病请描述:一、为什么建议长期使用小剂量阿司匹林?大量临床研究证实,无论是一级预防还是二级预防,小剂量阿司匹林(50-100mg/d)的疗效和安全性最佳。超过上述剂量后随剂量增加,其抗血小板作用并未增加,但不良反应反而增加,而剂量过小时疗效不确定。二、阿司匹林何时服用最好,早上还是晚上?目前没有定论,阿司匹林抗血小板聚集作用是持续性的,可固定在早上或晚上服用均可。三、餐后还是空腹服用? 目前临床常用的阿司匹林为肠溶制剂,外层有一层耐酸的包衣,保护它通过胃内酸性环境不被溶解,到达小肠碱性环境缓慢释放吸收,以减少胃肠道不良反应。如在饭中或饭后服,肠溶阿司匹林与食物中碱性物质混合延长胃内停留时间,释放阿司匹林并增加胃肠道不良反应风险。空腹服用可缩短胃内停留时间顺利到达吸收部位小肠。因此,肠溶制剂应餐前服用。四、高血压患者服用阿司匹林安全吗?临床研究显示,阿司匹林可使血压控制良好的高血压患者主要心血管事件相对危险降低15%,心肌梗死相对风险降低36%,颅内出血并没有增加。高血压患者长期应用阿司匹林应注意在血压控制稳定(<150/90mmHg)后开始应用,以避免颅内出血风险增加。五、哪些患者易发生消化道不良反应?高危人群包括:既往有消化道疾病病史(消化道溃疡或溃疡并发症史);年龄>65岁;使用大剂量阿司匹林;同时服用皮质类固醇;同时服用其他抗凝剂或NSAIDs;返流性食管疾病;存在其它严重疾病等。此外,还有HP感染、烟酒史等。六、发生皮肤瘀斑如何处理?如出现皮肤瘀斑,首先判断严重程度,轻者可严密观察,重者应该寻找原因。如有合并出血性疾病,测定血小板计数和血小板聚集力,若无明显异常,可严密观察皮肤出血情况和基础上继续使用阿司匹林或酌情减量;若出现血小板减少,考虑停用阿司匹林。同时注意有无其它脏器出血倾向,进行尿、便潜血测定等。七、使用阿司匹林发生消化道出血时急性期如何处理?何时恢复抗血小板治疗?发生急性上消化道出血治疗包括:酌情减量或停用阿司匹林,需权衡利弊多学科协商;静脉应用大剂量PPI;如有条件可采用内镜止血。上述治疗无效时,可考虑输注新鲜血小板。如患者血栓风险不高,应暂停抗血小板治疗,直到无再出血迹象。如出血轻微,可不中断治疗进行适当局部处理,如局部处理可使用出血完全控制,则不需要停用阿司匹林。应尽早重启阿司匹林治疗,尤其是心血管高危人群。通常在溃疡治愈后8周可恢复抗血小板治疗。对高危人群,建议在内镜下止血和/或积极使用PPI后尽早恢复抗血小板治疗,同时要密切监测患者溃疡出血复发的可能。如果在3-7天内临床判断没有发生再出血(无呕血和黑便,便潜血阴性),可重新开始抗血小板治疗。八、使用阿司匹林发生牙龄出血和痔出血如何处理?出血轻微,可不中断治疗情况下进行适当的局部处理。如果局部处理使出血完全控制,则不需要停用阿司匹林。严重痔出血者应暂停阿司匹林,积极处理原发病。九、阿司匹林会加重痛风吗?阿司匹林(<2g/d)减少尿酸排泄,升高血清尿酸水平。低剂量阿司匹林(≤325mg/d)使用可增加痛风复发风险。高尿酸血症或痛风患者,首先针对原发病积极治疗;阿司匹林并非禁忌,但应该监测尿酸水平。 --节选自阿司匹林抗栓治疗临床手册[J],中华全科医师杂志,2015,14(12):908-917.
文志勇 2021-05-20阅读量9032
病请描述:1、生活中经常说的“头痛病”是不是都是偏头痛?头痛是临床常见症状,生活中几乎每个人都曾体会过。一般感冒发热等炎症反应就会引起头痛。大多数头痛是由于颅内外组织结构中的痛觉神经末梢受到某种刺激引起。对疼痛敏感的颅内组织主要有:硬脑膜、血管、部分颅神经根。与头痛相关的神经介质及调节物质有:5-羟色胺神经肽P物质、降钙素基因相关肽(CGRP)、血管活性肠肽(VIP);β内啡肽、儿茶酚胺、前列腺素。不是所有头痛都是偏头痛。除偏头痛外,常见的头痛类型还有:紧张性头痛、丛集性头痛,还有脑出血,蛛网膜下腔出血、动脉炎,颅内压改变等因素引起的头痛、缺氧、眼压增高、屈光不正等引起的头痛。由于头痛的病因和发病机理非常复杂,可以说是一种令病人和医生都会感到“头痛”的病症。2、偏头痛究竟是什么样的一种疾病?偏头痛是一种临床常见的慢性神经血管性疾患,其年患病率,女性为3.3%-32.6%,男性为0.7%-16.1%。偏头痛可发生于任何年龄段。偏头痛对生活质量的影响很大,超过1/2的患者的头痛会影响工作或学习。世界卫生组织(wHO)发布的2001年世界卫生报告将常见疾病按健康寿命损失年进行排列,偏头痛位列前20位,并将严重偏头痛定为最致残的慢性疾病,类同于痴呆、四肢瘫痪和严重精神病。偏头痛还是脑卒中的一项独立危险因素。偏头痛患者发生缺血性卒中、不稳定心绞痛和短暂性脑缺血发作均高于无偏头痛者。尤其是有先兆偏头痛者发生卒中的风险更高。此外,偏头痛还可以导致亚临床的脑白质病变,偏头痛者后循环无症状性脑梗死的发病率升高。偏头痛的反复发作还可导致认知功能下降,主要为言语能力的下降。偏头痛还可与多种疾病共患,如癫痫、抑郁症及情感性精神障碍。女性有先兆偏头痛患者出现抑郁以及抑郁伴发焦虑的比例较无先兆偏头痛者高。所以,偏头痛目前越来越受到医患双方的重视。3、偏头痛有哪些临床表现?偏头痛发作一般可分为四期,即前驱期、先兆期、头痛期和恢复期,但并非所有患者或所有发作均具有上述四期。同一患者也可有不同类型的偏头痛发作。(一)前驱期头痛发作前,患者可有容易激惹、疲乏、活动减少、食欲减退、反复哈欠及颈部发硬等不适症状,但常被患者忽略。(二)先兆期先兆指头痛发作之前出现的一些异常表现。如眼前出现闪光性暗点。有些患者可能仅有暗点,而无闪光。其次是感觉先兆,表现为以面部和上肢为主的针刺感、麻木感或蚁行感。先兆通常持续5-30分钟,一般不超过60分钟。(三)头痛期约60%的头痛发作以单侧为主,也可左右交替发生。约40%为双侧头痛。头痛多位于颞部,也可位于前额、枕部或枕下部。偏头痛的头痛具有一定的特征,程度多为中至重度,性质多样但以搏动性最具特点。头痛常影响患者的生活和工作。行走、登楼、咳嗽或打喷嚏等简单活动均可加重头痛,故患者多喜卧床休息。偏头痛发作时,常伴有食欲下降,约2/3的患者伴有恶心,重者呕吐。头痛发作时还可表现为对光线、声音和气味敏感,怕光怕声音,喜欢黑暗、安静的环境。其他较为少见的表现有头晕、直立性低血压、易怒、言语表达困难、记忆力下降、注意力不集中等。(四)恢复期头痛在持续4-72小时的发作后,大多也可自行缓解,但患者还可有疲乏、筋疲力尽、易怒不安、注意力不集中、头皮触痛、抑郁或其他不适。4、偏头痛常见有哪些诱发因素?内分泌因素:月经来潮、排卵、口服避孕药、激素替代治疗等。饮食因素:饮酒、富含亚硝酸的肉类、巧克力、奶酪,饮食不规律。心理因素:紧张、焦虑、烦恼、抑郁。环境因素:强光、闪烁等视觉刺激、气味、天气变化、高海拔。睡眠相关因素:睡眠不足、睡眠过多药物作用硝酸甘油、西洛他唑、利血平、胼苯达嗪、雷尼替丁等药物或可诱发。其他因素:疲劳、强体力劳动、受风寒等。5、头痛如何诊断,一般需要做哪些检查?头痛的诊断过程中,病史的询问非常重要。有些头痛如偏头痛、丛集性头痛、癫痫性头痛和癔病性头痛,往往可以依据病史作出诊断。一般要询问头痛的起病方式;头痛的时间;头痛的部位;头痛的性质;头痛的程度;诱发和加重因素;头痛的伴发症状;既往病史等。头痛常见的可选择的辅助检查:血常规;头颅CT或MRI;脑血管造影;脑电图;经颅超声多普勒(TCD)6、偏头痛如何治疗?非特异性药物包括:①非甾体抗炎药(解热镇痛药),包括对乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬、萘普生等及其复方制剂;②巴比妥类镇静药;③可待因、吗啡等阿片类镇痛药及曲马多。阿斯匹林,前列腺素抑制剂。600mg,每日2次。长期用可引起消化道溃疡或出血。布洛芬:治疗偏头痛以口服为主。口服:1次200~400mg。双氯芬酸50-100mg,口服。3、苯二氮卓类、巴比妥类镇静剂可促使镇静、入睡,促进头痛消失。因镇静剂有成瘾性,故仅适用于其他药物治疗无效的严重患者。阿片类药物有成瘾性,故不予常规推荐。特异性药物:(1)曲坦类药物:曲坦类药物为5-羟色胺1B/lD受体激动剂,能特异地控制偏头痛的头痛。目前国内有舒马曲坦、佐米曲坦和利扎曲坦。(2)麦角胺制剂,抑制血小板摄取5-HT,防止血液中5-HT降低。麦角胺咖啡因片,发作初期服用2片,每日不超过6片。药物使用应在头痛的早期足量使用,延迟使用可使疗效下降、头痛复发及不良反应的比例增高。为预防药物过度应用性头痛,单纯非甾体抗炎药制剂不能超过15天/月,麦角碱类、曲坦类、非甾体抗炎药复合制剂则不超过10天/月。目前应用于偏头痛预防性治疗的药物主要包括:8受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂、抗癫痫剂、抗抑郁剂、非甾体抗炎药及其他种类的药物。7、中医药治疗偏头痛的特色和优势是什么?偏头痛属于中医“头风”、“脑风”等范畴,中医药治疗偏头痛已有几千年历史,积累了丰富的临床经验。长期以来,中药治疗偏头痛的安全性已经得到了广泛地认同,针对疗效的随机对照研究也有所开展。头痛一症,首见于《内经》。金元时期,李东垣将头痛分为内伤头痛和外感头痛。外感头痛分为:风寒、风热、风湿头痛三大类。内伤头痛分型有:肝阳上亢、气虚头痛、血虚头痛、肾虚头痛、痰浊头痛、瘀血头痛六大类。中医有句很经典的话,“巅顶之痛,唯风可到”。头为诸阳之会,而风为阴邪,易袭阳位。根据头痛部位之不同,中医又分阳明头痛、厥阴头痛、少阳头痛、太阳头痛等。历代诸多医家对偏头痛的发病原因大多归之为感受外邪,情志内伤,饮食不节,久病致瘀,进而肝、脾、肾等脏腑功能失调,以致风袭脑络,痰浊阻滞,瘀血阻络而起病。在经络辨证上,主要是六淫之邪伤及三阳经,而其中又以少阳经,太阳经为多见。内伤是由于肝郁肝火伤及阴络,肾阴肾精亏虚导致脑海失养,脾失健运致气血亏虚或痰浊内生阻于经络而致病。临床以风寒入络和肝阳化风为最多见,故本人以平肝潜阳、熄风通络为治则,研制了中医药治疗偏头痛的协定方“清宁护首汤”,经十余年临床应用经验有效。解除了不少偏头痛患者“头痛不已”的顽疾。针灸治疗在辨证论治、辨经取穴的原则上,根据头痛的轻重缓急,或针、或灸、或局部取穴、或远道取穴、或两者兼用,耳针、腕踝针、灵活运用,具有一定的疗效。针灸治疗偏头痛,一般应在疼痛发作之初、痛势未甚时及时治疗,效果往往更佳。对反复发作的患者应根据病情制订治疗计划,按疗程治疗。推拿对偏头痛有一定疗效。头面部和颈项部的不同穴位推拿按摩常常可以缓解疼痛。中医综合治疗,依据中医经络学说,循经取穴,发挥中医传统优势开展了刮痧、艾灸、点穴、离子导入和蒸熏法等治疗,也取得了较好的疗效。(1)刮痧:刮痧疗法能迅速改善局部微循环,改变经脉的缺氧状态,活血化瘀,疏通经络。前额疼痛病在胃经,头顶疼痛病在肝经,两侧疼痛对应的是胆经,应付这几种疼痛,用刮痧治疗可谓适得其所。用刮痧板(宽齿的梳子也行)在疼痛的部位反复梳理,直到感觉到头皮发热。头部梳理完毕,再用刮痧板刮拭脚背,脚背上有三条经络,大拇指侧是肝经,中间是胃经,小指侧是胆经,用刮痧板在脚背刮5-10分钟,起到疏风通络之功。(2)艾灸:(1)取穴:风池、天柱。(2)灸法:温和负;点燃艾条的一端,沿督脉、患侧足太阳膀胱经、怎便4足少阳胆经走行方向,距皮肤约20cm,往返熏灸,以使患者局部有温热和舒适感为度。施灸时间15~20min。雀啄灸:温和灸之后,重点在风池、天柱、阿是穴等穴位行雀啄灸,每穴扣5mh至皮肤出现红晕为度。每日治疗1次,连续治疗2周。(3)手指点穴:按揉五个穴位缓解偏头痛揉捏风池穴。风池穴位于颈后两侧枕骨下方,发际的两边大筋外侧凹陷处。一手扶住被按摩者前额,另一手用拇指和食指置于风池穴揉捏半分钟,以局部酸胀为佳。按揉百会穴。百会穴位于两耳尖连线与前后正中线交点。用拇指按压百会穴半分钟,先顺时针方向按揉1分钟,然后逆时针方向按揉1分钟,以酸胀感向头部四周发散为佳。按揉头维穴。头维穴位于头前侧,在两侧额角发际向上约1指宽处。用两手拇指同时顺时针方向按揉头维穴约1分钟,然后逆时针方向按揉约1分钟,以酸胀感向整个前头部和两侧发散为佳。按揉角孙穴。角孙穴位于耳尖直上,与发际交点处。用拇指或中指顺时针方向按揉头两侧的角孙穴约1分钟,然后逆时针方向再按揉1分钟,以头部向两侧感到酸胀为佳。按揉率谷穴。率谷穴位于两耳尖直上2横指宽处。用拇指或中指顺时针方向按揉头两侧的率谷穴约2分钟,然后逆时针方向再按揉约2分钟,以头部两侧感到酸胀为佳。8、生活起居中如何防范偏头痛发作?首先须控制头痛诱因,包括饮食、睡眠、运动及心理因素,避免易加重头痛的食物及药物,包括咖啡因、酒精、烟草。评估患者急性期药物的使用情况,对药物过量性头痛患者首先减少使用相应的药物。偏头痛可由某些食物和药物诱发,食物包括酪胺的奶酪、含亚硝酸盐防腐剂的肉类和腌制食品、含苯乙胺的巧克力、食品添加剂如谷氨酸钠(味精),红酒及葡萄酒等。药物包括口服避孕药和血管扩张剂如硝酸甘油等。另外一些环境和精神因素如紧张、过劳、情绪激动、睡眠过度或过少、月经、强光也可诱发。应避免吹风着凉,保持充足睡眠和情绪开朗,劳逸结合。
刘毅 2021-04-11阅读量1.1万
病请描述:替萘普酶与阿替普酶在基底动脉闭塞血管内治疗前的比较摘要目的:探讨经血管内血栓切除术(EVT)治疗基底动脉闭塞(BAO)患者前应用替萘普酶(TNK)的疗效。方法:确定TNK是否比阿替普酶更能提高BAO的再灌注率,回顾性分析基底动脉治疗和管理(BATMAN)登记处连续的BAO患者的临床和手术资料,以及缺血性卒中血管内治疗(EXTEND-IA-TNK)试验前替奈替普酶与阿替普酶的比较。再灌注>50%或在首次血管造影时无可回收血栓。结果:我们纳入了110例在EVT前接受静脉溶栓治疗的BAO患者(平均年龄69岁[SD 14]岁;NIH卒中评分中位数16分[四分位区间(IQR)7-32])。19例用TNK(0.25mg/kg或0.40mg/kg)溶栓,91例用alteplase(0.9mg/kg)溶栓。再灌注>50%发生在26%(n=5/19)的TNK溶栓患者和7%(n=6/91)的阿替普酶溶栓患者中(风险比4.0,95%可信区间1.3-12;p=0.02),尽管TNK治疗组的溶栓至动脉穿刺时间(48[IQR 40-71]分钟)比阿替普酶治疗组(110[IQR 51-185]分钟;p=0.02) = 0.004). 症状性颅内出血无差异(0/19[0%]TNK,1/91[1%]alteplase;p=0.9)。结论:在BAO行EVT前,TNK与alteplase相比,可能与再灌注率增加有关。比较TNK和alteplase治疗BAO患者的随机对照试验是值得的。临床试验政府标识符:NCT02388061和NCT03340493。
刘建仁 2021-03-18阅读量9677
病请描述:男性,68岁,头痛呕吐3天加重伴偏盲数小时 近期记忆不能 头颅CT可见右侧颞枕叶出血、SAH CTA尽量采用SWIM技术取栓血流是逆流,不会导致远端栓塞窦壁较动脉壁坚固除非血栓已经取干净,否则WALLSTENT等支架不要植入术后使用拜瑞妥10mg qd,比较安全,即使发生了脑出血如果已经发生脑出血,术中可以采用导管内肝素盐水(1000U/500ML)持续滴注,不用负荷量肝素直径大的取栓支架6mm的SOLITAIRE可以优选NEUROMAX配合中间导管6F,非常重要
刘建仁 2021-03-18阅读量1.0万
病请描述:脑卒中患者转院接受血管内治疗时重复显像的价值劳拉·C·范·米宁1号,内利亚·阿拉特·泰瑞罗斯23号,阿德里安·E·格罗特1号,马农·卡佩尔霍夫3号,卢多·F·M·比宁3号,亨克·A·马克林23号,巴特·J·埃默3号,伊沃·B·W·E·M·鲁斯1号,查尔斯·B·L·M·马约伊3号,乔纳森·M·库蒂尼奥4号从属关系PMID:33685983 DOI:10.1136/neurintsurg-2020-017050摘要背景:被转移到综合性卒中中心进行血管内治疗(EVT)的卒中患者在EVT前经常进行重复的神经影像学检查。目的:评价重复成像的成功率及其对治疗次数的影响。方法:我们纳入了2016-2019年由主要卒中中心转诊到我院进行EVT的大血管闭塞(LVO)卒中成年患者。我们排除了那些因为一次成像不可用、不完整或质量不高而重复成像的患者。结果包括治疗时间和重复的影像学表现。结果:在677例转移性LVO卒中中,551例被纳入。在165/551例(30%)患者中重复成像,主要是因为临床改善(86/165(52%)或恶化(40/165(24%)。重复显像的患者门到腹股沟的时间比未重复显像的患者高(中位数43 vs 27 min,校正时差:20 min,95%可信区间15~25)。在因临床症状改善而重复造影的患者中,50/86(58%)的LVO已消退。在临床病情恶化的患者中,重复成像导致3/40(8%)患者无法进行EVT。无症状性颅内出血。最终,75/165(45%)的重复成像患者接受了EVT,而326/386(84%)的无重复成像患者接受了EVT(p<0.01)。结论:30%的LVO卒中患者重复进行神经影像学检查,导致中位治疗延迟20分钟。在临床病情恶化的患者中,没有检测到sICH,重复成像很少改变EVT的适应证。然而,在超过一半的临床改善患者中,LVO已经消失,导致EVT的放弃。关键词:CT;脑卒中;血栓切除术。Background: Predictive maps of the final infarct may help therapeutic decisions in acute ischemic stroke patients. Our objectives were to assess whether integrating the reperfusion status into deep learning models would improve their performance, and to compare them to current clinical prediction methods.Methods: We trained and tested convolutional neural networks (CNNs) to predict the final infarct in acute ischemic stroke patients treated by thrombectomy in our center. When training the CNNs, non-reperfused patients from a non-thrombectomized cohort were added to the training set to increase the size of this group. Baseline diffusion and perfusion-weighted magnetic resonance imaging (MRI) were used as inputs, and the lesion segmented on day-6 MRI served as the ground truth for the final infarct. The cohort was dichotomized into two subsets, reperfused and non-reperfused patients, from which reperfusion status specific CNNs were developed and compared to one another, and to the clinically-used perfusion-diffusion mismatch model. Evaluation metrics included the Dice similarity coefficient (DSC), precision, recall, volumetric similarity, Hausdorff distance and area-under-the-curve (AUC).Results: We analyzed 109 patients, including 35 without reperfusion. The highest DSC were achieved in both reperfused and non-reperfused patients (DSC = 0.44 ± 0.25 and 0.47 ± 0.17, respectively) when using the corresponding reperfusion status-specific CNN. CNN-based models achieved higher DSC and AUC values compared to those of perfusion-diffusion mismatch models (reperfused patients: AUC = 0.87 ± 0.13 vs 0.79 ± 0.17, P < 0.001; non-reperfused patients: AUC = 0.81 ± 0.13 vs 0.73 ± 0.14, P < 0.01, in CNN vs perfusion-diffusion mismatch models, respectively).Conclusion: The performance of deep learning models improved when the reperfusion status was incorporated in their training. CNN-based models outperformed the clinically-used perfusion-diffusion mismatch model. Comparing the predicted infarct in case of successful vs failed reperfusion may help in estimating the treatment effect and guiding therapeutic decisions in selected patients.
刘建仁 2021-03-16阅读量8418
病请描述:静脉注射重组组织型纤溶酶原激活剂(iv-rtPA)治疗缺血性脑卒中已有25年的历史。然而,关于这种疗法治疗脑小血管病(SVD)所致中风的有效性和安全性的前瞻性研究很少。我们使用所有关于静脉注射rtPA对SVD相关缺血性卒中(通过神经影像学、临床特征或两者结合来定义)的影响的可用数据,评估功能结果(改良Rankin评分,mRS)和症状性脑出血(sICH)。使用固定效应和随机效应模型,我们计算了关于优秀和良好结果(3个月时mRS分别为0-1和0-2)和sICH率的综合效应估计。23项研究符合资格标准,其中11项是比较性的,只有3项随机临床试验。在调整后的分析中,与安慰剂组相比,接受静脉注射rtPA的患者的优良结果(调整后的OR=1.53,95%CI:1.29-1.82,I2:0%)或良好结果(调整后的OR=1.68,95%CI:1.31-2.15,I2:0%)的几率增加。在报道sICH的6项研究中,治疗组的sICH发病率较高(M-H RR=8.83,95%CI:2.76-28.27)。静脉注射rtPA的SVD患者sICH合并率仅为0.72%(95%CI:0.12%-1.64%)。我们的结论是,当将SVD引起的缺血性中风单独考虑时,静脉注射rtPA治疗效果的可用数据不足以达到最高推荐水平,但似乎是安全的。尽管SVD相关缺血性中风的进一步治疗试验似乎是合理的,但我们的研究结果不应妨碍其在临床实践中继续用于这组患者。关键词:脑缺血;腔隙性脑梗死;荟萃分析;小血管疾病;脑卒中;溶栓治疗。Transl Stroke Res DOI: 10.1007/s12975-021-00890-9 AbstractIntravenous recombinant tissue plasminogen activator (iv-rtPA) has been routinely used to treat ischemic stroke for 25 years, following large clinical trials. However, there are few prospective studies on the efficacy and safety of this therapy in strokes attributed to cerebral small vessel disease (SVD). We evaluated functional outcome (modified Rankin scale, mRS) and symptomatic intracerebral hemorrhage (sICH) using all available data on the effects of iv-rtPA in SVD-related ischemic stroke (defined either using neuroimaging, clinical features, or both). Using fixed-effect and random-effects models, we calculated the pooled effect estimates with regard to excellent and favorable outcomes (mRS=0-1 and 0-2 respectively, at 3 months), and the rate of sICH. Twenty-three studies fulfilled the eligibility criteria, 11 of which were comparative, and there were only 3 randomized clinical trials. In adjusted analyses, there was an increased odds of excellent outcome (adjusted OR=1.53, 95% CI: 1.29-1.82, I2: 0%) or favorable outcome (adjusted OR=1.68, 95% CI: 1.31-2.15,I2: 0%) in patients who received iv-rtPA compared with placebo. Across the six studies which reported it, the incidence of sICH was higher in the treatment group (M-H RR = 8.83, 95% CI: 2.76-28.27). The pooled rate of sICH in patients with SVD administered iv-rtPA was only 0.72% (95% CI: 0.12%-1.64%). We conclude that when ischemic stroke attributed to SVD is considered separately, available data on the effects of iv-rtPA therapy are insufficient for the highest level of recommendation, but it seems to be safe. Although further therapeutic trials in SVD-related ischemic stroke appear to be justified, our findings should not prevent its continued use for this group of patients in clinical practice. Keywords: Brain ischemia; Lacunar infarction; Meta-analysis; Small vessel disease; Stroke; Thrombolysis.
刘建仁 2021-03-04阅读量9882
病请描述:年龄≥90岁大血管闭塞性脑卒中患者的预后PMID:33641385 DOI:10.1161/STROKEAHA.120.031386摘要背景与目的:比较血管内治疗(EVT)与内科治疗对≥90岁大血管闭塞性脑卒中患者的疗效。方法:在日本一个前瞻性、多中心、全国注册的2420例急性缺血性卒中大血管闭塞患者中,纳入年龄≥90岁的颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞患者。主要疗效结果是3个月时的良好结果,定义为3个月时达到0到2的改良Rankin评分或至少恢复到prestroke改良Rankin评分。安全结果包括发病后72小时内出现症状性颅内出血。组间偏倚通过多变量调整和治疗权重的逆概率进行调整。结果:共分析了150例患者(中位年龄92[四分位区间,90-94]岁;中位prestroke改良Rankin量表评分2[四分位区间,0-4])。49例患者(32.7%;机械血栓切除术,n=43)进行了EVT。EVT组从发病到到达医院的时间较药物治疗组短(P=0.03),Alberta卒中项目早期ct评分较高(P<0.01),静脉溶栓治疗率较高(P<0.01)。EVT组和药物治疗组的疗效分别为28.6%和6.9%(P<0.01)。EVT与良好的预后相关(调整后的优势比为8.44[95%CI,1.88-37.97])。EVT组症状性颅内出血的发生率(0.0%)与药物治疗组(3.9%;P=0.30)相似。结论:接受EVT治疗的患者比接受内科治疗且无症状性颅内出血增加的患者表现出更好的功能结果。如果选择了合适的患者,仅仅根据患者的年龄来保留EVT可能不会提供最佳的治疗效果。注册:URL:https://www.clinicaltrials.gov;唯一标识符:NCT02419794。关键词:老年人;登记;中风;血栓切除术;治疗结果。
刘建仁 2021-03-04阅读量8161
病请描述: SDAVF多见于老年男性,男女比例大约5:1,病程较长,一般2-4年或更长,较少出血。非常容易被误诊,甚至误治。 主要由于脊髓表面和内部静脉高压,引起脊髓充血和瘀血产生症状。 该疾病有以下几个特点: 1.症状为慢性、进行性加重:多为下肢运动功能、感觉功能、大小便功能、性功能障碍; 2.运动功能障碍往往早于感觉功能障碍出现,大小便功能障碍晚期出现,且最难恢复; 3.SDAVF供血动脉细小,来源于硬脊膜血管,脊髓前后动脉不参与供血; 4.SDAVF瘘口小,多位于硬脊膜后外侧(硬膜内层),直径150-200微米; 5.根静脉引流,向头尾两端引流,静脉粗大,且动脉化。 最近连续做了几例SDAVF(包括骶管S1-2SDAVF,T12-L1圆锥部位SDAVF,胸椎管T5-6SDAVF),症状典型,手术顺利,效果明显。挑选其中一例症状不重(有轻微肌力下降,未有明显神经功能障碍,此时较早手术干预效果最佳),分享给广大同行和患者。 患者男,55岁,个体经商,自觉长时间走路后双腿发力发软,偶有左下肢疼痛麻木,不伴有大小便功能障碍。 术前胸椎MRI示胸段脊髓表面血管迂曲流空影,呈虫噬样改变。 术前DSA显示右侧第5肋间动脉分支供血的SDAVF,瘘口偏右侧,引流静脉向头尾两端引流。病变位于右侧T5椎弓根下缘 术中切开硬脊膜,见右后外侧硬脊膜动脉供血的Fistula,瘘口位于硬膜内层,直接与粗大引流静脉相续 双极电凝电凝瘘口及其以远2cm引流静脉并切断 切除病变后伴性脊神经根保护完好,脊髓无任何损伤 术后病人神经功能状态完全正常,恢复正常工作和生活。 病例总结: 硬脊膜动静脉瘘(sdAVF)相对少见,容易漏诊和误诊,医生和患者都要重视,因为专业性很强,选择合适的医生就诊非常重要; 脊髓血管一共31对,血管构筑非常复杂,脊髓血管DSA造影务必要把血管做全,以免漏诊; 该患者病程较短,症状较轻,更容易被忽视,越早干预手术效果越好; 精确定位瘘口,尽量微创手术,手术切除瘘口和切断瘘口以远的一段引流静脉是手术成功的关键; 戴大伟,上海长征医院神经外科副主任医师、副教授,主攻颅脑和脊柱脊髓疾病的显微镜和内镜微创手术治疗。专家门诊:每周五上午 。 1.脊柱脊髓神经外科:①脊柱椎管肿瘤(神经鞘瘤、脊膜瘤、脊髓室管膜瘤、星形细胞瘤、脊柱转移瘤);②颈椎病、腰椎间盘突出症、腰椎滑脱、椎管狭窄、韧带骨化、脊柱骨折、脊髓损伤、神经根损伤及后遗症;③颅颈交界区畸形(寰枢椎脱位、颅底凹陷、小脑扁桃体下疝畸形、脊髓空洞症);④脊髓血管畸形(硬脊膜动静脉瘘、髓周动静脉瘘、脊髓海绵血管瘤、脊髓动静脉畸形)、椎管内囊肿、骶管囊肿和脊髓栓系综合征等。2.颅脑神经外科:①颅脑创伤、脑出血及后遗症(脑积水、颅骨缺损、颅内感染、昏迷促醒及神经功能重建);②脑肿瘤(脑胶质瘤、脑膜瘤、垂体瘤、听神经瘤、颅咽管瘤);③脑血管病(脑动脉瘤、动静脉畸形、海绵状血管瘤、颈动脉狭窄、脑梗塞、烟雾病);④三叉神经痛、面肌痉挛、癫痫、帕金森病、蛛网膜囊肿、视神经损伤、眶上裂综合症等。
戴大伟 2021-01-19阅读量1.1万
病请描述: 1.颅脑神经外科:(1)颅脑创伤、脑出血及后遗症(脑积水、颅骨缺损、颅内感染、昏迷促醒及神经功能重建);(2)脑肿瘤(脑胶质瘤、脑膜瘤、垂体瘤、听神经瘤、颅咽管瘤);(3)脑血管病(脑动脉瘤、动静脉畸形、海绵状血管瘤、颈动脉狭窄、脑梗塞、烟雾病);(4)三叉神经痛、面肌痉挛、蛛网膜囊肿、视神经损伤、眶上裂综合症等。 2.脊柱脊髓神经外科:(1)颈椎病、腰椎间盘突出症、腰椎滑脱、椎管狭窄、脊柱骨折、脊髓损伤、后纵韧带骨化;(2)脊柱椎管肿瘤(神经鞘瘤、脊膜瘤、脊髓室管膜瘤、星形细胞瘤、脂肪瘤、畸胎瘤、淋巴瘤、脊柱原发肿瘤,脊柱椎管转移瘤);(3)颅颈交界区畸形(寰枢椎脱位、颅底凹陷、扁平颅底、小脑扁桃体下疝畸形、脊髓空洞症);(4)脊髓血管畸形(硬脊膜动静脉瘘、髓周动静脉瘘、脊髓海绵血管瘤、脊髓动静脉畸形)、椎管内囊肿、骶管囊肿、脊髓脊膜膨出和脊髓栓系综合征等。 3.周围神经外科:颅神经、脊神经、四肢神经损伤、囊肿、肿瘤等疾病,如臂丛神经损伤,周围神经嵌压综合征,脑性瘫痪,神经鞘瘤,神经病理性疼痛等。
戴大伟 2021-01-19阅读量1.1万
病请描述:1. 什么是意识障碍?什么是昏迷? 意识障碍是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍,多由高级神经功能受损所致,根据意识水平和意识内容损害程度不同分为嗜睡、意识朦胧、意识模糊、谵妄、昏睡、昏迷(轻度、中度、重度)。 昏迷是指患者意识完全丧失,无自发睁眼,缺乏觉醒-睡眠周期,任何言语和疼痛刺激均不能唤醒的状态,是一种以觉醒度改变为主的严重的意识障碍,属于神经内科、神经外科常见急症之一。 2. 昏迷的分类和原因? 昏迷按严重程度可分为浅昏迷、中昏迷和深昏迷三级,快速的分级对疾病的早期识别和处理至关重要。 颅脑损伤、脑血管病、肿瘤、炎症等导致受损的脑组织缺血缺氧,或神经细胞代谢障碍,造成脑组织水肿肿胀,使神经系统的信息传入、传输、输出障碍,不能维持觉醒状态,产生昏迷状态。 诱发昏迷的原因较多,其中神经系统疾病与昏迷关系密切,如脑血管病、脑肿瘤、脑部结核等;循环系统疾病,如冠心病、高血压、心律失常等均可诱发;其他系统疾病,如呼吸系统疾病和内分泌系统病等,也会诱发昏迷;颅脑外伤、爆炸伤、一氧化碳中毒等非疾病因素也可引起昏迷。 主要表现为意识完全丧失,外界的各种强刺激不能使其觉醒,不能自发睁眼,甚至有大小便潴留或失禁。 昏迷的治疗关键是完善相关检查明确病因,针对病因采取药物、手术、脑血管造影及支架植入等方法进行检查和治疗,及时地改善脑部供血供氧。 3. 脑外伤脑出血引起的昏迷如何促醒? (1)积极治疗脑水肿、脑积水、颅骨缺损等并发症,脑水肿引起的昏迷:患者急性期炎症、肿瘤压迫等导致昏迷,其表现为脑组织内细胞或细胞间隙水分增多,脑体积增大一种病理状态。当脑水肿导致颅内压增高时,由于影响脑血液循环和代谢而又加重脑水肿,两者互相影响,互为因果,使颅内压愈来愈高。脑水肿并非独立的疾病,而是脑组织对各种有害刺激产生的一种非特异性反应,也是血-脑屏障通透性障碍所致的一种主要病理状态,常是颅内高压症的主要原因。一般来说,脑水肿3-7天为高峰期,一周后逐渐消退,两周后逐渐消失。手术治疗可以去颅骨骨瓣减压或切除部分非功能区脑组织减压,减轻脑水肿,降低颅内压,甘露醇、速尿、甘油果糖、高渗盐水等静脉输注,减轻脑水肿,降低颅内压 ;高压氧等康复治疗对脑水肿有确切的治疗效果。 脑积水积极行分流手术,颅骨缺损积极修复可以改善脑组织供血和促进脑脊液循环。 (2)高颈段脊髓电刺激促醒术:脊髓电刺激(Spinal Cord Stimulation,SCS)是将电极植入脊柱椎管内,以脉冲电流刺激脊髓、神经治疗疾病的方法。1967年shealey首先通过锥板切开方法将电极置于脊髓背侧柱表面的蛛网膜下腔来刺激脊髓。随后到1975年,Dooley提出了经皮穿刺将电极置人脊髓背侧硬膜外腔的新方法。直至最近十年以来,人们再次启用该方法治疗非恶性起源的慢性顽固性疼痛。 而在临床上将电极放置在C3-C4水平,发现颈部脊髓电刺激能够明显增加患者大脑半球血流量,改善大脑血流增加糖代谢。这种机制可能与电刺激激活脑干网状结构中血管活性中枢有关,也可能与颈部脊髓电刺激降低交感神经紧张有关。为植入到体内的电刺激仪器,研究证实,颈部SCS能够显著增加昏迷患者的脑血流灌注,提高脑脊液中多巴胺、去甲肾上腺素水平(肾上腺素水平无改变),减少氧化应激,从而起到保护脑组织促醒昏迷患者的作用,一系列研究证实SCS能够改善植物人的临床症状。脊髓电刺激加上高压氧针灸、理疗等相关治疗的综合治疗确实为一部分患者昏迷促醒起到了良好的效果。
戴大伟 2021-01-19阅读量1.0万