病请描述: SDAVF多见于老年男性,男女比例大约5:1,病程较长,一般2-4年或更长,较少出血。非常容易被误诊,甚至误治。 主要由于脊髓表面和内部静脉高压,引起脊髓充血和瘀血产生症状。 该疾病有以下几个特点: 1.症状为慢性、进行性加重:多为下肢运动功能、感觉功能、大小便功能、性功能障碍; 2.运动功能障碍往往早于感觉功能障碍出现,大小便功能障碍晚期出现,且最难恢复; 3.SDAVF供血动脉细小,来源于硬脊膜血管,脊髓前后动脉不参与供血; 4.SDAVF瘘口小,多位于硬脊膜后外侧(硬膜内层),直径150-200微米; 5.根静脉引流,向头尾两端引流,静脉粗大,且动脉化。 最近连续做了几例SDAVF(包括骶管S1-2SDAVF,T12-L1圆锥部位SDAVF,胸椎管T5-6SDAVF),症状典型,手术顺利,效果明显。挑选其中一例症状不重(有轻微肌力下降,未有明显神经功能障碍,此时较早手术干预效果最佳),分享给广大同行和患者。 患者男,55岁,个体经商,自觉长时间走路后双腿发力发软,偶有左下肢疼痛麻木,不伴有大小便功能障碍。 术前胸椎MRI示胸段脊髓表面血管迂曲流空影,呈虫噬样改变。 术前DSA显示右侧第5肋间动脉分支供血的SDAVF,瘘口偏右侧,引流静脉向头尾两端引流。病变位于右侧T5椎弓根下缘 术中切开硬脊膜,见右后外侧硬脊膜动脉供血的Fistula,瘘口位于硬膜内层,直接与粗大引流静脉相续 双极电凝电凝瘘口及其以远2cm引流静脉并切断 切除病变后伴性脊神经根保护完好,脊髓无任何损伤 术后病人神经功能状态完全正常,恢复正常工作和生活。 病例总结: 硬脊膜动静脉瘘(sdAVF)相对少见,容易漏诊和误诊,医生和患者都要重视,因为专业性很强,选择合适的医生就诊非常重要; 脊髓血管一共31对,血管构筑非常复杂,脊髓血管DSA造影务必要把血管做全,以免漏诊; 该患者病程较短,症状较轻,更容易被忽视,越早干预手术效果越好; 精确定位瘘口,尽量微创手术,手术切除瘘口和切断瘘口以远的一段引流静脉是手术成功的关键; 戴大伟,上海长征医院神经外科副主任医师、副教授,主攻颅脑和脊柱脊髓疾病的显微镜和内镜微创手术治疗。专家门诊:每周五上午 。 1.脊柱脊髓神经外科:①脊柱椎管肿瘤(神经鞘瘤、脊膜瘤、脊髓室管膜瘤、星形细胞瘤、脊柱转移瘤);②颈椎病、腰椎间盘突出症、腰椎滑脱、椎管狭窄、韧带骨化、脊柱骨折、脊髓损伤、神经根损伤及后遗症;③颅颈交界区畸形(寰枢椎脱位、颅底凹陷、小脑扁桃体下疝畸形、脊髓空洞症);④脊髓血管畸形(硬脊膜动静脉瘘、髓周动静脉瘘、脊髓海绵血管瘤、脊髓动静脉畸形)、椎管内囊肿、骶管囊肿和脊髓栓系综合征等。2.颅脑神经外科:①颅脑创伤、脑出血及后遗症(脑积水、颅骨缺损、颅内感染、昏迷促醒及神经功能重建);②脑肿瘤(脑胶质瘤、脑膜瘤、垂体瘤、听神经瘤、颅咽管瘤);③脑血管病(脑动脉瘤、动静脉畸形、海绵状血管瘤、颈动脉狭窄、脑梗塞、烟雾病);④三叉神经痛、面肌痉挛、癫痫、帕金森病、蛛网膜囊肿、视神经损伤、眶上裂综合症等。
戴大伟 2021-01-19阅读量1.1万
病请描述:1. 什么是意识障碍?什么是昏迷? 意识障碍是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍,多由高级神经功能受损所致,根据意识水平和意识内容损害程度不同分为嗜睡、意识朦胧、意识模糊、谵妄、昏睡、昏迷(轻度、中度、重度)。 昏迷是指患者意识完全丧失,无自发睁眼,缺乏觉醒-睡眠周期,任何言语和疼痛刺激均不能唤醒的状态,是一种以觉醒度改变为主的严重的意识障碍,属于神经内科、神经外科常见急症之一。 2. 昏迷的分类和原因? 昏迷按严重程度可分为浅昏迷、中昏迷和深昏迷三级,快速的分级对疾病的早期识别和处理至关重要。 颅脑损伤、脑血管病、肿瘤、炎症等导致受损的脑组织缺血缺氧,或神经细胞代谢障碍,造成脑组织水肿肿胀,使神经系统的信息传入、传输、输出障碍,不能维持觉醒状态,产生昏迷状态。 诱发昏迷的原因较多,其中神经系统疾病与昏迷关系密切,如脑血管病、脑肿瘤、脑部结核等;循环系统疾病,如冠心病、高血压、心律失常等均可诱发;其他系统疾病,如呼吸系统疾病和内分泌系统病等,也会诱发昏迷;颅脑外伤、爆炸伤、一氧化碳中毒等非疾病因素也可引起昏迷。 主要表现为意识完全丧失,外界的各种强刺激不能使其觉醒,不能自发睁眼,甚至有大小便潴留或失禁。 昏迷的治疗关键是完善相关检查明确病因,针对病因采取药物、手术、脑血管造影及支架植入等方法进行检查和治疗,及时地改善脑部供血供氧。 3. 脑外伤脑出血引起的昏迷如何促醒? (1)积极治疗脑水肿、脑积水、颅骨缺损等并发症,脑水肿引起的昏迷:患者急性期炎症、肿瘤压迫等导致昏迷,其表现为脑组织内细胞或细胞间隙水分增多,脑体积增大一种病理状态。当脑水肿导致颅内压增高时,由于影响脑血液循环和代谢而又加重脑水肿,两者互相影响,互为因果,使颅内压愈来愈高。脑水肿并非独立的疾病,而是脑组织对各种有害刺激产生的一种非特异性反应,也是血-脑屏障通透性障碍所致的一种主要病理状态,常是颅内高压症的主要原因。一般来说,脑水肿3-7天为高峰期,一周后逐渐消退,两周后逐渐消失。手术治疗可以去颅骨骨瓣减压或切除部分非功能区脑组织减压,减轻脑水肿,降低颅内压,甘露醇、速尿、甘油果糖、高渗盐水等静脉输注,减轻脑水肿,降低颅内压 ;高压氧等康复治疗对脑水肿有确切的治疗效果。 脑积水积极行分流手术,颅骨缺损积极修复可以改善脑组织供血和促进脑脊液循环。 (2)高颈段脊髓电刺激促醒术:脊髓电刺激(Spinal Cord Stimulation,SCS)是将电极植入脊柱椎管内,以脉冲电流刺激脊髓、神经治疗疾病的方法。1967年shealey首先通过锥板切开方法将电极置于脊髓背侧柱表面的蛛网膜下腔来刺激脊髓。随后到1975年,Dooley提出了经皮穿刺将电极置人脊髓背侧硬膜外腔的新方法。直至最近十年以来,人们再次启用该方法治疗非恶性起源的慢性顽固性疼痛。 而在临床上将电极放置在C3-C4水平,发现颈部脊髓电刺激能够明显增加患者大脑半球血流量,改善大脑血流增加糖代谢。这种机制可能与电刺激激活脑干网状结构中血管活性中枢有关,也可能与颈部脊髓电刺激降低交感神经紧张有关。为植入到体内的电刺激仪器,研究证实,颈部SCS能够显著增加昏迷患者的脑血流灌注,提高脑脊液中多巴胺、去甲肾上腺素水平(肾上腺素水平无改变),减少氧化应激,从而起到保护脑组织促醒昏迷患者的作用,一系列研究证实SCS能够改善植物人的临床症状。脊髓电刺激加上高压氧针灸、理疗等相关治疗的综合治疗确实为一部分患者昏迷促醒起到了良好的效果。
戴大伟 2021-01-19阅读量1.0万
病请描述:1.什么是脑出血(脑溢血)? 脑出血,即老百姓所说的“脑溢血”,为非外伤性脑实质内血管破裂引起的颅内出血。 是急性脑血管病中死亡率最高的疾病。 50岁以上,有高血压病史者高发。脑出血的最常见的病因是高血压病,此类脑出血属于高血压病的一种最严重也是最高级别的并发症之一,可在短时间内出现极为严重的症状,甚至短时间内影响患者呼吸、心跳等基本生理活动,造成患者的死亡。基本上中国的每一个乡村,每一个小区都有“脑溢血”的患者。北方发病总体高于南方,男性发病总体高于女性。 脑出血根据出血部位分类,不同部位决定病人不同症状,也影响着病人预后。(1)基底节区出血:基底节区是最常见的脑出血部位,豆纹动脉的破裂出血血肿即位于基底节。基底节出血又可以细分为:壳核出血,丘脑出血,尾状核头出血等。 ①壳核出血:基底节区的壳核是较为常见的出血部位,约占50%~60%,主要有豆纹动脉外侧在破裂引起,出血后可突破至内囊,临床表现与血肿的部位和血肿量有关,中大量出血时常见的症状主要表现为内囊受损的引起的对侧偏瘫,还可有双眼向病灶一侧凝视,偏身感觉障碍等。出血量大时影响脑脊液的循环,压迫脑组织产生短时间内昏迷、呼吸心跳受影响,甚至出现短时间内死亡,出血量小时仅表现为肢体症状,临床上较为多见。 ②丘脑出血:相对壳核出血发生率较低,主要由于丘脑穿支动脉或者丘脑膝状体动脉破裂导致,丘脑出血的特点除与壳核出血类似的症状如偏身运动障碍、感觉障碍等,可出现精神障碍,临床上常见的有情绪低落、淡漠等,还可出现痴呆、记忆力下降等症状,出血量较大亦可短时间内危急生命。由于位置靠近第三脑室,丘脑出血症状容易反复,还易出现持续性顽固高热等症状。 ③尾状核头出血:较为少见,出血量常不大,多破入脑室,出现急性脑积水症状如恶心、呕吐、头痛等,一般不出现典型的肢体偏瘫症状,临床表现可与蛛网膜下腔出血类似。 (2)脑叶出血:发生率较少,约占脑出血的5%~10%,一般合并有颅内血管畸形、血液病、烟雾病等患者常见,血肿常见于一个脑叶内,有时也会累计两个闹叶,临床上以顶叶最为常见,因为出血位置较为表浅,血肿一般较大,根据不同的部位以及出血量,临床表现较为多见复杂,可有肢体偏瘫、癫痫发作、失语、头痛、尿失禁、视野缺损等等。 (3)脑桥出血:脑桥出血约占脑出血的10%,脑桥是较为重要的生命中枢,这种类型的出血病情相当危重,大于5ml的出血即可出现昏迷、四肢瘫痪、呼吸困难等症状,还可出现急性应激性溃疡,出现中枢性顽固高热等,多数病人在发病后不久就出现多器官功能衰竭,常在发病后48小时内死亡,脑桥出血因极为凶险,治疗率及治愈率均较低,是属于一种危重的脑出血。 (4)小脑出血:小脑位于后颅窝,出血大于10ml即有手术指针。小脑出血约占脑出血的10%左右,发病后可出现小脑功能受损表现:眩晕、共济失调,患者可出现频繁呕吐、后枕部剧烈疼痛,一般不会出现肢体偏瘫症状,小脑出血量较大时刻出现脑桥受压影响呼吸功能。小脑蚓部(双侧小脑半球中央部位)出血后血肿可压迫四脑室影响脑脊液循环,短时间内出现急性脑积水,必要时需要手术治疗。 (5)脑室出血:原发性脑室出血较为少见,多见周围部位出血破入脑室。原发性脑室出血症状较为明显,如突发头痛、呕吐、颈强直等,大量出血可很快进入昏迷症状。 2.脑出血的并发症(会引起全身哪些问题)? 脑出血的并发症较多,人脑是生命的总司令部,脑出血的发生或多或少都会影响脑功能的正常运行,脑出血并发症常常为多发的,全身各个器官都可以成为并发症发生的器官,所以在治疗脑出血的同时应该注重并发症的治疗,常见并发症主要有以下几条: (1)肺部感染:肺部感染是脑出血患者最为常见的并发症,脑出血患者多伴有活动障碍,而长期卧床成为肺部感染并发症的最常见的原因,脑出血最主要并发症之一和主要死亡原因之一即为肺部感染,脑出血后3~5天内,昏迷患者常合并肺部感染,表现为多痰、呼吸受损,需要引起重视,必要时需要行气管切开手术。 (2)上消化道出血:又称应激性溃疡,是脑血管病的严重并发症之一,脑出血合并上消化道出血以混合型和内囊内侧型出血居多,分别占45%和40%。脑出血后全身血管收缩,胃肠功能下降,胃肠对细菌屏障减弱,局部供血不足,可出现消化道的广泛出血,甚至出现致命性失血导致休克,是严重的并发症。 (3)褥疮:脑出血患者长期卧床,不能进行自主的身体姿势变更,是躯体长期不变动身体姿势,导致局部皮肤及组织受到压迫时间过长而发生缺血、坏死的一系列表现。脑血管病患者,由于高龄患者较多,肢体瘫痪,长期卧床,活动不便,容易对于骨隆起等部位压迫,使局部组织缺血及缺氧,局部出现溃烂,褥疮形成,且经久不愈,是脑出血患者护理的一大难题。 此外,脑出血还常见肾功能衰竭和多脏器功能衰竭(MOF)等并发症。治疗的过程中应该密切观察各脏器功能,必要时需要采取一定的措施。(4)深静脉血栓:长期卧床会引发深静脉血栓,深静脉血栓形成是指血液在深静脉腔内不正常地凝结,阻塞静脉管腔,导致静脉回流障碍,如未予及时治疗,将造成程度不一的慢性深静脉功能不全,影响生活和工作能力,甚至致残—全身主干静脉均可发病,尤其多见于下肢。3.老百姓应该注意什么?如何预防?(1)控制血压 : 脑出血最常见的原因就是高血压,控制血压相当于预防了一大部分的脑出血可能性,在医生的指导下合理应用并调整降血压药物,定期进行血压监测,血压不能过高或者过低,既可避免血压波动对血管壁的损害,又可防止血压过低可能导致的脑灌注不足。饮食疗法上限制盐的摄入量、减轻体重、降低血脂、适度运动、生物反馈疗法等,可以巩固和促进药物的降压作用。 (2) 保持心情舒畅:高血压的发生环境因素有饮食、社会环境、生活改变、精神冲突等。高血压患者在紧张时血管收缩反应比正常人持久,精神紧张、自主神经活动及条件作用均可引起高血压。保持心情舒畅是十分必要的。 (3)注意生活规律:养成良好的生活习惯,如按时作息,保证足够的睡眠和休息时间(有午睡习惯者尤应坚持),文体活动(特别是打麻将、打桥牌、打保龄球、跳舞、爬山、竞走、观看电视和上网等)力求适度和适量,保持大便通畅和勿使劲搬抬重物。 (4)注意饮食安全,改变不良生活习惯:因一时饮酒、进食或抽烟过量而导致脑出血发病的实例时有所闻,应忌暴饮暴食、高糖高脂食物、凶酒劝酒和抽烟,同时不宜进食过于辛辣的刺激性食物和过浓的咖啡和茶等兴奋性饮料,但应多次少量地适量地饮水。 (5)注意身边的症状警告:脑出血的发病虽多较突然,但部分病人在发病前数小时或数日内还是会有一些轻重不等和易被人们所忽视的先兆症状。故建议患有高血压病的中老年人,一旦突发头痛加重或由间断性变成持续性;突发头晕或原有头晕明显加重;突发—侧肢体或头面、舌部短暂性发麻、乏力或活动欠灵活;或突发嘴角流水漏气、舌头发硬、咬字不准、吐字不清;或突发血压持续升高不降等症状时,应尽快就医和采取正确的防治措施,以确保安全。 (6) 每年定期体检,经常看医生,交一两位医生朋友,相当于有了自己的保健医生。
戴大伟 2021-01-19阅读量1.1万
病请描述:急性胆囊炎(AC)指由于细菌侵入感染或各种原因导致的胆囊管阻塞而引发的胆囊炎症,主要表现为右上腹痛、恶心、呕吐与高热,多发于老年女性,若处理不及时,常常延误病情,甚至诱发急性胰腺炎或弥漫性腹膜炎。腹腔镜胆囊切除术(LC)是腹部外科最常见的手术之一,在临床上也被广泛认为是急性胆囊炎的首选治疗。但有些患者因胆囊组织炎症重,失去了正常的生理解剖,又或患有多种基础疾病,这些病人麻醉风险大,不宜即刻行全麻手术治疗,围术期间并发症发生率以及死亡率均较高。以上患者行内科治疗又因对消炎、减少消化液分泌、解痉、止痛不敏感而无明显疗效,延误病情。经皮经肝胆囊穿刺引流(PTGD)以其安全、创伤小且有效缓解患者疼痛的优势,越来越受到临床大夫的青睐。1、PTGD概述1.1概念:PTGD是通过B超定位后,选取合适的穿刺点通过肝脏进入胆囊,引流出化脓胆汁,达到快速解除胆囊内高压、缓解全身感染性症状的作用。根据引流胆汁的菌培养结果对症治疗,通过引流管灌注抗感染药物,达到更进一步的治疗目的,尤其适用于老年患者。麻醉通常通常选取局部麻醉,避免了深度麻醉的风险,患者术后恢复快。1.2手术适应症:AC患者病程超过72h,组织炎症较重,估计内科保守治疗效果不佳且胆囊切除手术风险大者;AC患者合并多种基础疾病,基础体质差,且近期内有脑出血、脑梗塞、或心肌梗塞、心力衰竭发作史等,不能耐受全麻手术;AC患者妊娠期不宜实行手术或胆管癌、胰头癌晚期不宜行根治性切除手术,肿瘤阻塞或压迫胆囊管所致的胆囊炎,行PTGD姑息治疗。1.3手术禁忌症:凝血功能严重障碍有出血倾向者;重要器官严重器官功能衰竭和(或)大量腹水者;由于肥胖、肠道气体影响而使胆囊结构显影不清;胆囊内充满结石或囊腔过小者。1.4术后护理:术后24h卧床平卧,防止大幅度活动带来的引流管移位,且定期检查引流管的位置及长度,并适时做出调整;术后常规禁饮食24h以上,确定无相关并发症后可进流质饮食;监测患者生命体征及引流液性状变化,有情况及时对症处理;术后预防性消炎治疗,根据菌培养情况选择合适的抗菌药物。1.5并发症:PTGD术早期并发症包括腹腔内出血,胆漏、胆汁性腹膜炎,血气胸、反射性迷走神经功能亢进所致胆心反射、胸膜反应以及胃肠道损伤等。其中胆漏最多见,造成胆漏的原因包括:(1)引流管插入位置较浅,使部分侧孔暴露于胆囊外;(2)系膜胆囊游动性大,与肝脏接触面积及胆囊床范围小,穿刺过程中胆囊随穿刺针移动,使其较难进入胆囊,穿刺失败而造成胆漏。胆汁性腹膜炎则是由于胆汁通过各种解剖间隙渗漏入腹膜腔内引起,可表现为发热、明显腹痛、腹部包块、严重者甚至可引起休克。在B超选取穿刺点时应对胆囊进行横向加纵向扫描,使定位点距肝脏约3cm,不能靠近胆囊颈部,位于胆囊床横径中央部,穿刺时必须经过部分肝组织,且穿刺方向与胆囊床尽可能垂直,穿刺后常规行造影检查,查看引流管的位置及有无胆汁漏出,并妥善固定引流管,这些均有利于降低胆瘘及胆汁性腹膜炎的发生率。晚期并发症以引流管移位最常见,高达23%,另外还有引流管脱出,引流管受压、弯曲或引流管堵塞致胆汁反流感染等,发生这些情况时,应及时行引流管冲洗或导丝疏通,必要时可通过管道注射抗感染药物。为了防止穿刺点化脓感染,应定期行相应的置管护理及穿刺点清洁换药。此外也有PTGD术后引起脓胸[及假性动脉瘤形成等相关并发症的报道。本文选自:张宇航,经皮经肝胆囊穿刺引流术在急性胆囊炎的临床研究。
赵刚 2021-01-02阅读量1.1万
病请描述:柳叶刀神经病学 . 2020年10月28日;S1474-4422(20)30369-0。 脑出血患者的氨甲环酸(STOP-AUST):一项多中心、随机、安慰剂对照的2期试验 PMID:33128912 DOI:10.1016/S1474-4422(20)30369-0 摘要 背景:尽管脑出血导致了全世界5%的死亡,但除了卒中单元护理之外,很少有循证治疗策略存在。氨甲环酸可减少急性创伤和月经过多等情况下的出血。我们的目的是评估氨甲环酸是否减少急性脑出血患者的脑出血增长。 方法:我们在澳大利亚、芬兰和台湾的13个脑卒中中心进行了一项前瞻性、双盲、随机、安慰剂对照、研究者主导的2期试验。如果患者年龄在18岁或以上,有符合临床标准的急性脑出血(如格拉斯哥昏迷评分>7分,脑出血量<70毫升,没有确定或怀疑脑出血的继发原因,在过去的12个月内没有血栓事件,没有计划的手术,这些患者是合格的术后24小时内,无抗凝治疗),CT血管造影有造影剂外渗(即所谓的斑点征),症状出现后4·5h内及CT血管造影后1h内可治愈。患者被随机分配(1:1),在症状出现后4.5h内开始接受1g的静脉注射氨甲环酸10min,然后在8h内服用1g,或匹配的安慰剂。随机化是使用一个集中的基于网络的程序,随机排列不同大小的块。所有病人、研究人员和参与病人管理的工作人员都被蒙面接受治疗。主要结果是24小时内脑出血增长(>33%相对或>6ml绝对值)。对意向治疗人群进行主要和安全性分析。审判登记在临床医生.gov(NCT01702636)。 研究结果:在2013年3月1日至2019年8月13日期间,我们将100名参与者随机分配到氨甲环酸组(n=50)或安慰剂组(n=50)。中位年龄为71岁(iqr57-79),平均脑出血量为14.6ml(7.9-32.7)。两组的主要结果无差异:安慰剂组26例(52%)和氨甲环酸组22例(44%)出现脑出血增长(优势比[OR]0.72[95%CI 0.32-1.59],p=0.41)。两组之间死亡或有血栓栓塞并发症的患者比例没有明显差异:安慰剂组有8例(16%)死亡,而氨甲环酸组有13例(26%)死亡,2例(4%)对1例(2%)有血栓栓塞并发症。所有死亡均未被认为与研究药物有关。 解释:我们的研究没有提供证据证明氨甲环酸可以预防脑出血的增长,尽管治疗是安全的,不会增加血栓栓塞并发症。更大规模的氨甲环酸试验,更简单的招募方法和更早的治疗窗口,是合理的。
刘建仁 2020-11-07阅读量9942
病请描述:特奈替普酶溶栓治疗急性缺血性脑卒中 史蒂文·瓦拉克 1,埃德里安娜·杜拉 1,小杜鲁门·米勒 1 附属机构发展 PMID: 33045929 DOI: 10.1161/STROKEAHA.120.029749 摘要 特奈替普酶是一种纤维蛋白溶解药物,比标准的卒中溶栓剂阿替普酶具有更高的纤维蛋白特异性和更长的半衰期,便于单次快速给药。0.5毫克/千克的替尼替普酶已被监管机构批准用于治疗ST段抬高型心肌梗死,其30天死亡率相当,全身出血较少。在过去的15年里,特奈替普酶被作为缺血性卒中的溶栓药物进行了研究,目前正在几个3期试验中进行研究。基于系统的文献检索,我们提供了已发表的特奈替普酶中风临床试验的定性综述,这些试验(1)与阿替普酶进行了随机比较,(2)比较了不同剂量的特奈替普酶,或(3)提供了独特的定量荟萃分析。四项2期和一项3期研究对阿替普酶进行了随机比较。这些研究和其他2期研究比较了不同的替尼替普酶剂量和对再通、再灌注和实质性神经改善的早期结果的影响,以及在改良的兰金量表上的症状性颅内出血和3个月残疾。虽然没有一项试验前瞻性地证明了替尼替普酶在临床结果上的优越性或非劣效性,但对这些试验(1585名随机患者)的荟萃分析表明,替尼替普酶在大血管闭塞的再通和无残疾3个月结果的非劣效性方面具有优越性,而症状性颅内出血或死亡率没有增加。已经测试了0.25和0.4毫克/千克的剂量,但结果并未显示较高剂量的优势。目前中风的临床实践指南包括静脉注射替尼替普酶作为第二级选择,推荐0.25毫克/千克剂量用于大血管闭塞,基于一项2期试验,该试验显示与阿替普酶相比,血管再通效果更好,3个月疗效更好。正在进行的随机3期试验可以更好地确定替尼替普酶和阿替普酶用于卒中溶栓的相对风险和益处,并回答替尼替普酶在3% 4.5小时时间窗内、唤醒性卒中和与血管内血栓切除术结合的疗效问题。 关键词:纤维蛋白;半衰期;经皮冠状动脉介入术;tenecteplase组织型纤溶酶原激活剂。
刘建仁 2020-10-16阅读量9561
病请描述:脑出血后选择性5-羟色胺再摄取抑制剂与出血复发和抑郁严重程度的关系。Kubiszewski P等,JAMA Neurolo 2020年8月31日更多摘要重要性选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(ssri)被广泛用于治疗卒中后抑郁症,但与普通人群首次脑出血(ICH)的发病率增加有关。因此,决定用SSRIs治疗脑出血幸存者,必须在脑出血复发的潜在风险和抑郁症状的假定益处之间取得平衡。目的探讨原发性脑出血(ICH)患者使用SSRI是否与脑出血复发及抑郁症状减轻有关。设计、设置和参与者2006年1月至2017年12月在三级护理中心进行的脑出血纵向队列研究,随访时间中位数为53.2个月(四分位间距,42.3-61.2个月)。这项研究包括1279名同意的个体(1049名白人、89名黑人、77名西班牙裔和64名其他种族/民族),共1335名符合条件的原发性脑出血患者,他们因中风首次住院而活着出院。主要结果和测量我们对脑出血复发风险和抑郁严重程度进行了单变量和多变量分析,包括对具有以下1个或多个与高ICH复发风险相关特征的患者的子集分析:(1)大叶性脑出血;(2)载脂蛋白ε2/ε4基因变体的存在;(3) 既往有脑出血/短暂性脑缺血发作/缺血性中风病史;以及(4)黑人或西班牙裔种族/种族。结果研究对象平均年龄71.3岁,女性602人(47%),1279人中,1049人是白人,89人是黑人,77人是西班牙裔,64人是其他种族/民族。SSRI暴露与脑出血复发(亚危险比[SHR],1.31;95%CI,1.08-1.59)和脑出血后抑郁的缓解(SHR,1.53;95%CI,1.12-2.09)有关。在复发性脑出血高危人群中,与所有其他脑出血存活者相比,SSRIs与脑出血复发风险的进一步升高相关(SHR,1.79;95%CI,1.22-2.64)(SHR,1.20;95%CI,1.01-1.42;P = .008)。对于复发性脑出血高危人群和所有其他脑出血幸存者,SSRI与抑郁症状减轻的相关性没有差异。结论和相关性脑出血后选择性5-羟色胺再摄取抑制剂暴露与抑郁症状的改善和出血性卒中复发风险的增加有关。临床病史、神经影像学数据和遗传生物标记物可能有助于确定脑出血患者更容易安全地耐受SSRI的使用。
刘建仁 2020-09-05阅读量9449
病请描述: 直接血管成形术治疗颅内动脉粥样硬化性狭窄相关大血管闭塞所致急性缺血性卒中 PMID:32777960 DOI:10.1177/1591019920949674 摘要 背景:颅内动脉粥样硬化性狭窄(ICAS)是引起颅内大动脉闭塞(LVO)的原因之一。ICAS相关左室肥厚所致缺血性卒中患者的最佳治疗策略尚不清楚。在这个回顾性病例系列中,我们讨论了直接血管成形术作为ICAS相关左室肥厚的一线治疗经验。 方法:我们从2019年1月到2019年12月,在我们的研究所,我们提取了已知存在ICAS并接受直接血管成形术作为前循环ICAS相关LVO的一线治疗的患者的数据。我们分析了手术细节、再灌注程度、功能结果和并发症。成功的再灌注被定义为脑缺血(mTICI)评分为2b-3的改良治疗。采用改良Rankin量表(mRS)评分评估90天时的功能预后(良好结果:mRS评分为0-2)。 结果:我们分析了5例患者的资料(平均年龄:51.6±11岁)。从症状出现到再通的平均时间为371±38.6min,其中大脑中动脉第一段闭塞4例,颅内颈内动脉1例。4例(80%)患者成功再灌注。剩下的病人(20%)接受了颅内支架置入术作为抢救治疗,最终mTICI达到2a。随访图像中没有观察到再闭塞。四名患者(80%)在90天内取得了良好的结果。无症状性颅内出血病例,1例无症状颅内出血。 结论:直接血管成形术可作为急性缺血性卒中患者的一种替代治疗策略。 关键词:缺血性中风;血管成形术;动脉粥样硬化;狭窄;血栓切除术。 Interv Neuroradiol . 2020 Aug 10;1591019920949674. doi: 10.1177/1591019920949674. Online ahead of print. Direct angioplasty for acute ischemic stroke due to intracranial atherosclerotic stenosis-related large vessel occlusion Guang Zhang 1 , Yeping Ling 1 , Shiyi Zhu 1 , Pei Wu 1 , Chunlei Wang 1 , Jingtao Qi 1 , Zhiyong Ji 1 , Bingjie Zheng 1 , Shancai Xu 1 , Huaizhang Shi 1 Affiliations PMID: 32777960 DOI: 10.1177/1591019920949674 Abstract Background: Intracranial artery atherosclerotic stenosis (ICAS) is among the causes of intracranial large artery occlusion (LVO). The optimal treatment strategy for patients with ischemic stroke due to ICAS-related LVO remains unclear. In this retrospective case series, we discussed our experience with direct angioplasty as frontline therapy for ICAS-related LVO. Methods: We extracted data for patients who had a known pre-existing ICAS and undergone direct angioplasty as frontline therapy for ICAS-related LVO in the anterior circulation at our institution between January 2019 and December 2019. We analysed procedural details, the degree of reperfusion, functional outcomes, and complications. Successful reperfusion was defined as a modified Treatment in Cerebral Ischemia (mTICI) score of 2 b - 3. Functional outcomes at 90 days were assessed using modified Rankin Scale (mRS) scores (good outcome: mRS of 0-2). Results: We analysed data for five patients (mean age: 51.6 ± 11 years). The mean time from symptom onset to recanalization was 371 ± 38.6 min. Occlusions involved the first segment of the middle cerebral artery in four patients and the intracranial internal carotid artery in one patient. Successful reperfusion was achieved in four (80%) patients. The remaining patient (20%) underwent intracranial stenting as rescue therapy, achieving a final mTICI of 2a. No re-occlusion was observed on follow-up images. Four patients (80%) achieved good outcomes at 90 days. There were no cases of symptomatic intracranial hemorrhage, although asymptomatic intracranial haemorrhage was observed in one patient. Conclusion: Direct angioplasty may represent an alternative treatment strategy in patients with acute ischemic stroke due to known ICAS-related LVO. Keywords: Ischemic stroke; angioplasty; atherosclerosis; stenosis; thrombectomy.
刘建仁 2020-08-27阅读量8828
病请描述:桥联疗法或静脉溶栓治疗小中风伴大血管闭塞。 Seners P等,Ann Neurol,2020年7月 更多 摘要 目的探讨桥联疗法(静脉溶栓联合血管内治疗)对小中风合并大血管闭塞(LVO)的疗效是否优于IVT。 方法多中心回顾性观察研究,包括连续IVT治疗轻度脑卒中(美国国立卫生研究院卒中量表[NIHSS]≤ 5)和LVO,加或不加机械血栓切除术。倾向评分(治疗权重的倒数概率)用于减少组间基线差异。主要结果是良好的结果,即在3个月的随访中,改良Rankin评分为0到1。 结果共纳入598例患者(桥接治疗组214例,IVT组384例)。倾向评分加权后,两组患者的基线临床和放射学变量分布相似。与单纯IVT相比,桥接疗法与良好的预后无关(优势比[OR]=0.96;95%可信区间[CI]=0.75-1.24;p=0.76),但与症状性颅内出血相关(OR=3.01;95%CI=1.77-5.11;p<0.0001)。阻塞部位是桥接治疗对预后影响的一个很强的调节因子(p交互作用<0.0001),桥接治疗与近端M1(OR=3.26;95%CI=1.67-6.35;p= 0.0006)和远端M1(OR=1.69;95%CI=1.01-2.82;p= 0.04)闭塞有更高的成功率,但M2(OR=0.53;95%CI=0.38-0.75;p=0.0003)闭塞的优良率较低。桥接治疗仅与M2闭塞患者的症状性颅内出血发生率高相关(OR=4.40;95%CI=2.20-8.83;p<0.0001)。 解释尽管与单纯IVT治疗LVO的小中风相比,预期桥接治疗的总体结果相似,但我们的结果表明,预期的桥接治疗可能对M1闭塞有益,而获益-风险状况可能有利于单独IVT治疗M2闭塞。《神经内科学杂志》2020年;88:160-169。
刘建仁 2020-08-09阅读量9146
病请描述:随着社会不断发展,人们生活的环境、饮食变化、生活工作压力增加,导致机体内外环境变化巨大,从而使潜在疾病的危险因素增大。经常在门诊看到一些整日劳心劳身的年轻人,他们的身体状况真是不容乐观。高血压、糖尿病、血管硬化等疾病,已过早地在这群三四十岁的上海精英人士身上出现了。有些年轻白领,整天工作加班熬夜、久坐少动、精神紧张、睡眠不足,饮食不健康,患高血压的风险就非常大。身为医务工作者,这几年耳闻目睹了身边很多青年人猝死的案例,追溯病史很多都有长期高血压病史或潜在风险,再加上过劳诱发。 高血压的最大危害是在没有任何不适,没有察觉之时,对全身脏器产生持续的损害,从而最终引发心脑肾血管并发症,比如冠心病、心梗、脑出血、脑血栓,肾功能改变等,甚至危及生命。 在一般人的认识里,高血压只有终身服用西药降压药,好像中药降血压是天方夜谭。讲心里话,原来当患者问中药能不能降血压,我内心是不确定的,只能和患者说中药可以辅助降压,或者说中药的优势是预防治疗并发症,或者说可以改善体质。但经过近几年的不断学习、思考和实践,尤其是接触经方后,我非常肯定的告诉大家,中药完全可以降血压。下面分享两个我亲自诊治的真实病案,都是年轻高血压患者。 案例1,端午节前,一位38岁男性通过微医平台就诊,自诉高血压多年,最高时达到200/130mmHg,起因是近几年正处于事业上升期,工作压力大,经常加班熬夜,久坐少动,因为一直没有不适症状,也没引起重视,当然也就没服药控制。最近才开始重视自己的血压,氨氯地平片、缬沙坦、利血平三药联合,服药一周后血压控制仍不理想,在170/100mmHg左右波动,而且突然吃降血压药后反而觉得身体不如以前,出现食欲减退、出虚汗副作用,于是寻求中西医联合治疗,结合症状舌苔,考虑水饮、痰浊、肝郁,给与柴胡加龙骨牡蛎汤5剂后,随访血压137/85mmHg。今日随访,目前只服用缬沙坦一个药物,血压控制在130/85左右。临床上虽然都是血压高,但症状的个体差异很大,有的高于正常就头昏脑涨,有的达到急症标准了,也没任何感觉,这其实很可怕,说明身体预警机制不健全,现在脑卒中、心梗越发年轻化,一定要重视起来,多关注身体发出的每一个信号,少熬夜,多休息。 案例2,女性,38岁,自从去年因为其他疾病输血后开始出现血压升高,周身皮疹,伴随有口干口苦,饮水多,喜饮凉水,睡眠差,大便干结,小便黄。平时经常头痛、头晕,未监测血压,未给与降血压药治疗。就诊前几天体检发现血压升高,最高150/111mmHg,夜间为主。舌质淡,苔黄腻。辩证为少阳阳明证,给与柴胡加龙骨牡蛎汤合苓桂术甘汤加生石膏,川芎,5付,服第2付即头痛头晕缓解,血压降为130/85mmHg,继续巩固1个月。目前未服用降血压药物,也未服用中药的情况下,3个月后血压仍然维持在120/80mmHg左右。 通过上述两个真实的案例,说明中药降血压很靠谱,而且令人惊奇的是降血压的远期效果非常好,而且案例2的女性患者至今未服用降压西药,血压仍然维持在正常水平。案例1如果患者能够坚持服用中药的话,相信未来或许可以停用西药。 讲到这时,有些患者也许会问,是不是所有的高血压患者都可以单纯用中药控制血压呢?回答当然是否定的。有些老年人长期二三十年的高血压病史,动脉内壁脂质沉积,斑块附着,血管弹性减弱,这时如果目前的西药降压药能够较好的控制血压在140/90mmHg以下,那么就不需要联用中药。 中药适用于那些情况的高血压患者呢? 1. 有高血压遗传背景,或处于高血压前期、尤其是年龄小于45岁的中青年人群; 2. 新发、病程短、血压波动较大、未服用降血压西药的患者; 3. 临床症状多,更年期高血压、生活作息不规律引起的高血压患者; 4. 顽固性高血压患者,服用三种降压药仍然控制不理想的高血压患者; 5. 服用降压药后产生副作用,或者对降压药的依赖性存在恐惧的患者。 以上这些类型经过一段时间的中医辨证用药,大部分都能取得不错的疗效。 中药降血压有哪些优势呢? 1. 可以减少降压西药的用量和种类,以及药物的副反应,有的甚至可以停药长期观察。因为有的年轻患者,并不能诊断为高血压病,只是由于短期的工作压力大,生活作息不规律,经常加班熬夜引起的暂时性血压波动,如果按照现行的高血压诊断标准,就需要开始服用降血压药物了,一旦服药就是终身相伴。这时正确的做法是充分休息、避免劳累、规律饮食,适当运动,如果坚持了一段时间血压还没有达标,就可以寻求中医药治疗。 2. 降血压的同时通过中医药整体调整身体状态,达到相对阴阳平衡,从而预防高血压的许多致命的并发症,如心梗、脑出血、脑梗死等。前几天一位朋友,高血压多年,要求我用中药治疗,开了7付药,两百多块。我对这位朋友说,如果用西药降血压药,由于现在的很多慢性病药物带量采购,非常便宜,7天的药费可能就几块钱,而且服用当天就能降到理想水平,而如果服用中药,降压效果可能没那么快但是坚持服用一两周也许就会降到正常。朋友的回答让我非常欣慰,他说,我来开中药并不仅仅是降血压,而是从整体上调养身体气血阴阳平衡,这些药正是目前身体所需要的。 当然,并不是所有以上类型的高血压患者经过中医药辨证用药都能使血压达标,其血压达标受许多因素的影响,比如患者的遗传背景、生活习惯、情绪、患者的配合程度,还有对医生的是否充分信任等情况来判断。高血压是慢性病,平常门诊经常有些患者,服用7付药后,就迫不及待的反馈,血压的变化,有些轻微的上下波动,就开始怀疑开的药没效,于是开始焦虑质疑,情绪不佳,殊不知,不良的情绪也是引起高血压的主要原因之一。我常常会开导患者,不要把注意力全放到身体上,不要去太关注细枝末节,放平心态,你要做的就是信任与坚持,剩下的交给医生去思考处理。这也是所有病症看中医要想取得疗效的关键所在。 除了药物降血压外,高血压患者还应该注意生活中的点点滴滴。 1. 改变错误的生活习惯。我的观点是,赶紧自我分析以前所有的生活习惯、饮食、行为习惯,比如过食生冷油炸油腻食物、久坐少动、熬夜、过度疲劳、精神紧张,找到了就马上改正,这是治疗的基础,否则再多的药物也无济于事。 2. 节食与运动。重视养生,要从调节饮食开始,我们的老祖先早就在《黄帝内经》中给我们指出了一条活到天年的光明大道:“法于阴阳,和于术数,起居有常,食饮有节,不妄作劳,故能形与神俱,而尽终其天年,度百岁乃去。”像熬夜、暴饮暴食、生活起居没有规律等等诸多不健康的生活方式,都能导致人们半百而早衰,疾病缠身而不能终其天年! 3. 养生治病重在养心。很多高血压患者都有负面情绪,包括大喜大悲、愤怒、忧伤、要努力摆脱这些,让自己开心起来,始终保持平静的心境,要不以物喜不以己悲,敬天悯人,慈悲为怀,淡然处世,怡然自得。
刘宝君 2020-07-12阅读量1.3万