病请描述：妊娠期急性胆囊炎及胆石症的发病率仅次于急性阑尾炎，其诊断较非孕期困难，容易漏诊、误诊。有发生坏死，穿孔及形成胆汁性腹膜炎的危险。分析妊娠期急性胆囊炎、胆石症32例，结果如下：本组32例患者年龄22-36岁，平均27岁;初产妇13例，经产妇19例。妊娠分期:早期妊娠3例，中期妊娠19例，晚期妊娠10例;病程:3-24h。临床表现:上腹部疼痛，呈阵发性绞痛，并向右肩部放射，伴有恶心，呕吐、发热，13例为进食油腻食物后诱发。查体:右上腹胆囊区有压痛、肌紧张。25例墨菲氏征阳性。超声波显示胆囊体积增大，壁厚，24例患者显示有结石影。实验室检查提示炎性改变。32例患者，保守治疗27例(包括禁食，应用抗生素，胃肠减压等)，手术治疗5例，其中2例足月妊娠病例先行剖宫产术，随即行胆囊切除，胆总管探查引流术。结果显示：32例患者无孕妇及胎儿死亡;无切口感染。先兆流产4例，先兆早产3例。手术治疗5例，无切口感染，腹壁病等并发症随访胎儿6月一5年，生长发育正常，孕妇正常。讨论分析：妊娠合并急性胆囊炎、胆石病的原因；妇女怀孕后体内孕激素增多，使胆石的发生率增高，其原因为:(1)孕期孕酮升高，使胆囊排空时间延长;(2)妊娠期血胆固醇及胆汁内胆固醇的浓度增高;(3)妊娠期间胆酸池变小;(4)中晚期妊娠妇女胆囊的容量增加了2倍，而胆汁的排泄量却下降因残余容量的增加，对敏感患者会增加胆固醇结晶形成胆石的机会。总之，妊娠期血液及胆汁内的胆固醇浓度增加，胆道平滑肌松弛，胆囊运动能力减弱，胆汁淤积沉淀形成结石妊娠中晚期急性胆囊炎、胆石病等诊断与鉴别诊断；随着妊娠月份的增加，胆囊炎出现的右上腹痛很难与急性阑尾炎相区别。因为妊娠期间阑尾的部位随子宫的增大而逐渐上升，可高达右上腹部，容易混淆。但是，胆囊的发作除右上腹痛外，还伴有剑突下、右肩脚区放射性疼痛，胆囊炎引发的腹痛呈阵发性绞痛，多在进食后几分钟到数小时不等。疼痛时可伴发恶心、呕吐、发热、寒战等症状。妊娠期被怀疑有胆囊疾病时首先选用B超检查，超声扫描，可发现胆囊内结石的大小、多寡、形状及位置。此外，还可了解胆囊壁的增厚程度及胰腺、胰管是否有变化，此项检查还有利于区别阑尾炎及腹腔内其他疾病。一旦发现有广泛性压痛、反跳痛及肌紧张说明有胆囊穿孔的可能’妊娠合并急性胆囊炎及胆石症的治疗选择；该病的治疗原则是保守治疗为主。因为部分妊娠期胆石症是无症状的，为暂时的，29%患者直径>10mm的结石在产后将会自行消失。首先控制饮食，在发作期应该禁食禁水，必要时进行胃肠减压，给予高糖、高蛋白、高维生素，低脂肪饮食，应用对胎儿影响较小的抗生素，适当给予解痉止痛对症处理。对于身体较差，晚期急性胆囊炎并胆囊颈部结石嵌顿又希望继续妊娠者，可选择经皮经肝胆囊穿刺引流术。对于保守治疗失败者，并发胆囊积脓，穿孔，弥漫性腹膜炎者，应积极手术治疗。腹腔镜下胆囊切除或者十二指肠乳头切开术效果良好，对胎儿影响较小，不易引起早产，妊娠晚期可以先行剖宫产，然后再行胆囊手术。总之，对于妊娠合并胆囊炎及胆石症，根据孕期不同，选择分别保守治疗与手术治疗相结合，可以降低孕妇流产率、早产率及死亡率。本文选自王世平，CHINAHEALTHSTANDARDMANAGEMENT,Vo1.6,No.28.
赵刚 2017-08-14阅读量1.1万
病请描述：中医治疗继发不孕病案共享患者，孙某某，女，35岁。2016年11月5日初诊。主诉：未避孕未孕1年余。病史：月经规则14 量中少，无痛经，经中期透明白带不多，经前乳房稍胀。2005年宫外孕右侧输卵管切除，2011年宫颈利普刀手术，2014年输卵管造影提升左侧输卵管通而不畅，右侧输卵管堵塞。2015年6月怀孕七个月胎死腹中引产。引产后月经量减少，经期延长到十天左右，近一年中医治疗疗效不佳，曾有医生建议其试管婴儿。平时腰酸腹胀，神疲乏力，口干，嗳气，纳眠可，便调，舌暗红，苔薄腻，脉细弦。末次月经10月20日妇科检查：外阴：已婚式；阴道：畅；宫颈：轻糜；子宫：中位常大，无压痛；附件：增厚，无压痛。实验室检查：（2016-10-24）FSH：6.85mIU/ml、LH：6.44mIU/ml、PRL：18.8ng/ml、E2：29ng/ml、T：0.75ng/ml。就诊当天B超：子宫内膜10mm，子宫大小：51×44×32mm，双侧卵巢见8-10个4~5mm大小卵泡，左侧卵巢可见黄体。西医诊断：继发不孕，中医诊断：继发不孕；证型：肾精不足，气血亏虚，瘀阻胞络 治则 ：益气填精，化瘀通络 处理：1、告知病情；有氧运动；测基础体温。告知患者目前还有一侧输卵管没有堵塞，经过调理后还有自然怀孕希望，目前身体条件欠佳，不宜着急试管，应静下心来慢慢调养。2、分析患者目前激素水平还在正常水平，子宫内膜也是正常的，卵巢可见黄体也是有排卵的现象，本患者可以用纯中药提高卵巢的排卵功能同时疏通输卵管。3、处方：黄芪30g党参15g茯苓12g当归15g鸡血藤30g黄精15g生地15g熟地15g山药15g山茱萸12g枸杞15g仙灵脾15g补骨脂12g菟丝子12g石菖蒲12g皂角刺12g王不留行12g路路通12g蒲公英15g石见穿12g三棱15g莪术12g甘草6g陈皮6g等 14剂4、中药腹部热敷（院内制剂温通功效）复诊：2016年12月10日，末次月经是11月15日，8天干净，量稍多，中期白带不多，神疲乏力腰酸腹胀等均好转，有返胃，呃逆，行走时脚后跟偶痛，舌暗红，苔薄，脉细弦。考虑熟地滋腻碍胃，故上方去熟地，加何首乌15g怀牛膝12g煅龙骨30g煅牡蛎30g厚朴6g青皮9g炒鸡内金9g，14剂，中药热敷继续。复诊：2016年12月31日末次月经是12月15日，BBT上升11天，排卵期透明白带增加，脚后跟痛，腹胀，呃逆均好转，舌暗红，胎薄，脉细。今监测卵泡子宫内膜8.7mm，右侧卵巢优势卵泡：18×17×16mm，考虑患者右侧输卵管切除了，本月不做卵泡监测，目前透明白带增多，卵泡长得还比较圆，表明卵巢功能有改善，建议抓住机会怀孕，卵巢排卵有双侧交替的规律，下个月有可能左侧排卵，建议排卵期抓住机会。上方继续加减治疗一个月，正值春节假期患者后面未及时复诊，患者诉末次月经2016年1月20日，2月13日起及少许咖啡色，2月22日外地查HCG2309、2月24日HCG4287，2月28日B超提示宫内孕囊6×9×8mm，外地医生给予黄体酮、保胎灵口服，仍有少许出血，2017年3月4日来复诊，口干，便干，稍恶心，腹不痛，舌暗红苔薄脉细滑。考虑出血未止住，为了进一步减少子宫收缩提高孕酮水平，故停用黄体酮及保胎灵口服，改用肌肉注射黄体酮针每日20mg，口服达芙通10mg每日两次，给予叶酸预防胎儿神经发育畸形，中药益气养阴补肾，止血安胎。处方:太子参30g党参15g白术9g黄芩9g生地15g玄参15g麦冬15g川断15g杜仲15g桑寄生15g菟丝子15g南瓜蒂15g荷蒂15g苎麻根15g藕节碳15g地榆炭15g莲房碳15g仙鹤草30g白芍12g甘草6g陈皮6g半夏6g砂仁3g 7剂.一周后复诊，出血明显减少，偶尔见少许咖啡色，便干口干好转，上方继续一周后血止，上方去藕节碳15g地榆炭15g莲房碳15g仙鹤草30g，血止半月后停用西药黄体酮针，继续口服达芙通和中药上方加减到孕三个月，检查B超均正常后停止保胎。医生分析：中医认为女性生殖生殖疾病与肝脾肾三藏关系密切，“肾主生殖”肾气充盛，天癸安琪而至，冲任通盛，胞宫定期藏泻，则月经调和，孕育正常；女性以血为本，经带胎产无不与血相关。本患者多次不良妊娠伤精耗血，结合临床主症、病史和妇科检查综合考气虚精血不足，胞络不畅。给予补中益气汤、归肾汤加减益气养血补肾，结合活血通络药组方辨证治疗。治疗后患者临床症状好转，卵巢功能改善，输卵管功能恢复，自然怀孕。怀孕后给予积极保胎到三个月各项检查均正常基本上问题不大了，可以产科建卡。唐明华
唐明华 2017-07-18阅读量1.0万
病请描述：目的：观察蒙医药治疗慢性胆囊的临床疗效。方法：将60例患者随即分成2组，治疗组30例，应用蒙药治疗，对照组30例，口服西药治疗，1个月为1疗程，1个疗程后统计临床疗效。结果：治疗组有效率%7%，对照组有效率90 %r。结论：蒙医药治疗慢性慢性胆囊炎取得了良好的效果，值得推广应用。1、临床资料60例患者，全部在我科就诊，其中男性28例，女性32例，年龄28-60岁：病程6个月-15年。将60例患者随机分成两组。治疗组30例，男性12例，女性18例：对照组30例，男性16例，女性14例。诊断标准：反复发作的右上腹部疼痛，口苦，体格检查可发现右上腹压痛，彩超检查:正常大小或缩小的胆囊，胆囊壁增厚、毛糙，部分病例伴有胆囊结石。2、治疗方法2. 1治疗组：蒙药治疗以祛巴达干、清希拉、燥黄水、止痛为原则，药物选用私日道-5、通拉嘎-5味丸、希吉德、嘎日纳格-10、哈丹嘎日迪等。早空腹服用私日道-5，1丸。用希吉德3g，温开水冲服；中午哈丹嘎日迪，3g口服；晚上嘎日纳格-10，15粒，用通拉嘎-5味丸冲服。2. 2对照组：阿莫西林胶囊10mg，每日2次口服，连服1周后停药；阿托品0. 5 mg，每日1次口服，连服1周后停药；甲硝唑1.2g，每日3次口服，连服1周后停药；若患者有腹胀、暖气等症状时可加用多潘立酮(吗丁琳)10mg，每日3次口服，连服1周后停药。2. 3注意事项:两组均1个月为1疗程，1个疗程后观察疗效。治疗期间不再服用其他药物，忌饮酒、浓茶、咖啡，忌食生冷、刺激性食物。3、疗效标准 临床治愈：临床症状及体征消失，彩超检查正常；好转：临床症状及体征减轻，彩超检查胆囊壁厚度正常；无效：临床症状及体征无改善，彩超检查无明显变化。4、治疗结果治疗组30例患者，临床治愈18例，占60 %，好转11例，占36.7 %，无效1例，占3.3%，有效率为96.7 %。对照组30例患者，临床治愈15例，占50%，好转12例，占34 %，无效3例，占10%，有效率为90 %。治疗组优于对照组。讨论： 慢性胆囊炎是临床常见多发病，是因巴达干、希拉偏盛引起，主要起因是由于在急性胆囊炎期，治疗不彻底，致使迁延而致，这与现代医学的相关理论也是相符的。因该病首发症状较为缓慢且相对日常工作无太大影响而被广大患者所忽视，只是在急性发作时来就诊。蒙医蒙药有着自己的优势，它拥有以天然药物调和而成的蒙药复方制剂，一般是由多个单药以不同的比例组合而成，因此不产生耐药性。由于它是产自于大自然，因此它的毒副作用小或无，在日益推崇自然疗法的当今社会有了更好的发展平台。本文选自 塔君慧，中国民族医药杂志，2017年3月第3期
赵刚 2017-06-03阅读量1.0万
病请描述： 老年人发生急性胆囊炎时，病情进展快，同时存在多种并发症，治疗难度大，风险高。在该类患者的临床治疗中，合理选择最佳治疗方式，并抓住最佳的治疗时机对患者实施治疗是提高临床疗效，保证生命安全的关键。 一般资料 82例接受治疗老年急性胆囊炎作为对象（最小为60岁，最大为90岁）。急性胆囊炎诊断标准:①血常规检查:白细胞总数超过10 x 109/L;②症状体征:患者存在发热、恶心、呕吐、右上腹部疼痛、畏寒、寒战、黄疽等症状，且右上腹部腹肌紧张，存在反跳痛、压痛;③超声检查:超声检查可见胆囊肿大，壁明显增厚，厚度超过3.Smm，同时可见声影。分为2组，一组是患者出现相关症状后48h内实施手术，另一组症状出现后超过48h实施手术。 结果 48h内实施手术组术后并发症发生率、手术死亡率分别为9.56% , 4.88%，均显著低于超过48h实施手术组的12.10%, 13.27%，所以在病发后48h内对老年急性胆囊炎患者实施外科手术治疗，可取得更为理想的疗效。 讨论 老年患者往往同时合并有多种基础性疾病，全身生理机能不断下降，各重要器官的功能均在不断衰退，机体抵抗力处于较弱水平。因此，应用手术方式对该类患者进行治疗时，其往往表现出较差的耐受。急性胆囊炎起病急，进展速度决，应用外科手术方式对老年急性胆囊炎患者进行治疗时，术前评估、手术方式及时机的选择、围术期处理均为提高手术治疗效果，改善预后的关键。 老年人血脂水平高、血管壁硬化、血液瘀滞等使得胆囊血液循环易遭受不同程度的阻碍，因此往往会引发胆囊穿孔和胆囊坏疽。术前，须及时给予患者针对性治疗和处理，促进患者症状得到尽快稳定，同时对患者实施常规检查，加强对其临床症状、生命体征变化情况进行密切观察。因老年人生理、解剖上病因学存在特殊性，其病情进展速度决，较易发生胆囊穿孔或坏疽，甚至会导致患者休克。因此，应用手术方式对老年急性胆囊炎患者进行治疗时，把握好手术时机极为重要。存在黄疽、寒战、高热、腹膜刺激征且血白细胞>2万的患者，应该尽早实施手术治疗。术式主要有开腹胆囊切除术、腹腔镜胆囊切除术、胆囊切除术等。 本文选自张永强 世界最新医学信息文摘2016年第16卷第92期
赵刚 2017-04-15阅读量1.9万
病请描述：肾结石患者的症状、疼痛感取决于体内结石的大小、成分、数目、位置、活动量等，当结石嵌顿在肾盂输尿管交界部或自输尿管内下降时，可出现肾绞痛，为突然发作的阵发性刀割样疼痛，疼痛从腰部或侧腹部向下放射至膀胱区，外阴部及大腿内侧，还可出现大汗、恶心呕吐等表现。肾结石患者轻度肾绞痛时可通过以下方法进行缓解。 缓解肾结石患者肾绞痛的方法 1.指压疗法：以右手拇指按压患者背部的压痛点，经过经络传导对肾结石起到治疗作用，指压疗法可使轻度肾绞痛患者减轻疼痛，也有一定的排石效果。 2.热敷：热敷可有助于缓解除肾盂与输尿管的痉挛性收缩，减轻患者疼痛。热敷时可选择湿热毛巾或热水袋，热敷于绞痛一侧的腰部，注意避免烫伤皮肤。 3.喝热水：患者发生疼痛时，可饮用几口热水，热水刺激消化道后，经过神经反射可缓解肾盂、输尿管的痉挛性收缩，缓解疼痛。 4.口服解痉、止痛药：患者可服用一些平滑肌解痉类的药物，如阿托品、普鲁本辛等，还可服用黄体酮、心痛定等平滑肌解痉药物，但单用这些止痛效果常常不佳，需与吗啡类镇痛药物合用。
张冉 2017-03-09阅读量7190
病请描述： 急性胆囊炎是妊娠期比较常见的急腹症，仅次于急性阑尾炎，发生率高达 1 /10000 ～ 1 /1600。可发生于妊娠各期，以妊娠晚期多见。急性胆囊炎可发生严重并发症，如胆源性胰腺炎、胆囊积脓、胆囊穿孔、急性腹膜炎等，炎症可诱发宫缩导致流产、早产、胎儿窘迫等，威胁母儿生命。 1、早期诊断 该类患者既往多有右上腹疼痛病史，常在饱餐或过度疲劳后突发右上腹痛、上腹部正中或剑突下，阵发性加剧。疼痛可放射至右肩部、右肩胛下角或右腰部，少数患者可放射至左肩部。大部分患者可有恶心和呕吐，寒战、发热，25% 左右的患者合并黄疸。查体右上腹压痛明显。实验室检查:血常规白细胞、肝酶和胆红素可升高; B 超检查可见胆囊肿大、壁厚或合并胆石。由于妊娠晚期增大的子宫使脏器移位，妊娠期急性胆囊炎的体征常不典型，易误诊为其他急腹症如急性胰腺炎。X 线、CT 检查因可能对胎儿造成伤害，应用受到限制，当超声检查结果不确定时，可以加用磁共振检查以提高诊断的准确性。 妊娠晚期发胆囊炎的原因是：孕期雌激素和孕酮的水平高，胆囊组织具有雌激素、孕激素的受体，激素使得胆囊对缩胆囊素的反应减弱，胆囊排空能力降低，空腹胆囊的容量增加，妊娠晚期胆囊体积较非妊娠期体积增大一倍，胆汁淤积。此外，妊娠子宫增大压迫胆囊也可引起胆囊炎。 2、妊娠晚期急性胆囊炎的治疗 急性胆囊炎妊娠期治疗原则与非妊娠期一致。由于妊娠期手术治疗对于胎儿有潜在的风险，选择手术治疗多有顾虑，因此，多选用保守治疗，缓解症状，控制感染和预防并发症。但保守治疗复发率较高，一旦再发，病情较前加重，增加手术难度，且容易引起早产。 2. 1 非手术治疗 ①控制饮食：应禁脂肪饮食，缓解期可给予高糖、高蛋白、低脂肪、低胆固醇饮食。 ②对症治疗：可用解痉止痛剂，如阿托品肌内注射，或哌替啶肌内注射。症状缓解期可适当服用利胆药，促进胆囊排空。 ③抗感染治疗：应选用广谱抗生素头孢菌素类，对胎儿无不良影响，应作为首选。 2. 2 手术治疗 2. 2. 1 手术指征： ①非手术治疗无效，且病情加重; ②有明显的腹膜炎体征或疑为坏疽性胆囊炎、胆囊穿孔、胆囊周围积液; ③合并有胆总管结石、急性胆管炎，出现梗阻性黄疸，并发急性坏死性胰腺炎; ④妊娠期胆绞痛反复发作＞3次者。 2. 2. 2 手术方式： 手术方式包括腹腔镜或开腹手术行胆囊切除或胆囊造瘘术。由于妊娠晚期孕妇血流动力学的改变明显，腹腔镜气腹腹腔内压的升降会加剧其改变，孕妇易出现心律不齐、心肺功能不全等并发症。但目前认为妊娠期腹腔镜下胆囊切除术是安全有效的治疗方法。 具有手术时间短、术后疼痛减轻、创伤小、出血少、切口液化和感染几率低、血栓发生率低、住院日缩短的优点。相对于开腹手术可减少对子宫的操作和激惹，降低早产的概率。 2. 2. 3 手术时机选择 妊娠晚期可选择腹腔镜手术治疗，但要求术者技术娴熟，经验丰富。妊娠晚期急性胆囊炎患者保守治疗出现症状复发的概率为 44%。妊娠期急性胆囊炎症状复发，增加住院次数和早产风险。非手术治疗的急性胆囊炎患者产后症状容易复发，亦及早手术治疗。症状一旦再发，病情较前加重，增加手术难度，和中转开腹的概率。 本文引自 马媛媛等，实用妇产科杂志 2016 年 1 月第 32 卷第 1 期
赵刚 2016-11-26阅读量9538
病请描述： 注：本指南由中国康复医学会颈椎病专业委员会组织专家编写，发布于2010年8月1日。 一、前言 颈椎病（Cervical Spondylosis）是一种常见病和多发病。 第二届全国颈椎病专题座谈会明确了颈椎病定义：即颈椎椎间盘退行性改变及其继发病理改变累及其周围组织结构（神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等），出现相应的临床表现。仅有颈椎的退行性改变而无临床表现者则称为颈椎退行性改变。 随着现代从事低头工作方式人群增多，如电脑、空调的广泛使用，人们屈颈和遭受风寒湿的机会不断增加，造成颈椎病的患病率不断上升，且发病年龄有年轻化的趋势。 二、颈椎病的分型 根据受累组织和结构的不同，颈椎病分为：颈型（又称软组织型）、神经根型、脊髓型、交感型、椎动脉型、其他型（目前主要指食道压迫型）。如果两种以上类型同时存在，成为“混合型”。 (一)颈型颈椎病 颈型颈椎病是在颈部肌肉、韧带、关节囊急、慢性损伤，椎间盘退化变性，椎体不稳，小关节错位等的基础上，机体受风寒侵袭、感冒、疲劳、睡眠姿势不当或枕高不适宜，使颈椎过伸或过屈，颈项部某些肌肉、韧带、神经受到牵张或压迫所致。多在夜间或晨起时发病，有自然缓解和反复发作的倾向。30～40岁女性多见。 (二)神经根型颈椎病 神经根型颈椎病是由于椎间盘退变、突出、节段性不稳定、骨质增生或骨赘形成等原因在椎管内或椎间孔处刺激和压迫颈神经根所致。在各型中发病率最高，约占60～70％，是临床上最常见的类型。多为单侧、单根发病，但是也有双侧、多根发病者。多见于30～50岁者，一般起病缓慢，但是也有急性发病者。男性多于女性1倍。 (三)脊髓型颈椎病 脊髓型颈椎病的发病率占颈椎病的12～20％，由于可造成肢体瘫痪，因而致残率高。通常起病缓慢，以40～60岁的中年人为多。合并发育性颈椎管狭窄时，患者的平均发病年龄比无椎管狭窄者小。多数患者无颈部外伤史。 (四)交感型颈椎病 由于椎间盘退变和节段性不稳定等因素，从而对颈椎周围的交感神经末梢造成刺激，产生交感神经功能紊乱。交感型颈椎病症状繁多，多数表现为交感神经兴奋症状，少数为交感神经抑制症状。由于椎动脉表面富含交感神经纤维，当交感神经功能紊乱时常常累及椎动脉，导致椎动脉的舒缩功能异常。因此交感型颈椎病在出现全身多个系统症状的同时，还常常伴有的椎-基底动脉系统供血不足的表现。 (五)椎动脉型颈椎病 正常人当头向一侧歪曲或扭动时，其同侧的椎动脉受挤压、使椎动脉的血流减少，但是对侧的椎动脉可以代偿，从而保证椎-基底动脉血流不受太大的影响。当颈椎出现节段性不稳定和椎间隙狭窄时，可以造成椎动脉扭曲并受到挤压；椎体边缘以及钩椎关节等处的骨赘可以直接压迫椎动脉、或刺激椎动脉周围的交感神经纤维，使椎动脉痉挛而出现椎动脉血流瞬间变化，导致椎-基底供血不全而出现症状，因此不伴有椎动脉系统以外的症状。 三、颈椎病的临床表现 (一)颈型颈椎病 1. 颈项强直、疼痛，可有整个肩背疼痛发僵，不能作点头、仰头、及转头活动，呈斜颈姿势。需要转颈时，躯干必须同时转动，也可出现头晕的症状。 2. 少数患者可出现反射性肩臂手疼痛、胀麻，咳嗽或打喷嚏时症状不加重。 3. 临床检查：急性期颈椎活动绝对受限，颈椎各方向活动范围近于零度。颈椎旁肌、胸1～胸7椎旁或斜方肌、胸锁乳头肌有压痛，冈上肌、冈下肌也可有压痛。如有继发性前斜角肌痉挛，可在胸锁乳头肌内侧，相当于颈3～颈6横突水平，扪到痉挛的肌肉，稍用力压迫，即可出现肩、臂、手放射性疼痛。 (二)神经根型颈椎病 1. 颈痛和颈部发僵，常常是最早出现的症状。有些患者还有肩部及肩胛骨内侧缘疼痛。 2. 上肢放射性疼痛或麻木。这种疼痛和麻木沿着受累神经根的走行和支配区放射，具有特征性，因此称为根型疼痛。疼痛或麻木可以呈发作性、也可以呈持续性。有时症状的出现与缓解和患者颈部的位置和姿势有明显关系。颈部活动、咳嗽、喷嚏、用力及深呼吸等， 可以造成症状的加重。 3. 患侧上肢感觉沉重、握力减退，有时出现持物坠落。可有血管运动神经的症状，如手部肿胀等。晚期可以出现肌肉萎缩。 4. 临床检查：颈部僵直、活动受限。患侧颈部肌肉紧张，棘突、棘突旁、肩胛骨内侧缘以及受累神经根所支配的肌肉有压痛。椎间孔部位出现压痛并伴上肢放射性疼痛或麻木、或者使原有症状加重具有定位意义。椎间孔挤压试验阳性，臂丛神经牵拉试验阳性。仔细、全面的神经系统检查有助于定位诊断。 (三)脊髓型颈椎病 1. 多数患者首先出现一侧或双侧下肢麻木、沉重感，随后逐渐出现行走困难，下肢各组肌肉发紧、抬步慢，不能快走。继而出现上下楼梯时需要借助上肢扶着拉手才能登上台阶。严重者步态不稳、行走困难。患者双脚有踩棉感。有些患者起病隐匿，往往是想追赶即将驶离的公共汽车，却突然发现双腿不能快走。 2. 出现一侧或双侧上肢麻木、疼痛，双手无力、不灵活，写字、系扣、持筷等精细动作难以完成，持物易落。严重者甚至不能自己进食。 3. 躯干部出现感觉异常，患者常感觉在胸部、腹部、或双下肢有如皮带样的捆绑感，称为“束带感”。同时下肢可有烧灼感、冰凉感。 4. 部分患者出现膀胱和直肠功能障碍。如排尿无力、尿频、尿急、尿不尽、尿失禁或尿潴留等排尿障碍，大便秘结。性功能减退。病情进一步发展，患者须拄拐或借助他人搀扶才能行走，直至出现双下肢呈痉挛性瘫痪，卧床不起，生活不能自理。 5. 临床检查：颈部多无体征。上肢或躯干部出现节段性分布的浅感觉障碍区，深感觉多正常，肌力下降，双手握力下降。四肢肌张力增高，可有折刀感；腱反射活跃或亢进：包括肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜、膝腱、跟腱反射；髌阵挛和踝阵挛阳性。病理反射阳性：如上肢Hoffmann征、Rossolimo征、下肢Barbinski征、Chacdack征。浅反射如腹壁反射、提睾反射减弱或消失。如果上肢腱反射减弱或消失，提示病损在该神经节段水平。 (四)交感型颈椎病 1. 头部症状：如头晕或眩晕、头痛或偏头痛、头沉、枕部痛，睡眠欠佳、记忆力减退、注意力不易集中等。偶有因头晕而跌倒者。 2. 眼耳鼻喉部症状：眼胀、干涩或多泪、视力变化、视物不清、眼前好象有雾等；耳鸣、耳堵、听力下降；鼻塞、“过敏性鼻炎”，咽部异物感、口干、声带疲劳等；味觉改变等。 3. 胃肠道症状：恶心甚至呕吐、腹胀、腹泻、消化不良、嗳气以及咽部异物感等。 4. 心血管症状：心悸、胸闷、心率变化、心律失常、血压变化等。 5. 面部或某一肢体多汗、无汗、畏寒或发热，有时感觉疼痛、麻木但是又不按神经节段或走行分布。以上症状往往与颈部活动有明显关系，坐位或站立时加重，卧位时减轻或消失。颈部活动多、长时间低头、在电脑前工作时间过长或劳累时明显，休息后好转。 6. 临床检查：颈部活动多正常、颈椎棘突间或椎旁小关节周围的软组织压痛。有时还可伴有心率、心律、血压等的变化。 (五)椎动脉型颈椎病 1. 发作性眩晕，复视伴有眼震。有时伴随恶心、呕吐、耳鸣或听力下降。这些症状与颈部位置改变有关。 2. 下肢突然无力猝倒，但是意识清醒，多在头颈处于某一位置时发生。 3. 偶有肢体麻木、感觉异常。可出现一过性瘫痪，发作性昏迷。 四、颈椎病的诊断标准 (一)临床诊断标准 1. 颈型：具有典型的落枕史及上述颈项部症状体征；影像学检查可正常或仅有生理曲度改变或轻度椎间隙狭窄，少有骨赘形成。 2. 神经根型：具有根性分布的症状（麻木、疼痛）和体征；椎间孔挤压试验或/和臂丛牵拉试验阳性；影像学所见与临床表现基本相符合；排除颈椎外病变（胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肘管综合征、肩周炎、肱二头肌长头腱鞘炎等）所致的疼痛。 3. 脊髓型：出现颈脊髓损害的临床表现；影像学显示颈椎退行性改变、颈椎管狭窄，并证实存在与临床表现相符合的颈脊髓压迫；除外进行性肌萎缩性脊髓侧索硬化症、脊髓肿瘤、脊髓损伤、继发性粘连性蛛网膜炎、多发性末梢神经炎等。 4. 交感型：诊断较难，目前尚缺乏客观的诊断指标。出现交感神经功能紊乱的临床表现、影像学显示颈椎节段性不稳定。对部分症状不典型的患者，如果行星状神经节结封闭或颈椎高位硬膜外封闭后，症状有所减轻，则有助于诊断。除外其他原因所致的眩晕： ①耳源性眩晕：由于内耳出现前庭功能障碍，导致眩晕。如美尼耳氏综合征、耳内听动脉栓塞。 ②眼源性眩晕：屈光不正、青光眼等眼科疾患。 ③脑源性眩晕：因动脉粥样硬化造成椎-基底动脉供血不全、腔隙性脑梗塞；脑部肿瘤；脑外伤后遗症等。 ④血管源性眩晕：椎动脉的V1和V3段狭窄导致椎--基底动脉供血不全；高血压病、冠心病、嗜铬细胞瘤等。 ⑤其他原因：糖尿病、神经官能症、过度劳累、长期睡眠不足等。 5. 椎动脉型：曾有猝倒发作、并伴有颈性眩晕；旋颈试验阳性；影像学显示节段性不稳定或钩椎关节增生；除外其他原因导致的眩晕；颈部运动试验阳性。 (二)影像学及其它辅助检查 X 线检查是颈椎损伤及某些疾患诊断的重要手段，也是颈部最基本最常用的检查技术，即使在影像学技术高度发展的条件下，也是不可忽视的一种重要检查方法。 X 线平片对于判断损伤的疾患严重程度、治疗方法选择、治疗评价等提供影像学基础。常拍摄全颈椎正侧位片，颈椎伸屈动态侧位片，斜位摄片，必要时拍摄颈1～2开口位片和断层片。正位片可见钩椎关节变尖或横向增生、椎间隙狭窄；侧位片见颈椎顺列不佳、反曲、椎间隙狭窄、椎体前后缘骨赘形成、椎体上下缘（运动终板）骨质硬化、发育性颈椎管狭窄等；过屈、过伸侧位可有节段性不稳定；左、右斜位片可见椎间孔缩小、变形。有时还可见到在椎体后缘有高密度的条状阴影…颈椎后纵韧带骨化（Ossification of posterior longitudinalligament, OPLL）。 颈椎管测量方法：在颈椎侧位X线片上，C3到C6任何一个椎节，椎管的中矢状径与椎体的中矢状径的比值如果小于或等于0.75，即诊断为发育性颈椎管狭窄。节段性不稳定在交感型颈椎病的诊断上有重要意义，测量方法：即在颈椎过屈过伸侧位片上，于椎体后缘连线延长线与滑移椎体下缘相交一点至同一椎体后缘之距离之和≥2mm；椎体间成角>11°。CT可以显示出椎管的形状及OPLL 的范围和对椎管的侵占程度；脊髓造影配合CT 检查可显示硬膜囊、脊髓和神经根受压的情况。 颈部MRI 检查则可以清晰地显示出椎管内、脊髓内部的改变及脊髓受压部位及形态改变，对于颈椎损伤、颈椎病及肿瘤的诊断具有重要价值。当颈椎间盘退变后，其信号强度亦随之降低，无论在矢状面或横断面，都能准确诊断椎间盘突出。磁共振成像在颈椎疾病诊断中，不仅能显示颈椎骨折与椎间盘突出向后压迫硬脊膜囊的范围和程度，而且尚可反映脊髓损伤后的病理变化。脊髓内出血或实质性损害一般在T2加权图像上表现为暗淡和灰暗影像。而脊髓水肿常以密度均匀的条索状或梭形信号出现。 经颅彩色多普勒（TCD）、DSA、MRA可探查基底动脉血流、椎动脉颅内血流，推测椎动脉缺血情况，是检查椎动脉供血不足的有效手段，也是临床诊断颈椎病，尤其是椎动脉型颈椎病的常用检查手段。椎动脉造影和椎动脉“B超”对诊断有一定帮助。 五、颈椎病的治疗 颈椎病的治疗有手术和非手术之分。 大部分颈椎病患者经非手术治疗效果优良，仅一小部分患者经非手术治疗无效或病情严重而需要手术治疗。 (一)非手术治疗 目前报道90％～95％的颈椎病患者经过非手术治疗获得痊愈或缓解。非手术治疗目前主要是采用中医、西医、中西医结合以及康复治疗等综合疗法，中医药治疗手段结合西药消炎镇痛、扩张血管、利尿脱水、营养神经等类药物。 1.中医中药治疗 (1)中医药辨证治疗 中医药辩证治疗：应以分型辩证用药为基本方法。 ①颈型颈椎病：宜疏风解表、散寒通络，常用桂枝加葛根汤（桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣、葛根）或葛根汤（葛根、麻黄、桂枝、芍药、生姜、大枣、甘草），伴有咽喉炎症者加大元参、板兰根、金银花等。 ②神经根型颈椎病：分为：以痛为主，偏瘀阻寒凝，宜祛瘀通络，常用身痛逐瘀汤（当归、川芎、没药、桃仁、羌活、红花、五灵脂、秦艽、香附、牛膝、地龙、炙草）；如偏湿热，宜清热利湿，用当归拈痛汤（当归、党参、苦参、苍朮、白朮、升麻、防己、羌活、葛根、知母、猪苓、茵陈、黄芩、泽泻、甘草、大枣），如伴有麻木，在上述方中加止痉散（蜈蚣、全蝎）。以麻木为主，伴有肌肉萎缩，取益气化瘀通络法，常用补阳还五汤（黄芪、当归、川芎、芍药、桃仁、红花、地龙）加蜈蚣、全蝎等。 ③椎动脉型颈椎病，分为：头晕伴头痛者，偏瘀血宜祛瘀通络、化湿平肝，常用血府逐瘀汤(当归、川芎、赤芍、生地、桃仁、红花、牛膝、柴胡、枳壳、桔梗、甘草) ；偏痰湿，宜半夏白术天麻汤(半夏、白术、天麻、茯苓、陈皮、甘草、大枣) 等。头晕头胀如裹，胁痛、口苦、失眠者，属胆胃不和，痰热内扰，宜理气化痰、清胆和胃，常用温胆汤（半夏、茯苓、陈皮、竹茹、枳实、甘草）。头晕神疲乏力、面少华色者，取益气和营化湿法，常用益气聪明汤（黄芪、党参、白芍、黄柏、升麻、葛根、蔓荆子、甘草）。 ④脊髓型颈椎病：肌张力增高，胸腹有束带感者取祛瘀通腑法，用复元活血汤（大黄、柴胡、红花、桃仁、当归、天花粉、穿山甲、炙甘草）。如下肢无力、肌肉萎缩者，取补中益气，调养脾肾法，地黄饮子（附子、桂枝、肉苁蓉、山茱萸、熟地、巴戟天、石菖蒲、远志、石斛、茯苓、麦冬、五味子）合圣愈汤（黄芪、党参、当归、赤芍、川芎、熟地、柴胡）。 ⑤交感型颈椎病症状较多，宜根据病情辨证施治。 (2)中药外治疗法 有行气散瘀、温经散寒、舒筋活络或清热解毒等不同作用的中药制成不同的剂型，应用在颈椎病患者的有关部位。颈椎病中药外治的常用治法有腾药、敷贴药、喷药等。 (3)推拿和正骨手法 具有调整内脏功能、平衡阴阳、促进气血生成、活血祛瘀、促进组织代谢、解除肌肉紧张、理筋复位的作用。基本手法有摩法、揉法、点法、按法与扳法。特别强调的是，推拿必须由专业医务人员进行。颈椎病手法治疗宜柔和，切忌暴力。椎动脉型、脊髓型患者不宜施用后关节整复手法。难以除外椎管内肿瘤等病变者、椎管发育性狭窄者、有脊髓受压症状者、椎体及附件有骨性破坏者、后纵韧带骨化或颈椎畸形者、咽，喉，颈，枕部有急性炎症者、有明显神经官能症者，以及诊断不明的情况下，禁止使用任何推拿和正骨手法。 (4)针灸疗法 包括针法与灸法。针法就是用精制的金属针刺入人体的一定部位中，用适当的手法进行刺激，而灸法则是用艾条或艾炷点燃后熏烤穴位进行刺激，通过刺激来达到调整人体经络脏腑气血的功能，防治疾病的目的。 2.康复治疗 (1)物理因子治疗 物理因子治疗的主要作用是扩张血管、改善局部血液循环，解除肌肉和血管的痉挛，消除神经根、脊髓及其周围软组织的炎症、水肿，减轻粘连，调节植物神经功能，促进神经和肌肉功能恢复。常用治疗方法： ①直流电离子导入疗法：常用用各种西药（冰醋酸、VitB1、VitB12、碘化钾、奴佛卡因等）或中药（乌头、威灵仙、红花等）置于颈背，按药物性能接阳极或阴极，与另一电极对置或斜对置，每次通电20分钟，适用于各型颈椎病。 ②低频调制的中频电疗法：一般用2000Hz-8000Hz的中频电为载频，用1~500Hz的不同波形（方波、正弦波、三角波等）的低频电为调制波，以不同的方式进行调制并编成不同的处方。使用时按不同病情选择处方，电极放置方法同直流电，每次治疗一般20~30分钟，适用于各型颈椎病。 ③超短波疗法：用波长7m左右的超短波进行治疗。一般用中号电极板两块，分别置于颈后与患肢前臂伸侧，或颈后单极放置。急性期无热量，每日一次，每次12至15分钟，慢性期用微热量，每次15～20分钟。10～15次为—疗程。适用于神经根型（急性期）和脊髓型（脊髓水肿期）。 ④超声波疗法：频率800kHz或1000kHz的超声波治疗机，声头与颈部皮肤密切接触，沿椎间隙与椎旁移动，强度用0.8～1W/cm2，可用氢化可的松霜做接触剂，每日一次，每次8min，15～20次一疗程。用于治疗脊髓型颈椎病。超声频率同上，声头沿颈两侧与两岗上窝移动，强度0.8～1.5W/cm2，每次8～12min，余同上，用于治疗神经根型颈椎病。 ⑤超声电导靶向透皮给药治疗：采用超声电导仪及超声电导凝胶贴片，透入药物选择2％利多卡因注射液。将贴片先固定在仪器的治疗发射头内，取配制好的利多卡因注射液1ml分别加入到两个耦合凝胶片上，再将贴片连同治疗发射头一起固定到患者颈前。治疗参数选择电导强度6, 超声强度4, 频率3, 治疗时间30分钟，每天一次，10天为一疗程。用于治疗椎动脉型和交感神经型颈椎病。 ⑥高电位疗法：使用高电位治疗仪，患者坐于板状电极或治疗座椅上，脚踏绝缘垫，每次治疗30～50分钟。可同时用滚动电极在颈后领区或患区滚动5～8分钟，每日一次，每12～15天为一疗程，可用于各型颈椎病，其中以交感神经型颈椎病效果为佳。 ⑦光疗：紫外线疗法：颈后上平发际下至第二胸椎，红斑量(3～4生物量)，隔日一次，3次一疗程，配合超短波治疗神经根型急性期。红外线疗法：各种红外线仪器均可，颈后照射20～30min/次。用于软组织型颈椎病，或配合颈椎牵引治疗(颈牵前先做红外线治疗)。 ⑧其它疗法：如磁疗、电兴奋疗法、音频电疗、干扰电疗、蜡疗、激光照射等治疗也是颈椎病物理治疗经常选用的方法，选择得当均能取得一定效果。 (2)牵引治疗 颈椎牵引是治疗颈椎病常用且有效的方法。颈椎牵引有助于解除颈部肌肉痉挛，使肌肉放松，缓解疼痛；松解软组织粘连，牵伸挛缩的关节囊和韧带；改善或恢复颈椎的正常生理弯曲；使椎间孔增大，解除神经根的刺激和压迫；拉大椎间隙，减轻椎间盘内压力。调整小关节的微细异常改变，使关节嵌顿的滑膜或关节突关节的错位得到复位；颈椎牵引治疗时必须掌握牵引力的方向(角度)、重量和牵引时间三大要素，才能取得牵引的最佳治疗效果。 ①牵引方式：常用枕颌布带牵引法，通常采用坐位牵引，但病情较重或不能坐位牵引时可用卧式牵引。可以采用连续牵引，也可用间歇牵引或两者相结合。 ②牵引角度：一般按病变部位而定，如病变主要在上颈段，牵引角度宜采用0-10°，如病变主要在下颈段（颈5～7），牵引角度应稍前倾，可在15°-30°间，同时注意结合患者舒适来调整角度。 ③牵引重量：间歇牵引的重量可以其自身体重的10％～20％确定，持续牵引则应适当减轻。一般初始重量较轻，如6kg开始，以后逐渐增加。 ④牵引时间：牵引时间以连续牵引20分钟，间歇牵引则20～30分钟为宜，每天一次，10～15天为一疗程。 ⑤注意事项：应充分考虑个体差异，年老体弱者宜牵引重量轻些，牵引时间短些，年轻力壮则可牵重些长些；牵引过程要注意观察询问患者的反应，如有不适或症状加重者应立即停止牵引，查找原因并调整、更改治疗方案。 ⑥牵引禁忌症：牵引后有明显不适或症状加重，经调整牵引参数后仍无改善者；脊髓受压明显、节段不稳严重者；年迈椎骨关节退行性变严重、椎管明显狭窄、韧带及关节囊钙化骨化严重者。 (3)手法治疗 手法治疗是颈椎病治疗的重要手段之一，是根据颈椎骨关节的解剖及生物力学的原理为治疗基础，针对其病理改变，对脊椎及脊椎小关节进行推动、牵拉、旋转等手法进行被动活动治疗，以调整脊椎的解剖及生物力学关系，同时对脊椎相关肌肉、软组织进行松解、理顺，达到改善关节功能、缓解痉挛、减轻疼痛的目的。常用的方法有中式手法及西式手法。中式手法指中国传统的按摩推拿手法，一般包括骨关节复位手法及软组织按摩手法。西式手法在我国常用的有麦肯基(Mckenzie)方法、关节松动手法(Maitland手法)，脊椎矫正术(chiropractic)等。 应特别强调的是，颈椎病的手法治疗必须由训练有素的专业医务人员进行。手法治疗宜根据个体情况适当控制力度，尽量柔和，切忌暴力。难以除外椎管内肿瘤等病变者、椎管发育性狭窄者、有脊髓受压症状者、椎体及附件有骨性破坏者、后纵韧带骨化或颈椎畸形者、咽，喉，颈，枕部有急性炎症者、有明显神经官能症者，以及诊断不明的情况下，慎用或禁止使用任何推拿和正骨手法。 (4)运动治疗 颈椎的运动治疗是指采用合适的运动方式对颈部等相关部位以至于全身进行锻炼。运动治疗可增强颈肩背肌的肌力，使颈椎稳定，改善椎间各关节功能，增加颈椎活动范围，减少神经刺激，减轻肌肉痉挛，消除疼痛等不适，矫正颈椎排列异常或畸形，纠正不良姿势。长期坚持运动疗法可促进机体的适应代偿过程，从而达到巩固疗效，减少复发的目的。颈椎运动疗法常用的方式有徒手操、棍操、哑铃操等，有条件也可用机械训颈椎柔韧性练习、颈肌肌力训练、颈椎矫正训练等。此外，还有全身性的运动如跑步、游泳、球类等也是颈椎疾患常用的治疗性运动方式。可以指导颈椎病患者采用“颈肩疾病运动处方”。运动疗法适用于各型颈椎病症状缓解期及术后恢复期的患者。具体的方式方法因不同类型颈椎病及不同个体体质而异，应在专科医师指导下进行。 (5)矫形支具应用 颈椎的矫形支具主要用于固定和保护颈椎，矫正颈椎的异常力学关系，减轻颈部疼痛，防止颈椎过伸、过屈、过度转动，避免造成脊髓、神经的进一步受损，减轻脊髓水肿，减轻椎间关节创伤性反应，有助于组织的修复和症状的缓解，配合其他治疗方法同时进行，可巩固疗效，防止复发。最常用的有颈围、颈托，可应用于各型颈椎病急性期或症状严重的患者。颈托也多用于颈椎骨折、脱位，经早期治疗仍有椎间不稳定或半脱位的患者。乘坐高速汽车等交通工具时，无论有还是没有颈椎病，戴颈围保护都很有必要。但应避免不合理长期使用，以免导致颈肌无力及颈椎活动度不良。 无论那一型颈椎病，其治疗的基本原则是遵循先非手术治疗，无效后再手术这一基本原则。这不仅是由于手术本身所带来的痛苦和易引起损伤及并发症，更为重要的是颈椎病本身，绝大多数可以通过非手术疗法是其停止发展、好转甚至痊愈。除非具有明确手术适应症的少数病例，一般均应先从正规的非手术疗法开始，并持续3～4周，一般均可显效。对个别呈进行性发展者（多为脊髓型颈椎病），则需当机立断，及早进行手术。 (二)手术治疗 手术治疗主要是解除由于椎间盘突出、骨赘形成或韧带钙化所致的对脊髓或血管的严重压迫，以及重建颈椎的稳定性。脊髓型颈椎病一旦确诊，经非手术治疗无效且病情日益加重者应当积极手术治疗；神经根型颈椎病症状重、影响患者生活和工作、或者出现了肌肉运动障碍者；保守治疗无效或疗效不巩固、反复发作的其他各型颈椎病，应考虑行手术治疗。 必须严格掌握微创治疗（髓核溶解、经皮切吸、PLDD、射频消融等）的适应证。 手术术式分颈前路和颈后路。 1.前路手术 经颈前入路切除病变的椎间盘和后骨刺并行椎体间植骨。其优点是脊髓获得直接减压、植骨块融合后颈椎获得永久性稳定。在植骨同时采用钛质钢板内固定，可以提高植骨融合率、维持颈椎生理曲度。前路椎间盘切除椎体间植骨融合手术适应证：1-2个节段的椎间盘突出或骨赘所致神经根或脊髓腹侧受压者；节段性不稳定者。植骨材料可以采用自体髂骨、同种异体骨、人工骨如羟基磷灰石、磷酸钙、硫酸钙、珊瑚陶瓷等。椎间融合器（Cage）具有维持椎体间高度、增强局部稳定性、提高融合率等作用，同时由于其低切迹的优点，可以明显减少术后咽部异物感和吞咽困难，专用的髂骨取骨装置可以做到微创取骨。对于孤立型OPLL；局限性椎管狭窄等可以采用椎体次全切除术、椎体间大块植骨、钛板内固定的方法。如果采用钛笼内填自体骨（切除的椎体）、钛板内固定则可以避免取骨。对于椎间关节退变较轻、椎间隙未出现明显狭窄的患者可以在切除病变的椎间盘后进行人工椎间盘置换术。 2.后路手术 经颈后入路将颈椎管扩大，使脊髓获得减压。常用的术式是单开门和双开门椎管扩大成形术。手术适应证：脊髓型颈椎病伴发育性或多节段退变性椎管狭窄者；多节段OPLL ；颈椎黄韧带肥厚或骨化所致脊髓腹背受压者。有节段性不稳定者可以同时行侧块钛板螺钉或经椎弓根螺钉内固定、植骨融合术。 3.康复治疗 颈椎病“围手术期”的康复治疗，有利于巩固手术疗效，弥补手术之不足，以及缓解手术所带来的局部和全身创伤，从而达到恢复患者心身健康的目的。 围手术期治疗的基本方法既离不开有关颈椎病的康复医疗（如中药、理疗、体育疗法、高压氧等），又不能忽视一些新的病理因素，如手术给患者带来的忧虑恐慌等精神负担，又如手术的创伤以及术后体质虚弱。 “颈椎病康复保健功”用于颈椎病的预防和辅助治疗，可以有计划推广到社区，体现出康复预防的学术思想。 4.疗效评定 日本骨科学会(JOA)制定了对颈脊髓病患者的脊髓功能评定标准（简称17分法）（表一），并已经为国际学者所接受。根据我国国情也制定了适合相应的标准（简称40分法）（表二），并已经在国内推广应用。 六、颈椎病的预防 随着年龄的增长，颈椎椎间盘发生退行性变，几乎是不可避免的。但是如果在生活和工作中注意避免促进椎间盘退行性变的一些因素，则有助于防止颈椎退行性变的发生与发展。 (一)正确认识颈椎病，树立战胜疾病的信心 颈椎病病程比较长，椎间盘的退变、骨刺的生长、韧带钙化等与年龄增长、机体老化有关。病情常有反复，发作时症状可能比较重，影响日常生活和休息。因此，一方面要消除恐惧悲观心理，另一方面要防止得过且过的心态，放弃积极治疗。 (二)关于休息 颈椎病急性发作期或初次发作的病人，要适当注意休息，病情严重者更要卧床休息2-3周。从颈椎病的预防角度说，应该选择有利于病情稳定，有利于保持脊柱平衡的床铺为佳。枕头的位置、形状与选料要有所选择，也需要一个良好的睡眠体位，做到既要维持整个脊柱的生理曲度，又应使患者感到舒适，达到使全身肌肉松弛，调整关节生理状态的作用。 (三)关于保健 1. 医疗体育保健操的锻炼 无任何颈椎病的症状者，可以每日早、晚各数次进行缓慢屈、伸、左右侧屈及旋转颈部的运动。加强颈背肌肉等长抗阻收缩锻炼。颈椎病人戒烟或减少吸烟对其缓解症状，逐步康复，意义重大。避免过度劳累而致咽喉部的反复感染炎症，避免过度负重和人体震动进而减少对椎间盘的冲击。 2. 避免长期低头姿势 要避免长时间低头工作，银行与财会专业人士、办公室伏案工作、电脑操作等人员，这种体位使颈部肌肉、韧带长时间受到牵拉而劳损，促使颈椎椎间盘发生退变。工作1小时左右后改变一下体位。改变不良的工作和生活习惯，如卧在床上阅读、看电视等。 3. 颈部放置在生理状态下休息 一般成年人颈部垫高约10公分较好，高枕使颈部处于屈曲状态，其结果与低头姿势相同。侧卧时，枕头要加高至头部不出现侧屈的高度。 4. 避免颈部外伤 乘车外出应系好安全带并避免在车上睡觉，以免急刹车时因颈部肌肉松弛而损伤颈椎。出现颈肩臂痛时，在明确诊断并除外颈椎管狭窄后，可行轻柔按摩，避免过重的旋转手法，以免损伤椎间盘。 5. 避免风寒、潮湿 夏天注意避免风扇、空调直接吹向颈部，出汗后不要直接吹冷风，或用冷水冲洗头颈部，或在凉枕上睡觉。 6. 重视青少年颈椎健康 随着青少年学业竞争压力的加剧，长时间的看书学习对广大青少年的颈椎健康造成了极大危害，从而出现颈椎病发病低龄化的趋势。建议在中小学乃至大学中，大力宣传有关颈椎的保健知识，教育学生们树立颈椎的保健意识，重视颈椎健康，树立科学学习、健康学习的理念，从源头上堵截颈椎病。 七、附录：脊髓功能评定 表一 颈椎病患者脊髓功能状态评定（17分法） 表二 颈椎病患者脊髓功能状态评定（40分法）
就医指导 2016-07-05阅读量1.3万
病请描述： 颈椎病临床表现多种多样。脊髓、神经、血管受到刺激或压迫而表现出一系列症状、体征。 （1）神经根型颈椎病 颈椎病中神经根型颈椎病发病率最高，为50％～60％，临床上开始大多表现为颈肩部疼痛，短期内症状加重，并向上肢放射传导，放射疼痛的范围根据受压的神经根的不同而表现在相应的区域，皮肤可有麻木、感觉过敏、感觉减弱等异常情况，同时也可以有上肢无力、力量减弱、手指动作不灵活等，当头部或上肢姿势不当，或者突然牵拉，撞击患肢即可发生剧烈的闪电样锐痛。可见患侧颈部肌肉痉挛、头喜好偏向患侧，而且患肩上耸抬高、病程长的患者上肢肌肉可有萎缩。在颈肩部、三角肌部可有压痛，患肢活动有不同程度的上举、外展、后伸等限制。 （2）脊髓型颈椎病 由于压迫脊髓，早期临床表现颈部疼痛不明显，而是以四肢乏力、行走持物不稳等为最先出现的症状，随着压迫的加重，可出现四肢麻木、僵硬，行走笨拙，甚至不能站立与行走，部分病人出现胸部或腹部的束带感觉，大便失禁，排尿困难或尿急，尿频等。病程较长者，症状逐渐加重或者反复发作。感觉障碍主要以痛觉减弱或消失为主，手部肌肉可出现萎缩等。 （3）交感型颈椎病 可出现头痛或者偏头痛、头晕，特别是在头转动时加重，可伴有恶心，呕吐，视物模糊，视力下降，瞳孔扩大或者缩小，眼睛后部胀痛，心跳加速，心律不齐，心前区疼痛，血压升高，头颈部以及四肢出汗异常以及耳鸣，听力下降，发音障碍等，也可以表现为头昏、头晕、眼花、流泪、鼻塞、心动过缓、血压下降、胃肠胀气等现象。 （4）椎动脉型颈椎病 其临床表现为眩晕，是本病的主要症状，可以表现为旋转性眩晕，浮动性或者摇晃性眩晕。而头部活动时可诱发或者加重症状，亦可表现为头痛，以头枕部位，头顶枕部痛，亦可放射到头颞部，大多表现为发作性胀痛，可伴有失眠，神情恍惚等，可出现突发性弱视或者失明、复视，但在短期内可恢复，可以出现猝然摔倒，大多在头部突然旋转时或者屈伸时发生，倒地后再站起可以继续正常的活动，而且还可以有不同程度的感觉异常以及精神方面症状。 除此，混合一种或几种的为混合型。
沈奕 2016-06-10阅读量7348
病请描述： 第一节：肠易激综合征的症状与诊断 主持人：各位网友大家好，欢迎收看新华网健康访谈。今天我们非常荣幸的邀请到上海瑞金医院消化内科袁耀宗教授接受我们的访问。袁教授，您好。 袁教授：您好。 主持人：今天我们的话题是由非常常见的腹泻引出的。腹泻对于老百姓来说是一个经常会遇到的小毛病，很多人通常是去药店买一些抗生素，或者一些止泻药来进行治疗，那么这样的处理方法是否正确呢？ 袁教授：对一般的老百姓来说，偶然由于吃坏的食物引起的腹泻，偶然吃一些抗生素来止泻，我想也是正确的。但是实际上在大多数腹泻的患者当中，他的原因是有很多的，其中有一部分的腹泻就是功能性的腹泻。而功能性的腹泻其中一部分就是肠易激综合征，对这部分反复发作的慢性腹泻，我们不建议用抗生素，因为这是一个慢性病，反复使用抗生素将对患者带来一些不利的影响。 主持人：刚才袁教授也提到了功能性胃肠病和肠易激综合征这两个非常专业的术语。那么您 给我们来讲解一下，您提到的功能性胃肠病和一般的胃肠病有什么区别呢？ 袁教授：所谓的功能性胃肠病从我们专业术语来讲，这些患者有很多症状，比如说腹痛、腹胀、腹泻、恶心等等。但是患者到医院就诊的时候，医院给他做了很多检查，而这些检查都是针对患者不舒服的症状而行的检查，结果检查都是正常的。但是患者还是有很多的不舒服，那么我们医生就说，你的检查是正常，但是你所患的疾病是功能性的疾病。 因为和我们常见的其他的胃肠疾病不一致，比如说消化性溃疡，急性腹泻或者还有其他的疾病，我们医生做相关的观察都会发现一些异常。比如说胃溃疡，我们做胃镜就会发现胃里面有溃疡。因此和常见的胃肠病相比较，功能性的胃肠病检查正常，但是患者有症状。而有病变的疾病，我们专业术语说刺激性的胃肠病，病人有症状，同时检查有异常，那么这两者之间是不同的表现。 主持人：那么这种症状主要是指一些什么症状呢？ 袁教授：就要取决于患者当时所患的疾病，比如说我们常见的胃溃疡，这些病人经常吃饭之 后就胃疼，而且又返酸，甚至有一些病人会影响他的食欲，那么胃镜一检查就发现有问题，这些病人我们现在有很多很好的药，一般的治疗四个星期到八个星期，病人的溃疡就会愈合了。 而刚才所讲的功能性胃肠病，病人症状持续时间很长，我们做了很多检查，没有发现问题，但是治疗效果有的时候反而不好。但是最关键的，我们希望广大网友关注，这些功能性的胃肠病即使迁延不愈，病情反复发作，但是它不会影响你的生命，仅仅是影响你的生活质量，或者影响你的工作效率，但是不会致命。 主持人：那么您刚才也提到了肠易激综合征，这是一个非常专业的术语，您是否能给我们解释一下什么是肠易激综合征，还有出现什么样的症状的时候，可以考虑是得了这样的疾病了呢？ 袁教授：好的。肠易激综合征实际上是我们功能性胃肠病当中最常见的一个肠道的功能性疾病。它的主要表现是腹痛，或者腹部不适，同时伴有排便习惯的改变和大便性状的改变。所谓排便习惯的改变，一部分的患者表现为大便次数增多，每天大便三、五次，同时大便性状的改变表现为大便稀、烂，这是一种表现类别。 另外一部分病人大便频率的改变表现为便秘，也就是说可能一个星期两三次，或者 一两次大便。每次排便的时候很困难，同时解出来的大便性状比较硬，硬块样的，或者是团状的，这部分病人也是常见的IBS（肠易激综合征）的一种表现。 因此从我们临床医生所诊断的肠易激综合征，主要是根据患者有腹痛、腹部不适、伴有大便性状、频率的改变，而我们给他做相应的检查之后又没有发现异常，这个时候我们就诊断是肠易激综合征。 主持人：那么在您接触的一些病人当中，来就诊的病人当中，他们的腹部不适和大便的改变会有非常明显和以往的不同吗？ 袁教授：这些患者一般病程比较长，尽管他主诉很多，他说有很多不舒服，但是从我们医生的角度来看，这个患者很健康，但是确实是很不舒服。只不过从我们医生的角度来看，他营养状况良好，我们体格检查没有发现异常。实际上这个肠易激综合征对患者的生活质量影响还是比较显著的，因此从我们医生角度，凡是肠易激综合征患者来就诊的话，我们都会给他进行一些健康教育，告诉他这是一个什么性质的疾病，同时我们会给他一些针对性的处理意见。 主持人：那么像肠易激综合征也分为不同的类型。那么您在这里可以和我们讲解一下，它有哪一些分类？各种类型分别有什么显著的特点？ 袁教授：好的。刚才已经讲过，肠易激综合征的病人都有腹部疼痛，或者腹部不适，而这个程度差异很大，这是第一。第二个，这些病人都有排便习惯，或者排便频率的改变。那么从我们专业的术语来说，比如说肠易激综合征腹泻型的，那么这些病人不仅有腹部不适，或者腹部疼痛，同时伴有大便次数增多，大便稀，我们诊断是腹泻型的。 一部分病人表现为便秘型的，便秘型的就是排便困难，排便费力，大便干结，每个星期大便的次数比较少，这是便秘型的。 但是实际上在临床上，还碰到有一些患者会说，医生我这几天大便解不出，过了几天我就拉稀，有的病人说，我刚刚开始解大便的时候，是干的，随后我解出来的大便是稀的。那么从我们医生的角度，就要进行仔细的病史询问。有的病人从我们的专业术语来说，是混合型或者是交替型。 因此肠易激综合征讲简单一些，是一个不影响病人生命的，常见的功能性疾病。从我们的研究的角度，还有很多问题没有解决。所以这里面，因为我们今天是进行科普讲座，只有把最常见的一些主要的情况和我们各位网友沟通一下。如果你肠易激综合征反复不好，或者是发生一些其他的情况，还是应该及时到医院去就诊。 主持人：您刚才的讲解让我们对于它的症状，包括它的分类已经非常清晰了。那么从医学的角度上来说，我们怎么能够非常明确的通过仪器的检查，来确诊这个病人是否真正已经患了这个疾病，有什么样的检查可以确诊呢？ 袁教授：好的。对大多数的肠易激综合征患者，我们主要是根据他的病史，我们医生的体格检查就可以做出一个初步的判断，然后根据患者的不同年龄，不同的病史长短，我们会给他做一些相应的检查，而这些检查仅仅是辅助检查。 但是当我们碰到一个老年人以前没有肠易激综合征表现的，最近出现腹泻、腹痛，那么我们要提高警惕了，因为现在我们国内结肠肿瘤的发病率在增加，因此我们会对这些老年人，或者突发的肠易激综合征患者，做一些肠镜检查，或者抽一些血，但是这些检查对诊断肠易激综合征仅仅是提供辅助的条件，所以最关键的是医生根据患者的病史、体格检查就可以做出诊断了。 主持人：体格检查主要包括什么？ 袁教授：体格检查我们医生根据患者一般的情况，比如说有没有贫血，有没有消瘦，腹部检查的时候有没有压痛，有没有肿块，这些检查我们医生一般都会做，做完了之后我们就根据病史、体格检查来做出综合的判断，然后下一个诊断。 当然一部分病人在诊断之后，给他治疗的过程当中，我们还进行一些随访，因为少数病人会有变化。漏了一个功能性的疾病，包括肠易激综合征对病人没有多大的伤害，但是如果我们临床上漏了一个消化道肿瘤，那么这个对病人造成不可挽救的损失，因此我们对一部分的病人还是要进行完整的随访。 主持人：现在有没有一些医院在诊断的时候，做进行一些不太必要的检查呢？ 袁教授：不必要的检查取决于两个方面，有一部分患者很紧张，他要求医生给他做很多的检查，这是一个方面。另外一部分医生不放心，医生过度紧张，他认为这个患者可能有什么疾病，我给他排除肿瘤，做很多检查也有的。我觉得从我们医生的角度要提高对肠易激综合征的认识水平，从患者的角度要相信决大多数的医生对这个疾病还是比较熟悉的，所以我们希望尽量少做检查，能够做出正确的诊断。 主持人：那么您觉得肠镜是通常会使用到的检查吗？ 袁教授：结肠镜是我们最常用的检查。对年龄比较大的患者，四五十岁以上的患者新近出现的腹痛或者腹泻，而这个腹泻又持续了几个星期，我想给他做一个肠镜还是合情合理的。因为肠镜检查还是对诊断早期肿瘤有很大的帮助，而且它的费用在我们国内也是比较低廉的。那么对于一些十几岁、二十来岁的最近刚刚出现这些症状，而全身情况又比较好的，那我们可以暂时不做肠镜，给他一些治疗，观察几个月，然后再决定做还是不做肠镜检查。 主持人：这个主要取决于病人的年龄和症状？ 袁教授：对。 第二节：肠易激综合征的高发人群与治疗方法 主持人：那么现在患肠易激综合征病人多吗？ 袁教授：现在患肠易激综合征我认为是越来越多，原因是多方面的。一个是我们国家健康状况发生了改变，医疗条件好了，我们很多患者以前有一些小毛小病不来看病的，现在医疗条件好了，都来看病了。第二，现在我们工作的压力加大，生活习惯的改变，确实有一部分病人的发病率在增加。肠易激综合征在我们国内、国外都做过流行学的调查，这个疾病在我们人群当中还是非常常见的功能性的疾病。 主持人：像便秘或者腹泻的病人当中，确诊为是肠易激综合征的人多吗？发病率高吗？ 袁教授：高。因为刚才已经讲过了，肠易激综合征的患者都有便秘或者腹泻，其中少部分病人是其他的一些器质性疾病，比如说肿瘤、溃疡性结肠炎等等。大多数的便秘和腹泻，就是功能性的胃肠病，其中一部分有腹部疼痛、腹部不适的就是肠易激综合征。因此对一些有慢性便秘或者慢性腹泻的患者而言，其中大多数都是肠易激综合征。 主持人：那么有这样的一个说法，现在在都市生活当中，特别是一些中青年的脑力劳动者，就是我们现在所谓的白领、小资的人群。患这个病的人数会非常高，甚至高于农村的中青年的人群。女性比男性更多，有这样的情况，有这样的数据说明吗？ 袁教授：有两方面的问题。一方面就是现在的白领是否比农村的人高，那么我想应该城市里面工作节奏比较快的，工作压力比较大的人，患肠易激综合征的人确实是比较多。但是现在农村的情况也发生了一些改变，尽管是生活在农村，但是他的工作节奏，生活压力也蛮大的，所以在农村的发病率也是在增加，这是一个方面。第二个问题就是女性多于男性，那么对于肠易激综合征而言，女性的便秘型的肠易激综合征肯定显著高于男性的肠易激综合征。 主持人：为什么呢？ 袁教授：这里面的原因很多很多，但是这个现象绝对是正确的，绝对是存在的。也就是说女性的患者，IBS的便秘型的和男性相比较大概是高几倍。我们已经做过好几个流行病学和临床研究，在大多数的情况下，便秘型的IBS女性大概占85%，男性占15%。如果是来了解腹泻性的IBS，男女比例大概各50%。因此看你了解哪一类型的IBS，如果了解便秘型的IBS，那么女性肯定有显著的增加。 主持人：您刚才提到达到了85%？那么这个比例明显的高于男性。有没有具体的明显的数据来支持，来说明这个原因是什么样的原因导致的？ 袁教授：这个原因，可能有的人认为是女性激素的关系，可能有的人认为女性在小的时候由于刚刚开始排便还不太懂的时候，经常受到父母的训斥就造成了长期的紧张，她就认为排便可能要受到父母的训斥，所以她就一直不排便，长此以往就造成了便秘的习惯，当然这个没有得到非常肯定的证据支持。但是现在确实发现女性的便秘患者是要明显的多于男性。因此原因就像刚才所说的因素，小的时候的改变，还有女性分娩、怀孕、生理的改变等等，都可能和发生便秘型IBS多见有一定的关系。 主持人：那么如果患者真正确诊为肠易激综合征，现在的治疗方法主要有哪一些？ 袁教授：诊断肠易激综合征之后，我们治疗方法还是很多的，但是最关键的一点就是要对患者进行健康教育，让所有的肠易激综合征患者知道他所患的是一个什么性质的疾病。因为我们大家都知道当我生了一个疾病，而医生检查又没有发现问题，而我这个疼痛治疗之后反复发作，我想这个人的心情肯定会不好，所以我们要对患者教育，说这个疾病是一个慢性的功能性的疾病，即使经过了治疗，他还会反复，但是他不会影响你的生命，因此你不要太紧张。 在这个基础上，我们针对这个病人的症状发生是否和饮食生活习惯有关系，再给他一些指导。有的患者说和家里人、同学一起聚餐，大家都吃得很好，菜也很新鲜，但是我就拉肚子。有的人也会说，我发生了什么事情就会拉肚子，因此从生活上我们要给他一定的指导。再次我们就要给他一些药物的治疗，药物的治疗也是因人而异，个体化的治疗。因为IBS的表现还是很多，有的病人我们根据他的症状的轻重采取不同的药物。 主持人：您刚才也提到了两种类型，一种是腹泻型，一种是便秘型的，那么这两种不同类型的治疗有什么样的代表药物可以选择呢？ 袁教授：我们先说便秘型的，因为便秘型的对患者的生活质量影响比较大。那么对于便秘型的，我们在健康教育过程当中，我们先希望他注意他的生活方式。我们有一些年轻女性很不喜欢吃蔬菜，工作忙没有时间喝水，再加上工作一直是坐在办公室，对这些患者我们希望他们可以多饮水，多走路，多吃蔬菜。在这些生活方式改变的同时，我们可以给他用一些缓泻剂，也就是说这些药对他排便有一定的帮助，但是又不是刺激性的泻药。因为刺激性的泻药起效比较快，但是长期用刺激性泻药会对患者的肠神经功能造成混乱，所以我们用一些缓泻剂，也就是说这些药起效比较慢，但是相对温和、安全。 同时我们对有一些病人，如果一个药不行的话，我们再用一些微生态的制剂，微生态的制剂对一部分肠易激综合征的患者，通过调节肠道菌群，有助于他的排便。有一些病人说这些药我都用过，效果不好怎么办？那么我们可以用一些调节肠道功能的药，那么这方面的药国内也有很多。 主持人：比方说有一些什么？ 袁教授：比方说得舒特，舒丽启能等等，这些药都可以选择一种、几种药物加在一起，对大多数的患者都可以症状改善。 主持人：得舒特是一种解痉药，是吗？ 袁教授：对，它是一种选择性的肠道钙离子拮抗剂，具有解痉作用，对这些便秘型的患者也是有一定的帮助的。 主持人：它的显著的作用在哪里呢？ 袁教授：显著的作用它仅仅是作用于肠道，而对其他的心脏、其他的器官没有作用，因此它的安全性比较好，所以在国外已经用了几十年，在我们中国也用了十六七年了，所以我们现在经常用的药。
袁耀宗 2016-04-12阅读量2.3万
病请描述： 胆囊炎是较常见的疾病之一，发病率较高。根据其临床表现和临床经过，又可分为急性的和慢性的两种类型，常见胆石症合并存在。胆石症是威胁老年人健康的重要疾病之一。 疾病描述 胆囊炎是较常见的疾病之一，发病率较高。根据其临床表现和临床经过，又可分为急性的和慢性的两种类型，常见胆石症合并存在。近年来由于现代化检测技术，如B 型超声扫描、经纤维十二指肠镜逆行胰胆管造影术(ERCP)、经皮肝穿刺胆道造影术(PTE)、放射性核素闪烁扫描、电子计算机X 线体层摄影(CT)、磁共振显像(MRI)等的临床应用，使胆石症、胆囊炎的发现逐年增多。随着人类平均寿命的延长，老年人中胆石症、胆囊炎也明显增多。老年人胆石症、胆囊炎的发生率增加与老年人胆系解剖和生理学上发生一定变化有关。随着年龄增长，胆总管直径也在发生变化，12 岁时直径为6.8mm，70 岁时可为9.2mm，更重要的是胆总管末端的生理性狭窄亦随年龄增加而更趋变窄，这使得胆汁的排放阻力增加。年龄增大，胆囊收缩功能减退，胆囊内出现胆汁淤滞，胆汁黏稠度亦增加，易产生胆石。以上因素可能是老年人胆石症、胆囊炎的发病率随年龄而增长的基础因素。急性胆囊炎患者中有胆石者约占90%以上，其发病率居外科急腹症的第2 位，慢性胆囊炎患者中有胆石者约占70%。 症状体征 1.急性胆囊炎 急性结石性胆囊炎的临床表现和急性无结石性胆囊炎基本相同。 (1)症状： ①疼痛：右上腹剧痛或绞痛，多为结石或寄生虫嵌顿梗阻胆囊颈部所致的急性胆囊炎，疼痛常突然发作，十分剧烈，或呈现绞痛样，多发生在饱餐特点是进食高脂食物后，多是发生在夜间，右上腹一般性疼痛，见于胆囊管非梗阻性急性胆囊炎时，右上腹疼痛一般不剧烈，多为持续性胀痛，随着胆囊炎症的进展，疼痛亦可加重，疼痛呈现放射性，最常见的放射部位是右肩部和右肩胛骨下角等处，乃系胆囊炎症刺激右膈神经末梢和腹壁周围神经所致。 ②恶心、呕吐：是最常见的症状，如恶心、呕吐顽固或频繁，可造成脱水，虚脱和电解质紊乱，多见于结石或蛔虫梗阻胆囊管时。 ③畏寒、寒战、发热：轻型病例(炎症为卡他型者)常有畏寒和低热；重型病例(急性化脓坏疽型者)则可有寒战和高热，热度可达39℃以上，并可出现谵语、谵妄等精神症状。 ④黄疸：较少见，如有黄疸一般程度较轻，表示感染经淋巴管蔓延到了肝脏，造成了肝损害，或炎症已侵犯胆总管。 (2)主要特征：腹部检查可见右上腹部及上腹中部腹肌紧张、压痛、反跳痛、Murphy 征阳性。伴胆囊积脓或胆囊周围脓肿者，于右上腹可扪及有压痛的包块或明显肿在的胆囊。当腹部压痛及腹肌紧张扩展到腹部其他区域或全腹时，则提示胆囊穿孔。或有急性腹膜炎。有15%～20%的病人因胆囊管周围性水肿、胆石压迫及胆囊周围炎造成肝脏损害，或炎症累及胆总管，造成Oddi 括约肌痉挛和水肿、导致胆汁排出障碍，可出现轻度黄疸。如黄疸明显加深，则表示胆总管伴结石梗阻或并发胆总管炎的可能。严重病例可出现周围循环衰竭征象。血压常偏低，甚至可发生感染性休克，此种情况尤易见于化脓坏疽型重症病例时。尚可有精神萎靡、纳差、乏力和便秘等。 (3)老年急性胆囊炎的主要特点：老年患者机体反应能力弱，虽是急性炎症，但部分患者起病较缓慢，且不典型。有的患者出现类似右下肺炎、心肌梗死、右侧肾盂炎等胃肠道以外的症状。临床表现如腹痛、发热、腹部触及肿大的胆囊及包块，和年轻患者比，往往缺如或较轻微。即使出现胆囊坏疽及穿孔等合并症，其腹部表现也不典型，甚至穿孔后胆囊内容物向上流到结肠间隙，可出现急性阑尾炎或急性结肠憩室炎的表现，极易混淆诊断。但有的老患者起病急，病情变化快。胆囊坏疽、穿孔、腹膜炎、休克等，常常是急性胆囊炎的最初临床表现。老年性胆囊炎患者多伴有胆总管结石，故黄疸的发生率较高(约为59%)，且程度较青壮年患者重。另外，老年人患急性胆囊炎后，病情的演变也亦不典型。在青壮年常常依靠疼痛的轻重、体温和白细胞的波动去评价胆囊炎病情的变化，但在老年患者，特点是机体虚弱的老年患者，用这些指标去观察胆囊炎病情的演变是很不可靠的。掌握老年急性胆囊炎的这些特点对做出正确的病情判断是非常重要的。 2.慢性胆囊炎 (1)症状：持续性右上腹钝腹痛或不适感；有恶心、嗳气、反酸、腹胀和胃部灼热等消化不良症状；右下肩胛区疼痛；进食高脂或油腻食物后症状加重；病程长，病情经过有急性发作和缓解相交替的特点，急性发作时与急性胆囊炎症状同，缓解期有时可无任何症状。 (2)体征：胆囊区可有轻度压痛和叩击痛，但无反跳痛；胆汁淤积病例可扪到胀大的胆囊；急性发作时右上腹可有肌紧张，体温正常或有低热，偶可出现黄疸；病毒性胆囊炎时可有肝脾肿大。临床检查：发现对诊断有意义的阳性压痛点，胆囊压痛点在右腹直肌外缘与肋弓的交点，胸椎压痛点在8～10 胸椎旁，右膈神经压痛点在颈部右侧胸锁乳突肌两下角之间。 疾病病因 胆囊内结石突然梗阻或嵌顿胆囊管是导致急性胆囊炎的常见原因，胆囊管扭转、狭窄和胆道蛔虫或胆道肿瘤阻塞亦可引起急性胆囊炎。此外，增龄老化过程中，胆囊壁逐渐变得肥厚或萎缩，收缩功能减退，造成胆汁淤滞、浓缩并形成胆酸盐；胆总管末端及Oddi 括约肌变得松弛，容易发生逆行性感染；全身动脉粥样硬化，血液黏滞度增加可加重胆囊动脉缺血。这些病理生理变化是老年人胆囊炎胆石症发生率较年轻人增高的原因，也是急性坏疽性胆囊炎、胆囊穿孔更多见于老年患者的原因。胆囊管或胆囊颈梗阻后，胆囊内淤滞的胆汁浓缩形成胆酸盐，后者刺激胆囊黏膜引起化学性胆囊炎(早期)；与此同时胆汁潴留使胆囊内压力不断增高，膨胀的胆囊首先影响胆囊壁的静脉和淋巴回流，胆囊出现充血水肿，当胆肿内压＞5.39kPa(1375pxH2O)时，胆囊壁动脉血流阻断，胆囊发生缺血性损伤，缺血的胆囊容易继发细菌感染，加重胆囊炎进程，最终并发胆囊坏疽或穿孔。若胆囊管梗阻而没有胆囊壁的血液循环障碍和细菌感染，则发展为胆囊积液。近年的研究表明，磷脂酶A 可因胆汁淤滞或结石嵌顿从损伤的胆囊黏膜上皮释放，使胆汁中卵磷脂水解成溶血卵磷脂，后者进而使黏膜上皮细胞的完整性发生变化引起急性胆囊炎。 病理生理 1.西医病因病理 (1)急性胆囊炎：至今对本病的发病学了解仍很不够。历来认为与胆囊管结石梗阻后的胆汁淤滞、黏膜损伤、胆囊缺血及细菌感染有关。 ①胆囊管梗阻：通常认为胆囊管被结石或寄生虫梗阻后可引起急性胆囊炎，理由是：胆盐刺激，胆囊壁缺血，继发感染，胰液反流侵蚀。也有人认为在急性胆囊炎的发病上，机械和血管的因素可能比胆盐浓度增高所致的刺激更重要。 ②感染：包括细菌感染和寄生虫感染。感染的细菌主要是在肠杆菌、副大肠杆菌、伤寒杆菌、副伤寒杆菌、葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌和产气杆菌等。其感染途径有：血源性感染(细菌随血流进入胆囊)、胆源性感染(肠道内细菌细门静脉进入肝脏后未被消灭感染胆囊、肝内细菌经淋巴管进入胆囊)、上行性感染(胆道蛔虫携带肠内细菌钻入胆道引起梗阻和胆囊炎症)、侵蚀性感染(胆囊邻近的组织器官有炎症时，细菌可侵蚀、蔓延到胆囊)。华支睾吸虫和梨形鞭毛虫等均可引起胆囊炎，特别是华支睾吸虫与胆道感染关系尤为密切。 ③神经、精神因素：凡能招致迷走神经张力减低的因素，均有可能发生急性胆囊炎或是胆管炎发病的一个重要附加因素。据文献报道，疼痛、恐惧和焦虑等精神因素，可招致急性胆囊炎的发生，影响胆囊的排空导致胆汁淤积。 ④激素因素：胆囊收缩素能使胆汁分泌增加，胆囊收缩和胆总管括约肌松弛，以保持胆汁的正常分泌和排出。凡肠腔内存在有胆盐浓度升高和氨基酸、脂肪增多的因素时，胆囊可停止收缩处于扩张状态，于是胆汁淤积而发病；性激素：妇女在妊娠时，由于性激素的影响，胆囊排空延缓，胆囊扩张，胆汁淤积常易发生急性胆囊炎。另外，创伤、烧伤或手术后，有时可发生急性胆囊炎，这可能与出血、麻醉、发热、进食量少继发感染等引起的脱水有关，因脱水可使胆汁黏稠度增加，致胆囊排空延缓。 (2)慢性胆囊炎：慢性胆囊炎既是有胆石发生的基础，也是胆石形成后的后果。它体现了胆囊与结石互相影响的长期过程，其机制大致同急性胆囊炎。慢性胆囊炎其病情呈慢性迁延性经过，临床上有反复急性发作等特点，本病病例远较急性胆囊炎为多。 ①结石因素：通称结石性胆囊炎。约70%的慢性胆囊炎由此种因素引起，是因胆结石长期刺激胆囊壁发生炎症所致，在此基础上还可继发细菌感染。 ②细菌感染：通称细菌性胆囊炎，细菌还经血液、淋巴或邻近组织器官炎症的直接蔓延，以及通过十二指肠乳头开口上行至胆囊等途径而感染。 ③病毒感染：通称病毒性胆囊炎。常发生在患病毒性肝炎时，可能与肝炎病毒直接或间接对胆囊侵袭有关。 ④化学因素：通称化学性胆囊炎。因胆盐过度浓缩或胰液消化酶反流进入胆囊所致，常见于胆结石刺激导致肝胰壶腹括约肌痉挛时。 ⑤寄生虫因素：通称寄生虫性胆囊炎。常见的有华支睾吸虫、肠梨形鞭毛虫，血吸虫和蛔虫等。 ⑥急性胆囊炎后遗而来。 总之，不论何种病因引起，其共同的病理特点是胆囊纤维组织增生、囊壁增厚、胆囊因瘢痕组织收缩，而致囊腔变窄和萎缩，胆囊与周围组织粘连致并发幽门梗阻等。倘炎症侵犯胆囊管造成梗阻，胆囊亦可胀大，并可使囊壁变薄。 诊断检查 诊断 1.急性胆囊炎 (1)多以食用油腻食物为诱因。 (2)突发右上腹持续性剧烈疼痛伴阵发性加重，可向右肩胛部放射，常有恶心、呕吐、发热。 (3)右上腹有压痛、肌紧张，墨菲征阳性，少数可见黄疸。 (4)白细胞及中性粒细胞计数增高，血清黄疸指数和胆红素可能增高。 (5)B 超可见胆囊肿大，胆囊壁增厚或毛糙，囊内有浮动光点，伴有结石时可见结石影像。 (6)X 线检查：胆囊区腹部平片可有胆囊增大阴影。 2.慢性胆囊炎 (1)持续性右上腹钝痛或不适感，或伴有右肩胛区疼痛。 (2)有恶心、嗳气、反酸、腹胀和胃部灼热等消化不良症状，进食油腻食物后加重。 (3)病程长，病情经过有急性发作和缓解交替的特点。 (4)胆囊区可有轻度压痛的叩击痛。 (5)胆汁中黏液增多，白细胞成堆，细菌培养阳性。 (6)B 超可见胆囊结石，胆囊壁增厚，胆囊缩小或变形。 (7)胆囊造影可见胆结石，胆囊缩小或变形，胆囊收缩功能不良，或胆囊显影淡薄等。 实验室检查 1.急性胆囊炎血常规：急性胆囊炎时，白细胞总数轻度增高(通常在1.2 万～1.5 万/mm3之间)，分类中性粒细胞增多。如白细胞总数超过20×10E9/L，并有显着的核左移和中毒性颗粒，则可能是胆囊坏死或有穿孔等并发症发生。 2.慢性胆囊炎十二指肠引流：如B 管胆汁中黏液增多；白细胞成堆，细菌培养或寄生虫检查阳性，对诊断帮助很大。 其他辅助检查 1.急性胆囊炎 (1)超声检查：B 超发现胆囊肿大、壁厚、腔内胆汁黏稠等常可及时做出诊断。值得提出的是，老年人临床表现不典型常需借B 超等影像学检查才能确诊。B 型超声检查简便易行，可测定胆囊大小，囊壁厚度，尤其对检测胆石准确可靠，是论断急性胆囊炎影像学检查的首选方法，也是观察老年人病情演变的指标之一。 (2)放射线检查：腹平片具有论断意义的阳性发现是：①胆囊区结石；②胆囊阴影扩大；③胆囊壁钙化斑；④胆囊腔内气体和液平(见于产气细菌感染引起者)。胆囊造影：①口服法：胆囊一般不显影；②静脉注射法：应用60%的泛影酸钠(sodium diatrizoate)，用量按2.2ml/kg 计算，与等量5%葡萄糖溶液混合后，快速静脉点滴，如胆囊呈现圆弧状或环形显影，对急性胆囊炎则有诊断意义。 (3)放射性核素检查：放射性核素胆系扫描对诊断急性胆囊炎的敏感性为100%，特异性为95%，亦具有诊断价值。静脉注射131 四碘四氧荧光99mTc 后90min内，倘胆囊区无故放射性物质，则表示有胆囊管梗阻，可考虑是急性胆囊炎。 2.慢性胆囊炎 (1)超声波检查：如发现胆囊结石、胆囊壁增厚、缩小或变形，有诊断意义。 (2)腹部X 线平片：如系慢性胆囊炎，可发现胆结石、胀大的胆囊、胆囊钙化斑和胆囊乳状不透明阴影等。 (3)胆囊造影：可发现胆结石、胆囊缩小或变形、但囊浓缩及收缩功能不良、胆囊显影淡薄等慢性胆囊炎影像。当胆囊不显影时，如能除外系肝功能损害或肝脏色代谢功能失常所致，则可能是慢性胆囊炎。 (4)胆囊收缩素(C．C．K)试验：口服胆囊造影剂使用胆囊显影后，将C．C．K作静脉注射，在15min 内分次连续摄胆囊片，如胆囊收缩幅度小于50%(表示胆囊收缩不良)，并出现胆绞痛，为阳性反应，表示为慢性胆囊炎。 (5)纤维腹腔镜检查：直视下如发现肝脏和胀大的胆囊为绿色、绿褐色或绿黑色。则提示黄疸为肝外阻塞；如胆囊失去光滑、透亮和天蓝色的外观，变为灰白色，并有胆囊缩小和明显的粘连，以及胆囊变形等，则提示为慢性胆囊炎。 (6)小剖腹探查：小剖腹探查是近年来新提倡的一种诊断疑难肝胆疾病及黄疸的方法，它既能对慢性胆囊炎作出明确诊断，又能了解肝脏的表现情况。 鉴别诊断 1.急性胆囊炎应与引起腹痛(特别是右上腹痛)的疾病进行鉴别 这些疾病主要有：急性胰腺炎、右下肺炎、急性膈胸膜炎、胸腹部带状疱疹早期、急性心肌梗死和急性阑尾炎等。上述疾病都有各自的临床特点和特殊的检查方法，只要详细地询问病史，细致地分析病情，动态地观察病情变化，鉴别一般不难。 2.慢性胆囊炎应注意与消化性溃疡、慢性胃炎、胃消化不良、慢性病毒性肝炎、胃肠神经功能症和慢性泌尿道感染等鉴别。慢性胆囊炎时，进食油腻食物后常有恶心和右上腹不适或疼痛加剧，此种情况消化道疾病少见。另外，可借助消化道钡餐造影、纤维胃镜、肝功能和尿液检查进行鉴别。
赵刚 2015-04-05阅读量1.2万