病请描述： 系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematous, SLE)是自身免疫介导的、以免疫性炎症为突出表现的结缔组织病。其发病原因及机制不明,以血清中出现抗核抗体为代表,多种自身抗体和免疫复合物沉积并导致多器官损伤的系统性疾病。几乎各种自身免疫性疾病的临床表现可能发生在SLE。因此, SLE临床表现复杂,病程迁延反复,可累及皮肤、关节、心血管、肺、肾及神经等多个系统,特异的免疫学表现为抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗Sm抗体,或抗磷脂抗体阳性。好发年龄为20~50岁,多见于年轻女性,男女发病比例为1:10。 SLE患者在其疾病过程中，50%~70%伴有各种肺-胸膜病变,甚至可为SLE的首发症状。呼吸系统受累男性更为常见。肺部病变是SLE的诊断标准之一,肺部病变和死亡率上升相关。呼吸系统的所有结构均可受累,最常见的是胸膜病变,肺部病变少见。SLE患者的肺部病变按起病的方式可分为急性和慢性病变两类，急性肺部病变有狼疮性肺炎、弥漫性肺泡出血和肺水肿;慢性病变有弥漫性间质性肺炎和纤维化及肺血管病变及肺动脉高压等,但与类风湿性关节炎RA等其他结缔组织病相比,相对较少见。 系统性红斑狼疮的胸膜-肺病变表现如下。 胸膜病变:胸膜炎,胸腔积液。 肺实质病变和间质性病变: UIP, NSIP, DAD, OP, LIP，急性狼疮性肺炎(急性可逆性低氧血症)， 弥漫性肺泡出血等。 气道疾病:闭塞性细支气管炎、支气管扩张。 肺血管病变:肺血栓血管病变、肺动脉高压、肺血管炎。 其他病变:呼吸机功能紊乱(肺萎缩综合征),纵隔淋巴结肿大。 继发病变:感染、肺不张、相关的心肾衰竭。 这里来看看急性狼疮性肺炎、弥漫性肺泡出血、间质性肺病变的诊治。 一、急性狼疮性肺炎 急性狼疮性肺炎发生率为1%-4% ,而尸检报告则超出5%。通常是在既往未诊断的SLE患者中(约50%的患者),也可是在疾病进程中。狼疮性肺炎为肺泡-毛细血管单位的急性损伤,病变发展迅速,预后差,可引起急性呼吸衰竭,短期死亡率高达50%。可能与免疫复合物沉积于肺泡,激活补体,造成组织损害有关。 1、病理组织学，除了少数情况可以看到狼疮细胞或苏木素伊红小体外,组织学多无特异性。病理表现为弥漫性肺泡损伤(DAD),见肺泡壁水肿、坏死,引起包括单核细胞和多核细胞浸润肺部非特异性炎症改变,同时可见肺泡内出血,透明膜形成。在肺泡上皮、间质和毛细血管壁有lgG, C3和DNA抗体颗粒沉积,有时可见苏木素小体。大血管炎症少见。电镜下可见肺泡壁间质内和毛细血管壁内致密物沉积。 2、临床表现 ，没有特异性,急性起病,类似于急性感染性肺炎,伴有咳嗽、进行性呼吸困难和发热。咯血也可见到。严重者可出现低氧血症,发绀。伴胸膜炎者有胸痛,两肺底湿啰音,亦有病变范围小而无明显症状者。绝大多数患者在出现急性狼疮性肺炎的同时伴有SLE病情活动的表现 急性可逆性低氧血症综合征患者胸片、胸部CT均正常,对激素迅速反应。主要是由白细胞在肺部毛细血管内浸润有关。相应的组织病理学的资料非常有限,但是可能在肺泡腔内存在放射学检测不到的炎症。有学者认为这一综合征不是一个独立的疾病实体而是狼疮性肺炎不严重的一种表现形式。 3、X线和HRCT表现 ，狼疮性肺炎的临床放射学表现完全没有特异性,类似于肺部感染、肺栓塞或其他急性肺部疾病。主要表现为单侧或双侧肺弥漫性肺泡浸润影,好发于肺下野,可呈节段分布、或表现为不规则、密度不同、界限不清和大小不等的片状气腔实变影,外周或基底部分布为主,伴或不伴胸膜炎和胸腔积液,有时可见心包积液或心肌炎引起的心影增大。肺部病变有时呈游走性,部分可出现肺不张。 4、实验室检查，血白细胞升高,红细胞沉降率增快,血清补体浓度降低,血清抗DNA抗体阳性。痰培养和血细菌培养阴性,动脉血气示不同程度的低氧血症和低二氧化碳血症。 5、诊断和鉴别诊断，SLE患者如出现发热、咳嗽以及新的肺浸润,应考虑是否存在感染性肺炎、急性狼疮性肺炎和弥漫性肺泡出血。Dubois等研究520例SLE患者后发现,感染性肺部浸润高达31%,因此在诊断狼疮性肺炎时,首先需排除由各种微生物所致的感染性疾病,但鉴别诊断较困难,尤以SLE肺部病变为首发症状者易与各种肺部急性感染相混肴,血清抗DNA抗体阳性、痰及血培养阴性可助诊断。有时需行BAL及肺活检。高度怀疑为狼疮性肺炎时,可用大剂量糖皮质激素同时合用广谱抗生素。如果组织活检除外感染且患者对上述治疗反应不满意时,可使用免疫抑制剂或进行血浆置换治疗。 6、治疗，抗生素治疗无效,糖皮质激素治疗肺局部浸润很快消失,激素包括泼尼松及甲泼尼龙。激素冲击治疗无效时,可加用硫唑嘌呤或环磷酰胺。 二、弥漫性肺泡出血 急性弥漫性肺泡出血在临床中并不常见,在尸体检查时弥漫性肺泡出血是常见的病理现象,可继发于吸入、充血性心力衰竭、感染、肾衰竭,急性狼疮性肺炎等多种病因。相对于其他结缔组织病, SLE患者急性弥漫性肺泡出血发生率明显要高于其他结绪组织病。弥漫性肺泡出血发生率为3.7%~5% ,但死亡率高,约60%。有些患者在反复弥漫性肺泡出血多年后才被诊断为SLE,但大多数出现在诊断明确的SLE病例。在同一患者,病理改变既可有急性狼疮性肺炎,又可有弥漫性肺泡出血。肺泡出血主要是由于免疫复合物在肺内沉积,导致白细胞在肺内聚集,白细胞进一步损害肺泡和毛细血管基底膜,从而导致肺泡出血,病理表现与急性狼疮性肺炎相似,同时伴有明确的小血管炎改变。 1、临床表现肺泡出血的量个体差异很大,可以从无临床症状到致命性大咯血，有明确咯血症状者占所有SLE的8% -15%。慢性肺泡出血临床症状与特发性肺含铁血黄素沉着症相似,而急性咯血和快速进展的呼吸困难临床表现与急性狼疮性肺炎相似。急性者,起病急骤,有突发性呼吸困难、发热、咳嗽、不同程度的咯血,也可出现大咯血并迅速出现低氧血症、心动过速和严重贫血。慢性者,轻度的肺泡出血,患者血细胞比容下降,仅于BAL检查时发现BALF为浆液血性, BALF有大量含铁血黄素巨噬细胞。由于病变发生在肺的腺泡部,所以咯血量与肺泡出血严重程度并不相关,甚至在大量出血时也可能无咯血,所以有时诊断十分困难。 2、胸部影像学表现 X线和HRCT表现为两肺弥漫性肺泡小结节影，或斑片状浸润性阴影,边界模糊。少见的表现为网结节状阴影。阴影的特点是可移动性,出现和消失迅速。 3、诊断与鉴别诊断 ，当SLE患者咯血,有肺部浸润性病变时,同时血细胞比容急剧下降,应考虑到弥漫性肺泡出血可能。支气管肺泡灌洗检查容易诊断弥漫性肺泡出血,并可寻找可能合并的感染病原体。在1/3的患者中可以发现其合并细菌、真菌或病毒感染,这类患者通常预后不佳。肺活检,无论是经支气管肺活检还是外科肺活检,在已经确诊的SLE患者中并无益处,反而增加这类患者的危险性。超声心动图检查可明确心脏功能以及瓣膜病变的情况。应注意排除其他较常见的咯血原因。 4、治疗，除氧疗、输血等支持治疗外,需大剂量糖皮质激素如甲泼尼龙1.0-2.0mg/(kg.d)、环磷酰胺1.5~2.0mg/(kg .d)或硫唑嘌呤2-3mg/ (kg .d)治疗。血浆置换主要用于对激素和环磷酰胺反应不佳的患者。存活的患者有发展为肺纤维化的危险性。有肺泡出血的SLE患者提示预后不良。 三、间质性肺疾病 SLE患者可出现间质性肺疾病,与类风湿关节炎和硬皮病相比,出现明显的间质性肺炎以及肺纤维化均非常少见。有1%~6% SLE患者的临床和胸片有间质性肺疾病的证据。有临床症状的60% SLE患者, 38%无临床症状和胸片正常的SLE患者,但在尸检和HRCT发现存在间质性肺疾病。在未经选择的SLE患者中32%有间质性肺疾病。HRCT有异常表现的患者中,有50%的肺功能检查异常,但是HRCT改变与肺功能异常并不相关。 1、病理表现，文献报道, SLE患者的间质性肺疾病病理类型有UIP、NSIP、 LIP及OP型等,其中NSIP、LIP型多见。 2、临床表现SLE间质性肺疾病大多起病隐匿,干咳、活动时气短,有进行性呼吸困难。间质性肺疾病急性发作时大多死亡,少数可好转。UIP可发生于急性狼疮性肺炎之后,也可作为独立病变隐匿出现,患者往往已患SLE数年,才出现临床症状。 3、胸部X线和CT表现，胸部X线可见弥漫性网状或网结节状阴影,以两下肺野及胸膜下明显。同时可见浸润性阴影和盘状肺不张,严重者表现蜂窝肺和膈肌升高。胸部X线检查无异常者进行胸部HRCT检查,发现异常者可达38% -45%。早期可呈磨玻璃样改变,小叶间隔增厚,以中下肺及外带为明显;晚期呈蜂窝肺。UIP型的HRCT表现网状阴影,小叶间隔增厚,蜂窝肺。HRCT示两下肺胸膜下分布的网状阴影、磨玻璃影、牵拉性细支气管扩张,肺活检病理符合NSIP图24-2-6系统性红斑狼疮并间质性肺炎 4、肺功能检查，典型限制性通气障碍,肺总量、肺活量均降低,弥散功能障碍。SLE患者的肺功能检查可发现无临床症状和胸片未见异常的早期肺间质病变。 5、治疗，根据间质性肺疾病病理类型,单独使用糖皮质激素或联合硫唑嘌呤或环磷酰胺治疗,对部分病例有一定疗效,肺纤维化严重者疗效欠佳。对SLE-ILD最常见的类型(如NSIP及LIP),通常起始糖皮质激素剂量泼尼松(泼尼松) 0.5 ~1mg/(kg .d),1-3个月,病情改善或稳定后,逐渐减量。但长期全身性糖皮质激素治疗可引起如感染、骨质疏松症、肾上腺皮质功能不全等不良反应,患者往往需要给予其他药物替代激素治疗。替代激素治疗药物如环磷酰胺、硫唑嘌呤、麦考酚酯及利妥昔单抗等已经在其他结缔组织疾病相关性ILD患者中应用,但系统性红斑狼疮的相关数据有限。药物的选择需要考虑肺功能损伤程度、以前的治疗、合并症和患者的偏好。对轻至中度SLE-ILD患者,麦考酚酯或硫唑嘌呤是合理的选择;而重度患者倾向于选择环磷酰胺。 希望系统性红斑狼疮患者看到这个科普能够有一定帮助。
王智刚 2019-12-14阅读量1.2万
病请描述： 类风湿关节炎(rheumatoid Arthritis, RA)是以多发性关节疼痛、变形及周围软组织肿胀等关节的慢性炎症和毁损为主的慢性全身性自身免疫性疾病,常伴有关节以外的其他脏器病变,如胸膜-肺病变。本病可见于任何年龄,以20~50岁青壮年居多,女性发病率较高,为男性的2-3倍,但是关节外病变却常见于男性患者。 类风湿关节炎RA是最常累及肺-胸膜的结缔组织疾病,其发生率为30% -50%。易发生于严重慢性关节炎、类风湿因子滴度高、有皮下类风湿结节及其他全身血管炎(如皮肤血管炎、心肌炎、心包炎、眼部炎症和Felty综合征)的患者,亦可发生于血清学检查阴性者。30%的住院RA患者可出现胸部X线和肺功能异常,而不一定出现显著的呼吸系统症状。肺胸膜病变可早于关节病变前数月或数年。 有关类风湿关节炎的胸膜-肺表现。 1、胸膜病变:干性或渗出性胸膜炎,无菌性或细菌性脓胸,渐进性坏死性类风湿结节伴支气管胸膜痰,脓气胸,胸膜纤维化。 2、肺实质病变:间质性肺病变: UIP, NSIP, DAD、OP, LIP、嗜酸细胞性肺炎、类风湿结节,与尘肺结节可并存(Caplan's syndrome)、肺尖纤维化,淀粉样变性。 3、气道疾病:环构关节炎,闭塞性细支气管炎,支气管扩张,滤泡性细支气管炎,弥漫性泛细支气管炎。 4、肺血管病变:肺动脉高压,肺血管炎,弥漫性肺泡出血和毛细血管炎。 5、继发病变:治疗药物的毒性反应、继发性感染、恶性肿瘤。 其中间质性肺疾病最常见。 自1948年就开始认识到RA患者可以发生间质性肺疾病(ILD),其发生率的高低要取于用于检查的方法的敏感性,标准的X线后前位胸片发现RA患者ILD发生率20%,而综合应用HRCT、BAL、肺功能等检查发现,RA患者ILD异常达58%。2007一项研究显示,在X线胸片和肺功能均正常时,行HRCT仍可发现早期RA患者肺部与改变,如局限性磨玻璃影。在这类患者中,吸烟似乎更容易导致临床ILD。现在认为RA患者ILD的病理类型常为UIP,亦可引起OP,NSIP,DAD和LIP,嗜酸细胞性肺炎,性肺淀粉样变。这些改变与特发性间质性肺炎的病理类型类似,多无区别。而较为特异性的病理改变为在肺泡间隔和邻近细支气管及小叶间隔的间质组织内可见淋巴细胞的结节样聚集,有时可形成生发中心;肺泡腔内巨噬细胞的数目增多;部分免疫荧光研究可发现肺泡壁和小血管内含有大量的IgM和lgG。少数患者可有坏死性结节、胸膜纤维化等改变。RA患者ILD不同的病理类型,与预后有一定关系,也可解释RA并发ILD患者有 临床疾病过程。 1、临床表现，最多见于50-60岁的血清抗体阳性的男性RA患者。多数患者在胸部X线出现异常之前往往已有症状。急性或亚急性起病以DAD和OP多见,而UIP和NSIP慢性起病。UIP表现为进行性呼吸困难、咳嗽和胸痛,两肺基底部可间及Velcro音。可出现发绀和杵状指(趾),晚期可出现贫血和轻度淋巴细胞增多,缺氧性肺动脉高压和肺心病。重症可出现呼吸衰竭。LIP常见于RA合并SS（干燥综合征）时,除呼吸困难和咳嗽外，还有口眼干燥。肺上叶纤维化者可有咳嗽、咳痰、咯血和继发感染。 2、胸部X线和CT改变，UIP显示不同程度的间质影像,典型表现为弥漫性肺基底部和周边部偏多,网状阴影,肺结构扭曲,蜂窝肺,牵拉性支气管扩。部分患者表现为两上肺为主的肺纤维化,两上肺叶有明显的纤维化及片状阴影,大小不等的单发和多发性囊状改变;严重时肺收缩,肺门上提,胸片和CT显示为肺泡浸润影,局灶性、片状或弥漫性,外肺和胸膜下分布为主。NSIP表现为磨玻璃影或网状阴影为主,以胸膜下和肺基底部分布明显。 3、肺功能改变，对于RA患者,肺功能检查可以早期发现其换气功能异常,主要小气道异常,表现为肺顺应性和肺容量减少,弥散功能降低、静息PaCO2降低或正常，PaO2降低。RA患者合并ILD时,主要是弥散功能减低和限制性通气障碍。但X线胸片、肺病理及肺功能改变三者间并不平行。 4、诊断与鉴别诊断，治疗RA药物诱发的肺部病变需与原发性ILD鉴别。治物RA药物诱发的肺部病变与RA相关性ILD和原发性ILD病理表现相似,可表现为UIP和OP。例如，金制剂诱发的肺病变通常发生在开始治疗后4-6周,患者出现呼吸困难和咳嗽，少数出现外周血嗜酸性粒细胞增加;胸部影像有时表现为上肺野混合性肺泡-间质浸润影像；BALF淋巴细胞占优势。停用药物后病情可缓解,借此可与类风湿性ILD鉴别。RA患者每周应用小剂量甲氨蝶呤(MTX)10-20mg可导致ILD,发生率为1%-11%,与患者年龄、性别、患病时间及每周或累计剂量无相关性。临床起病相对较急,表现为咳嗽、发热、呼吸困难,胸片出现间质浸润阴影,外周血白细胞增加,嗜酸性粒细胞轻度增加，红细胞沉降率增快,血清LDH增高,BALF淋巴细胞升高。停用MTX症状可减轻。 5、治疗，有关RA相关性间质性肺病(RA-ILD)患者治疗目前缺乏临床对照试验研究指导临床治疗。 RA-ILD治疗决策需要综合考虑患者年龄、间质性肺病变的病理类型、严重程度和疾病的进展速度,以及合并疾病等因素。对较年轻患者,病理类型或放射学表现为NSIP、OP或LIP而非UIP型的患者,则治疗可能是有益的(如患者的年龄<60岁,而不是>70岁)。1-3个月内肺功能出现恶化,则药物干预的指征增强。 对治疗倾向于有反应,且没有证据表明存在肺部感染的RA-ILD患者,建议开始口服激素治疗。通常剂量泼尼松每天0.5mg/kg(根据理想体重),早晨顿服。最大口服剂量不应超过60mg/d。 对于初始全身糖皮质激素用药治疗失败的患者,通常需增加免疫抑制剂。具体免疫抑制剂选择与ILD的严重程度、治疗医师的用药习惯和具体药物的不良反应等有关,可选择麦考酚酯或硫唑嘌呤或环磷酰胺(如疾病重,偏向选环磷酰胺)。 对于严重快速进展RA-ILD的患者,在排除感染、药物引起肺损伤后,初始可给予大剂量糖皮质激素冲击(如甲泼尼龙1g,每天或分次使用,持续3-5天);常需加用免抑制剂(如环磷酰胺)。 经过几周到数月治疗后,评估有效,糖皮质激素逐渐减量,至维持剂量泼尼松10mg/d。对于那些不能减少糖皮质激素用量至一定水平且未导致不可耐受副作用的患者,可增加另一种免疫抑制剂。此时,麦考酚酯与硫唑嘌呤是优先考虑药物。 治疗中,通常每1-3个月,要监测治疗的客观反应,包括临床评估,监测胸片和肺功能检查,包含脉搏血氧饱和度测量的六分钟步行试验。监测的一个重要组成部分是监测免疫抑制治疗的副作用,并在可能的情况下,实施预防措施。 RA-ILD预后与病理组织学类型或放射学表现有关。总的来说,RA-UIP患者预后似乎稍微好于特发性肺纤维化。然而,弥散能力小于55%预测值则是预后欠佳的指标之一。
王智刚 2019-12-12阅读量1.1万
病请描述： 急性间质性肺炎，1944年Hamman和Rich报道了以暴发起病、快速进展为呼吸功能衰竭并迅速死亡的4例患者。患者胸片表现为广泛的肺部弥漫性浸润影,病理检查中并无类似于细菌性肺炎的肺泡腔中大量炎性细胞的浸润,主要表现为肺间质中结缔组织的弥漫增生,将这种新的疾病命名为“急性弥漫性间质纤维化(acute diffuse interstitil ibrosis),即Hamman-Rich综合征。其后有相当长的时间内将其视为IPF的急性型。1986年Katzenstein等报道了8例与Hamman-Rich综合征相似的病例,组织病理学为弥漫性肺泡损伤(diffuse alveolar damage，DAD),主要特点为肺泡间隔增厚、水肿、炎性细胞浸润、成纤维细胞增生但不伴成熟的胶原沉积、广泛的肺泡损伤和透明膜形成,提出以急性间质性肺炎(acute interstitial pneumonia, AIP)取代已使用多年的Hamman-Rich综合征等相关名词。在2002年ATS/ERS发表的特发性间质性肺炎分类中,将急性间质性肺炎纳入特发性间质性肺炎的范畴,对其相应的临床-放射-病理学进行了定义。2013年发布的ⅡPs分类更新中, AIP列为主要IPS之一。 这个疾病确切的患病率和发病率尚不清楚。在外科肺活检组织学诊断的ⅡP中, AIP不到2%。有限的病例系列资料提示, AIP平均发病年龄为50岁,无性别差异,与吸烟无相关性,也没有明确的致病危险因素。AIP的确切发病机制不清楚,目前认为肺内多形核中性粒细胞释放毒性氧物质和蛋白酶引起急性肺损伤。其病理特点AIP病理改变为弥漫性肺泡损伤,可分为急性期(亦称渗出期)和机化期(亦称增期)。但在同一标本中两期之间的病理表现常有交叉,与标本在具体病程中获得时间有关。 本病并没有特异的临床诊断指标,最重要的是应根据临床过程及HRCT表现及时想到该病存在的可能。当患者出现如下临床表现: ①短期内进行性呼吸困难; ②胸片和HRCT出现新近的弥漫性肺部浸润影,牵拉性支气管扩张; ③持续恶化的低氧血症(PaO2/FiO2 < 225) ; ④无感染的依据。应该考虑AIP存在的可能。 确定诊断需要临床符合ARDS诊断,无可识别的诱因，外科肺活检组织学表现DAD型。能够产生DAD表现的具体肺部疾病很多,诸如各种类型的感染、药物性、吸入有毒气体,急性放射性肺炎、结缔组织病和血管炎等。所以,除了临床鉴别之外,病理的鉴别诊断也是必需的。 治疗方面，这个疾病无特异性的治疗手段,主要是对症支持治疗及机械通气。糖皮质激素是常用的治疗药物,可试用激素冲击疗法:静脉注射甲泼尼龙500~ 1000mg/d, 持续3-5天,其后改为80~120mg/d静脉注射,病情稳定后改为口服。还可联合运用免疫抑制剂,如环磷酰胺和长春新碱等,但效果并不肯定。发病后1-2个月内病死率为50%,发病后存活者10%~50%,存活较前有所改善,可能与重危监护机械通气技术进步有关。有一半的存活患者演变为慢性间质性肺病,逐渐进展为肺纤维化。磨玻璃影、实变阴影、牵拉性支气管和细支气管扩张的范围与预后有关。血肌酐升高和血细胞比容减少提示预后不良。
王智刚 2019-12-10阅读量9094
病请描述：一、什么是肺移植？ 从专业上说，肺移植是用手术方法将同种异体（捐献者）的健康肺植入患者体内以取代丧失功能的病肺，医生可以取代两肺，这被称为“双侧肺移植”，这种类型的手术也最常进行。医生也可以只更换1个肺，这被称为“单肺移植”。甚至还有心和肺一起换的，称之为“心肺移植”，那么问题就来了，如果我的肺只有一侧问题严重，是不是换一侧就可以了呢？ 理论上讲，是可以的。但医学是循证的科学，咱们讲道理，摆证据：最新临床科学研究表明，无论是特发性肺纤维化，或是慢性阻塞性肺疾病终末期，还是肺囊性纤维化病人来说，双肺移植的生存期均优于单肺移植。因此，在条件许可的情况下，无论何种病人，均优先考虑双肺移植。 二、肺移植手术怎么做？ 肺移植手术是胸外科专业最复杂的手术，包括供体肺的获取、灌注、运输及修正，患者病肺的切除，供体肺与受体间肺动静脉、气管的吻合，和血流的再灌注，围手术期的监护、术后长期的抗排异治疗等步骤。 过程看起来似乎很复杂，其实这就像自行车换轮胎。当车轮胎老化或是被钉子扎破了（肺出问题了），修理店早早备好新轮胎（供体肺的获取），对自行车就行全面检查（供体与受体的评估），卸下内外胎（病肺的切除），然后重新装上（供体肺与受体间连接），打气使轮胎胀满（血流的再灌注）的过程，修理结束，你再试一试好不好用，就可以继续拉风去啦....... 讲完这个过程，大家对肺移植手术也就有个形象的理解啦。但实际上，肺移植手术的难度和风险大，需由胸外科最顶尖的专家团队协作完成，手术中由麻醉科、体外循环紧密配合，部分患者可能需要体外膜肺氧合（ECMO）支持。不过，经过多年的发展，目前肺移植手术已经是非常成熟的一种手术，手术成功率可达99%。
张鹏 2019-11-25阅读量9392
病请描述： 肺部ct发现间质性肺炎，患者本人或者患者家属就会去网络搜索，从而知道这个疾病难治疗，会导致肺间质纤维化，如果肺纤维化了，也知道病情加重了。 间质性肺炎的原因很多，至少有200多种原因。发现间质性肺炎，要不要早期用吡非尼酮和尼达尼布？吡非尼酮和尼达尼布要不要早期治疗间质性肺炎以抗肺纤维化？哪个药更好？这些是很多患者关心的问题。 对于这个问题，通过研究，大多数学者建议,一旦特发性肺间质纤维化（IPF）诊断明确,应立即积极给予抗纤维化治疗。注意，目前的研究结论只是针对特发性肺间质纤维化（IPF）的研究结论，对所有种类的间质性肺炎、肺间质纤维化的早期用吡非尼酮和尼达尼布抗肺纤维化还没有定论，只是以下针对特发性肺间质纤维化（IPF）的研究结论有利于帮助医生面对各种原因导致的间质性肺炎、肺间质纤维化采取临床决策有指导帮助作用。研究内容很专业化，患者大致了解一下信息，希望给患者带来一些帮助。 一、吡非尼酮治疗早期IPF 吡非尼酮是一种多效性的吡啶化合物,动物实验和体外实验证实可以调节转化生长因子(TGF-β)和肿瘤坏死因子(TNFa-α),抑制成纤维细胞增殖。 1、CAPACITY研究发现,吡非尼酮2403mg/d明显降低IPF患者72周内的FVC占预计值%下降(-8.5%υs.-11.0%,P=0.005),减少FVC下降>10%比例(21%υs.31%,P=0.003)。 2、ASCEND研究发现,吡非尼酮2403mg/d明显减少IPF患者FVC年下降的绝对值(-122mlυs.-262ml,P<0.001)。 3、最近一项研究发现,将吡非尼酮的多中心、随机对照研究(CAPACITY研究和ASCEND研究)进行事后分析,FVC占预计值%>80%或GAPⅠ级的IPF患者,吡非尼酮组(n=146)和安慰剂组(n=170)对比,在第12个月,吡非尼酮组FVC、6分钟步行测试、问卷(UCSDSOBQ)的年下降率均小于安慰剂组。FVC下降≥10%提示IPF急性进展，病死率高。吡非尼酮组FVC年下降率≥10%人数明显少于安慰剂组。但是,对于早期IPF患者,吡非尼酮不能改善患者呼吸困难评分。进一步的亚组分析显示,FVC占预计值%≥80%与FVC占预计值%<80%相比,GAPⅠ级与Ⅱ/Ⅲ级对比,吡非尼酮在改善FVC年下降率无统计学差异(P分别为0.3969，0.8152),吡非尼酮常见的不良反应是包括光过敏、乏力、皮疹、胃部不适、厌食及肝功能异常。与FVC占预计值%≥80%/GAPⅠ级相比,FVC占预计值%<80%/GAPⅡ/Ⅲ级患者更易出现因吡非尼酮不良反应导致停药。 4、一项回顾性研究,128例IPF患者,吡非尼酮可以减少IPF患者FVC占预计值%年下降率(-1.3%υs.-6.3%),17.1%的IPF患者使用吡非尼酮的剂量<2403mg/d,但是可以减少FVC占预计值%年下降率。根据FVC占预计值%分组,FVC占预计值%>75%的患者吡非尼酮减少IPF患者肺功能年下降率,但不具有统计学差异(1.1%υs.3.3%,P=0.332),说明吡非尼酮可以延缓早期IPF患者肺功能下降,但是目前临床依据不足。 二、尼达尼布治疗早期IPF 尼达尼布是一种多靶点酪氨酸激酶抑制剂(TKI),可以抑制纤维化进展和多种肿瘤。尼达尼布的靶点包括血小板衍化生长因子受体α和β(PDGFR-α、β),血管内皮生长因子受体(VEGFR1、2、3）、成纤维细胞生长因子(FGFR1、2、3）,在动物实验也证实尼达尼布可以通过TKI途径减少博来霉素致纤维化小鼠肺纤维化程度。TOMORROW研究和INPULSIS研究表明,尼达尼布(150mg,每天2次)可以显著降低FVC年下降率,一定程度上改善患者呼吸困难症状及延缓病情进展,常见不良反应是胃肠道,尤其是呕吐。 一项关于INPULSIS研究的事后分析,探讨FVC占预计值%>90%的患者,对比尼达尼布与安慰剂组FVC年下降率、生活问卷(SGRQ)及首次急性加重时间。研究发现,FVC占预计值%>90%患者,尼达尼布组FVC年下降91.5ml,对照组FVC年下降224.6ml,尼达尼布可以减少FVC年下降(133.1ml,95% CI 68.0~198.2),FVC占预计值%≤90%患者,尼达尼布组FVC年下降121.5ml,对照组FVC年下降223.6ml,尼达尼布可以减少FVC年下降102.1ml(95% CI 61.9~142.3),但是对比FVC占预计值>90%组和FVC占预计值≤90%组的FVC年下降率时,差异无统计学意义。在FVC占预计值%>90%患者,尼达尼布可以延缓FVC下降率≥10%的时间或减少病死率(HR0.59,95%CI 0.38~0.89),一定程度上延缓病情进展和减少急性加重,62.0%的患者出现呕吐。由于目前IPF患者病情的进展和急性加重事件是不可预测的,因此,通常主张早期治疗。来自真实世界的多中心前瞻性观察注册研究结果也证实了抗纤维化治疗可改善患者生存率和疾病严重性。 三、吡非尼酮和尼达尼布哪个好？ 目前缺乏直接对比吡非尼酮和尼达尼布治疗IPF患者的疗效评估研究,无令人信服的证据证实某种药物的抗纤维化疗效比另外一种更为优越,因此起始抗纤维化治疗时的首选药物更多取决于患者的偏好和不良反应。如在进行某种抗纤维化药物治疗过程中,患者病情仍持续进展,大多数专家的意见是改为另外一种抗纤维化药物,也有部分专家建议两种抗纤维化药物联合治疗。近期的INJOURNEY研究证实联合治疗的可行性和耐受性。但目前临床实践中最大的困难是缺乏统一的抗纤维化药物治疗失败的评估标准。 四、其他治疗 其他治疗，还有抗酸治疗，康复治疗。 研究显示,一部分IPF患者合并胃食管反流,且胃食管反流可加快IPF病情进展,抗反流治疗可减缓病情进展速度;但对于所有的IPF患者,是否应该常规给予抗反流治疗,全球IPF诊治指南没有给出明确指示,因此需要进一步的研究证实抗反流治疗的疗效。 小样本的研究显示,康复治疗可改善IPF的生活质量,肺功能较好的患者对康复治疗的获益比肺功能差的患者更大,但肺康复治疗长期疗效仍需要大样本前瞻性随机对照的研究证实。这里不展开叙述。 目前治疗现状，在我国的临床实践中,对于早期IPF患者,较多专家出于对抗纤维化药物费用昂贵及药物不良反应的考虑,仅给予冬虫夏草及N-乙酰半胱氨酸单药或联合治疗,待病情加重或病情较严重时才进行抗纤维化治疗，但这个临床路径的疗效没有得到研究的证实。综上所述,IPF存在诊断难、预后差的特点,提高早发现、早诊断具有重要的意义。但是,对于早期IPF,尤其缺少或无症状、肺功能轻的IPF患者,是否需要早期使用抗纤维化药物治疗,目前缺少临床随机对照研究证实。基于患者依从性、医疗费用及药物不良反应的考虑,部分医师认为可以密切随访观察,但是部分医师认为需要积极抗纤维化干预。基于吡非尼酮(CAPACITY研究、ASCEND研究)、尼达尼布(INPULSIS研究、TOMORROW研究)的事后分析及多个真实临床回顾性分析认为,早期IPF患者仍需要早期抗纤维化治疗,可以减少患者FVC下降率,一定程度上延缓疾病进展和改善患者生活质量。在未来的临床工作中,可以开展早期IPF患者抗纤维化的随机、对照研究加以证实。 尤其早期采用中草药、中成药等治疗间质性肺炎抗肺纤维化治疗，已经获得个例的疗效和安全性肯定，今后在这方面需要进一步开展研究，以造福患者。
王智刚 2019-10-20阅读量1.3万
病请描述： 肺间质纤维化是一组多种病因引起的进展性和致死性肺部疾病,以细胞外基质过度沉积和纤维组织增生为特点,病情进行性发展,缺乏有效防治措施。特发性肺间质纤维化（IPF)是肺间质纤维化的代表性疾病,确诊后中位生存期仅2~5年,预后与恶性肿瘤无异。 胃食管反流病（GERD)指十二指肠、胃内容物反流引起的一系列症候群,可累及耳鼻喉、呼吸道和口腔等器官,出现反流性咳嗽综合征、反流性喉炎综合征和反流性哮喘综合征等食管外综合征。 文献报道GERD在IPF中发生率为0~94%,远高于健康人群和其他类型的肺部疾病,其中远端食管酸反流发生率为67%～88%,近端食管酸反流发生率为30%~71%。由于诊断方法、研究对象和检查设备等的差异,不同研究结果之间存在较大差异。合并GERD的IPF患者往往没有反酸、胃灼热等常见胃食管反流症状,不易引起临床重视。 临床研究显示,GERD与肺间质纤维化具有较强的临床相关性,GERD可能是IPF的一个潜在病因。现有国内外IPF治疗指南有条件推荐对IPF患者进行抗酸治疗,但证据级别较低,而且近来的研究结果对当前IPF指南抗酸治疗的地位提出挑战。 比如近期有研究认为,既往研究中接受PPI抗酸治疗降低IPF死亡风险的作用可能受永恒时间偏倚的影响。永恒时间是指在随访期内不能发生临床结局的一段时间,这是由于研究设计所决定。暴露组的患者需要存活或不发生终点事件,直到明确定义暴露因素。这种偏倚常出现在研究药物疗效的队列研究中,容易认为降低了治疗组的终点事件发生率,从而夸大实际治疗效果。近期一项研究使用随机效应模型对抗酸治疗IPF临床研究的死亡风险比进行汇总分析,纳入的10项观察性研究中,5项研究存在永恒时间偏倚或偏倚情况不明,荟萃分析显示抗酸治疗使IPF患者死亡风险降低54%。而对避免永恒时间偏倚的五项研究荟萃分析发现抗酸治疗对病死率没有影响(合并风险比0.99,95%CⅠ 0.81-1.22)。因此,需要更多前瞻性随机对照研究进一步评估抗酸治疗对IPF患者的确切疗效。 另外值得注意的是抗胃食管反流手术治疗,抑酸剂仅抑制胃酸分泌,不能完全控制胃食管反流,对于非酸性反流无效。而抗反流手术能够同时抑制酸性和非酸性反流,是GERD药物治疗无效时的主要选择,主要术式为腹腔镜胃底折叠术。回顾性研究显示,腹腔镜胃底折叠术能够稳定伴发GERD的IPF患者的氧需求和肺功能,延长IPF患者生存时间。近期公布的1项前瞻性随机对照Ⅱ期临床研究(WRAP-IPF)结果显示,腹腔镜抗反流手术治疗伴GER的IPF患者安全可耐受。该研究纳入58例伴有异常酸反流的IPF患者,分为腹腔镜手术组29例和非手术组29例。与非手术组相比,手术组从基线到治疗48周FVC下降量有延缓的趋势(-0.05Lυs.一0.13L),无统计学意义。手术组不良事件和死亡数量低于非手术组,提示抗反流手术安全可耐受。伴GERD的IPF患者是否能从抗反流手术中获益,还需要更大样本的前瞻性临床研究进一步明确。 另外中药抗胃食管反流治疗肺纤维化也是值得探究。胃食管反流常常合并慢性咳嗽，并发肺间质纤维化时，中医常辩证为升降失调、气机逆乱。治法采用理气和胃健脾、降逆收敛制酸、活血化瘀止咳等治疗方法。而其中病机关键是肝胃不和，可采用柴胡6克、黄芩10克、法半夏6克、太子参15克、生甘草6克、炒白芍10克、炒枳壳6克、煅乌贼骨15克、木蝴蝶3克、白芨9克等中草药，以疏肝和胃，制酸护膜。肝胃不和后，可以肝胃郁热，日久脾胃虚寒，气滞血瘀等。可以用基本方柴胡疏肝散、左金丸、理中丸、启膈散、四逆散、小陷胸汤等治疗。合并痰热时，加用浙贝母、煅瓦楞子、海蛤壳等，及加用黄连、吴茱萸等清热泻肝和胃。如果湿热中阻，加用黄连、茯苓、泽泻、青皮、陈皮等以上下分消。如果胸痛胃脘痛时，加用广郁金、九香虫、玄胡索等活血止痛。如果咽喉异物感，加用藏青果、桔梗、厚朴、茯苓、生姜等利咽化痰。如果食管吞咽不利，加用急性子、王不留行、威灵仙、鹅管石等药通利食管。如果便溏腹泻，加用炒山药、生葛根、神曲、荷叶升阳止泻。如果便秘，加用决明子、莱菔子等通便利肺。如果挟有食积，加用炒麦芽，炒谷芽、炒莱菔子、炙内金、六神曲、炒山楂等消食祛痰。脾胃虚寒甚时，太子参改党参，加用青皮、陈皮消胀，甚至用制附片温中散寒除满。胃镜下粘膜糜烂出血时，可以专用三七粉、白芨粉、藕粉等调服，以肺胃同治。中药抗胃食管反流治疗肺间质纤维化，以及预防肺间质纤维化，还值得临床进一步研究。
王智刚 2019-10-03阅读量1.0万
病请描述：变应性支气管肺曲霉病（ABPA）是由烟曲霉引起的一种变应性肺部疾病，表现为慢性支气管哮喘（以下简称哮喘）和反复出现的肺部阴影，可伴有支气管扩张。除了激素治疗和抗真菌治疗外，有如下治疗手段。 一、IgE抗体 曲霉菌作为过敏原可活化机体的B细胞分化为浆细胞，合成并分泌IgE。IgE通过速发相和迟发相反应，一方面使效应细胞释放促炎介质，导致气道平滑肌收缩及黏液分泌等；另一方面促进炎性细胞的附着和浸润，级联扩大IgE生成，导致慢性炎症、气道收缩、组织损伤以及气道重塑。ABPA的诊断标准中，血清IgE升高始终是一项重要的诊断依据]。奥马珠单抗（omalizumab）是重组人源化抗IgE抗体，由人IgG组成，可通过与IgE的Cε3区域特异性结合，剂量依赖性降低游离IgE水平，同时抑制IgE与效应细胞结合，减少炎性细胞的激活和多种炎性介质的释放。有研究证实，奥马珠单抗可改善过敏性哮喘患者的肺功能、临床症状及减少激素用量。亦有文献报道，奥马珠单抗可改善ABPA患者的肺功能、减少急性发作次数及减少口服激素剂量。Perisson等对18例合并囊性纤维化、需要激素治疗的ABPA患者应用奥马珠单抗后，14例患者可减少激素用量甚至停用激素。Nové-Josserand等对应用奥马珠单抗治疗的合并囊性纤维化的32例ABPA患者进行系统分析后发现，18例无法耐受激素副作用或激素依赖的患者中，口服激素联合奥马珠单抗治疗后，9例患者可减少激素用量，5例患者可停用激素。上述研究提示，奥马珠单抗对激素依赖及不能耐受激素并发症的患者提供了新的选择。 奥马珠单抗使用剂量需根据体重及治疗前血清总IgE水平计算，使用方法为皮下注射，有研究建议应用的平均剂量为450（150~1200）mg/月。目前在ABPA患者中，奥马珠单抗的使用剂量尚无统一标准，但可借鉴奥马珠单抗治疗过敏性哮喘的中国专家共识中的相关剂量推荐，每次给药剂量为75~600mg，若剂量≤150mg，则于一个部位皮下注射；若剂量>150mg，则按需分1~4个部位分别皮下注射。奥马珠单抗每次给药的最大推荐剂量为600mg，每2周1次。我国奥马珠单抗说明书中，用于计算剂量的基线血清总IgE水平的范围为30~1500IU/ml。患者总IgE<30IU/ml或>1500IU/ml均超出奥马珠单抗适应证，不建议使用奥马珠单抗。其严重过敏反应发生频率为0.2%，大多数过敏反应发生于给药后2h以内，因此推荐前3次注射后观察2h，3次以后注射可观察30min，以及时发现过敏反应。奥马珠单抗治疗应至少使用12~16周以判断其有效性。此外，奥马珠单抗制剂的费用较高，这可能成为限制其应用的一个重要原因。 二、支气管镜治疗 黏液痰栓形成是ABPA的特征性表现之一，黏液痰栓形成后会引起肺不张甚至是肺萎缩而加重临床症状。 Khalil对132例ABPA患者行气管镜治疗和传统治疗进行了对比研究，对其中78例影像学表现有高密度黏液栓和中心型支气管扩张的患者，在激素和抗真菌治疗的基础上进行支气管镜肺泡灌洗治疗；其他影像表现的54例患者仅进行传统方案治疗，3个月和6个月分别进行随访。结果显示，气管镜治疗组患者血清总IgE较传统治疗组明显下降，但2组患者在临床复发率上并无明显差异。因此，对伴有黏液嵌塞导致大气道堵塞的ABPA患者，在充分治疗3周后，如缓解不佳，可考虑行支气管镜治疗去除气道内黏液栓，改善症状和肺功能。 三、其他特殊治疗 有文献报道，烟曲霉的代谢产物及毒素会使肥大细胞和气道上皮细胞的维生素D受体水平下调，而维生素D受体的下调会导致辅助T细胞（Th）2产生白细胞介素（IL）-5、IL-13增多，进而放大相关免疫级联反应。有研究发现，补充维生素D（4000IU/d，6个月）可降低合并囊性纤维化的ABPA患者烟曲霉特异性IgE抗体水平。但近期的一项研究并未发现合并或不合并ABPA的哮喘患者与健康人群的维生素D水平存在差异。此外也有抗程序死亡蛋白-1单克隆抗体及IL-5单克隆抗体治疗ABPA的个案报道，均为ABPA的治疗提供了新的思路。 总之，对急性加重期的ABPA患者，首选激素治疗，如为激素依赖或不能耐受激素副作用的患者可考虑单用抗真菌药物或抗IgE抗体。ABPA患者的治疗需要个体化，治疗方案应达到最大的治疗效益及最小的不良反应，治疗期间，需每6~8周复查血清总IgE水平、胸部CT或平片、肺功能及临床症状评估。如治疗不及时会使症状进展加速及发生不可逆的肺纤维化。对稳定期ABPA患者的治疗，目前尚缺乏大规模的研究，也有待于进一步探索。
王智刚 2019-08-14阅读量1.0万
病请描述： 尼达尼布作为一种抗纤维化药物，已在包括中国在内的全球70多个国家及地区获批用于治疗特发性肺纤维化（IPF）。近期，尼达尼布用于系统性硬化症相关间质性肺疾病取得临床重要进展。 系统性硬化症又称硬皮病，是一种罕见的以全身结缔组织增厚和瘢痕化为特征的疾病。该疾病可引发皮肤、肺部（间质性肺疾病）、心脏和肾脏的瘢痕，从而导致患者身体的衰弱，并可能危及生命。约25%的患者在确诊后三年内会出现明显的肺部受累。肺部受累是系统性硬化症患者死亡的主要原因。 据估计全球有250万硬皮病患者，其中美国的患病人数约为8万人。硬皮病会影响结缔组织，所以包括皮肤、肌肉、血管和内脏在内的身体任何部位都可能出现症状，因此很难诊断。该疾病女性的患病率是男性的四倍，且患者的发病年龄较轻，通常在25-55岁之间。 关于尼达尼布用于系统性硬化症相关间质性肺疾病（SSc-ILD）的临床研究结果将于今年美国胸科学会大会（5月17日-22日）期间与科学界分享。 有关尼达尼布这个药的研究进展有其以下档案: 1、2014年10月获得FDA的批准用于治疗特发性肺纤维化（IPF） 2、2015年被纳入国际指南，并于2016年被纳入中国IPF诊断和治疗专家共识 3、2017年9月被国家药品监督管理局批准在中国上市，用于治疗特发性肺纤维化（IPF） 4、2018年1月进入了部分省大病医保目录，并于同年开展了IPF患者援助项目 5、2019年3月生产公司宣布向美国食品药品管理局（FDA）和欧洲药品管理局（EMA）递交尼达尼布用于系统性硬化症相关间质性肺疾病（SSc-ILD）的上市申请。
王智刚 2019-03-19阅读量1.0万
病请描述：1983年11月7日，加拿大多伦多总医院的Cooper医师成功为一位58岁的终末期肺纤维化男性患者行右侧单肺移植，6周后该患者出院恢复正常工作，并积极进行肺移植的供、受体组织工作，6年半后死于肾功能衰竭。之后2年Cooper领导的多伦多肺移植组共报道了7例单肺移植，5例存活。从此肺移植在全球范围广泛开展，并取得了长足的进步。 肺移植是治疗许多终末期肺部疾病的唯一有效手段，包括特发性肺纤维化、慢性阻塞性肺病、尘肺、支气管扩张、特发性肺动脉高压、结节病、闭塞性细支气管炎、肺淋巴管肌瘤病等疾病，能够显著延长患者生存时间，提高患者生活质量。 国际心肺移植协会（ISHLT）每年会发表年度报告，肺移植近年来的1年、3年、5年、10年的生存率分别为80%、65%、50%、30%左右。并且有相当部分患者进行了再移植。
苏奕亮 2019-03-02阅读量1.0万
病请描述：初期的肺移植的治疗总是受制于技术的限制，这是当时引起早期术后死亡的主要原因。在80年代时候，外科技术的进步，以及众多更加有效的免疫抑制的应用策略的发展，有力地推进了这个领域进一步发展，并且使得理想的生存期成为一个能够企及的目标。在给与晚期肺部疾病患者一个重要的治疗选择的同时，肺移植治疗仍然存在着诸多并发症，威胁着患者的生存质量以及生存期。除外移植器官的排斥反应之外，许多医疗并发症是移植后的时期中重要的须待解决的问题。这些并发症主要反映了全身免疫抑制以及药物毒性的后果。 Malignancy（Lung transplantation at the turn of the century） 免疫抑制通常会引起某些肿瘤发生的风险增加。包括非何杰金氏淋巴瘤，皮肤和嘴唇的鳞癌，肺癌，卡波济氏肉瘤，会阴和阴道处的癌变，以及肾脏和肝胆系统的肿瘤。（Use of cyclosporine in lung transplantation） 受者接受免疫抑制治疗会有增高的患恶性肿瘤的风险。通常会有淋巴组织增生失调以及其他肿瘤。根据报道肺移植术后发生淋巴组织增生失调大约在3.3% to 7.9%之间[1-3]。根据K. Parekh,等[4]的经验，在1988至2000年之间在494例肺移植患者中大约有6.1%出现PTLD 。除外淋巴系统的恶性肿瘤，皮肤肿瘤也是在肺移植受者中最常见的恶性肿瘤。 根据ISHLT（international society for heart and lung transplantation ）的注册报告[5]在5年内接近20%的接受肺移植手术的患者出现各种形式的肿瘤。Parekh等[4]在1988至1997年之间的一个回顾性研究中一个未经发表的数据表明他们的研究机构中接受肺移植患者中共有15名患者出现了21种恶性肿瘤。其中中位发生时间为3.8年。 根据2005第22期的ISHLT的官方注册报告[6]，自1994年至2004年共有19296名患者接受了肺移植，3154名患者接受了心肺联合移植。在肺移植患者中1年生存患者中共有284例患者发生恶性肿瘤（发生率为3.9%）其中皮肤肿瘤59例，淋巴系统145例，其他58例未报道类型的22例；5年的生存者中有213例发生肿瘤（发生率13%），其中皮肤肿瘤110例，淋巴系统45例，其他60例，未报道类型的11例；7年的生存者中有124例（发生率18.3%）其中皮肤肿瘤81例，淋巴系统25例，其他32例，未报道类型的21例。心肺联合移植的患者中，1年的生存者中23例发生恶性肿瘤发生率（8.0%），其中皮肤肿瘤2例，淋巴系统16例，其他1例，未报道类型的4例；5年的生存者中11例发生恶性肿瘤发生率（12.5%），其中皮肤肿瘤3例，淋巴系统5例，其他1例，未报道类型的2例。 表1 肺移植术后恶性肿瘤发生情况（随访1994年4月到2004年6月）恶性肿瘤/类型 1年生存者5年生存者7年生存者非肿瘤7025（96.1%）1427（87%）553（81.7%）肿瘤284（3.9%）213（13%）124（18.3%）皮肤5911081淋巴系统1454525其他586032类型未报221121 表2 心肺联合移植术后患者恶性肿瘤发生情况（随访1994年4月至2004年6月） 恶性肿瘤/类型 1年生存患者5年生存患者非肿瘤264（92.0%）77（87.5%）肿瘤（所有类型）23（8.0%）11（12.5%）皮肤23淋巴系统165 其他11类型未报42 几种主要肺移植术后发生肿瘤 Neoplastic complications （Medical complications of lung transplantation） 淋巴系统的肿瘤 Post-transplant lymphoproliferative disease (PTLD)移植后淋巴组织增生疾病特指一系列异常的B-细胞增殖反应，从良性的多克隆到增生到恶性的淋巴瘤的疾病谱。PTLD在肺移植人群中的发生率：单肺移植患者为1.8–7.9%，总的汇总分析为4.9%[7-9]。 一个最近的研究发现在一个109例肺移植患者的人群中，PTLD 的发生率约为1.8%，可能真正的PTLD 的发生率约为1.8%以及 7.9%[8]。PTLD 通常与EB病毒有关，并且可以导致B细胞或者T细胞的增殖。主要是由于免疫抑制引起的。体外的光化学治疗被用于治疗PTLD[10]，以及针对CD-20的单克隆抗体的制备[11]。 在发生于移植后的各种恶性肿瘤中，PTLD发生率仅次于非黑色素瘤皮肤癌的发生率，列第二位。Epstein-Barr病毒(EBV)被确认为B-细胞增殖的刺激因素，这种细胞增殖通常以一种不受抑制的方式发展，这是由于处于免疫抑制状态的宿主体内细胞毒T细胞的沉默造成的。从未感染过EBV的宿主如果在器官移植时感染EBV，发生PTLD的风险最高。在一个报道中，那些血清中EBV阴性的肺移植患者PTLD发生率为33%，而那些曾经感染过的肺移植患者发生率为1.7%[7]。 应用抗淋巴细胞的抗体被认为可以增加患PTLD的风险，这很可能反映了这些抗体对于内在T细胞的活性的深刻影响[12]。PTLD的发生率在移植后的第一年通常最高，而那些早期发生的（第一年内）PTLD的发生模式与那些迟发的也是有区别的[2, 9]。早期发生的大多数累及移植物，典型表现是一个或多个的结节，通常伴有mediastinal adenopathy。与之相反，一年之后发生的PTLD多出现在腹内散在的形式为主。 尽管细针穿刺有时可以获得足够的材料来完成一个细胞学的诊断，PTLD的诊断主要依靠组织学活检。在进行经气管肺活检穿刺时必须认真检查，与急性排斥相关的淋巴细胞聚集在镜下看起来与这些少量组织标本中的PTLD的表现非常相似。通过原位杂交或者免疫组织化学染色表现EBV感染的细胞的情况能够有助于在一些疑难病例中协助诊断。通过脱氧核糖核酸扩增的技术来确定外周血中EBV病毒感染情况的方法也被认为是一种辅助诊断的工具。两个预先进行的与肺移植受者相关的研究表明增加的病毒感染的负荷与PTLD的表现相关[13, 14]，尽管这一检查手段的特异性有待进一步考察[15]。后续的研究提倡采用统一的分析技术以及对于阳性结果定义的域值。初期的针对PTLD的治疗主要集中在减低免疫抑制的程度，从而保留一部分宿主的细胞免疫来直接对抗EBV病毒。那些病变集中于移植肺的患者通常对于这种治疗方式比较敏感，但是通常会有一些伴随引起急性或者慢性的排斥反应的增高的风险。利妥昔单抗（rituximab） 一种新型的人-鼠单克隆抗体，主要针对B细胞标记物CD20。 使用利妥昔单抗可以引起完全的肿瘤退缩以及最小的副反应[16-18]。该药物对于那些侵袭性的肿瘤以及对于降低免疫抑制不能耐受的患者提供了一个很好的治疗选择。对于那些难治性的病例通常采用标准的化疗，但是同时引起的嗜中性粒细胞减少症对于那些已经进行免疫抑制治疗的患者所耐受。 尽管有初步的证据表明在病毒开始快速复制之前预防性地使用抗病毒制剂可以减低发生PTLD的风险[2, 8, 9, 19]，但是目前还没有证实抗病毒治疗对于已经发生的PTLD有确切疗效。最终有可能采用免疫治疗，并且涉及体外扩增以及输注受者特异性的细胞毒性T细胞的技术有可能成为一种新的治疗PTLD的治疗方法。与PTLD相关的死亡率根据报道大约在37–50%之间。早期发病的并且仅局限于移植肺的病变通常是一个较为良性的进程。与之相反，播散性的疾病通常具有相对严重的预后[9, 20]。 皮肤肿瘤 移植术后发生的皮肤肿瘤有以下几种类型，鳞状细胞癌，基底细胞癌，混合癌（鳞状细胞癌以及基底细胞癌）。根据一个关于全美器官移植术后的皮肤肿瘤的报道[21]，大约鳞癌与基底细胞癌发生率的比例约为1.9比1。中位发生时间为4年。肿瘤相关死亡率为鳞癌8%，混合癌6.8%，基底细胞癌为3.6%。 一个以色列的相关报道发现[22]：他们在回顾性地分析在以色列进行的121例肺移植患者中发生淋巴系统肿瘤3例，而非黑色素瘤的皮肤肿瘤患者共有7例，这个比例与ISHLT提供的数据相比，皮肤癌的患者明显增高，研究者分析认为，以色列是一个阳光照射比较强烈的国家，因此导致皮肤癌患者比例较高。由此可以认为在进行肺移植手术，同时应用免疫治疗后一些外在的因素可以促进肿瘤的发生。 肺癌 肺移植术后发生肺癌的情况主要出现在患有慢性阻塞性肺病(COPD)以及肺纤维化，这两种疾病都可以成为肺癌的前期病变。另外，这些患者通常都有明确的吸烟史。根据报道，慢性阻塞性肺气肿患者肺移植术后出现肺癌的发生率2.0–3.7%，而肺纤维化的患者肺移植术后出现肺癌的发生率为3.4–4.0%[23, 24]。 目前获得的数据还存在冲突，是否肺移植使得发生这种形式的肺癌的可能性增加，以及否在总人群中在相似的危险因素下发生率与肺移植患者具有可比性。还有肺移植时，在患者原固有肺中发现有先前没有发现的肺癌，这样也使得受者的增加复发的危险[23]。 在有些情况下，肺移植作为一种治疗支气管肺泡癌的手段。在这种情形下，移植肺中存在肺癌复发的高风险[25]。肺肿瘤在接受肺移植术患者体内可以在短时间内出现快速进展，[23]这种侵袭性的方式反映了宿主在免疫抑制治疗后缺乏对于抗肿瘤的免疫监控机制，或者是由于环孢霉素A在促进肿瘤生长的特异性作用[26]。单肺移植治疗支气管肺泡癌后，肿瘤有可能在存留的另一侧固有肺中再次出现。曾有研究者报道支气管肺泡癌患者肺移植术后的表现[25]，在10到48个月中，7例患者中有4例出现肿瘤复发[2]。B细胞性淋巴组织增生性疾病发生率以及引起的死亡率在肺移植患者中都相当高。许多研究都认为移植后淋巴组织增生性疾病(PTLD)作为肺移植患者中除围手术期外的列第三位的死因，大约占7.9%。 本文是谢冬医生版权所有，未经授权请勿转载。
谢冬 2018-12-18阅读量8725