病请描述：肩关节痛的常见原因和治疗方法 肩关节作为人体活动范围最广、结构最复杂的关节之一，承载着上肢的各项运动功能。由于其结构的特殊性，肩关节也容易出现各种疼痛问题。本文将详细介绍肩关节痛的常见原因和治疗方法，帮助大家更好地了解和处理这一问题。 肩关节痛的常见原因 1 肩周炎 肩周炎是肩关节疼痛最常见的原因之一，主要表现为肩关节周围疼痛、活动受限。肩周炎的发生与肩部长期劳损、姿势不良、外伤等因素有关。患者常感到肩部疼痛，夜间尤甚，影响睡眠。同时，由于疼痛，患者往往不敢活动肩关节，导致关节僵硬、粘连。 2 肩袖损伤 肩袖损伤是指肩关节周围的肌肉、肌腱等软组织损伤，常见于运动员、重体力劳动者等。肩袖损伤患者常表现为肩部疼痛、活动受限，尤其是外展、上举等动作受限明显。此外，肩袖损伤还可能伴有肩部肿胀、淤血等症状。 3 颈椎病 颈椎病也是引起肩关节痛的原因之一。多发生于长期伏案工作者或“低头族”。不过颈椎病引起的肩痛往往没有肩关节活动受限，且不随肩关节活动而加重疼痛。 4 肩峰下撞击综合征 肩峰下撞击综合征往往与肩袖损伤互为因果。肩关节外展上举活动时，骨赘增生的肩峰与肩袖产生撞击与挤压，导致肩痛的发生。一般好发于年纪较大、长期过度使用肩关节的人群，60岁以上的肩痛病人中，肩袖损伤和肩峰下撞击综合征的发病率可达85%。 如何预防肩关节痛 1 保持正确姿势 姿势是肩关节健康的关键。长时间使用电脑或手机时，注意调整座椅高度，保持背部挺直，肩膀放松。避免长时间低头或抬头的姿势，减少对肩部肌肉的负担。 2 适当的肩部锻炼 肩关节周围的肌肉群如果得不到锻炼，容易变得僵硬和无力。因此，定期进行肩部伸展和强化训练非常重要。例如，做一些简单的肩部拉伸运动、俯卧撑或借助弹力带进行肩部肌肉锻炼。 3 避免过度劳损 如果工作或日常活动中需要频繁使用肩关节，应注意适度休息，避免长时间、重复性动作对肩关节的损伤。尤其是对运动员和体力劳动者，建议采用适当的防护措施，减少肩关节受伤的风险。 4 保持良好的生活习惯 饮食均衡、戒烟限酒、保证充足的睡眠等良好的生活习惯，对肩关节健康同样至关重要。尤其是中老年人，应特别注重钙质的摄入和维生素D的补充，以保持骨骼和关节的健康。 肩关节痛的治疗方法 1 休息和物理治疗 肩关节疼痛初期，最重要的是休息，避免让肩关节承受过多的压力。此时，可以采用冷敷或热敷来缓解疼痛与炎症。配合物理治疗，如按摩、牵引和肩关节的功能性训练，有助于促进炎症的消退和功能恢复。 2 药物治疗 对于较严重的肩关节疼痛，可以在医生指导下使用非甾体抗炎药（NSAIDs）来减轻疼痛和炎症。此类药物可以有效缓解症状，但不宜长期使用，以免引发消化道等副作用。 3 注射治疗 在某些情况下，医生可能会推荐局部注射类固醇药物。这类药物能够迅速减轻疼痛和炎症，但注射次数不宜过多，以免对关节产生不良影响。 4 手术治疗 对于肩袖严重撕裂、关节脱位等情况，手术可能是唯一的选择。通过关节镜手术，医生可以修复撕裂的组织，清除炎症病灶，从而帮助患者恢复肩关节的正常功能。
王金武 2024-12-27阅读量1886
病请描述：冈上肌是我们肩部的一块重要肌肉，沿肩胛骨顶部延伸，插入手臂或肱骨顶部，因为它活动频繁又是肩部肌肉收缩力量的交汇点，所以它相对脆弱容易受到损伤。 值得注意的是，冈上肌损伤是导致肩痛的常见原因，有时会被误诊为背痛或其他疾病。 冈上肌损伤的表现 1.抬肩活动明显受限； 2.在肩部外展时则表现为剧烈的疼痛； 3.肩部僵硬或肩关节弹响声。 通常可通过“空罐实验”来判断冈上肌是否损伤 动作要领：被检查者肩关节外展90°，向上弯曲30°，肘关节完全伸直，前臂旋前，拇指朝下。检查者向患者远端施加向下的压力，让被检查者试着对抗。如果诱发肩部疼痛，则预示着冈上肌可能受损。 在临床上注意鉴别诊断： 1.粘连性肩关节滑囊炎：活动开始时不痛，外展70度角以上出现疼痛，超外展则疼痛明显加重。 2.冈上肌肌腱断裂：断裂部位可触到凹陷，肩外展功能明显减弱或消失。如果帮助患肢外展至60度角以上后，患者即能自动抬举上臂。 3.肩关节周围炎：发病年龄一般在50岁左右，肩关节疼痛昼轻夜重，肩关节活动受限，肩关节外展的全过程都伴有明显的疼痛，肩关节周围有广泛的压痛。 国医大师韦贵康教授认为，冈上肌损伤在中医学上属于“肩凝风”“筋痹”的范畴，针刀对陈旧性冈上肌损伤疗效好，而且病程越长，疗效越好。 日常可以通过哪些锻炼来预防？ 1.拉伸训练 2.肌力训练 动作要领：面墙而立，身体保持中立位，右手在墙上固定一本书或毛巾，匀速上推。注意保持恒速，持续发力，不要耸肩。 动作要领：身体保持中立，匀速举起杠铃，如果没有，可以用水瓶代替，注意保持恒速，持续发力，不要耸肩。 动作要领：身体保持中立，用杠铃或水瓶做肩外展训练，注意保持恒速，持续发力，不要耸肩。
王明杰 2024-09-06阅读量2421
病请描述：在日常生活中，你是否会频繁地感受到肘部外侧的疼痛感？特别是在进行如握铲、提起水壶、拧干毛巾或编织毛衣等活动时，这种疼痛是否会加剧？如果这些情况频繁发生，那么你需要提高警惕了！你很可能正遭受着“网球肘”的困扰！ 认识网球肘 01 什么是网球肘 “网球肘”，医学上亦称为肱骨外上髁炎，这一病症并非网球运动员的专属。它主要表现为肘部外侧骨突及其周边区域的疼痛。究其根源，这种疼痛往往源于肘部周围肌腱因过度使用或劳累而遭受的损伤。 网球肘好发于30-50岁人群，男女发病率相近。频繁使用前臂、手腕或手做重复性动作的人易患病，包括运动员（如棒球、网球、垒球、击剑、高尔夫等）及职业上需频繁做此类动作的人（如工人、园丁、音乐家等）。 02 临床表现 网球肘最常见的症状包括： 肘关节外侧疼痛，进行抓握和上举动作时疼痛加重。 疼痛从肘部开始，并逐渐发展到前臂后侧、再到腕部和手部。 握力减退。 03 发病诱因 经常打网球或高尔夫等。 从事需要握拳状态下重复伸腕的工作。 年龄：年龄大的人，患病率较高。 肥胖：BMI超过40的人患病率较高。 04 自我筛查 触诊：肱骨外上髁处存在着压痛。 Cozen检查：患者需采取坐位或站立姿势，而医生则位于患者的前方。医生首先用一只手稳定地握住患者的肘部，确保患者的肘关节处于90度的屈曲状态，同时前臂应处于旋前位，即掌心向下并半握拳的状态。随后，医生用另一只手握住患者的手背部，引导其进行被动的屈腕动作。医生可以在屈腕时施加阻力。 阳性体征：在患者做伸直抗阻动作时，肱骨外上髁部位发生疼痛。 Cozen检查 Mills检查：检查者握住患者肘部，同时被动地旋前前臂，屈曲腕关节和伸展肘关节。 阳性体征：肘外侧出现疼痛为阳性 Mills检查 ⚠注意：如果以上症状都存在，也可能是暂时的肌肉疲劳的表现。如果症状持续存在几周或几个月，则怀疑是网球肘，建议就医进行进一步的检查，以便明确情况。 05 临床治疗 对于肱骨外上髁炎，大多数患者倾向于选择非手术治疗方式，且这种治疗方式在95%的病例中都能取得显著的改善效果。非手术治疗的方法多种多样，包括但不限于 运动疗法： 通过强化前臂和手腕肌肉，纠正不良运动习惯，逐渐恢复肘部功能，减轻疼痛，改善活动范围，增强肌肉力量。 小针刀疗法： 微创松解肘部软组织粘连，结合针刺与现代手术，减轻疼痛和炎症，尤其适用于慢性疼痛患者。 针刺疗法： 通过刺激特定穴位，调节气血循环，缓解疼痛和炎症，促进组织修复，增强局部免疫，加速康复。 药物治疗： 使用非甾体抗炎药和局部抗炎药物缓解疼痛和肿胀，必要时使用类固醇类药物控制严重炎症。 物理治疗： 应用热敷、冷敷、超声波和电刺激等物理因子，缓解疼痛和炎症，促进血液循环，增强柔韧性和力量。 等疗法来减轻疼痛和肿胀。 以下是一些康复动作，可供参考： 1.活动度练习 ①腕关节屈伸练习：屈曲、伸展方向每动作末端须停留5 秒每个动作10-20 次。 ②前臂旋前旋后练习：前臂旋前、旋后，每动作末端须停留5 秒，每个动作10-20 次。 ③肘关节屈伸练习：肘关节屈曲、伸展方向活动，每动作末端须停留5 秒，每个动作10-20 次。 2.牵伸 ①腕屈肌拉伸：右臂伸直，手掌应该朝外，用你的左手，握住你右手的手指，向后弯曲。可以感觉到右前臂内侧的拉伸。保持10-15秒，根据需要反复进行。 3.肌力练习 ①挤压毛巾：坐位或站位，前臂置于桌子上，将毛巾卷起来握在手中。紧握毛巾保持10秒钟然后放松，重复做3组，每组10次。 最后，老王建议：当肘关节外侧出现疼痛时，应高度重视，因其可能是肌腱损伤或潜在撕裂的信号，疼痛是身体发出的警示。特别是对于网球初学者，选择适合的球拍和掌握正确技术至关重要，建议咨询专业人员指导。此外，通过增强前臂和手腕肌肉力量，以及在工作或活动前进行充分的肌肉牵伸，可有效预防此类问题。
王明杰 2024-09-06阅读量1686
病请描述： 来源：中华胃肠外科杂志 摘要 中低位直肠癌保肛手术比例越来越高，但吻合口漏仍然是术后常见的严重并发症之一，如何降低吻合口漏发生率以及减轻吻合口漏发生后的危害程度，一直是结直肠外科的热点和难点。预防性造口是目前临床上应对上述问题的常用方法，但由此带来的过度造口、造口相关并发症等问题也困扰临床医务工作者。本共识就预防性造口使用指征、临床价值、手术技巧、并发症防治、还纳及造口期护理等相关问题进行阐述，旨在为我国中低位直肠癌手术行预防性肠造口的临床实践提供指导意见。 随着外科技术的不断进步、多学科诊疗（multidisciplinarydiagnosisandtreatment，MDT）模式的推广以及对直肠癌生物学行为认识的不断深入，中低位直肠癌保肛手术比例越来越高，但吻合口漏仍然是术后常见的严重并发症之一，其发生率为3%~24%，相关病死率可达6%~26%［1］。这不仅会导致患者造口无法还纳、肛门功能不良等生活质量问题，甚至会影响肿瘤学预后［2⁃4］。因此，如何降低吻合口漏发生率以及减轻吻合口漏发生后的危害程度，一直是结直肠外科的热点和难点。在中国医师协会肛肠医师分会、中华医学会外科学分会结直肠外科学组和中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会的指导下，由中国医师协会肛肠医师分会造口专业委员会牵头组织，并在《中华胃肠外科杂志》的学术支持下，专家组通过查阅国内外最新指南及大量研究文献，并结合国内实际情况，制定了《中低位直肠癌手术预防性肠造口中国专家共识（2022版）》，以期为我国中低位直肠癌手术行预防性肠造口的临床实践提供指导意见。本共识证据级别及推荐强度评定见表1［5］。 图片 一 预防性造口的定义 预防性造口也称保护性造口或转流性造口，是指在低位前切除术后为达到粪便转流的目的，进行临时性的末端回肠造口或横结肠造口［6⁃7］。 1.低位吻合和超低位吻合：以齿状线作为标志，低位吻合指的是吻合口至齿状线的距离为2~5cm；超低位吻合是指吻合口至齿状线的距离<2cm［8］。 2.袢式造口：指造口的远、近端未横断，在腹壁外均通向共同的造口开口处，部分袢式造口在对系膜无血管区可放置支撑棒［9⁃10］。见图1。 图片 图1袢式造口（于冠宇和李鑫绘制） 3.单腔造口和双腔造口：肠管连续性完全中断，只将肠管近端在腹壁外开口称为单腔造口。见图2。肠管远近端横断之后，近端和远端分别在腹壁外各自开口称为双腔造口。见图3。由于单腔造口和双腔造口多为治疗性造口，故在本共识中不予阐述。 图片 图2单腔造口（于冠宇和李鑫绘制） 图片 图3双腔造口（于冠宇和李鑫绘制） 二 预防性造口的临床价值 预防性造口能否降低直肠癌术后吻合口漏的发生率，一直是争议的焦点。理论上，预防性造口通过转流肠内容物，减轻吻合口处的机械性张力和细菌污染，可以降低直肠癌术后吻合口漏的发生率［11⁃13］。已有多项回顾性研究及Meta分析结果表明，预防性造口可以降低吻合口漏的发生率及吻合口漏发生后的再手术率［14⁃15］。亦有前瞻性研究报道，预防性造口组吻合口漏的发生率为5.8%~10.3%，显著低于未行预防性造口组的16.3%~28.0%［16］。但近年来越来越多的研究提示，预防性造口并不能降低吻合口漏的发生率［17⁃18］。 预防性造口由于其粪便转流作用，减轻了因吻合口漏导致的腹盆腔感染、脓肿等并发症的严重程度，从而降低了二次非计划手术的概率［19⁃20］。 预防性造口并不会增加手术时间和术中出血量，也未对术后胃肠道功能恢复产生不良影响，亦不会延长术后住院天数［21］。 专家共识1：预防性造口有可能降低术后吻合口漏的发生率（证据等级：2A；73.9%同意）。 专家共识2：预防性造口能够减轻吻合口漏发生后腹盆腔感染的严重程度，降低因吻合口漏导致的二次手术率（证据等级：1A；100%同意）。 专家共识3：预防性造口不会显著增加手术难度和术后住院天数（证据等级：2A；98.6%同意）。 三 预防性造口的适应证 预防性造口的适应证主要依据吻合口漏的危险因素，其主要包括患者因素、肿瘤因素和手术因素三方面。 1.患者因素：性别、体质指数（bodymassindex，BMI）、美国麻醉师协会（AmericanSocietyofAnesthesiologists，ASA）分级、术前合并症（如糖尿病、肾功能不全、低蛋白血症、营养不良、肠梗阻等）、新辅助治疗（如长程放化疗及短程放疗）、吸烟、饮酒、术前药物使用（糖皮质激素、免疫抑制药物）等。 2.肿瘤因素：肿瘤分期、肿瘤大小、肿瘤距肛缘距离等。 3.手术因素：手术方式及入路、吻合口与肛缘距离、术中出血量与围手术期输血量、切断直肠使用闭合器数目以及手术时长等。 鉴于吻合口漏危险因素众多，目前已有不少研究构建了预测吻合口漏的模型并展示出了一定的预测效能［22⁃26］。但目前构建的模型均基于回顾性数据，尚未有前瞻性的研究证实其在吻合口漏预测中的实际价值。 专家共识4：临床工作中，对于不同患者应采取个体化危险因素评估，以决定是否行预防性造口术。推荐对有2个或2个以上危险因素的中低位直肠癌患者，考虑行预防性造口术（证据等级：1C；97.1%同意）。 四 预防性造口的术式选择和操作原则 （一）预防性造口的术式选择 末端回肠袢式造口和横结肠袢式造口，是中低位直肠癌术后常用的两种预防性造口术式。两者均可达到有效的转流目的。但由于造口肠管在消化道位置的不同，使得转流物的性状和流量存在着较大差异。 1.回肠袢式造口：手术操作方便，具有血供良好、易愈合、造口后相关并发症发生率低、还纳方便、患者恢复快等特点。 2.横结肠袢式造口：操作相对复杂，需游离部分大网膜以便充分松解横结肠及系膜从而形成无张力的横结肠造口，特别对于肥胖患者，网膜肥厚、粘连较多，肠脂垂多且肥大，会进一步加大造口和还纳的难度。 3.不同部位预防性造口的优劣：回肠造口的患者排气、排粪时间早，患者可以早期进流食，缩短了患者的禁食时间［27］。回肠造口的造口旁疝、造口脱垂、还纳后切口感染等均少于结肠造口［28⁃29］。回肠造口周围皮肤炎及水电失衡较横结肠造口常见，并有16%的回肠造口会变成永久性造口［30⁃32］。如拟行永久性造口，则更推荐结肠造口术，因为这能减少排泄物的输出，从而减少脱水和电解质失衡的风险［33⁃34］。有研究表明，在造口相关的手术并发症上，回肠造口总体获益优于结肠造口［35］。 （二）操作原则 限于篇幅，以末端回肠造口为例，简介其手术操作原则。 1.末端回肠造口位置：一般选择距回盲瓣30cm处的回肠行袢式造口，若保留远端回肠过短，则不利于回肠造口还纳。对于行全结直肠切除术+回肠储袋肛管吻合术+回肠造口的患者，可选择距吻合口50cm的小肠进行回肠造口。 2.支撑棒的应用：可选用硬性或软性造口棒。当造口有张力时，硬棒可能起作用。 3.肠造口的固定与缝合：预防性回肠袢式造口可将回肠浆膜层直接固定于皮下，使其突出于皮肤表面。对体型瘦小、严重腹水、预防性造口保留时间长者，可以进行分层缝合。 4.一期开放造口：在手术完成后直接开放，于肠袢对系膜缘纵行切开2~3cm肠管（或横行切开1/2肠管）。 专家共识5：推荐优先选择末端回肠袢式造口。对于急性梗阻等原因导致肠道准备不佳或晚期患者、结直肠吻合不可靠需做暂时减压的患者，建议行横结肠袢式造口。对于袢式造口，可根据造口部位、术者习惯等，选择支撑棒的应用（证据等级：1C；92.8%同意）。 五 造口并发症的预防及干预 肠造口包含腹壁损伤修复、肠腔开放污染、腹部术后腹盆腔适应性改变等多个病理生理过程，并可受患者个体化因素影响，容易出现造口相关并发症。根据并发症发生的时间，可以分早期并发症（30d内）和晚期并发症（30d后）；通常除造口旁疝外，大多数造口并发症为早期并发症。 （一）外科医师手术技术相关并发症的预防和干预 外科医师的手术技术及经验必然会影响造口质量及相关并发症。预防的基本原则如下：（1）临时性造口操作应尽可能简单；（2）避免在取标本切口上制作造口；（3）选取造口肠管宜兼顾腹壁定位和肠管张力；（4）合理切除皮肤及皮下组织，制作尺寸适宜的腹壁隧道；（5）造口肠管固定尽可能简单，充分利用其与周围组织的自然粘连。 （二）造口相关并发症的预防和干预 1.肠管及系膜并发症：包括造口肠管或系膜出血。开放造口后需对造口处黏膜确切止血；预置支撑棒需要警惕系膜血管损伤导致出血和血肿；固定肠管时浆肌层缝合，须避免缝合系膜血管引起出血、血肿。出血可通过压迫、电凝或结扎血管处理。临时性造口坏死极为罕见。 2.皮肤及皮下组织层并发症：包括皮肤黏膜分离和造口旁浅层软组织感染等。预防原则是减少死腔形成，促进造口粘连。应少切或不切除皮下组织，钝性分离后制作腹壁隧道即可。避免皮肤层以下的缝合。可通过引流、换药来促进肉芽组织形成和愈合。 3.肌肉筋膜层并发症：包括深层软组织感染、造口回缩、造口脱垂和早期造口疝。深筋膜和腹外斜肌腱膜的切开应避免过大。对临时性造口来说，筋膜层通常不用缝合，如能运针缝合则意味着开孔过大。造口回缩、脱垂和早期疝形成均可归因于过大的腹壁缺损，多可通过换药和合适造口器具选择等维持至造口还纳［36］。 4.造口早期狭窄：造口肠管输入袢早期狭窄，可导致造口排出不畅及肠梗阻。常见原因为肠袢扭转、腹壁过厚致腹腔内成角、过度缝合导致出口狭窄等。一期开放造口应确认输入袢通畅。采用手指引导，必要时在肠管近端开口处置入软质支撑管（如导尿管）等方法多可缓解。 5.罕见严重并发症：如腹壁脓肿或坏死性筋膜炎，此类并发症通常为医源性因素，如过深过密的肠管缝合固定引起肠壁穿孔，过度的深筋膜或腹外斜肌腱膜切开、皮下组织切除，形成死腔导致脓肿等。一旦出现多需局部切开、引流，甚至二次手术重建造口。 专家共识6：造口相关并发症的危险因素包括患者因素、手术因素和术后因素。不同的造口并发症需要不同的治疗策略（推荐等级：1B；92.8%同意）。 六 预防性造口还纳 1.还纳时机：术后1个月还纳，患者的并发症发生率明显高于术后3个月还纳患者［37］。Walma等［38］发现，与3个月以上还纳相比，3个月内进行造口还纳，能够给患者带来更好的生活质量。而6个月以上进行还纳，会导致远端结肠肌肉及黏膜萎缩，导致肛门功能障碍［39］。因此，目前较多采取的是3个月左右进行还纳手术。 直肠癌患者术后的辅助治疗增加了还纳手术吻合相关并发症的风险［40］。Thalheimer等［41］研究发现，辅助治疗期间还纳会增加伤口感染、腹泻、腹胀等并发症发生率。因此，要注意辅助治疗对造口还纳时机的影响。 2.还纳前检查：直肠指诊在吻合口检查中的敏感性为98.4%，并且对直肠癌复发的诊断同样有帮助［42］。结肠镜检查可以观察吻合口愈合情况，必要时可进行吻合口异常情况的活检。MRI和CT对直肠癌的复发或转移的评价具有重要意义。水溶性造影剂灌肠常用于评价吻合口完整性，对诊断吻合口漏具有较高的特异性（95.4%）和阴性预测值（98.4%）［42］。排粪造影能同时观察排粪过程中直肠的形态结构和排粪功能［43］。 3.预防性造口还纳操作：Leung等［44］指出，相对于手工吻合，器械吻合具有降低术后肠梗阻、缩短手术时间的趋势。有Meta分析结果表明，在切口的关闭中，使用慢吸收缝线连续缝合，能够显著降低切口疝的发生率［45］。一项随机对照试验（randomizedcontrolledtrials，RCT）报道，在造口还纳手术中，预防性使用生物补片能够显著降低切口疝的发生率（12%比20%，P=0.012），且不影响伤口感染率、生活质量、疼痛评分或严重不良事件发生率等［46］。多项研究和荟
张振国 2022-11-22阅读量3305
病请描述：临床上常见瘢痕挛缩引起的有眼睑外翻，唇外翻、颏胸粘连、手部瘢痕挛缩畸形等。挛缩瘢痕是以所引起的功能障碍特征而命名的瘢痕。手瘢痕挛缩，影响手功能主要由于皮肤创面或者缺损面积较大，伤口长期不愈合，经肉芽形成、创缘的向心性收缩、上皮再生覆盖等步骤而形成的瘢痕：也可由于比较重的损伤或软组织缺损或某些特殊部位皮肤特定定向的裂伤直接缝合后形成的瘢痕发展而成。由挛缩瘢痕所引起的功能障碍和形态改变，称为瘢痕挛缩畸形，简称瘢痕挛缩。有皮肤缺损的挛缩瘢痕生成，始于创缘的向心性收缩，其过程据某些研究认为主要为从创缘基底的成肌维细胞（成纤细胞）分化而成的成纤细胞所起的作用。特别是在四肢，如未能及时治疗，久之，还可能引起深部组织如肌腱神经、血管等的短缩或移位，骨关节的变形脱位等一系列继发改变。如挛缩瘢痕发生在儿童期，治疗延误，还可造成发育障碍。这些都进一步加重形态和功能损毁的程度，增加治疗的复杂性，并影响手术的最终效果。挛缩瘢痕的预防胜于治疗。有较大面积皮肤缺损的创面，都应及时行皮肤移植术修复，以阻止创缘的向心性收缩，促进创面的愈合，减少瘢痕组织的形成。修复手术过程中，遵循整形外科手术的基本原则，选择适当的手术切口，以“ Z ”成形术即时改变创口的直线垂直方向缝合。此外；伤口换药过程中需要严格的无菌技术操作，防止感染，减少组织损伤，也都是预防发生瘢痕挛缩或减轻挛缩程度所不可忽视的措施。
易磊 2022-10-24阅读量1181
病请描述：冻结肩，也称为肩周炎是一种以肩关节僵硬和疼痛为特征的疾病。体征和症状通常呈渐进式发展，随着时间的推移而加重，通常在一到三年内好转或症状消失。（如果您正处于一些限制您手臂移动的手术恢复期，例如中风或乳房切除术，那么您患上肩周炎的风险就会增加。）肩周炎的治疗方法多样，包括锻炼扩大肩关节运动范围，关节囊中的皮质类固醇或者止痛药。在一小部分病例中，关节镜手术可能会松动关节囊，使其可以更自由地移动。肩周炎在同一个肩部复发比较少见，但有些人对侧肩部也会发生肩周炎。 冻结肩主要症状有哪些？冻结肩通常发展缓慢，分三个阶段，每个阶段可以持续数月。 1.初期阶段 肩膀的任何运动都会引起疼痛，并且肩膀的运动范围开始受到限制。2冻结阶段 在这个阶段疼痛可能会开始减轻。肩膀可能变得更僵硬，活动更加困难。3.解冻阶段 肩膀的运动范围开始改善。疼痛可能会在夜间加剧，有时会影响患者睡眠。发病原因构成肩关节的骨骼、韧带和肌腱被包裹在结缔组织囊中。 当这个胶囊在肩关节周围变厚和收紧，限制其运动时，就会发生肩周炎。 医生不确定为什么这会发生在某些人身上，尽管它更有可能发生在患有糖尿病的人或最近不得不长时间固定肩膀的人身上，例如手术后或手臂骨折。危险因素某些因素可能会增加患肩周炎的风险。1.年龄和性别：40 岁及以上的人，尤其是女性，更容易患肩周炎。2.不活动或行动不便：肩部长期不动或行动不便的人患肩周炎的风险更高。3. 无法活动可能是多种因素造成的，包括： 肩袖损伤 手臂骨折 中风 手术后康复 全身性疾病4. 全身性疾病：患有某些疾病的人更容易患上肩周炎。可能增加风险的疾病包括：糖尿病、甲状腺功能亢进（甲亢）、 甲状腺功能减退（甲状腺功能减退） 、心血管疾病 · 结核病帕金森病等 预防方法 肩周炎最常见的原因之一是在从肩部受伤、手臂骨折或中风中恢复期间可能导致的不动。如果您的肩膀受伤导致难以移动，请咨询您的医生，了解您可以进行哪些锻炼以保持肩关节的活动范围。如何诊断？ 治疗方法在体检期间，医生可能会要求您以某些方式移动肩关节以检查疼痛并评估您的活动范围（活动范围）。 然后，医生可能会要求您在移动手臂时放松肌肉（被动运动范围）。 冻结肩会影响主动和被动的运动范围。在某些情况下，医生可能会向您的肩部注射麻药（麻醉剂），以确定您的被动和主动运动范围。但有经验的医师通常可以仅从体征和症状中做出诊断，但建议进行影像学检查（例如 X 射线或 MRI）以排除其他问题。治疗方法-得了肩周炎我该怎么办？大多数肩周炎治疗包括减轻肩部疼痛、尽可能保持肩部的运动范围。药物治疗非处方止痛药，如阿司匹林和布洛芬（Advil、Motrin IB 等），可以帮助减轻与肩周炎相关的疼痛和炎症。但还是建议到医院面诊骨科医生，可能会开出更有效的抗炎药和止痛药。理疗物理治疗师可以教您运动范围练习，以帮助您尽可能多地恢复肩膀的活动能力。您对进行这些练习的承诺对于优化您的活动能力的恢复非常重要。大多数肩周炎会在12-18个月内自行好转对于持续的症状，您的医生可能会建议： ·注射类固醇激素（局部封闭）将皮质类固醇注射到肩关节可能有助于减轻疼痛并改善肩部活动能力，尤其是在过程的早期阶段。关节扩张撑开术将无菌生理盐水注入关节囊可以帮助拉伸组织并使关节更容易移动。肩关节松解术（最常用）在此过程中，您会接受全身麻醉，因此您将失去知觉且不会感到疼痛。然后医生向不同的方向移动您的肩关节，以帮助放松收紧的组织。针灸将极细的针刺入您身体特定穴位，通常留针 15 到 40 分钟。在此期间，它们可能会被移动或添加其他错做比如电针，温针灸等等由于针头细而柔韧，而且通常插入浅表，因此大多数针灸治疗相对无痛正且被证实安全有效。经皮神经电刺激 (TENS)TENS 装置向神经通路上的关键点提供微小的电流。电流通过贴在皮肤上的电极传输，既无痛也无害。目前尚不清楚 TENS 的确切工作原理，但人们认为它可能会刺激疼痛抑制分子（内啡肽）的释放或阻断携带疼痛冲动的疼痛纤维。外科手术肩周炎手术很少见，但如果没有其他帮助，您的医生可能会建议手术去除肩关节内的疤痕组织和粘连。医生通常使用关节镜通过关节周围的小切口进行微创手术。生活方式和家庭疗法鉴于您的疼痛和活动范围限制，尽可能继续使用受累的肩部和四肢热敷或冷敷肩部有助于缓解疼痛。（https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/frozen-shoulder/diagnosis-treatment/drc-20372690） 得了肩周炎，找张医生，中西医结合疗效佳
张浩 2022-01-04阅读量1.1万
病请描述：“孩子就是一个家庭的未来”。现今社会，小学生的课业负担较为沉重，每位家长不但期望自己的孩子有优秀的学业成绩，更希望孩子能有挺拔的身姿、健康的骨骼发育。据《青少年形体健康教育管理研究》2016年统计，6-15岁青少年中，肩部形态异常的占18.2%，背部形态异常占7.2%，颈部形态异常占15%。可见，巨大的学习压力与不良的生活习惯导致了大量学生的骨骼肌肉疾病，而学龄期形成的骨量是终生骨骼健康的重要决定因素。因此，为了预防“小儿疾病所致的老年结果”，在小学阶段养成合理健康的生活与营养方式对于日后构建强健有形的骨骼肌肉、减少骨折风险、防治中老年骨质疏松来说十分关键。复旦大学医学科普研究所的骨骼健康科普专家将为大家介绍不良行为习惯给孩子所带来的各类肌肉骨骼疾病，并给予相关建议。1.驼背有的学生面对沉重的作业负担会每天伏案数小时，有的学生沉浸于电脑平板无法自拔，许多学生表现为头部较身体其它部位不同程度地向前突出、双肩不对称、向前弯腰时后背的高度异常，仅少数严重者可出现腰背疼痛不适、下肢酸痛。不正确的坐姿、站姿通常是驼背的元凶。驼背是一种常见的脊柱畸形，6-12岁的孩子最容易出现姿势性驼背，其实质为脊柱后突。正常人脊柱存在生理性曲度，胸椎向后形成弧形，而颈椎、腰椎向前成弧形，以维持最佳生理曲线和身体平衡，保证人体能正常前视。在X线下，胸椎生理性后突通常在20-45°，当其大于50°即可诊断为脊柱后突。然而，家长们不必过于担心。此类姿势性驼背属于非固定性，早期发现并及时正确矫正可以达到理想的效果。凡是无脊柱肩背部严重损伤的小学生，均可采用下列方法进行矫正：(1)坐在靠椅上,双手抓住臀部后的椅面两侧,昂首挺胸，向后张肩，每次坚持10-15分钟,每日2-3次。(2)背朝墙,距墙约30厘米,两脚开立同肩宽,两臂上举并后伸,同时仰头，手触墙面再还原,反复做10遍，每日做2-3次。(3)仰卧床上,在驼背突出部位垫上6-10厘米厚的垫子，全身放松,两臂自然伸直,手掌朝上，两肩后张，如此保持仰卧5分钟以上，每日做2-3次。(4)坐或站立，双手持长棒,横放在肩背部,挺胸抬头，致肩背部肌肉稍有疲劳感即停,每日早晚各做一次。上述矫正驼背法，宜在早晨和睡前进行。由于驼背是长期形成的顽固性畸变,所以应循序渐进,持之以恒,才会获得满意的效果。而症状严重腰背持续酸痛者须及时就医。从预防的角度具体来说，家长最好督促孩子做到以下几点:(1)注意端正身体的姿势,平时不论站立、行走,胸部自然挺直,两肩向后自然舒展。坐时脊柱挺直，看书写字时，头部不过分前倾或后仰,更不要趴在桌上，使头、颈、肩、背呈正常生理曲线，正确的坐姿更有利于减缓眼部疲劳、预防视力下降。(2)正在发育的儿童的床铺质地可中等偏硬，以使脊柱在睡眠时保持平直。(3)加强体育锻炼。认真上好体育课、做好课间操,促进肌肉力量的发展。 2.斜肩早在19世纪已有德国科学家提出中小学生书包过重会导致正在发育的机体产生姿势缺陷，现如今，为学生减负的话题耳熟能详，但很多学生的书包还是越来越重。每天背书包上学作为小学生负重的主要方式，过度负重和看似时尚的单肩背负姿势所造成的众多姿势缺陷中，斜肩极为常见，这里主要为大家介绍斜肩不正。造成斜肩的原因主要有二：一是儿童少年肌肉发育尚未完善，较薄弱，长时间的两肩受力不均，使维持正确身体姿势的脊柱两侧神经肌肉紧张度不平衡而发生姿势缺陷，另外，两肩负荷不均衡，有时可引起脊柱轻度侧突，即青少年特发性脊柱侧弯（AIS）；二是与遗传因素有关。小学生群体中以前者较多，斜肩如不及时矫正，除有碍形体美外，还会影响到同侧胸肌的发育和颈歪斜，甚至影响心脏健康发育。小学生发生脊柱侧弯而引起的肩膀歪斜常常没有临床症状，那么医学上一般是如何准确判断肉眼难以分辨的斜肩的呢？影像科通过拍摄正位图像的X光片，然后以锁骨水平参考线(CHRL),即垂直于X线片外侧缘并经过抬高侧锁骨最高点的直线,和锁骨参考线(CRL),即经过右侧和左侧锁骨最高点的连线所成的夹角，即锁骨角θ。根据约定,在左肩高时此角度为正值，右肩高时为负值，以数值大小判断斜肩严重程度，同时可早期发现这种姿势缺陷，判断有无脊柱侧弯，并根据严重程度从观察、训练、理疗、石膏、支具、手术这些治疗方案中进行选择。多数小学生因背包问题而引起的肩膀歪斜情况，必须早期经过纠正训练，增强肌肉力量才能得到恢复。所以，科学合理的姿势训练是很有必要的：(1)取站立姿势，头平，肩平，两眼平视，保持正中，然后两臂侧平举，向外、向内交替绕环，开始向外绕小环，逐步绕中环，至大环，4个8拍后再向内绕环4个8拍，可增强肩臂肌肉群及胸、脊背肌肉群力量，加快这些部位的血液循环。要求：加大肩绕环的幅度，主要靠肩进行动作。(2)躯干及头部姿势同前，两臂侧屈，屈肘，向外、向内绕环，开始向外绕小环，逐步绕中环，至大环，4个8拍后再向内绕环4个8拍，可增强肩臂肌肉群力量，加快该部位血液循环。(3)躯干及头部姿势同前，两肩轮流上提，一肩提两次后换另一肩上提。做4个8拍为一组，共做3-4组。要求：上体正直，单纯提肩动作，头、颈勿动，肩放松。然而值得注意的是，“江湖上”一些稀奇古怪且没有任何医学研究支撑的治疗方案还是吸引了不少患者尝试。例如刮痧、电击等，结果却是耽误了治疗时机，使其发展成严重的脊柱畸形，令人痛心。尚处于成长发育阶段的孩子，对于姿势缺陷更重要的是从预防做起。学生背负适宜重量的上限为体重的10%以内，小学生们可仅背当天使用书籍，可选择使用拉杆式书包，也可选择在校时间尽力完成部分作业后回家，这些方法均可避免前倾效应的积累。以正确姿势背负双肩包，保持端正走姿，选择的包带应较宽较软，调节包带至适宜松紧度，避免单肩背、斜挎背等方式，这些方法均可有效防止双肩高度不一。3.腱鞘炎五年级的小王同学，对新买的平板电脑爱不释手，在周六下午连续玩了四小时的王者荣耀后，右手大拇指的根部逐渐出现剧烈难忍的疼痛，拇指屈曲，甚至不敢活动。这就新闻报道中常说的腱鞘炎的典型症状。过去，腱鞘炎多见于体力劳动者，而现在，少年、学生群体已然成为腱鞘炎新兴患病人群，该种疾病有明显的年轻化趋势。学生群体不同于一般劳动者，通常在早期无明显症状，随着手指的长时间高强度使用，往往在拇指、中指、环指的掌指关节产生剧痛，少数患者会在疾病初期的早晨感到患指僵硬、疼痛，缓慢活动后消失，部分患者在用力屈伸手指做弹拨动作时甚至出现响声；体检时医生往往可在掌横纹处触及痛性结节，这种疾病被叫做“手指屈肌腱狭窄性腱鞘炎”。不少沉迷电脑的学生在手腕处也可出现类似症状，称之为“桡骨茎突狭窄性腱鞘炎”，疼痛多集中于腕关节的拇指侧，无力提物。握拳向小拇指侧偏斜时，该处疼痛可明显加剧，称为“Finkelstein试验”阳性。为什么我们看到的小学生患腱鞘炎的报道越来越多？腱鞘炎又到底是怎么发生的呢？由于乐器类兴趣班报名人数居高不下，手机、平板在校园日渐风靡流行，电脑游戏发烧友也有了小学群体，而双休日家长对学生稍加疏忽就会更造成学生对电子游戏的放纵，这些无不引起手指手腕的频繁快速活动。部分手部肌腱外包裹有一层腱鞘，就如同刀有刀鞘的保护，腱鞘具有保护、润滑、保持肌腱活动度的功能，而高强度活动引起的过度摩擦会导致出血、水肿等无菌性炎症反应；反复创伤或慢性迁延后，腱鞘增厚致使肌腱的活动空间狭窄，发生不同程度的粘连，肌腱性质也发生改变，即可表现为疼痛、压痛、活动受限。对于小学生而言，长期影响下更可造成关节发育畸形的危害。腱鞘炎的治疗可分为非手术和手术两大类。多数患者通过局部制动、按摩、休息、保持观察或腱鞘内注射醋酸泼尼松龙或复方倍他米松即可取得很好的疗效，而以上非手术疗法无效时往往考虑手术下切开腱鞘，减轻内部压力，并去除粘连。那么，不想得腱鞘炎怎么办？提示以下三点：(1)连续训练乐器或游戏时间不宜过长，结束后可反复揉搓手指和手腕进行按摩，冬季可再用热水泡手。(2)对于热爱伏在电脑桌前游戏的学生，应控制上网时间，并采用正确的娱乐姿势，尽量让双手双臂平衡，手腕能触及实物，不要悬空。维持正确坐姿同时可预防上述驼背及斜肩的发生。(3)手腕疲劳感明显者，可做手腕关节180度的旋转；或将手掌用力握拳再放松，来回数次；或将手指反压或手掌反压数下，均可有效缓解手部酸痛。 骨骼肌肉的生长速度，在小学阶段虽然不及婴幼儿期和青春期来得快，但是依然迅速且关键。正确适量的运动可让孩子的心肺功能得到很好的培养，同时促进骨骼肌肉生长，刺激激素分泌，推动成长，并且能有效提高食欲、提高思维活跃度，减少因学习压力而导致的头晕、抑郁等神经精神疾病的发病率，家长可以送给孩子的一件最好的礼物便是“鼓励他们终身热爱体育活动”。不过，任何运动方式都应有正确的指导和监督，防止肌肉拉伤、骨折、骨骼发育畸形。大家都知道，人体所必需的六大营养素为：碳水化合物、蛋白质、脂肪、矿物质、维生素和水，儿童缺一不可，且应均衡搭配。骨骼的发育也与多种营养素密切相关，如钙、磷、维生素D、维生素A、锌等。奶类及奶制品中含钙、蛋白质、维生素D等，如条件允许，可坚持每天一杯牛奶。富含钙的食物还有豆制品、紫菜、虾皮等等，从食物获取的钙质是最好的。推荐每日钙摄入1200-1500mg.但是，如果家长认为孩子没有从食品中获取足够的钙质，也可以考虑钙补充剂。特别要提醒的是，骨头汤并不能高效补钙，“以形补形”的观念需得到更正。小学生群体的身体素质，不但关系到下代人的总体健康水平，而且关系到民族的繁衍昌盛。在这生长发育的动态“塑形期”中，我们应根据该年龄段独特的解剖生理与发育特点，给予特殊关注、做好保健工作，以促进孩子的健康成长。作者：梁海峰 林红指导：董健单位：复旦大学附属中山医院骨科复旦大学医学科普研究所本文受以下项目资助：上海市科委科普项目（编号：20DZ2312000）上海市卫健委优秀学科带头人项目（编号：GWV-10.2-XD11）
董健 2021-08-03阅读量9837
病请描述： 一、定义复旦大学附属华山医院泌尿外科张敏光 精索静脉曲张：是指精索内静脉蔓状静脉丛的异常伸长、扩张和迂曲。㈠原发性精索静脉曲张：因解剖学因素和发育不良所致的精索静脉曲张。㈡亚临床型精索静脉曲张：是指体检时不能发现精索静脉曲张，但经超声、核素扫描或彩色多普勒检查可发现的轻微精索静脉曲张。一般认为静脉管径超过2mm可确立诊断。㈢继发性精索静脉曲张：腹腔内或腹膜后肿瘤、肾积水或异位血管压迫上行的精索静脉，亦可导致单侧或双侧精索静脉曲张，称之为继发性精索静脉曲张。二、精索静脉曲张的流行病学与解剖学因素㈠精索静脉曲张的流行病学精索静脉曲张的发病率约占男性人群的10％－15％，多见于青壮年。精索静脉曲张多发生在左侧，但近来发现发生于双侧的可达40％以上。在青少年中，精索静脉曲张的患病率与年龄有明显的相关关系。最近研究报道青春期前儿童发生率为2％-ll％，青少年发生率则在9、5％-16、2％，青春期后期约9％-26％。精索静脉曲张在男子青春期之前较少发生，而在青春期后，随着年龄的增长，其发病率逐渐增高，可能与身体长高、睾丸体积增大以及睾丸血供增多有关。㈡精索静脉曲张的病因与解剖学因素精索静脉曲张90％发生于左侧。左侧发病率高与下列原因有关：1、人体平时多取直立姿势，使精索静脉内血液必须克服重力自下而上回流；2、静脉壁及邻近的结缔组织薄弱或提睾肌发育不全，消弱了精索内静脉周围的依托作用；3、左侧精索内静脉的瓣膜缺损或关闭不全多于右侧；4、左侧精索内静脉位于乙状结肠后面，易受肠道压迫影响其通畅；5、左精索静脉呈直角进入肾静脉，行程稍长，静水压力较高；6、左肾静脉位于主动脉与肠系膜动脉之间，肾静脉受压可能影响精索内静脉回流，形成所谓近端钳夹现象；7、右髂总动脉可能使左髂总静脉受压，影响左输精管静脉回流，形成所谓远端钳夹现象。三、精索静脉曲张与生育㈠精索静脉曲张与生育的关系目前已公认可触及的精索静脉曲张可影响生育，是导致男性不育的主要原因之一。有文献统计，在成年男性大约40％的原发性不育及80％继发性不育者患有精索静脉曲张。精索静脉曲张影响生育的因素有病理改变及免疫学因素。1．精索内静脉、睾丸及附睾的组织病理变化精索内静脉的病变发现，血管内皮细胞变性，内膜增生，中膜和瓣膜平滑肌增生肥厚瓣膜严重机化，从而造成血液淤滞。睾丸损伤的病变表现，生精细胞脱落，间质水肿，间质小血管病变。附睾病变表现，间质水肿，上皮细胞变性，管腔上皮细胞表面刷状缘排列紊乱。2．精索静脉、睾丸及附睾的免疫因素近年来，研究证实精索静脉曲张不育与免疫因素有关。Colomb等发现精索静脉曲张不育者外周血和精液中存在抗精子抗体(ASA)，ASA进入睾丸或附睾，可干扰生精和精子的成熟过程，导致精子数目减少，或者黏附在精子膜上，引起精子的形态和功能异常。㈡精索静脉曲张引起不育的病因精索静脉曲张引起不育的原因，至今尚未完全阐明，可能与以下因素有关：1、精索静脉内血液滞留，使睾丸局部温度升高，生精小管变性影响精子的发生；2、血液滞留影响睾丸血液循环，睾丸组织内CO2蓄积影响精子的发生；3、左侧精索静脉返流来的肾静脉血液，将肾上腺和肾脏分泌的代谢产物如类固醇、儿茶酚胺、5-羟色胺可引起血管收缩，造成精子过早脱落；4、左侧精索静脉曲张可影响右侧睾丸功能，因双侧睾丸间静脉血管有丰富的交通支，左侧精索静脉血液中的毒素可影响右侧睾丸的精子发生。四、诊断㈠临床表现多数患者无自觉不适而在体检时被发现，或因不育症就诊时被查出。有症状者多表现为阴囊坠胀不适或坠痛，疼痛可向腹股沟区、下腹部放射，站立行走时加重，平卧休息后减轻。㈡诊断标准临床上将精索静脉曲张分为四级：Ⅲ级：病人站立时能看到扩张静脉在阴囊皮肤突现，如团状蚯蚓，容易摸到。Ⅱ级：在扪诊时极易触及扩张静脉，但不能看见。I级：触诊不明显，但Valsalva试验时可出现。0级：无精索静脉曲张症状表现，Valsalva试验不能出现。㈢辅助检查1、影像学检查⑴超声及彩色多普勒超声检查（推荐）：特别是采用彩色多普勒超声检查，可以判断精索内静脉中血液反流现象。无创性检查，具有便捷、重复性好、分辨率高以及诊断准确的特点，可作为首选的检测方法。⑵红外线阴囊测温法（可选择）：无创性检查。研究表明，阴囊局部温度的高低与静脉曲张的程度成正比，但受周围组织及环境温度影响较大，假阳性率高。⑶精索静脉造影（可选择）：精索内静脉造影是一种可靠的诊断方法。造影结果可分为三级：轻度：造影剂在精索内静脉内逆流长度达5cm；中度：造影剂逆流至腰椎4～5水平；重度：造影剂逆流至阴囊内。由于此检查属于有创性检查，技术要求较高，从而限制了其临床应用。精索内静脉造影有助于减少高位结扎手术的失败率和分析手术失败的原因。2、实验室检查⑴精液分析（推荐）：精液如检出不成熟精子可确定睾丸功能异常。精索静脉曲张患者至少需行2次精液分析。⑵精子抗体检查（可选择）：伴有不育的患者应查血清或精液精子抗体。3、睾丸容积的测量（推荐）在精索静脉曲张的检查中，为了解睾丸是否受损及是否具备手术指征。睾丸的大小必须要测量。测量睾丸大小有很多方法。包括视觉比较、尺测、Prader模具、Takihara模具以及超声等。多数学者认为，B超是测量睾丸大小最为准确的方法。五、精索静脉曲张的治疗精索静脉曲张为男性青壮年多发性疾病，临床上多数文献报道以手术治疗为主，部分采用（或联用）药物（包括中医药）治疗。㈠药物治疗1、复合肉碱：由左旋肉碱和乙酰左旋肉碱组成，二者均为人体内的自然物质，它们主要有两方面的生理功能：一是转运脂肪酸线粒体β氧化过程中的重要因子，参与能量代谢；二是通过降低活性氧(ROS)和抑制细胞凋亡来增加细胞的稳定性。精子是在附睾内获得运动能力和受精能力的，精子的运动能力和受精能力的获得除依赖雄激素以外，还与附睾上皮分泌的肉碱、甘油磷酸胆碱(GPC)、唾液酸(SA)、等相关，而其中肉碱的作用至关重要，特别是体内具有生物活性的左旋肉碱对精子的成熟和运动有直接影响。此外，肉碱可以增加前列腺素E2的浓度而提高精子数量。复合肉碱制剂(勃锐精)2袋(每袋含左旋肉碱10mg，乙酰左旋肉碱5mg)/次，口服，每天两次，连续服用4～6个月。2、克罗米芬:是一种非甾体类雌激素受体拮抗剂，能竞争性结合下丘脑、垂体部位的雌激素受体，从而减弱体内正常雌激素的负反馈效应，致使内源性的GnRH、FSH、LH分泌增加，进而作用于睾丸的间质细胞、支持细胞、生精细胞，调节、促进生精功能；克罗米芬还可以增加间质细胞对LH的敏感性，促进T分泌。应用克罗米芬能够影响整个下丘脑-垂体-睾丸轴，纠正性腺轴系统激素失衡状态。常用剂量为口服25mg/d，剂量范围为12、5-40mg/d，剂量超过200mg/d明显抑制精子发生、腹股沟精索静脉高位结扎术后联合HCG、克罗米芬的疗效明显高于单纯手术治疗，人绒毛促性腺激素(HCG)1000U/次，肌肉注射，每周3次，总剂量30000U；克罗米芬25mg/d，30d为1疗程，用药25d、停药5d，连用3个疗程。3、伸曲助育汤：以制香附、荔枝核、当归、白芍、赤芍、枳实、青皮、陈皮、炙甘草为主要药物，具有疏肝调气、理气止痛等作用，联合精索内静脉高位结扎术可以明显改善精索静脉曲张伴不育患者的精子密度、活力、活动率以及降低畸形率、缩短液化时间，剂量：一日一剂，饭后分两次服用，1个月为1疗程，治疗3个疗程。4、通精灵:柴胡、红花、当归尾、五加皮、枸杞子、续断、怀山药、覆盆子各10g，煅龙骨、丹参各30g，五味子6g，黄芪、川牛膝各15g。湿胜者加用萆薢、徐长卿；久病重用丹参，后期损及肾精加鹿角霜、肉苁蓉，为祛瘀通络强精之中药，能促进睾丸血液循环，改善睾丸缺血缺氧，促进睾丸生精，使精子数量升高，提高精子活动率。5．其他中药治疗：有补中益气汤、益肾通络颗粒、中药生精冲剂等，有一定的临床效果，但需更多资料进一步验证。㈡手术治疗原发性精索静脉曲张的治疗应根据有无临床症状、静脉曲张程度以及有无并发症等区别对待。对于轻度无症状者可不予以处理，症状轻微且无并发不育症者可采用托起阴囊、局部冷敷以及减少性刺激等非手术方法处理。对症状明显或已引起睾丸萎缩、精液质量下降及造成不育者则应积极手术治疗。手术方式主要包括传统开放手术、腹腔镜手术以及其他方法治疗等。1、手术适应症与禁忌症：⑴手术适应症①精索静脉曲张不育者，存在精液检查异常，病史与体检未发现其他影响生育的疾病，内分泌检查正常，女方生育力检查无异常发现者，无论精索静脉曲张的轻重，只要精索静脉曲张诊断一旦确立，应及时手术。②重度精索静脉曲张伴有明显症状者，如多站立后即感阴囊坠胀痛等，体检发现睾丸明显缩小，即使已有生育，患者有治疗愿望也可考虑手术。③临床观察发现前列腺炎、精囊炎在精索静脉曲张患者中的发病率明显增加，为正常人的两倍，因此若上述两病同时存在，而且前列腺炎久治不愈者，可选择行精索静脉曲张手术。④对于青少年期的精索静脉曲张，由于往往导致睾丸病理性渐进性的改变，故目前主张对青少年期精索静脉曲张伴有睾丸容积缩小者应尽早手术治疗，有助于预防成年后不育。⑤对于轻度精索静脉曲张患者，如精液分析正常，应定期随访（每1－2年），一旦出现精液分析异常、睾丸缩小、质地变软应及时手术。⑥对于精索静脉曲张同时伴有非梗阻性因素所致的少精症的患者，建议同时施行睾丸活检和精索静脉曲张手术，有助于施行辅助生殖。⑵手术禁忌症精索内静脉高位结扎禁忌症有腹腔感染和盆腔开放手术病史并广泛粘连者。2、开放手术治疗：传统的手术途径有以下两种：①经腹股沟管精索内静脉高位结扎术：因位置表浅、术野暴露广、解剖变异小、局部麻醉等优点而普遍采用，但该部位静脉属支较多，淋巴管较丰富，同时动脉分支也较多，与静脉属支关系密切，若损伤则可能发生睾丸萎缩，临床资料显示术后复发率可高达25%，淋巴水肿发生率约为3%～40%，睾丸萎缩的发生率为0.2%，因此限制了其进一步的推广和应用。②经腹膜后高位结扎术：包括Palomo手术和改良Palomo手术，二者的主要区别在于是否保留精索静脉内淋巴管。Palomo术式的复发率最低，但术后易出现鞘膜积液或阴囊水囊肿和无菌性附睾炎，有文献报道其发病率为6.6%。而改良Palomo术因单纯结扎精索内动、静脉而保留其他精索组织，避免一并结扎淋巴管，防止了淋巴回流障碍，因而减少了鞘膜积液或阴囊积水的发生率。与传统Palomo术相比，改良Palomo术切口上移，在此水平操作既可避免损伤腹壁下动、静脉，又可避免术后鞘膜积液或阴囊积水的发生，因而更容易被临床所采用。3．腹腔镜手术治疗：腹腔镜精索静脉高位结扎术与传统开放手术比较它具有效果可靠、损伤小、并发症少、可同时实行双侧手术、恢复快、住院时间短等优点，因此许多临床医师认为腹腔镜主要适用于双侧经腹腔镜高位结扎术、肥胖、有腹股沟手术史及开放手术后复发者。腹腔镜精索静脉高位结扎相对于开放手术的各种优势，应该是对于经腹股沟途径或腹膜后途径的开放手术而言，而对于经外环下低位小切口途径的显微开放手术，其优势并不显著。腹腔镜手术将带来一些腹腔内并发症，例如肠管、膀胱和大血管损伤。此外，腹腔镜手术需全麻，且因昂贵的设备，高额的医疗费用，技术人员的限制，在基层医院很难推广。4．其他治疗：此外尚有显微镜下精索静脉高位结扎术、精索静脉介入栓塞术等治疗方法，临床上均有应用，疗效颇佳。①显微镜下精索静脉高位结扎术：显微外科手术治疗精索静脉曲张（VAC）具有复发率低、并发症少的优势；显微外科治疗VAC伴不育可显著改善精液质量，提高受孕率。其主要优点在于能够很容易结扎精索内除输精管静脉外的所有引流静脉，保留动脉、神经、淋巴管，因而明显减少了复发及睾丸鞘膜积液、睾丸萎缩等并发症的发生。因此，目前显微镜下精索静脉高位结扎术（MV）被认为是治疗VAC的首选方法。②精索静脉介入栓塞术:随着介入放射学的发展，精索内静脉栓塞或注入硬化剂治疗原发性精索静脉曲张已成为发达国家常用的方法。该方法是通过导管选择性或超选择性向精索内静脉注入栓塞物如明胶海绵、弹簧钢丝或硬化剂等以达到闭塞曲张静脉的目的。该法既是一种诊断手段，又是一种良好的治疗方法，但要熟练掌握静脉穿刺技术及适应症，避免严重并发症的发生。导管法栓塞治疗精索内静脉曲张较传统手术结扎具有不手术、痛苦小等优点，可避免阴囊水肿和血肿等外科术后并发症，其成功率高于外科结扎术，因其优点而易于推广使用。但该法是一种有创性检查手段及费用较高，使其应用受到一定的限制。六、复发性精索静脉曲张经腹股沟精索静脉高位结扎术术后复发率较高。预防术后复发已经成为提高本病手术疗效的关键。精索静脉曲张再发定义为:手术6个月后发生的精索静脉曲张，而不是在3～6月内发生。目前的临床资料显示经腹股沟精索内静脉高位结扎术的复发率高达25%，而因术中漏扎睾丸静脉属支所至的复发占总复发人数的68%，其他几种方法也均有不同程度的复发。其主要原因为：1、精索内静脉分支结扎不全、遗漏所引起；2、精索内静脉结扎后未切断；3、存在静脉阻塞性病变：精索内静脉与输精管静脉、精索外静脉之间有广泛的吻合支，并逐渐汇合，在阴囊根部、腹股沟管浅环附近软组织内与腹壁下浅、腹壁下深静脉、阴部内静脉、阴部外浅静脉及旋髂浅静脉间有广泛的吻合支；4、精索内静脉结扎后下腔、髂总及髂内、外静脉存在阻塞性病变，可致精索静脉曲张复发；5、血管痉挛变细，造成遗漏；6、误扎腹壁下静脉而未结扎精索静脉。而目前在国内对于复发性精索静脉曲张的治疗方法还没有形成统一的共识，主要有以下几种：1、经腰背部直切口在肾静脉下方结扎睾丸静脉腰部主干，初步临床应用确有近期疗效好、阴囊反应轻、病人恢复快等优点，但该术式的长期效果正在进一步观察中；2、经脐上横切口结扎睾丸静脉，目前在国外采用此法，效果颇佳；3、栓塞法，使用硬化剂栓塞侧支静脉引起血栓形成，比较简单，可降低复发率，同时对精子数量、性功能、受孕率的改善与结扎方法相比疗效相同，但对那些精索静脉开口与肾静脉较近且开口较细的患者，此法较大可能栓塞肾静脉或肾段静脉。有研究报道结扎法与栓塞法联合治疗疗效较好。不管应用以上任一种疗法，对于术后复发的精索静脉曲张再次手术前最好先行精索静脉造影检查，根据血管走行实施手术结扎或栓塞，可避免因手术的盲目性而导致的第二次复发。七、手术并发症无论是开放性手术或腹腔镜手术治疗精索静脉曲张均有可能发生并发症，主要常见的有：1、阴囊积液或睾丸鞘膜积液：阴囊水肿和睾丸鞘膜积液是手术后最常见的并发症，发生率在3%～40%之间。目前广泛认为阴囊水肿的机制和淋巴管的损伤有关。与精索动静脉伴行的淋巴管在手术过程中被损伤，导致淋巴液外渗，局部水肿明显，而静脉已被结扎，回流受阻，严重者可发生睾丸鞘膜积液。2．睾丸萎缩：睾丸萎缩的发生率约为0.2%。睾丸动脉损伤是Palomo术式难以避免的一个方面，主要原因为结扎了睾丸动脉，导致睾丸血供急剧减少，从而发生缺血萎缩。然而多数学者认为在精索内动脉、输精管动脉和提睾肌动脉三者之间存在丰富的吻合支，即使误扎了睾丸动脉，后两支足以提供睾丸足够的血供，不会有严重后果，从目前的文献上看只有偶发的睾丸萎缩的并发症报道3、神经损伤：在经腹股沟精索内静脉高位结扎术中，可能损伤的神经有髂腹股沟神经、生殖股神经，还有几乎未被提及的精索上神经和精索下神经。精索静脉曲张手术中，经腹腔镜手术过程中生殖股神经损伤的发生率在2%～9%之间，症状表现为大腿前内侧和手术切口前外侧暂时的麻木，一般出现在手术后0～10d(平均3d)，症状维持平均约8个月。髂腹股沟神经损伤未见有确切文献报道。精索上神经和精索下神经是在显微手术过程中被提出，并且有研究指出上述神经的损伤可能导致生精细胞的凋亡。4、输精管损伤：输精管损伤是精索静脉曲张手术理论上的并发症，因为在手术中，输精管呈白色，触之质地坚韧，管状结构，明显区别于周围的血管等组织的颜色和结构，任何泌尿及男科的医师都能正确辨认，并且加以分离，避免无意钳夹。5、急性附睾炎：术后出现急性附睾炎与术中结扎或损伤睾丸动脉有关，因睾丸动脉与精索内静脉伴行，术中易损伤。损伤后，使本已处于缺氧、代谢障碍的附睾及睾丸在代偿血管未建立前缺氧进一步加重，抵抗力进一步降低，从而易于发生感染。此病患者主要表现为术后5～10天出现患侧阴囊肿胀、触痛、附睾肿大，边界不清，并伴发热。6．网膜气肿及阴囊气肿：阴囊气肿，网膜气肿为腹腔镜手术特有并发症与气腹建立有关而与曲张的精索静脉结扎本身无关。此外，还有其他少见的并发症，如术后腰背部、睾丸疼痛，可能与精索本身的解剖结构相关，在手术中过分牵拉精索可以引起肾区不适；手术中腹腔和盆腔脏器损伤，如肠管、膀胱等，多由手术操作不精细或者对解剖不熟悉引起；偶尔也有股血管如股动脉和股静脉的损伤，多由手术者对腹股沟解剖层次不熟悉，或者助手过度向侧方牵拉，手术中偏离腹外斜肌腱膜而进入股环导致；或合并腹外疝；切口（包括脐部）感染，与无菌操作不严有关。因此，临床医师应注意预防和适当处理，并且术前应向患者及家属告知手术风险及可能发生的并发症。八、随访随诊的主要目的是检查是否有复发及其他的并发症。尚不能确定合理随诊时限，患者可根据自己的病情及主管医师的医嘱进行参考。第一次随诊可在术后1-2周进行，主要检查有无手术并发症。第二次随访在术后3个月进行，主要检查精液质量及精索静脉超声检查，以后可每月定期随访，直至女方受孕。常规随诊内容包括：①病史询问；②体格检查；③精液常规；④睾丸超声波检查。参考文献1、吴阶平．吴阶平泌尿外科学．山东科技出版社．2005、1951-19532、AkbayE，CayanS，DorukE，et 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张敏光 2018-07-30阅读量7269
病请描述： 天气转凉，肩部不适的患者明显增多，尤其中老年朋友们更多，很多人喜欢通过甩胳膊转圈、揉肩拉伸等锻炼动作来保健肩部，然而锻炼方法没做对，不但起不了锻炼作用，还可能导致更严重的肩膀问题。肩关节专家提醒，很多肩膀痛并不是肩周炎，发生肩膀疼痛时要分清"真假肩周炎"，不能单纯因为肩部发生疼痛而当做肩周炎来治疗，要先明确肩部疼痛的病因，再选对治疗和锻炼的方式，否则可能使病情加重，如果肩部的筋撕裂的话会使撕裂进一步加重。 A 肩部疼痛 要分清真假肩周炎 老王今年已经60多岁，平时身体蛮好的，退休后几乎每天一早和小区的邻居一起在小区锻炼身体。 最近她发现肩有点疼痛，邻居就说肯定是肩周炎，让老张加强锻炼，利用小区的健身器牵拉肩部。老王就这样忍着疼痛练了个把月后，肩膀痛不见好转，甚至夜不能眠，逐渐出现肩膀没力气，抬不起来。于是家里人带老王到小区附近的地段医院拍了张片子说骨头没事，于是去附近中医敷药按摩了一个月都没见好转，连平常简单的端水漱口、吃饭拿筷子等动作都做不了，整个右手肩膀就和残废似的。到医院一检查才发现老张是肩袖撕裂，肩胛骨长骨刺磨损，需要动手术治疗。而且撕裂口很大。 老王的情况并非个例，许多不明原因的肩关节疼痛往往容易被看作是"肩周炎"，从而造成了许多漏诊、误诊和误治。其中最容易混淆的肩膀疼痛就是肩周炎和肩袖撕裂，两者发生的原因不同，在治疗要点更是截然相反，很多人甚至能够听信邻居朋友的建议盲目锻炼，结果病情反而加重，很可能老王本身骨刺磨损肩部肌腱，锻炼反而使得破裂越来越严重，导致治疗效果变差。 肩关节疼痛在日常生活中非常常见，只要出现肩部疼痛，往往会被戴上肩周炎的帽子，从而进行肩关节大范围的运动，却因肩关节不适当的运动，造成肩关节疼痛迁延不愈，长期受到病痛的折磨。如果原本将肩袖撕裂误诊为肩周炎，而让患者进行"爬墙"等功能锻炼，或人为地强行牵拉，则可能造成已损伤的肩袖的撕裂口增大甚至加重伤情。 值得注意的是，肩袖撕裂并不只是运动伤害，它也是人体劳损退变的一种表现，因此，长期使用上肢工作者及老年人也是主要患病人群。 B 如何区别肩周炎和肩袖撕裂 肩周炎疼痛白天轻晚上重 很多人在肩膀疼痛时，第一反应都是肩周炎，其实引起肩膀疼痛的原因是有很多种的。"肩周炎在医学上叫"粘连性关节囊炎"，也称"五十肩"，民间也叫冻结肩、凝肩等。肩周炎好发于50岁左右的人群，可能受天气变化、吹空调多、提重物后拉伤等外因影响引起。肩周炎是一自限疾病，通常有疼痛、关节活动障碍及好转三个阶段。如果反复疼痛不见好转，甚至逐步加重或无力，则应当心其他疾病。 睡觉时都痛小心肩袖损伤 "但是如果长时间不好，连睡觉的时候也疼痛厉害，那这部分病人可能被误诊了，是另一种很常见的疾病，肩袖损伤。"孙业青主任解释说，肩袖撕裂则属于运动医学范畴的疾病，但中老年患者往往是年龄增大韧带退变、肩部骨刺增生磨损导致。肩袖损伤是最常见的肩关节疾病，约有30%-40%肩关节疾病最终被诊断为肩袖损伤。 一般有经验的专科医生在通过询问病史和简单的检查后，就可以判断到底是不是肩周炎，还能通过拍X光来进一步区分是否有骨刺，排查是否因骨刺磨损引起炎症造成肩膀疼痛，严重的需要核磁检查了解肌腱的情况。肩关节疼痛的鉴别诊断非常困难，必须是受过肩关节外科专门训练的骨科医生才有诊断把握，建议大家要去肩关节专家进行诊断和治疗。 C 两种肩痛的治疗方法不同 肩周炎要综合诊治 肩周炎属于自限性疾病，也就是说，可以通过保守治疗或有些病人不经过治疗，在一年到半年时间里疼痛可以自行痊愈，但部分患者时间久了肩部活动明显受限。因此合理的治疗还是非常重要的。 肩周炎的病症是有进展性的，随着病情的发展肩膀活动的范围会越来越受限，病人肩膀会越来越痛。很多患者在得了肩周炎之初，由于疼痛而不敢活动，久而久之，肩关节变紧，无法正常活动。最开始时可能只是解不开背后的扣子拉链，接下来可能提裤子的动作也受限，发展到最后连伸手擦屁股的动作也无法完成。 在早期阶段肩周炎要减少活动，口服药物消炎止痛，肩部理疗不能少。随着疾病发展，适当进行爬墙、伸展运动有助治疗肩周炎，肩周炎也可在专业的医院里做理疗来治疗，理疗可以起到消炎、镇痛、解痉、改善血液循环、松弛肌肉的作用。此外，受寒是肩周炎发病的一个重要原因，因此为了预防复发，患者一定要注意肩部的保暖，应避免空调出风口直接吹到肩膀，也可用暖水袋敷肩部。如果后期肩关节明显受限，还是应该到肩关节专科医生那里就诊以确诊是不是肩周炎，有没有其他的问题。 ■肩袖损伤严重需要做手术 临床上针对肩袖损伤，要根据不同的发病原因，病痛程度等综合考虑。起初的保守治疗：理疗，药物治疗等都可以改善疼痛。如果保守治疗3个月还没有好转的迹象，甚至有些病人再做磁共振时发现肩袖撕裂有扩大的趋势、肌肉有萎缩的趋势，就要尽早去做关节镜下的微创修补手术。对于中老年人，保守治疗往往效果不佳，因此明确撕裂的话还是需要尽早微创手术，这样可以避免撕裂进一步加重。外伤导致的肩袖损伤，应尽早进行关节镜下的肩袖修补术，以防止撕裂进一步加重，尽早恢复功能。总之，如果诊断肩袖撕裂的话，一般还是主张及早手术，这样可以防止撕裂进一步加重，早期术后效果也较晚期好很多。很多人一听手术就非常害怕，肩袖撕裂目前大部分可以通过微创的技术进行修补，通过几个半公分小口完成，手术风险极小，恢复迅速，术后一两天就可以出院康复治疗了。 专家简介： 孙业青 留德医学博士，副主任医师，副教授，德国医师协会注册医师。同济大学附属第十人民医院关节与运动医学副主任医师，国际矫形与创伤外科学会(SICOT)中国分会上海分会 委员，国际计算机辅助骨科协会（CAOS）会员，德国医师协会会员，中国医师协会、中华医学会骨科分会会员。从事运动医学与关节的诊治近20年，师从国际著名骨科教授，在德国著名创伤与运动医学中心工作多年，在肩关节疼痛的诊断和微创关节镜治疗方面经验丰富，关节韧带、软骨损伤及脱位微创手术，关节疼痛综合治疗，关节镜微创治疗及关节病的人工关节置换方面有深入的研究及丰富的临床经验，尤其是肩、膝、髋、踝、肘等关节镜治疗方面。 擅长：1. 肩关节疼痛，肩周炎与肩关节损伤的诊断和微创治疗 2. 关节损伤及疼痛综合诊治，尤其是肩膝腕踝及髋关节韧带与软骨损伤 3. 关节脱位的治疗 4. 关节炎治疗
孙业青 2015-11-13阅读量1.4万