病请描述： 自从国际心肺移植协会登记开展以来，已经收集了3154例心肺联合移植受者和19296例肺移植受者的资料。根据国际心肺移植协会登记：2005年第22份成人肺移植的官方报告，分析了肺移植的发展趋势和各国开展的情况[34]。上海市肺科医院胸外科谢冬每年报道肺移植中心的数量见图1-1。1997年以来报道肺移植的中心的数量相对稳定，保持在108到117个之间。2003年肺移植的数量比2002年的1767例略有下降。然而，尽管早期手术例数的快速增长在1996年后变得较为平缓，但总体的增长趋势仍然在继续。1994年后，每年单肺移植的例数相对稳定，但每年双肺移植的例数均在增加（图1-2）。2002年双肺移植的数量首次超过了单肺移植，2003年两种手术的例数差距进一步扩大了。关于双肺移植的发展趋势会在随后的部分进行讨论（见手术指征）。在1998年1月1日到2004年6月30日这段期间，对肺移植的分布按照中心大小进行排列（图1-3）。这段期间，所有146家报道肺移植的中心，有83家(57%)每年肺移植的例数小于10例，但这些中心只占所有移植中心的13％。大多数肺移植（60％）集中在31家中心中完成，这些中心每年完成肺移植在20以上。图1-1 每年向ISHLT报告的行肺和心肺联合移植的中心的数量图1-2 按照年份和手术方式报道的肺移植数量 到目前为止，关于活体供肺肺叶移植的报道仍然有限，仅有短期随访结果。以两叶肺来代替五叶肺，短期来看似乎对肺功能没有显著影响，长期是否可行，是否影响儿童患者的发育，发生并发症后是否更容易致命，都有待进一步研究。1995年我国北京安贞医院陈玉平教授首先报道为一位晚期结节病患者施行了左肺移植术，术后生存4.5年；在此基础上该院于1998年在体外循环辅助下又进行了一例双肺移植，术后生存3年余，但该例患者术后并发双侧吻合口狭窄，切除了一侧移植肺。以后由于很高的术后近期死亡率，肺移植在国内停顿了数年。2002年以后国内数家大医院陆续报道了单、双肺移植取得成功，至目前约有8家医院能独立开展临床肺移植工作，并在供肺减容，以及单肺移植+对侧自体肺减容方面形成了自己的特色经验。但从总体水平来讲，国内肺移植工作还有很大缺陷，主要表现在临床工作欠规范，1年生存率偏低，不重视术后病人随访。图1-3 不同中心肺移植的分布1998.1－2004 .6图1-4 不同时期肺移植受者的分布 一、供者和受者状况过去的10年内肺移植供者的平均年龄从1994年的29.8岁增加到2004年的33.6岁，在1994年后，供者的平均年龄就稳定在33岁到34岁之间。尽管肺移植供者的平均年龄不大，但高龄供者（≥50岁）的比例增加了一倍，从1994年的8.2%到2003年的17.4%。受者的年龄分布也有相同的变化（图1-4）。1997年后，50岁以下肺移植受者的比例有所下降。同时，60岁以上受者的比例有明显增加，1997年后这部分年龄组占了所有肺移植受者的20％。二、手术及其适应症1995年1月至2004年6月，肺移植的主要适应症是慢性阻塞性肺病（COPD,38%）、原发性肺纤维化（IPF,17%）、囊性肺纤维化（CF,17%）、α－抗胰蛋白酶缺乏性肺气肿（9％）（表1-1）。肺移植的适应症按照年限排列见（图1-5），很明显近几年来病因分布没有太大的变化。图1-5 每年肺移植的适应症变化 图1-6 根据时间和适应症的手术方式 过去的10年中，除了囊性肺纤维化外，因为其它病因需行双肺移植的患者比例均有所增加（图1-6）。2003年α－抗胰蛋白酶缺乏性肺气肿、原发性肺动脉高压（PPH）和囊性肺纤维化是行双肺移植的最主要原因。对于COPD和原发性肺纤维化，单肺移植仍然是最主要的手术方式，但双肺移植在这部分患者中开展也逐渐增多。1993年至2003年间，COPD和IPF患者中行双肺移植的比例均增加了一倍,COPD(从16％到38％)、IPF（从16％到38％）。从登记报告中还不能解释这种变化的原因。双肺移植术后较好的生存预后（见存活部分）、术后良好的肺功能以抵御并发症、规范化的选择和操作和其它一些目前还不明确的因素一起推动了这种发展趋势。 表1-1 成人肺移植的手术方式和病因分布（1995.1-2004.6）诊断单肺移植（N=6731)双肺移植（N=6276)总体（N=13007)慢性阻塞性肺气肿3541(53%)1462(23%)5003(38%)特发性肺纤维化1618(24%)639(10.0%)2257(17%)囊性肺纤维化151(2.2%)2002(32%)2153(17%)α－抗胰蛋白酶缺乏性肺气肿554(8.2%)571(9.1%)1125(8.6%)原发性肺动脉高压79(1.2%)436(6.9%)515(4%)结节病157(2.3%)166(2.6%)323(2.5%)支气管扩张45(0.7%)309(4.9%)354(2.7%)淋巴管肌瘤病55(0.8%)83(1.3%)138(1.1%)先天性心脏病13(0.2%)118(1.9%)131(1.0%)再次移植：阻塞性细支气管炎74(1.1%)58(0.9%)132(1.0%)阻塞性细支气管炎（非再移植）39(0.6%)80(1.3%)119(0.9%)再次移植：阻塞性细支气管炎55(0.8%)46(0.7%)101(0.8%)结缔组织病34(0.5%)31(0.5%)65(0.5%)组织细胞增多症X20(0.2%)19(0.3%)39(0.3%)癌7(0.1%)14(0.2%)21(0.2%)其它289(4.3%)242(3.8%)509(4.1%) 总之，在大脏器移植中，肺移植成功最晚，经历了曲折过程。目前肺移植的治疗效果在全世界得到公认，是治疗终末期肺病的唯一有效手段。肺移植发展到今天，普及趋势加快，可望不久将来在更多条件较好的医院开展，使更多的终末期肺病患者受益。
谢冬 2018-08-06阅读量5279
病请描述： 1、 手术适应征：1995年1月至2007年6月，肺移植的主要适应征是慢性阻塞性肺病（COPD,36%）、原发性肺纤维化（IPF，20%）、囊性肺纤维化（CF，16%）、α1抗胰白酶缺乏性肺气肿（AAT，8%）。1990年，特发性肺动脉高压占肺移植受者的12%，但在2006年却仅占2%；相反，IPF从2000年的15%跃到2006年的26%。同时，肺移植受者为COPD患者的比例也有所下降。可见，肺移植的适应征比例在不断变化，其适应征综合起来大致可分为四大类：阻塞性肺病、限制性肺病（各种原因的肺纤维化等）、感染性肺病、肺血管疾病。上海市肺科医院胸外科谢冬 2、肺移植供者的选择供者选择的理想标准年龄<55岁吸烟史<20包/年胸片显示肺野清晰在FiO2=1.0、PEEP=5cmH2O时 PaO2>300mmHg无误吸或败血症无显著胸部创伤支气管镜检查无脓性分泌物痰标本革兰染色和培养无微生物插管时间<48h无心肺手术史但由于十几年来供肺紧缺矛盾日益尖锐，人们不断尝试突破这套过分苛刻的标准限制，尽可能增加供肺的数量。为区别起见，一般将符合该标准的供者称为“理想供者”或“标准供者”，而将有一项或数项不符合该标准的供者称为“边缘供者”或“延伸供者”。许多研究者报道了把边缘供者肺脏用于肺移植的临床经验，他们比较了边缘供肺与标准供肺在术后并发症、住院/住ICU天数、插管天数、移植肺功能、生存率等方面对受者影响，大多数得出了支持放宽选择标准的结论。不过，标准放宽的尺度不一，而且成败往往有赖于研究者的经验判断，这可能是一些成功经验在其他中心可重复性差的原因。“理想”标准苛刻，但是实践证明它的确安全可靠，由此标准向外延伸的程度只能靠实施者自己掌握了。 3、肺移植受者的选择由于目前还缺乏多中心大样本的随机对照实验研究，本节所列受者选择标准都是基于世界几个主要肺移植中心的回顾性研究，对临床过那个做仅供参考。（一）适应征文献报道的单肺移植适应征多达20多种（见下文），综合起来大致可分为四大类：阻塞性肺病、限制性肺病（各种原因的肺纤维化等）、感染性肺病、肺血管疾病。其中晚期肺纤维化呼吸衰竭是单肺移植最佳适应征，因为受者肺顺应性差，血管阻力大，因此灌注和通气阻力都大，行单肺移植后通气与灌注均倾向与移植肺，移植肺的通气与灌注将占优势，不会出现移植肺通气灌注比例（V/Q）失衡，可以最大程度发挥移植肺通气和换气功能，与肺气肿和慢性阻塞性肺病（COPD）相比，感染的问题也比较轻。从生理学和病理生理学角度来讲，双肺移植比单肺移植更为合理。终末期肺病患者双侧肺都严重受累，如果心脏功能尚好或心脏功能尚可恢复正常，则可行双肺移植，既可避免心脏移植的并发症，又可以节省一个供者的心脏。单肺移植操作相对简单省时、创伤小，但术后留下一侧病肺，呼吸运动、通气换气、血流动力学以及V/Q比例等都不理想，并且病肺还是一个潜在的感染源。随着肺移植的发展，单肺移植数量已经从早期阶段绝对优势，逐渐减少，2000年后全世界每年单、双肺移植数量已经持平，2002后双肺移植数量已经超多单肺移植。当然，对于一个具体的患者来说，究竟是做单肺移植还是做双肺移植，目前主要还是取决与有无合适供者和医师的判断。（二）选择标准理想的受者应当除终末期肺病外无其他脏器系统疾病，一般健康状态良好。通常单肺移植患者年龄<60～65岁，双肺移植<55～60岁。体重最好不要过高或过低，严重肥胖或营养不良都会影响手术的成功和恢复。身高过高或过低也不好，因为胸腔过大或过小都难以找到合适的供者，勉强移植影响效果。生活质量是预后的指标，可以概括为BODE指数：B指BMI，O为气道梗阻的程度（FEV1%）,D为气急程度（MMRC气急等级），E为运动能力（6 min步行距离，6-MWD）。BODE指数随BMI、FEV1%和6-MWD的降低而升高，并随MMRC气急等级的升高而升高。而BODE指数大于7的患者中位生存期约为3年，这部分患者移植后生存期可以延长。而BODE指数介于5-6之间的患者并不能在移植后延长生存，但可以作为后备受者登记，做好移植的准备。有研究则发现FEV1%<20%,DLCO<20%或均质性肺气肿的患者中位生存期也在3年左右，可以在移植后延长生存。肺移植的标准：⑴慢性阻塞性肺病：应用支气管扩张剂后FEV1%<25%预计值；病情恶化速度加快，FEV1%下降迅速，威胁生命；BODE指数7-10，或有下列至少一种情况：急性加重伴高碳酸血症（PaO2>50mmHg）、氧疗后仍有肺动脉高压和（或）肺心病、FEV1%<20%预计值，且DLCO<20%或均质性肺气肿。⑵ 弥漫性肺病：①组织学或影像学发现为IPF,并有一下任意一项：DLCO<39%预计值、6个月内FVC下降超过10%、6-MWD时动脉血氧饱和度下降至88%以下、HRCT发现蜂窝样改变（纤维化评分>2）。②组织学发现为NSIP，并有以下任意一项：DLCO<35%预计值、随访6个月内FVC下降超过10%或DLCO下降超过15%。③其他类型DPLP，出现肺功能和运动耐量严重降低，NYHA功能III到IV级并伴有下列任意一项：静息时低氧血症，PaO2<55mmHg、肺动脉高压、右心房压力超过15mmHg。⑶肺动脉高压：在积极药物治疗的情况下，持续NYHA功能III到IV级；6-MWD低于350m或下降；心脏指数低于2L/(min*m2)或右心房压力超过15mmHg；静脉Epoprostennol治疗或类似的疗法失败。 ⑷囊性纤维化/支气管扩张： FEV1%<30%预计值或迅速下降；体重快速下降；肺部疾病加重，需要收入ICU治疗；肺部感染需要抗感染治疗的跑了增加；难治性或反复性发作性气胸；反复咯血，介入治疗不能控制；PaCO2>55mmHg或PaO2<55mmHg；继发性肺动脉高压；20岁以下的年轻女性患者。成人肺移植受者的术前诊断与移植术式（1995-2007年6月,ISHLT资料）术前诊断单肺移植(n=9,017)双肺移植(n=10,775)总计（n=19,792）COPD4,549(50%)2,637(24%)7,186(36%)特发性肺间质纤维化2,497(%)1,472(14%)3,969(20%)囊性肺纤维化169(1.9%)3.049(28%)3.218(16%)a1-抗胰蛋白酶缺陷性肺气肿644(7.1%)865(8.0%)1,509(7.6%)原发性肺动脉高压67(0.7%)622(5.8%)689(3.5%)结节病191(2.1%)324(3.0%)515(2.6%)支气管扩张35(0.4%)519(4.8%)554(2.8%)淋巴管平滑肌增多症64(0.7%)130(1.2%)194(1.0%)先天性心脏病17(0.2%)138(1.3%)155(0.8%)(%)移植后阻塞性细支气管炎124(1.4%)109(1.0%)233(1.2%)非移植后阻塞性细支气管炎48(0.5%)114(1.1%)162(0.8%)再移植（非阻塞性细支气管炎）93(1.0%)81(0.8%)174(0.9%)结缔组织病61(0.7%)92(0.9%)153(0.8%)间质性肺炎29(0.3%)16(0.1%)45(0.2%)肿瘤6(0.1%)13(0.1%)19(0.1%)其他423(4.7%)594(5.5%)1,017(5.1%)
谢冬 2018-08-06阅读量5779
病请描述：肺纤维化患者死亡多因病情突然恶化所致，对于这种在病情相对稳定期突然出现的病情急剧恶化，临床称之为“肺纤维化急性加重”。肺纤维化急性加重可发生在肺纤维化发展过程中的任何阶段，病情凶险，进展迅速，病死率高，预后极差。Kubo等学者研究报道大约57%的特发性肺纤维化患者3年内发生急性加重，病死率53%。Kim等学者研究报道特发性肺纤维化急性加重病死率达到78%。Song等学者研究报道特发性肺纤维化患者急性加重发生率达35.4%，住院病死率达50%以上，1年生存率56%，3年生存率仅18.4%。可见肺纤维化急性加重的高发生率和高病死率是影响肺纤维化患者生存率和生活质量的最主要原因。 肺纤维化急性加重的病因和发病机制目前还不清楚，但有不少国内外的研究发现细菌、病毒在其中发挥了非常重要的作用，尤其是上呼吸道感染，也就是我们常说的“感冒”，在肺纤维化急性加重过程中起了不小的作用，肺纤维化患者应该如何预防感冒呢？ 1、平时注意冷暖，劳逸结合，参加力所能及的锻炼（肺纤维化患者肺通气功能减退，以适度的有氧锻炼为主），注意均衡饮食（多补充优质蛋白质、维生素，少摄入脂肪、糖分等）。 2、保持生活环境清洁，做好防霉、防潮、防虫工作。 3、避免前往人员拥挤的场所，减少人群间交叉感染。 4、室外空气质量中重度污染应尽量减少外出，平时外出尽量佩戴口罩。 5、戒烟、避免酗酒。 6、保持口腔清洁健康，长期口服激素的患者，口腔粘膜容易滋生真菌，需做好口腔清洁护理工作。 7、肺炎链球菌疫苗：包括肺炎链球菌多糖疫苗（PPV）和肺炎链球菌结合疫苗（PCV）。 8、每年流感流行季节建议注射流感疫苗。 9、在流感流行季节，对怀疑流感病毒感染的患者，推荐常规进行流感病毒抗原或核酸检查，并应积极应用神经氨酸酶抑制剂抗病毒治疗。 10、一旦出现呼吸道症状，应尽早到医院检查，如发现细菌感染征象的话，应尽早抗生素治疗。 11、对于普通感冒患者，可予中成药辅助治疗，比如板蓝根冲剂、蒲地蓝消炎口服液。 12、一旦出现累及下呼吸道和肺的表现，应即刻住院治疗。 13、平时可使用免疫调节剂，比如胸腺肽、细菌溶解产物等。
苏奕亮 2018-06-03阅读量9864
病请描述：临床工作中，经常有患者咨询，谢大夫，如果我做肺移植，术后有哪些常见风险？每一种终末期肺病病因不同，围术期风险也有差异，最常见的风险分析如下：手术相关风险一、肺叶扭转二、血管吻合口并发症由于肺移植血管吻合技术注意到吻合口对位不准确可能造成的肺动脉扭转，因此术后一般不会出现单纯的肺血管扭转。（一）血管吻合口狭窄这是一种少见、但死亡率较高的并发症，从术后早期到术后2~3年均可能发生，甚至远至术后6年。可能的原因包括：吻合技术失误、供受者血管直径差距较大、吻合口距离上叶动脉太近等。吻合口小部分狭窄患者的临床症状可不明显，狭窄范围较大时则会出现较为明显的肺缺血或肺水肿的表现。常见的临床症状有咳嗽、咯血， 发烧、胸痛、呼吸困难、持续性肺动脉高压表现、低氧血症、胸腔积液等，扣诊患侧呈实音，听诊患侧呼吸音减弱。诊断主要依靠实验室检查以及影像学检查。动脉血气分析显示通气/血流（V/Q）比值增加、氧分压下降。胸部X线/CT可见移植肺出现肺缺血或肺水肿表现，肺血管造影以及核磁共振成像（MRI）可较为准确的观察到血管吻合口狭窄的程度。食管内超声心动图也可以观察血管狭窄的程度。当移植患者术后出现血管吻合口狭窄时，主要治疗措施包括手术和血管介入治疗。可采取电视胸腔镜辅助手术（VATS）对出现狭窄的吻合血管进行切除、修剪后进行重新吻合。也可采取血管介入进行球囊扩张或放入血管支架以扩张出现狭窄的血管。（二）血管吻合口的血栓形成 在移植肺血管吻合的手术操作中，肺静脉采用的是左房袖-左房袖的吻合方式。虽然也曾有人在动物实验中证实肺静脉－肺静脉的吻合方式也是可行的，但是该吻合术式发生吻合口血栓形成的比率较高，基本不采用。如果吻合技术恰当，肺静脉栓塞发生率很低。Bartley P等报道，60例单肺移植、74例双肺移植患者中均只有1例发生肺静脉栓塞[。 肺静脉发生栓塞的临床表现有咳泡沫状血痰，胸痛、胸闷、呼吸困难等肺水肿的症状，胸管的引流液有所增加、肺动脉楔压升高，但单凭症状诊断肺移植后肺静脉栓塞有困难。X线片可显示移植肺出现弥漫性间质性肺水肿表现；肺核素灌注扫描显示移植肺灌注降低；肺血管造影可以较为清晰地显示栓塞的部位以及程度。对于左房血栓，使用血管造影检查效果一般不佳，可以采用食管内超声心动图观察血管吻合口的情况以及左房内有无血栓。三、肺移植手术后胸腔大出血大量持续胸腔出血是肺移植术后早期死亡的危险因素。各个移植中心报道的肺移植受者选择，手术技术等情况不尽相同，术后出血发生率有明显差异。Lehmkuhl等报道，235例肺移植手术，4例（1.7％）发生术后出血，其中肺动脉出血3例、凝血功能障碍1例。Gomez报道68例肺移植，6例（9％）需再次手术止血，其中4例死亡；与术后出血关系最密切的危险因素是体外循环。（一）大出血原因与预防血管吻合口出血肺动脉与左心房吻合口出血可造成致命大出血，作吻合时要对合准确。由于左心房壁较薄弱，加上连续缝合，一旦出血不易控制。因此，对左房壁薄者可加上垫片，以防撕裂。此外，患者侧卧位术毕变动体位时宜轻柔，再次肺移植时尤要注意。胸腔粘连处出血胸腔粘连特别是严重肺部感染性病变引起的粘连以及胸部手术后引起的粘连，其粘连条索内含有丰富血管，而且可与体循环的动脉如支气管动脉、食管床动脉或肋间血管形成交通，容易导致大出血。仔细运用电刀分离，用氩气刀喷射创面，结合必要的结扎、缝扎是预防此类出血的关键。肺移植术后大量失血多见于以前有肺手术史或胸腔感染的患者，或有Eisenmenger综合症广泛侧支循环的患者。1986年Burke报道，28例心肺移植，8例围术期死亡，术后出血重要的危险因素为继往开胸手术史。Curtis等报道，有气胸治疗史的囊性肺纤维化患者常常有胸膜腔致密粘连，与其他无胸腔粘连患者相比，肺移植术后出血等手术并发症发生率没有差异。其他来源的出血肋间血管、胸壁组织血管、食管床动脉分支和支气管动脉及其分支多来源于体循环，压力高，也是引起胸腔内大出血的重要原因。肋间血管的破裂多发生于关胸时缝针的损伤或肋骨断端的损伤，因此在关胸前应对肋间的缝线周围仔细检查，如有活动性出血，应严密缝扎；针对肋骨断端，也可以预防性地在其上、下侧缝扎肋间血管，避免术后断端对肋间血管的损伤。严重的胸腔粘连或壁层胸膜剥离，胸膜外胸壁组织损伤出血，这类出血单纯依靠电凝往往难以彻底止血，关胸后痂皮脱落和胸腔负压的形成，将引起较大的活动性出血，因此运用缝扎的方法较为可靠。游离支气管容易损伤支气管动脉及其分支，而此类血管的位置相对隐蔽，容易疏忽，因此在操作中应注意手法轻柔，避免粗暴牵拉游离，多用钳子钳夹周围组织后再离断结扎为妥；关胸前应格外注意支气管周围，观察有无活动性出血。由于肺血管床的压力较低，如果不存在明显的胸部残腔或者明确的凝血机制障碍，通常因肺实质的粗糙面引起的大量胸腔出血较为少见。虽然如此，手术中耐心细致的解剖，肺粗糙面严密褥式缝扎或使用自动切割缝合器，分离粘连时充分利用电刀分离止血，应用氩气电刀止血，将生物胶喷涂于肺出血面等。另外应尽量避免胸部残腔的形成。（二）大出血的监测与治疗术后血性胸液较多者，应严密观察血压、脉搏变化，保持胸腔引流管通畅，及时输入新鲜血液，给予纤维蛋白原、止血药物或钙剂。如果早期出现失血性休克的各种临床表现，中心静脉压低于5cmH2O、尿量小于25ml/h，特别是在输给足够的血液后，休克现象和各种检测指标没有好转，或反而加重，或者一度好转尔后又恶化者，都提示手术后出血。一般认为，血性胸液超过150～200ml/h，并持续呈血性超过3～4h，是剖胸止血的指针。或者胸腔引流量少，但患者出现心率加快、血压下降等出血性休克表现，血球压积和血红蛋白低下（失血时如果未及时补充晶、胶体，血球压积和血红蛋白指数也可假性正常），若有心包填塞的表现或胸片提示胸腔内有较大血凝块时，也应剖胸探查。体外循环手术后引流液多有两种可能：凝血机制障碍、出血。引流液多但激活全血凝固时间（Activated coagulation time，ACT）测定及凝血化验均在正常范围，提示胸腔内活动出血。抢救需要大量输血、输液、补充血容量的不足，同时测CVP以避免补液过多引起肺水肿。大量输血可导致体液转移，血流动力学紊乱，激发炎症反应，增加肾功能不全和肺功能不全。血气分析检测便于及时通过氧气供给和调整补液，纠正电解质、酸碱平衡紊乱，凝血时间的检测以及即时运用凝血制剂纠正凝血功能低下。近来报道，重组活化VII因子治疗肺移植术后出血，剂量为60～90ug/kg，止血效果明显，没有发生与治疗相关的血栓性疾病。抑肽酶也可明显减少术后出血和输血量。保守治疗无效者，剖胸探查均发现为活动性出血。剖胸止血中，先快速清除积存于胸腔的积血和凝血块，然后逐一检查可能的出血点。有时可能出现无法寻及出血点的情况，切忌草率关胸，应清洗胸腔，保证良好视野，并等待血压逐渐恢复正常后，再次逐一查看胸腔。四、气道吻合口并发症肺移植术后气道吻合口并发症较常见，发生率约15％/吻合口或33％/人，其中吻合口狭窄达12％～23％，平均出现在术后3～6个月。发生在术后近期的吻合口裂开、广泛坏死多由于吻合技术缺陷导致，常需立即开胸修补，随着近些年肺移植技术基本成熟规范化现已少见。目前国内外单/双肺移植吻合口都选在支气管水平，以缩短供体支气管长度、减少缺血区域，所以肺移植术后气道并发症主要表现为术后远期支气管吻合口狭窄。（一）气道吻合口狭窄的原因和预防吻合口狭窄是组织缺血状态下的修复和过度增生造成的。手术过程中游离气管/支气管很容易影响血供，因此单、双肺移植均采用支气管吻合，尽可能改善吻合口受者端缺血。为恢复中断的支气管动脉系统，有人建议支气管动脉重建：或将供者支气管动脉的胸主动脉起始处与受者主动脉吻合、或将供者支气管动脉与受者胸廓内动脉吻合；但由于手术时间长、操作复杂，未能推广。此外，采取供肺保护措施、对某些患者术后应用增加血流的药物（如前列腺素、肝素、激素等），可能有助于减少供肺支气管的缺血-再灌注损伤。支气管吻合方式主要有套入式缝合支气管、单纯连续缝合法和改良式套入吻合法等，对气道吻合口并发症都有一定的影响。套入式吻合较单纯连续缝合减轻气道吻合口的缺血，但增加了吻合口狭窄和术后肺炎的风险，在选择吻合方式上目前争议颇多。肺移植术后曲霉菌的感染率较高，约为6.2％～12.8％，许多学者发现如果早期从吻合口坏死组织中检出曲霉菌，则晚期气道并发症的发生率大大增加。曲霉菌感染与支气管壁缺血之间的因果关系不能确定，究竟是吻合口坏死招致曲霉菌感染或是曲霉菌感染导致吻合口坏死还不清楚，但二者常同时存在。吻合口狭窄也与免疫状态下的增生或与大量使用激素等有关。随着对肺移植的深入研究，手术后气道并发症的原因中激素的大量使用是一个不可忽视的方面，实验证明激素并没有防止早期排斥的作用，故有人建议避免术前应用激素，术后最好推迟到2～4周以后；或者改用小剂量用法﹙15mg/d﹚来改善肺的再灌注损伤。（二）气道吻合口狭窄的诊断和治疗临床表现为不同程度的呼吸困难、活动后气急、胸闷、咳嗽、咯痰困难；听诊呼吸音低、增粗，可闻及哮鸣音，远端痰液潴留则可能闻及湿罗音。早期症状和排异反应极其相似，肺功能检查和临床表现均不能鉴别。胸片可显示远端肺不张或萎缩。纤维支气管镜是确诊的关键，通常将口径小于正常的50％作为狭窄的诊断标准，外观表现为纤维素性、肉芽肿性、骨软化和硬性瘢痕组织增生性狭窄。第一次支气管镜检查一般在术后10～14d进行；有人主张在拔管前或怀疑存在感染、排异时于术后2～3d即可行检查，观察吻合口愈合情况、清除坏死脱落的粘膜及帮助患者排痰。气道吻合口狭窄的治疗主要有激光烧灼、冷冻、球囊扩张、硬支气管镜及硬管扩张、放置气道支架、腔内放射治疗等，一般根据气道狭窄的性质选用。对于吻合口纤维性坏死及局部肉芽肿增生性狭窄, 多采用硬支气管镜下激光烧灼/冷冻来清创治疗，清创时应特别注意防范支气管纵隔瘘，处理后因局部水肿呼吸困难常不会很快好转，待坏死组织脱落后才能明显改善。软骨部的局限狭窄可考虑球囊扩张，但应在早期支气管周围无硬瘢痕组织时才易于成功，用不同的中空金属圆柱管作扩张器，在扩张的时候能保证被扩张的气管通气。扩张和清创无效或骨软化性狭窄需放置支架。目前常用支架分硅胶和记忆合金两种，在纤维性和肉芽肿性狭窄中常放置硅胶支架，便于调整，但有易于闭塞和移位的缺点；骨软化性多选用金属支架，其管腔相对较大不易移位、松脱，对纤毛运动损伤小，但不便做调整和取出。吻合口狭窄大部分是组织的过度增生造成的，所以往往会反复狭窄，近来有人对支气管狭窄复发的患者采用腔内高剂量近距离照射(铱-192)，取得了满意疗效。所有方法都不能奏效的患者，可进行袖状切除狭窄段支气管、双肺叶切除及再植。五、术后心血管系统并发症肺移植术后心血管系统并发症包括左心衰竭、右心衰竭、心肌梗死、心律失常、血栓性疾病等，与之相关的死亡率在小儿为2%，成人为6%。
谢冬 2018-02-26阅读量9840
病请描述：干燥综合征(SS)是一个主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫病，又名自身免疫性外分泌腺体上皮细胞炎或自身免疫性外分泌病。临床除有唾液腺和泪腺受损功能下降而出现口干、眼干外，尚有其他外分泌腺及腺体外其他器官的受累而出现多系统损害的症状。本病起病多隐匿，临床表现多样。1.局部表现（1）口干燥症 因唾液腺病变，使唾液黏蛋白缺少而引起下述常见症状：①多数患者诉有口干，严重者因口腔黏膜、牙齿和舌发黏，以致在讲话时需频频饮水，进固体食物时必需伴水或流食送下。②猖獗性龋齿是本病的特征之一。约50的患者出现多个难以控制发展的龋齿，表现为牙齿逐渐变黑，继而小片脱落，最终只留残根。③成人腮腺炎，50患者表现有间歇性交替性腮腺肿痛，累及单侧或双侧。大部分在10天左右可以自行消退，但有时持续性肿大。少数有颌下腺肿大，舌下腺肿大较少。④舌部表现为舌痛，舌面干、裂，舌乳头萎缩而光滑。⑤口腔黏膜出现溃疡或继发感染。（2）干燥性角结膜炎 此因泪腺分泌的黏蛋白减少而出现眼干涩、异物感、泪少等症状，严重者痛哭无泪。部分患者有眼睑缘反复化脓性感染、结膜炎、角膜炎等。（3）其他 浅表部位如鼻、硬腭、气管及其分支、消化道黏膜、阴道黏膜的外分泌腺体均可受累，使其分泌较少而出现相应症状。2.系统表现除口、眼干燥表现外，患者还可出现全身症状，如乏力、低热等。约有2/3患者出现系统损害。（1）皮肤 可出现过敏性紫癜样皮疹，多见于下肢，为米粒大小边界清楚的红丘疹，压之不褪色，分批出现。每批持续时间约为10天，可自行消退而遗有褐色色素沉着。（2）关节 关节痛较为常见，多不出现关节结构的破坏。（3）肾 约半数患者有肾损害，主要累及远端肾小管，可出现肾小管酸中毒。小部分患者出现较明显的肾小球损害，临床表现为大量蛋白尿、低白蛋白血症，甚至肾功能不全。（4）肺 大部分患者无呼吸道症状。轻度受累者出现干咳，重者出现气短。肺部的主要病理为间质性病变，另有小部分患者出现肺动脉高压。有肺纤维化及重度肺动脉高压者预后不佳。（5）消化系统 可出现萎缩性胃炎、胃酸减少、消化不良等非特异性症状，患者可有肝脏损害。（6）神经 少数累及神经系统。以周围神经损害为多见。（7）血液系统 本病可出现白细胞计数减少或（和）血小板减少，血小板低下严重者可出现出血现象。本病淋巴肿瘤的发生率远远高于正常人群。诊断需要复杂的检查和化验，这里不再赘述。现在西医学的治疗主要是对症治疗，采用润滑剂，人工眼泪等来缓解症状，笔者采用中医正骨技术结合经络疏导，治疗更年期干燥综合症的患者，取得良好疗效。此病多因肝郁气滞，三焦以及胆经不畅，气血淤滞，再加上饮食无度，生活压大起居没有规律，最后造成内分泌紊乱。脊柱畸形等。经过手法矫正，打通经络，使得免疫恢复正常。
马彩毓 2017-09-22阅读量1.6万
病请描述： 间质性肺炎和肺纤维化患者经常在就诊中，表达一种绝望的心态，原因是什么，说自己网上一查一搜，看不好了，说活不上1-2年，有的是找医生就诊，医生跟他讲，如果是怎样怎样的间质性肺炎和肺纤维化，一般寿命只有1-2年，甚至寿命更短。 其实医生跟他讲的是，假定是怎样情况下的一种性质的间质性肺炎和肺纤维化，则预后不好。而患者一般不会理解间质性肺炎和肺纤维化的病理性质、病理特点，不会理解疾病的因果关系，不会理会其假定假设情况。只理解成，这个病活不长。 其实间质性肺炎的不同病理性质，则治疗预后是不同的。有的患者治疗效果很好，治疗得法，寿命因此很长，而且生活质量很高。有的患者用现代医学治疗效果即使不好，如果采用祖国医学即中医中药治疗，仍然会取得一定的治疗效果，也因此延长了寿命，提高了生命质量。这在治疗间质性肺炎和肺纤维化患者的中医中药临床实践中，已经取得了令人鼓舞的临床疗效。 间质性肺炎和肺纤维化，在1800多年前即东汉期间，这种疾病称之为肺痿，意思是肺叶痿弱不用，为肺脏的慢性虚损性疾患，当时就有金匮要略肺痿篇中有麦门冬汤方子治疗这个疾病，之后我国医家又有化裁的清燥救肺汤方子、炙甘草汤方子、甘草干姜汤方子、生姜甘草汤方子治疗间质性肺炎和肺纤维化，到现代，治疗间质性肺炎和肺纤维化的中医有效方例如有养阴益肺通络丸、仙芪扶阳固本丸等。总之，在现代医学明确诊断下，兼顾中医中药，由医生正确通过望闻问切辨证论治后给予诊治间质性肺炎和肺纤维化后，患者的间质性肺炎和肺纤维化这个疾病的临床疗效则明显提高，患者的生命质量不断提高，寿命因此延长。 无论是润肺生津、清金降火、活血通络，还是温肺益气、温肾纳气、培土生金，中药调理目的是为了改善肺的通调水道、宣发肃降功能，减缓肺纤维化进展，延缓肺功能减退，让间质性肺炎和肺纤维化患者得到有效治疗，病情得到最大程度的控制。 但是，也不要把间质性肺炎和肺纤维化的中医中药治疗的临床效果无限扩大夸大，现代医学诊治间质性肺炎和肺纤维化有一套完整的严密的诊治体系。需要医生在中医中药治疗同时，完全掌握现代医学诊治间质性肺炎和肺纤维化的诊治体系和诊治进展，以更好为患者综合诊治提供最优服务。 相信间质性肺炎和肺纤维化患者在中西医结合治疗下，会取得更好的临床治疗效果。
王智刚 2017-05-23阅读量1.4万
病请描述： 1.ARDS机械通气新理念：神经电活动辅助通气在ARDS肺保护方面具有显著优势。神经电活动辅助通气是通过监测膈肌电活动信号感知患者的实际通气需要，并提供相应的通气支持。神经电活动辅助通气（neurallyadjustedventilatoryassist,NAVA）可改善人机同步性、降低呼吸肌负荷、有利于个体化潮气量选择、增加潮气量和呼吸频率变异度，促进塌陷肺泡复张、指导PEEP选择，减轻VILI和肺外器官损伤。 2.生物标志物和基因组学在ARDS诊治中的作用：ARDS是多病因导致的临床综合征，其特异性的生物标志物尚不明确。如肺表面活性物质相关蛋白D，上皮细胞的Clara细胞蛋白（CC16），以及介导炎症反应的抗诱捕受体3，中性粒细胞的肽酶抑制剂-3等的诊断价值尚不清楚。基因组学研究在ARDS领域也有一定的认识和理解，ARDS的易感基因如血管紧张素转化酶基因多态性在ARDS发病过程中的意义等，仍需要临床大规模研究证实。 3.干细胞移植和基因治疗是ARDS治疗的方向：干细胞移植和基因治疗仍是ARDS极具潜力的治疗方法，可能减轻肺组织损伤、减轻肺纤维化，尽早恢复肺泡上皮细胞或内皮细胞功能，目前仍处于实验研究阶段。干细胞移植和基因治疗携带何种关键基因、自身免疫反应、远期效果和副反应均需要进一步探索。
王智刚 2017-02-23阅读量7025
病请描述： 1.急性呼吸衰竭 A.高流量鼻导管氧疗（HFNC）过去20年，经鼻导管高流量加温湿化给氧系统已被研发用于替代标准的氧输送系统（如文丘里面罩）和无创通气（NIV）。在310例急性低氧性呼吸衰竭不伴高碳酸血症的患者中进行的HFNC、标准氧疗、NIV随机化试验表明，虽然在气管插管的比例上与NIV或标准氧疗接近，但HFNC可显著增加无呼吸机时间并降低ICU及90天死亡率。在一项包括238例严重初始低氧血症（PAO2/FIO2<200mmHg）患者的事后校正分析中，HFNC组患者插管率显著低于标准氧疗和NIV组。而严重低氧血症亚组插管率的降低可解释HFNC组随机化后更低的90天死亡率低。在诸多扩展的适应征中，将HFNC应用于喉镜支持下窒息时提供氧合备受关注。这一预防措施目标是增加气管插管患者的最低动脉血氧饱和度。到目前为止，文献中仅见部分个案报道，个案系列以及前后比较研究，这也为HFNC在成人呼吸衰竭气管插管中的应用提供了一定的证据。然而，在一项开放标签随机化试验中，与常规治疗相比，气管插管过程中窒息氧合并不增加最低动脉血氧饱和度。而2015年另一项多中心随机化开放标签研究也得出了类似的结果。点击蓝字链接查看既往发布：成人加温湿化高流量鼻导管氧疗（HFNC） B.无创通气（NIV）对于NIV成功者，它可以改善患者结局，即避免插管。但与此同时也可使患者结局恶化：即NIV失败者则耽误插管。最新有关目前NIV使用的数据表明更好的患者选择与医生的技术能力与NIV使用量的增加及其成功率、整体死亡率的降低相关。在急性非高碳酸血症性呼吸衰竭的免疫功能不全的患者，Lemiale及其同事报道早期使用NIV与仅实施的氧疗相比并不降低28天死亡率。尽管如此，由于所观察到的死亡率低于预期，研究效能有打折扣。 C.ARDS C1.发病机制新知尽管广泛实施低潮气量呼吸机策略，研究者仍然报道ARDS患者肺部出现早期高纤维增殖活性，后者以往被发现与不良预后有关，死亡率高，和/或延长呼吸机依赖。最近证据表明机械通气尤其是明显出现过度牵张可促进ARDS患者纤维化的产生。Zhang及其同事研究报道了midkine（肝素结合细胞因子，与炎症及组织修复有关）与肺纤维化有关。而17例机械通气的ARDS患者midkine血浆水平高出正常志愿者的三倍，而对培养的人肺上皮细胞进行机械牵张可通过midkine-Notch2-血管紧张素转化酶抑制剂信号通路诱发上皮细胞-间叶细胞转化。相比之下，急性肺损伤模型的midkine敲除小鼠在使用机械通气时肺纤维化程度明显降低。ARDS时可溶性晚期糖基化终产物受体（sRAGE）水平升高并与疾病严重性及其预后相关。大鼠酸相关肺损伤模型中，肺泡液体清除率与血浆及支气管肺泡灌洗液sRAGE水平呈负相关。因此，sRAGE可能是ARDS期间肺泡液体清除率的一个可靠标志。ARDS的死亡率与非肺性器官衰竭强烈相关，然而脏器衰竭对ARDS相关死亡的特别作用尚未被评估。最近的研究发现支持这样的观念：ARDS是机械通气患者谵妄的独立危险因素，而至少有一部分的ARDS相关的早期死亡可归因于急性脑功能不全。 C2.通气策略：还可以更进一步目前ARDS机械通气策略包括低潮气量和高PEEP。然而，增加PEEP对患者结局的影响明显依赖于其对氧合的作用。更高水平PEEP的益处看似局限于大多数严重低氧血症或对高PEEP下氧合反应明显的患者。现在证据表明越早实施这种保护性通气，患者的存活率就越高。其原理是利用预计的体重来滴定潮气量，从而减少呼吸机相关的肺损伤。基于ARDS患者可供通气使用的肺容积显著下降，Amato及其同事提出了根据呼吸系统顺应性（而不是采用估计的肺容积）对潮气量进行标准化的设想。借助于9项RCT研究数据，他们发现潮气量/呼吸系统顺应性（又叫驱动压，呼吸机上可测）比值最能对患者进行危险分层。然而驱动压的使用仍然需要高质量的RCT研究进行临床实用性与安全性确证。
王智刚 2017-02-16阅读量7866
病请描述： 由德国肺研究中心的HelmholtzZentrumMünchen等研究者发表于ParticleandFibreToxicology杂志上的一篇研究显示，来自内燃机的纳米颗粒可以激活在肺组织细胞中休眠的病毒。一些病毒为了逃避免疫系统，一些病毒隐藏在宿主细胞内并持续存在。在医学术语中，此状态被称为潜伏性感染。如果免疫系统变弱或某些条件改变，病毒再次变活跃，开始增殖并破坏宿主细胞，而纳米颗粒可以触发这一过程。 研究者指出，从既往的模型研究中，我们已经知道吸入纳米颗粒有炎症作用，并改变免疫系统。而暴露于纳米颗粒可以重新激活肺部潜在的疱疹病毒。具体而言，研究者在一个特定的疱疹病毒感染模型中检测了化石燃料内燃机产生的纳米颗粒的影响。他们发现病毒蛋白明显增加，而这些蛋白只能由活化的病毒产生。代谢和基因表达分析也发现了类似急性感染的模式。 此外，研究者在人细胞进行进一步实验发现，细胞接触纳米颗粒后，潜伏其中的埃博斯坦病毒也被唤醒。在未来的研究中，研究团队将检测这些现象是否也在人体内发生。许多人也携带疱疹病毒，特发性肺纤维化病人受这些病毒的影响更严重。如果在人体内被证实，那么研究吸入的微粒激活潜伏疱疹病毒的分子机制就显得至关重要。研究者将尝试用治疗性方法去干预这些分子信号通路。特殊的细胞培养模型可能帮助阐明纳米颗粒激活病毒的精确机理。 此外，研究者将在长期研究中调查纳米颗粒的反复暴露及由此激活的病毒将如何导致肺部的慢性炎症及重塑。
王智刚 2017-01-26阅读量5433
病请描述： 注：本指南由中华医学会风湿病学分会制定。 来源：《中华风湿病学杂志》2010年9月 第14卷 第9期 一、概述 银屑病关节炎(psoriatic arthritis，PsA)是一种与银屑病相关的炎性关节病，具有银屑病皮疹并导致关节和周围软组织疼痛、肿、压痛、僵硬和运动障碍，部分患者可有骶髂关节炎和（或）脊柱炎，病程迁延、易复发、晚期可关节强直，导致残疾。约75％PsA患者皮疹出现在关节炎之前，同时出现者约15％，皮疹出现在关节炎后者约10％。该病可发生于任何年龄，高峰年龄为30～50岁，无性别差异，但脊柱受累以男性较多。美国的PsA患病率为0.1％，银屑病患者约5％～7％发生关节炎。我国PsA患病率约为1.23‰。 二、临床表现 本病起病隐袭，约1/3呈急性发作，起病前常无诱因。 (一)关节表现 关节症状多种多样，除四肢外周关节病变外，部分可累及脊柱。受累关节疼痛、压痛、肿胀、晨僵和功能障碍，依据临床特点分为5种类型，60％类型间可相互转化，合并存在。 1.单关节炎或少关节炎型：占70％，以手、足远端或近端指（趾）间关节为主，膝、踝、髋、腕关节亦可受累，分布不对称，因伴发远端和近端指（趾）间关节滑膜炎和腱鞘炎，受损指（趾）可呈现典型的腊肠指（趾），常伴有指（趾）甲病变，此型患者约1/3~1/2可演变为多关节炎类型。 2.远端指间关节炎型：占5％~10％，病变累及远端指问关节，为典型的PsA，通常与银屑病指甲病变相关。 3.残毁性关节炎型：占5％，是PsA的严重类型，好发年龄为20~30岁，受累指、掌、跖骨可有骨溶解，指节为望远镜式的套叠状，关节可强直、畸形，常伴发热和骶髂关节炎，皮肤病变严重。 4.对称性多关节炎型：占15％，病变以近端指（趾）间关节为主，可累及远端指（趾）间关节及大关节如腕、肘、膝和踝关节等。 5.脊柱关节病型：约5％，男性，年龄大者多见，以脊柱和骶髂关节病变为主，常为单侧。下背痛或胸壁痛等症状可缺如或很轻，脊柱炎表现为韧带骨赘形成，严重时可引起脊柱融合，骶髂关节模糊，关节间隙狭窄其至融合，可影响颈椎导致寰椎和轴下不全脱位。 也有学者将PsA分为3种类型：①类似反应性关节炎伴附着点炎的单关节和寡关节炎型；②类似类风湿关节炎的对称性多关节炎型；③类似强直性脊柱炎的以中轴关节病变为主（脊柱炎、骶髂关节炎和髋关节炎），伴有或不伴有周围关节病变的脊柱病型。 (二)皮肤表现 根据银屑病的临床特征，一般可分为寻常型、脓疱型、关节病型及红皮病型4种类型。皮肤银屑病变好发于头皮及四肢伸侧，尤其肘、膝部位，呈散在或泛发分布，要特别注意隐藏部位的皮损如头发、会阴、臀、脐等；皮损表现为丘疹或斑块，圆形或不规则形，表面有丰富的银白色鳞屑，去除鳞屑后为发亮的薄膜，除去薄膜可见点状出血（Auspitz征），该特征对银屑病具有诊断意义。存在银屑病是与其他炎性关节病的重要区别，皮肤病变严重性和关节炎症程度无直接关系，仅35％二者相关。 (三)指（趾）甲表现 约80％PsA患者有指（趾）甲病变，而无关节炎的银屑病患者指甲病变为20％，因此指（趾）甲病变是PsA的特征。常见表现为顶针样凹陷。炎症远端指间关节的指甲有多发性凹陷是PsA的特征性变化，其他有甲板增厚、浑浊、色泽发乌或有白甲、表面高低不平、有横沟及纵嵴，常有甲下角质增生，重者可有甲剥离。有时形成匙形甲。 (四)其他表现 1.全身症状：少数有发热、体质量减轻和贫血等。 2.系统性损害：7％~33％患者有眼部病变，如结膜炎、葡萄膜炎、虹膜炎和干燥性角膜炎等；接近4％患者出现主动脉瓣关闭不全，常见于疾病晚期，另有心脏肥大和传导阻滞等；肺部可见上肺纤维化；胃肠道可有炎性肠病，罕见淀粉样变。 3.附着点炎：特别在跟腱和跖腱膜附着部位。足跟痛是附着点炎的表现。 三、诊断要点 (一)症状和体征 1.皮肤表现：皮肤银屑病是PsA的重要诊断依据，皮损出现在关节炎后者诊断困难，细致询问病史，银屑病家族史，儿童时代的滴状银屑病，检查隐蔽部位的银屑病（如头皮、脐周或肛周）和特征性放射学表现可提供重要线索，但应除外其他疾病，并应定期随访。 2.指（趾）甲表现：顶针样凹陷（>20个），指甲脱离、变色、增厚、粗糙，横嵴和甲下过度角化等。指（趾）甲病变是银屑病可能发展为PsA的重要临床表现。 3.关节表现：累及1个或多个关节，以指关节、跖趾关节等手足小关节为主。远端指间关节最易受累，常不对称，关节僵硬、肿胀、压痛和功能障碍。 4.脊柱表现：脊柱病变可有腰背痛和脊柱强直等症状。 (二)辅助检查 1.实验室检查 本病无特殊实验室检查，病情活动时红细胞沉降率（ESR）加快，C反应蛋白（CRP）增加。IgA、lgE增高，补体水平增高等；滑液呈非特异性反应，白细胞轻度增加，以中性粒细胞为主；类风湿因子（RF）阴性，少数患者可有低滴度的RF和抗核抗体。骶髂关节和脊柱受累的患者中约半数患者人类白细胞抗原（HLA）-B27阳性。 2.影像学检查 (1)周围关节炎：周围关节骨质有破坏和增生表现。末节指（趾）骨远端有骨质溶解、吸收而基底有骨质增生；可有中间指骨远端因侵蚀破坏变尖和远端指骨骨质增生，两者造成铅笔帽（pencil-in-cup）样畸形；或望远镜样畸形；受累指间关节间隙变窄、融合、强直和畸形。长骨骨干绒毛状骨膜炎。 (2)中轴关节炎：表现为不对称骶髂关节炎，关节间隙模糊、变窄、融合。椎间隙变窄、强直，不对称性韧带骨赘形成，椎旁骨化，其特点是相邻椎体的中部之间的韧带骨化形成骨桥，并呈不对称分布。 (三)诊断依据 银屑病患者有上述炎性关节炎表现即可诊断。因部分PsA患者银屑病出现在关节炎后，此类患者的诊断较困难，应注意临床和放射学线索，如银屑病家族史，寻找隐蔽部位的银屑病变，注意受累关节部位，有无脊柱关节病等来作出诊断并排除其他疾病。 关于PsA的诊断标准，目前尚未统一，较简单而实用的标准有Moll和Wright的PsA分类标准：①至少有1个关节炎并持续3个月以上；②至少有银屑病皮损和（或）1个指（趾）甲上有20个以上顶针样凹陷的小坑或甲剥离；③血清IgM型RF阴性（滴度<1：80）。 四、鉴别诊断 (一)类风湿关节炎（RA） 二者均有小关节炎，但PsA有银屑病皮损和特殊指甲病变、指（趾）炎、附着点炎，常侵犯远端指间关节。RF阴性，特殊的X表现如笔帽样改变，部分患者有脊柱和骶髂关节病变；而RA多为对称性小关节炎，以近端指间关节和掌指关节，腕关节受累常见，可有皮下结节，RF阳性，X线以关节侵蚀性改变为主。 (二)强直性脊柱炎（AS） 侵犯脊柱的PsA，脊柱和骶髂关节病变不对称，可为跳跃式病变，发病常在年龄大的男性。症状较轻，有银屑病皮损和指甲改变；而AS发病年龄较轻，无皮肤、指甲病变，脊柱、骶髂关节病变常呈对称性。 (三)骨关节炎（0A） 二者均侵蚀远端指间关节，但OA无银屑病皮损和指甲病变，可有赫伯登（Heberden）结节，布夏尔（Bouchard）结节，无PsA的典型X线改变，发病年龄多为50岁以上老年人。 五、治疗方案及原则 PsA治疗目的在于缓解疼痛和延缓关节破坏，应兼顾治疗关节炎和银屑病皮损，制定的治疗方案应因人而异。 (一)一般治疗 适当休息，避免过度疲劳和关节损伤，注意关节功能锻炼，忌烟、酒和刺激性食物。 (二)药物治疗 参照类风湿关节炎用药。 1.非甾体抗炎药（NSAIDs） 适用于轻、中度活动性关节炎者，具有抗炎、止痛、退热和消肿作用，但对皮损和关节破坏无效。治疗剂量应个体化；只有在一种NSAIDs足量使用1～2周无效后才更改为另一种；避免2种或2种以上NSAIDs同时服用，因疗效不叠加，而不良反应增多；老年人宜选用半衰期短的NSAIDs药物，对有溃疡病史的患者，宜服用选择性环氧化酶（COX）-2抑制剂以减少胃肠道的不良反应。NSAIDs的不良反应主要有胃肠道反应：恶心、呕吐、腹痛、腹胀、食欲不佳，严重者有消化道溃疡、出血、穿孔等；肾脏不良反应：肾灌注量减少，出现水钠潴留、高血钾、血尿、蛋白尿、间质性肾炎，严重者发生肾坏死致肾功能不全。NSAlDs还可以引起外周血细胞减少，凝血障碍、再生障碍性贫血、肝功能损害，少数患者发生过敏反应（皮疹、哮喘）以及耳鸣、听力下降，无菌性脑膜炎等。常用NSAIDs见类风湿关节炎。 2.改善病情的抗风湿药（DMARDs） 防止病情恶化及延缓关节组织的破坏。如单用1种DMARDs无效时也可联合用药，以甲氨蝶呤（MTX）作为联合治疗的基本药物。 (1)MTX：对皮损和关节炎均有效，可作为首选药。可口服，肌肉注射和静脉注射。开始7.5~25 mg，每周1次，宜从小剂量开始。病情控制后逐渐减量，维持量5~10 mg每周1次。常见不良反应有恶心、口炎、腹泻、脱发、皮疹，肝功能受损，少数出现骨髓抑制，听力损害和肺间质病变。也可引起流产、畸胎和影响生育力。服药期间应定期查血常规和肝功能。 (2)柳氮磺吡啶（SSZ）：对外周关节炎有效。从小剂量逐渐加量有助于减少不良反应，使用方法：每日250～500 mg开始，之后每周增加500 mg，直至2.0 g。如疗效不明显可增至每日3.0 g。主要不良反应有恶心、厌食、消化不良、腹痛、腹泻、皮疹、无症状性转氨酶增高和可逆性精子减少，偶有白细胞、血小板减少，对磺胺过敏者禁用。服药期间应定期查血常规和肝功能。 (3)硫唑嘌呤（AZA）：对皮损也有效，常用剂量为1~2mg·kg-1·d-1，一般100 mg/d，维持量50 mg/d。不良反应有脱发、皮疹、骨髓抑制（包括白细胞减少、血小板减少、贫血）、胃肠反应有恶心、呕吐、可有肝损害、胰腺炎，对精子、卵子有一定损伤，出现致畸，长期应用致癌。服药期间应定期查血常规和肝功能等。 (4)环孢素A（CsA）：美国食品和药品管理局（FDA）已通过将其用于重症银屑病治疗，对皮肤和关节型银屑病有效，FDA认为1年内维持治疗，更长期使用对银屑病是禁止的。常用量3~5 mg·kg-1·d-1，维持量是2~3mg·kg-1·d-1。CsA的主要不良反应有高血压、肝肾毒性、神经系统损害、继发感染、肿瘤及胃肠道反应、齿龈增生、多毛等。不良反应的严重程度、持续时间均与剂量和血药浓度有关。服药期间应查血常规、血肌酐和血压等。 (5)来氟米特（LEF）：对于中、重度患者可用LEF，20mg/d。越来越多的国际资料显示LEF治疗PsA有较好疗效，使用方法同RA。主要不良反应有腹泻、瘙痒、高血压、肝酶增高、皮疹、脱发和一过性白细胞下降等。服药期间应定期查血常规和肝功能。 3.依曲替酯 属芳香维甲酸类。开始0.75～1mg·kg-1·d-1，病情缓解后逐渐减量，疗程4~8周，肝肾功能不正常及血脂过高和孕妇，哺乳期妇女禁用。用药期间注意肝功能及血脂等。长期使用可使脊柱韧带钙化，因此中轴病变应避免使用。 4.糖皮质激素 用于病情严重，一般药物治疗不能控制时。因不良反应大，突然停用可诱发严重的银屑病，且停用后易复发，因此一般不选用，也不长期使用。但也有学者认为小剂量糖皮质激 素可缓解患者症状，并在DMARDs起效前起“桥梁”作用。 5.生物制剂 近年来用生物制剂治疗PsA已有大量报道，也取得了很好的疗效，也可与MTX合用。目前在国内应用的生物制剂主要有下列两种。依那西普（etanercept）、注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白：用于中、重度或其他药物治疗疗效不佳的PsA患者，每次25 mg皮下注射，每周2次。另一类为抗肿瘤坏死因（TNF）-α的单克隆抗体，包括注射用英夫利西单抗（infliximab），本品首次3~5 mg/kg静脉滴注后，第2、6周及以后每8周给予相同剂量各1次。注射用阿达木单抗（adalimumab），每2周1次40 mg皮下注射。以上药物使用前应检查血常规、尿常规、肝功能、肾功能、肝炎及结核等相关检查，应用过程中也应定期检查。常见不良反应主要有注射部位的局部反应，如红斑、瘙痒、疼痛和肿胀等，一般持续3~5 d，其他有头疼、眩晕、皮疹、咳嗽、腹痛、血液系统受损、感染、过敏反应等。对于活动性感染、活动性结核、肿瘤、充血性心力衰竭及对本品成分过敏者应禁用。 6.局部用药 (1)关节腔注射长效皮质激素类药物：适用于急性单关节或少关节炎型患者，但不应反复使用，1年内不宜超过3~4次，同时应避开皮损处注射，过多的关节腔穿刺除了易并发感染外，还可发生类同醇晶体性关节炎。 (2)局部治疗银屑病的外用药：以还原剂、角质剥脱剂以及细胞抑制剂为主。根据皮损类型、病情等进行选择。在疾病急性期，以及发生在皱褶处的皮损避免使用刺激性强的药物。稳定期可以使用作用较强的药物，如5％水杨酸软膏、焦油类油青、0.1％～0.5％蒽林软膏等。稳定期皮损可以选用的药物还有钙泊三醇（calcipotriol，一种维生素D3的衍生物）、他扎罗丁（tazarotene，维甲酸类药）等。稳定期病情顽固的局限性皮损可以配合外用皮质类同醇激素，可以在外涂药物后加封包以促进疗效，能够使皮损较快消退，但应注意应用本药需注意激素的局部不良反应，以及在应用范围较广时可能发生的全身吸收作用。 (三)物理疗法 1.紫外线治疗 主要为B波紫外线治疗，可以单独应用，也可以在服用光敏感药物或外涂焦油类制剂后照射B波紫外线，再加水疗（三联疗法）。 2.长波紫外线照射（PUVA）治疗 即光化学疗法，包括口服光敏感药物（通常为8-甲氧补骨脂，8-MOP)，再进行PUVA。服用8-MO期间注意避免日光照射引起光感性皮炎。有人认为长期使用PUVA可能增加发生皮肤鳞癌的机会。 3.水浴治疗 包括温泉浴、糠浴、中药浴、死海盐泥浸浴治疗等，有助于湿润皮肤、祛除鳞屑和缓解干燥与瘙痒症状。 六、外科治疗 对已出现关节畸形伴功能障碍的患者考虑外科手术治疗，如关节成形术等。 七、预后 一般病程良好，只有少数患者（<5％）有关节破坏和畸形。家族银屑病史、20岁前发病、HLADR3或DR4阳性、侵蚀性或多关节病变、广泛皮肤病变等提示预后较差。
就医指导 2016-07-05阅读量3830