟疼痛等临床症状，需要就医治疗。通过保暖，药物、理疗等方法消除炎症，那么也就不痛了。至于骨刺，就让它长在那里，完全可以不理他。9.骨刺需要开刀吗？绝大多数的骨刺是不需要开刀治疗的。只有极少数的患者，骨刺长在不合适的位置，或者除了骨刺以外，还有其他的问题，保守治疗无法止痛，才考虑手术治疗。第一，长时间的疼痛，（大于三个月），并且通过吃药和理疗效果不好；第二，肌肉萎缩，关节畸形，正常行走功能受影响；第三，大小便受影响。10.如何预防骨刺的发生？第一，保持正确的生活姿势，避免久站久坐登场时间固定姿态。第二，养成规律运动的好习惯，避免剧烈运动带来的运动损伤，提倡有氧运动。第三，运动损伤要及时就医处理，避免形成慢性炎症，经久不愈。第四、注意保暖，避免寒湿暑热等外邪损害，很重要。
马彩毓 2017-11-29阅读量1.3万
病请描述： 注：本指南由中华医学会风湿病学分会制定。 来源：《中华风湿病学杂志》2010年9月 第14卷 第9期 一、概述 银屑病关节炎(psoriatic arthritis，PsA)是一种与银屑病相关的炎性关节病，具有银屑病皮疹并导致关节和周围软组织疼痛、肿、压痛、僵硬和运动障碍，部分患者可有骶髂关节炎和（或）脊柱炎，病程迁延、易复发、晚期可关节强直，导致残疾。约75％PsA患者皮疹出现在关节炎之前，同时出现者约15％，皮疹出现在关节炎后者约10％。该病可发生于任何年龄，高峰年龄为30～50岁，无性别差异，但脊柱受累以男性较多。美国的PsA患病率为0.1％，银屑病患者约5％～7％发生关节炎。我国PsA患病率约为1.23‰。 二、临床表现 本病起病隐袭，约1/3呈急性发作，起病前常无诱因。 (一)关节表现 关节症状多种多样，除四肢外周关节病变外，部分可累及脊柱。受累关节疼痛、压痛、肿胀、晨僵和功能障碍，依据临床特点分为5种类型，60％类型间可相互转化，合并存在。 1.单关节炎或少关节炎型：占70％，以手、足远端或近端指（趾）间关节为主，膝、踝、髋、腕关节亦可受累，分布不对称，因伴发远端和近端指（趾）间关节滑膜炎和腱鞘炎，受损指（趾）可呈现典型的腊肠指（趾），常伴有指（趾）甲病变，此型患者约1/3~1/2可演变为多关节炎类型。 2.远端指间关节炎型：占5％~10％，病变累及远端指问关节，为典型的PsA，通常与银屑病指甲病变相关。 3.残毁性关节炎型：占5％，是PsA的严重类型，好发年龄为20~30岁，受累指、掌、跖骨可有骨溶解，指节为望远镜式的套叠状，关节可强直、畸形，常伴发热和骶髂关节炎，皮肤病变严重。 4.对称性多关节炎型：占15％，病变以近端指（趾）间关节为主，可累及远端指（趾）间关节及大关节如腕、肘、膝和踝关节等。 5.脊柱关节病型：约5％，男性，年龄大者多见，以脊柱和骶髂关节病变为主，常为单侧。下背痛或胸壁痛等症状可缺如或很轻，脊柱炎表现为韧带骨赘形成，严重时可引起脊柱融合，骶髂关节模糊，关节间隙狭窄其至融合，可影响颈椎导致寰椎和轴下不全脱位。 也有学者将PsA分为3种类型：①类似反应性关节炎伴附着点炎的单关节和寡关节炎型；②类似类风湿关节炎的对称性多关节炎型；③类似强直性脊柱炎的以中轴关节病变为主（脊柱炎、骶髂关节炎和髋关节炎），伴有或不伴有周围关节病变的脊柱病型。 (二)皮肤表现 根据银屑病的临床特征，一般可分为寻常型、脓疱型、关节病型及红皮病型4种类型。皮肤银屑病变好发于头皮及四肢伸侧，尤其肘、膝部位，呈散在或泛发分布，要特别注意隐藏部位的皮损如头发、会阴、臀、脐等；皮损表现为丘疹或斑块，圆形或不规则形，表面有丰富的银白色鳞屑，去除鳞屑后为发亮的薄膜，除去薄膜可见点状出血（Auspitz征），该特征对银屑病具有诊断意义。存在银屑病是与其他炎性关节病的重要区别，皮肤病变严重性和关节炎症程度无直接关系，仅35％二者相关。 (三)指（趾）甲表现 约80％PsA患者有指（趾）甲病变，而无关节炎的银屑病患者指甲病变为20％，因此指（趾）甲病变是PsA的特征。常见表现为顶针样凹陷。炎症远端指间关节的指甲有多发性凹陷是PsA的特征性变化，其他有甲板增厚、浑浊、色泽发乌或有白甲、表面高低不平、有横沟及纵嵴，常有甲下角质增生，重者可有甲剥离。有时形成匙形甲。 (四)其他表现 1.全身症状：少数有发热、体质量减轻和贫血等。 2.系统性损害：7％~33％患者有眼部病变，如结膜炎、葡萄膜炎、虹膜炎和干燥性角膜炎等；接近4％患者出现主动脉瓣关闭不全，常见于疾病晚期，另有心脏肥大和传导阻滞等；肺部可见上肺纤维化；胃肠道可有炎性肠病，罕见淀粉样变。 3.附着点炎：特别在跟腱和跖腱膜附着部位。足跟痛是附着点炎的表现。 三、诊断要点 (一)症状和体征 1.皮肤表现：皮肤银屑病是PsA的重要诊断依据，皮损出现在关节炎后者诊断困难，细致询问病史，银屑病家族史，儿童时代的滴状银屑病，检查隐蔽部位的银屑病（如头皮、脐周或肛周）和特征性放射学表现可提供重要线索，但应除外其他疾病，并应定期随访。 2.指（趾）甲表现：顶针样凹陷（>20个），指甲脱离、变色、增厚、粗糙，横嵴和甲下过度角化等。指（趾）甲病变是银屑病可能发展为PsA的重要临床表现。 3.关节表现：累及1个或多个关节，以指关节、跖趾关节等手足小关节为主。远端指间关节最易受累，常不对称，关节僵硬、肿胀、压痛和功能障碍。 4.脊柱表现：脊柱病变可有腰背痛和脊柱强直等症状。 (二)辅助检查 1.实验室检查 本病无特殊实验室检查，病情活动时红细胞沉降率（ESR）加快，C反应蛋白（CRP）增加。IgA、lgE增高，补体水平增高等；滑液呈非特异性反应，白细胞轻度增加，以中性粒细胞为主；类风湿因子（RF）阴性，少数患者可有低滴度的RF和抗核抗体。骶髂关节和脊柱受累的患者中约半数患者人类白细胞抗原（HLA）-B27阳性。 2.影像学检查 (1)周围关节炎：周围关节骨质有破坏和增生表现。末节指（趾）骨远端有骨质溶解、吸收而基底有骨质增生；可有中间指骨远端因侵蚀破坏变尖和远端指骨骨质增生，两者造成铅笔帽（pencil-in-cup）样畸形；或望远镜样畸形；受累指间关节间隙变窄、融合、强直和畸形。长骨骨干绒毛状骨膜炎。 (2)中轴关节炎：表现为不对称骶髂关节炎，关节间隙模糊、变窄、融合。椎间隙变窄、强直，不对称性韧带骨赘形成，椎旁骨化，其特点是相邻椎体的中部之间的韧带骨化形成骨桥，并呈不对称分布。 (三)诊断依据 银屑病患者有上述炎性关节炎表现即可诊断。因部分PsA患者银屑病出现在关节炎后，此类患者的诊断较困难，应注意临床和放射学线索，如银屑病家族史，寻找隐蔽部位的银屑病变，注意受累关节部位，有无脊柱关节病等来作出诊断并排除其他疾病。 关于PsA的诊断标准，目前尚未统一，较简单而实用的标准有Moll和Wright的PsA分类标准：①至少有1个关节炎并持续3个月以上；②至少有银屑病皮损和（或）1个指（趾）甲上有20个以上顶针样凹陷的小坑或甲剥离；③血清IgM型RF阴性（滴度<1：80）。 四、鉴别诊断 (一)类风湿关节炎（RA） 二者均有小关节炎，但PsA有银屑病皮损和特殊指甲病变、指（趾）炎、附着点炎，常侵犯远端指间关节。RF阴性，特殊的X表现如笔帽样改变，部分患者有脊柱和骶髂关节病变；而RA多为对称性小关节炎，以近端指间关节和掌指关节，腕关节受累常见，可有皮下结节，RF阳性，X线以关节侵蚀性改变为主。 (二)强直性脊柱炎（AS） 侵犯脊柱的PsA，脊柱和骶髂关节病变不对称，可为跳跃式病变，发病常在年龄大的男性。症状较轻，有银屑病皮损和指甲改变；而AS发病年龄较轻，无皮肤、指甲病变，脊柱、骶髂关节病变常呈对称性。 (三)骨关节炎（0A） 二者均侵蚀远端指间关节，但OA无银屑病皮损和指甲病变，可有赫伯登（Heberden）结节，布夏尔（Bouchard）结节，无PsA的典型X线改变，发病年龄多为50岁以上老年人。 五、治疗方案及原则 PsA治疗目的在于缓解疼痛和延缓关节破坏，应兼顾治疗关节炎和银屑病皮损，制定的治疗方案应因人而异。 (一)一般治疗 适当休息，避免过度疲劳和关节损伤，注意关节功能锻炼，忌烟、酒和刺激性食物。 (二)药物治疗 参照类风湿关节炎用药。 1.非甾体抗炎药（NSAIDs） 适用于轻、中度活动性关节炎者，具有抗炎、止痛、退热和消肿作用，但对皮损和关节破坏无效。治疗剂量应个体化；只有在一种NSAIDs足量使用1～2周无效后才更改为另一种；避免2种或2种以上NSAIDs同时服用，因疗效不叠加，而不良反应增多；老年人宜选用半衰期短的NSAIDs药物，对有溃疡病史的患者，宜服用选择性环氧化酶（COX）-2抑制剂以减少胃肠道的不良反应。NSAIDs的不良反应主要有胃肠道反应：恶心、呕吐、腹痛、腹胀、食欲不佳，严重者有消化道溃疡、出血、穿孔等；肾脏不良反应：肾灌注量减少，出现水钠潴留、高血钾、血尿、蛋白尿、间质性肾炎，严重者发生肾坏死致肾功能不全。NSAlDs还可以引起外周血细胞减少，凝血障碍、再生障碍性贫血、肝功能损害，少数患者发生过敏反应（皮疹、哮喘）以及耳鸣、听力下降，无菌性脑膜炎等。常用NSAIDs见类风湿关节炎。 2.改善病情的抗风湿药（DMARDs） 防止病情恶化及延缓关节组织的破坏。如单用1种DMARDs无效时也可联合用药，以甲氨蝶呤（MTX）作为联合治疗的基本药物。 (1)MTX：对皮损和关节炎均有效，可作为首选药。可口服，肌肉注射和静脉注射。开始7.5~25 mg，每周1次，宜从小剂量开始。病情控制后逐渐减量，维持量5~10 mg每周1次。常见不良反应有恶心、口炎、腹泻、脱发、皮疹，肝功能受损，少数出现骨髓抑制，听力损害和肺间质病变。也可引起流产、畸胎和影响生育力。服药期间应定期查血常规和肝功能。 (2)柳氮磺吡啶（SSZ）：对外周关节炎有效。从小剂量逐渐加量有助于减少不良反应，使用方法：每日250～500 mg开始，之后每周增加500 mg，直至2.0 g。如疗效不明显可增至每日3.0 g。主要不良反应有恶心、厌食、消化不良、腹痛、腹泻、皮疹、无症状性转氨酶增高和可逆性精子减少，偶有白细胞、血小板减少，对磺胺过敏者禁用。服药期间应定期查血常规和肝功能。 (3)硫唑嘌呤（AZA）：对皮损也有效，常用剂量为1~2mg·kg-1·d-1，一般100 mg/d，维持量50 mg/d。不良反应有脱发、皮疹、骨髓抑制（包括白细胞减少、血小板减少、贫血）、胃肠反应有恶心、呕吐、可有肝损害、胰腺炎，对精子、卵子有一定损伤，出现致畸，长期应用致癌。服药期间应定期查血常规和肝功能等。 (4)环孢素A（CsA）：美国食品和药品管理局（FDA）已通过将其用于重症银屑病治疗，对皮肤和关节型银屑病有效，FDA认为1年内维持治疗，更长期使用对银屑病是禁止的。常用量3~5 mg·kg-1·d-1，维持量是2~3mg·kg-1·d-1。CsA的主要不良反应有高血压、肝肾毒性、神经系统损害、继发感染、肿瘤及胃肠道反应、齿龈增生、多毛等。不良反应的严重程度、持续时间均与剂量和血药浓度有关。服药期间应查血常规、血肌酐和血压等。 (5)来氟米特（LEF）：对于中、重度患者可用LEF，20mg/d。越来越多的国际资料显示LEF治疗PsA有较好疗效，使用方法同RA。主要不良反应有腹泻、瘙痒、高血压、肝酶增高、皮疹、脱发和一过性白细胞下降等。服药期间应定期查血常规和肝功能。 3.依曲替酯 属芳香维甲酸类。开始0.75～1mg·kg-1·d-1，病情缓解后逐渐减量，疗程4~8周，肝肾功能不正常及血脂过高和孕妇，哺乳期妇女禁用。用药期间注意肝功能及血脂等。长期使用可使脊柱韧带钙化，因此中轴病变应避免使用。 4.糖皮质激素 用于病情严重，一般药物治疗不能控制时。因不良反应大，突然停用可诱发严重的银屑病，且停用后易复发，因此一般不选用，也不长期使用。但也有学者认为小剂量糖皮质激 素可缓解患者症状，并在DMARDs起效前起“桥梁”作用。 5.生物制剂 近年来用生物制剂治疗PsA已有大量报道，也取得了很好的疗效，也可与MTX合用。目前在国内应用的生物制剂主要有下列两种。依那西普（etanercept）、注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白：用于中、重度或其他药物治疗疗效不佳的PsA患者，每次25 mg皮下注射，每周2次。另一类为抗肿瘤坏死因（TNF）-α的单克隆抗体，包括注射用英夫利西单抗（infliximab），本品首次3~5 mg/kg静脉滴注后，第2、6周及以后每8周给予相同剂量各1次。注射用阿达木单抗（adalimumab），每2周1次40 mg皮下注射。以上药物使用前应检查血常规、尿常规、肝功能、肾功能、肝炎及结核等相关检查，应用过程中也应定期检查。常见不良反应主要有注射部位的局部反应，如红斑、瘙痒、疼痛和肿胀等，一般持续3~5 d，其他有头疼、眩晕、皮疹、咳嗽、腹痛、血液系统受损、感染、过敏反应等。对于活动性感染、活动性结核、肿瘤、充血性心力衰竭及对本品成分过敏者应禁用。 6.局部用药 (1)关节腔注射长效皮质激素类药物：适用于急性单关节或少关节炎型患者，但不应反复使用，1年内不宜超过3~4次，同时应避开皮损处注射，过多的关节腔穿刺除了易并发感染外，还可发生类同醇晶体性关节炎。 (2)局部治疗银屑病的外用药：以还原剂、角质剥脱剂以及细胞抑制剂为主。根据皮损类型、病情等进行选择。在疾病急性期，以及发生在皱褶处的皮损避免使用刺激性强的药物。稳定期可以使用作用较强的药物，如5％水杨酸软膏、焦油类油青、0.1％～0.5％蒽林软膏等。稳定期皮损可以选用的药物还有钙泊三醇（calcipotriol，一种维生素D3的衍生物）、他扎罗丁（tazarotene，维甲酸类药）等。稳定期病情顽固的局限性皮损可以配合外用皮质类同醇激素，可以在外涂药物后加封包以促进疗效，能够使皮损较快消退，但应注意应用本药需注意激素的局部不良反应，以及在应用范围较广时可能发生的全身吸收作用。 (三)物理疗法 1.紫外线治疗 主要为B波紫外线治疗，可以单独应用，也可以在服用光敏感药物或外涂焦油类制剂后照射B波紫外线，再加水疗（三联疗法）。 2.长波紫外线照射（PUVA）治疗 即光化学疗法，包括口服光敏感药物（通常为8-甲氧补骨脂，8-MOP)，再进行PUVA。服用8-MO期间注意避免日光照射引起光感性皮炎。有人认为长期使用PUVA可能增加发生皮肤鳞癌的机会。 3.水浴治疗 包括温泉浴、糠浴、中药浴、死海盐泥浸浴治疗等，有助于湿润皮肤、祛除鳞屑和缓解干燥与瘙痒症状。 六、外科治疗 对已出现关节畸形伴功能障碍的患者考虑外科手术治疗，如关节成形术等。 七、预后 一般病程良好，只有少数患者（<5％）有关节破坏和畸形。家族银屑病史、20岁前发病、HLADR3或DR4阳性、侵蚀性或多关节病变、广泛皮肤病变等提示预后较差。
就医指导 2016-07-05阅读量3815