病请描述：3、治疗 由于同时危及孕产妇和胎儿安全，故往往引起患者及家属的极大关注。而由于忌惮药物及治疗对于孕产妇，尤其是胎儿的影响，医生在处理此类病人时亦往往感觉十分棘手。治疗原则与非妊娠期急性胰腺炎治疗基本相同，因产科原因，在治疗上需外科、产科、新生儿科共同协作，同时需根据不同病因、病情严重程度，选择个体化治疗方案，才能达到预期效果。 3.1保守治疗 保守治疗主要为禁食、吸氧、胃肠减压、早期液体复苏、补液纠正水电解质和酸碱失衡，防治休克，抑酸，营养支持，维持循环稳定及器官功能支持，防治局部与全身并发症，动态观察孕产妇及胎儿胎心变化，病情严重者转入治疗，动态监测呼吸循环及血流动力学等情况。 由于患者及胎儿对营养的需求，同时细胞因子影响胎盘的血液供应和胎儿发育，故中、重度全胃肠外营养（TPN）及肠内营养应早期应用。并尽早从TPN过渡到肠内营养，后者多釆用内镜下经鼻空肠置管，符合生理学特征，有利于改善肠道屏障功能和减少细菌移位并避免了可能发生的并发症。对于非胆源性或轻度应用抗生素没有任何治疗作用。 有证据表明，预防性应用抗生素可能对非胰性感染有一定的保护作用，但未能显示明显降低死亡率和感染坏死，并需要手术干预。胆源性或伴感染的中度、重度患者需使用抗生素，同时需关注考虑到抗生素对胎儿致畸的风险，青霉素族及绝大多数的头孢菌素类药物都是B类药物，在人类没有风险的证据。亚胺培南具有广谱抗菌性，属于碳青霉稀抗生素类，为妊娠C级的药物，被认为对胰腺感染效果明显能透过胎盘，临床使用于妊娠患者时须减少用量。甲确挫类药物属B级药物，能自由地穿越过胎盘，并没有显示出甲確唑与致畸作用的风险增加有任何关联。喹诺酮类药物已被列为C类，人们已经观察到在一些动物实验中对关节和软骨等组织的不利影响。无论使用何种抗生素药物，治疗中应按照微生物血培养及病人的临床状况进行修改。生长抑素、奥曲肽、加贝酯等药物在中对胎儿有无致畸作用目前国际上尚无定论。 3.2病因治疗 胆源性治疗上以保守治疗多见，但结石未处理约患者可能复发，且复发可能更严重、更危险，早产、流产及宫内窘迫发生率增高。临床须根据妊娠时期、有无胆总管扩张、临床表现及病情严重程度决定治疗方案。国外报道腹腔镜胆囊切除术被认为是在怀孕的各个阶段安全的，以妊娠中期为最佳，因为此期胎儿组织器官形成已经完成，子宫增大不明显，妊娠晚期则因为腹腔镜视野受增大的子宫影响操作。腹腔镜胆囊切除术的适应证为病情严重、有黄疽及腹膜炎患者，并被认为没有增加的孕妇和胎儿的风险优点与非怀孕人群手术相似，包括术后疼痛较轻，术后肠梗阻发生率低，住院时间短，以及恢复快。同时腹腔镜胆囊切除手术的难度在于：避免穿刺针和术中操作对子宫的刺激以防早产、胎儿酸血症的发生等。国内有报道对于妊娠晚期患者伴胆囊肿大、淤胆严重者釆取胆囊穿刺引流减压术，待产后择期胆囊切除术，避免了早期胆道手术。 出现急性重症胆源性胰腺炎时因持续性胆道梗阻使病情恶化，诱发细菌性胆管炎，此时须釆取手术行胆道减压解除梗阻，并推荐行ERCP检查。经确诊胆总管结石并梗阻后可行鼻胆管引流（ENBD）或胆道括约肌切开取石术（EST），引流感染的胆汁或取出嵌顿的胆道结石，有效改善症状，预防复发并降低病死率。此过程的一个主要问题是须考虑对胎儿的辐射。 有学者主张胆道支架置入术，而不是执行括约肌切开取石，这样可以消除括约肌切开术伴随的并发症。有报道给10例患者放置了胆道支架而无括约肌切开术，所有这些人都无并发症，并正常分娩。所有人产后再次进行，取出支架并行了括约肌切开术，8例结石取出。有2例患者的支架自留置了7月和8月，并未发展到闭塞或胆管炎。 和需要二次手术。 本文选自：肖柄华、黄耿文，妊娠期急性胰腺炎旳诊断与治疗。 原文链接地址：妊娠期急性胰腺炎:单中心20年52例分析-中国知网(cnki.net)
赵刚 2023-08-17阅读量1482
病请描述：胆石症是影响我国国民健康的常见病和多发病之一，目前而言主要的治疗方式仍是外科手术。由于胆管结石造成的解剖变异、胆道系统感染及炎症、术前检查不全面、手术操作未能注意细节及结石数量过多导致无法一次取净等诸多影响因素，导致了胆道术后胆管内结石残留的发生率居高不下。胆管内结石残留可以引起胆道梗阻、胆道系统感染及炎症、肝叶病变等多种并发症，极大地影响了病人的生活质量，降低了胆石症病人的最终治疗效果。 1、超声 超声相比较于其他几种辅助检查方法而言，价格最低，床旁即可完成操作，没有X射线辐射对机体带来的损伤，并对胆系结石诊断的敏感性很高，通常作为病人首选的辅助检查方法。胆管内结石残留在超声声像图内一般表现为强回声声影。在超声扫查中，不仅能判断结石的存在，超声还能明确结石的数目与位置，测量胆管内壁管径以判定是否存在胆管扩张，在切换不同的角度扫查时还能发现结石沿胆管走向的分布情况。为选择、拟定更深入的诊疗方案提供有价值的情报。超声检查对胆道术后胆管内结石残留诊断的准确率有很大的差异。超声对胆管结石的敏感性高达95.9%，对胆囊结石的诊断准确率在95%以上，对胆管残余结石的诊断准确率在60%~90%之间，对于胆道术后胆管内结石残留的诊断准确率国内外报道中有所差异，在47%~74%之间。 差异是由于多种因素共同参与而造成的。首先，超声诊断胆管内结石残留是通过超声波遇到结石后反射回声得到的声像图来判断的，所以结石自身的物理、化学结构对超声声像图的清晰程度有着决定性的关系。超声声像图中常见的胆管内结石残留，一般具有如下的特点：化学成分为胆色素型结石、结石形态较大、晶体质地较硬、晶体密度较大、晶体比重较大，故声波能量穿透结石时有明显衰减，所以成像较为清晰。而超声声像图中不易被发现的结石一般具有如下特点：化学成分多为胆固醇型结石、结石形态细小、晶体质地偏软、晶体密度较小、晶体比重较小、晶体排列疏松，故声波能量能够较为容易地穿透结石晶体造成漏诊出现假阴性，此时体表超声很难做出准确判断，诊断准确率仅为55%。 其次，超声对肝内胆管残余结石的诊断准确率较高，而对肝外胆管结石的诊断准确率相比较低。尤其是针对胆总管末端的结石，由于受到腹腔内胃和肠管气体的干扰、留置T管后胆管积气的干扰、胆总管扩张不明显、伴随胆管狭窄、伴随胆管炎症后解剖变异等因素，使部分病人的胆总管在超声声像图内不能清晰显示，诊断准确率明显降低。 超声对扩张的胆管的检出也非常灵敏，这可能是由于胆管扩张后管腔内富含有大量胆汁的缘故。同时，胆管内结石残留具有病情复杂多变的特点。病人大多有既往胆道手术病史，外科手术对解剖结构的破坏使得超声下组织结构的声像表现变得更为复杂。部分病人既往有胆肠吻合手术史或合并胆道系统感染，采用常规位置行超声检查时胆道系统内的小气泡呈现强回声并漂浮于胆管的前壁，极易误诊为胆管残余结石。 超声的主要缺点是其不能构建胆管树的整体影像，且操作随超声医生的主观性过强，不如其他影像学辅助检查图像直观且客观，还有对胆道狭窄部位和胆管残余结石引起的肝叶病变的诊出能力较差。据国内外相关学者的研究数据，超声对胆管残余结石引起的肝叶病变的敏感性为18.8%，而对胆管狭窄的敏感性仅仅为3.9%。 总之，超声对胆管内结石残留和胆管扩张的诊断比较敏感，但因其不能构建胆管树的整体影像，且操作随超声医生的主观性过强，从而对胆管结石分布范围，胆管狭窄、胆管炎症后解剖结构的变异，结石造成的肝叶病变，结石相关的并发症的诊断上并不可靠。在病人行胆道术后胆管内留有T管时，如果单纯凭超声检查结果断定胆管内无结石残留，从而贸然拔除T管，很可能造成胆管内结石残留，影响胆石症病人的最终治疗效果。 本文选自贾峰等超声、CT、T管造影及电子胆道镜在胆道术后病人中应用的初步探讨。
赵刚 2022-10-09阅读量2240
病请描述：原发性胆汁性胆管炎，旧称原发性胆汁性肝硬化，女性尤其高发。符合如下标准的，基本可以诊断：①皮肤瘙痒；②肝功能中这两个指标异常：碱性磷酸酶、r-GT（r-氨基转肽酶）异常升高。③排除胆道梗阻与肝炎等疾病。 临床病例招募，本研究项目经上海中医药大学附属龙华医院伦理委员会批准实施，伦理批件号：2022LCSY042号；研究项目经中国临床试验注册中心注册，注册号：ChiCTR2200063119。 招募对象（纳入标准）： （1）年龄≥18岁且＜75岁。 （2）已明确诊断的初发PBC患者。 （3）连续服用UDCA（熊去氧胆酸）不超过3个月。 （4）自愿参加本研究并签署书面知情同意书。 以下情况不在本次试验的研究范围之内（排除标准）： （1）近2月内有服用抗生素。 （2）近2月内有服用肠道微生态制剂。 （3）近3月内有饮酒史。 （4）遗传代谢疾病、病毒性肝炎、肝硬化、肝癌等其他肝病病史。 （5）感染性腹泻、慢性腹泻、肠易激综合征、炎症性疾病等肠道疾病。 （6）妊娠及哺乳期妇女。 （7）合并有严重的精神疾病、吸毒、酗酒等无法配合研究的患者。 （8）进入筛选（访视）前1个月内参加过任何其它临床研究者。 （9）进入筛选（访视）时，初诊患者已服用UDCA超过一个月的患者。 （10）研究者判断任何其它疾病或条件不适于参加此项研究的患者。
余奎 2022-09-14阅读量1733
病请描述：很多中老年女性经常会出现皮肤瘙痒，人总是感觉疲劳，去皮肤科就诊，也没有发现湿疹，于是诊断为：慢性瘙痒、皮肤干燥等。药膏涂了一管又一管，抗过敏药吃了一盒又一盒，可是瘙痒还是在哪里。然后一查肝功能，指标高了，才发现，真正的病因原来是这个。 原发性胆汁性胆管炎（PBC，旧称原发性胆汁性肝硬化）是一种慢性自身免疫性肝内胆汁淤积性疾病。其病因和发病机制尚未完全阐明，可能与遗传因素及其与环境因素相互作用所导致的免疫紊乱有关。 PBC多见于中老年女性，最常见的临床表现为：疲劳乏力和皮肤瘙痒。查肝功能会发现：血清碱性磷酸酶（ALP）和γ-谷氨酰转移酶（GGT）升高，但是转氨酶和胆红素可以是正常的。免疫指标中：抗线粒体抗体（anti-mitochondrial antibodies，AMAs）阳性、血清免疫球蛋白M（immunoglobulin M，IgM）升高。排除了胆道梗阻的原因后，就可以确诊为该病。 治疗方面，目前西医的治疗只有一种——熊去氧胆酸（ursodeoxycholic acids，UDCA），但是长期服药，会引起“耐药”（UDCA生化不应答）。中医对这方面的治疗有也有一定的疗效，尤其是在改善UDCA的生化不应答、缓解瘙痒和疲劳症状方面，有明显的疗效。
余奎 2022-07-19阅读量1.0万
病请描述：2、优思弗与利胆类中药联合应用除熊去氧胆酸类药物，利胆类中药也广泛应用于胆道结石等疾病。二者联合应用是否有叠加作用呢？覃冰心等对胆宁片联合优思弗治疗慢性胆囊炎的疗效进行了随机对照试验，通过胆囊壁厚、毛糙、透声三项来评估治疗的有效程度，结果示治疗组（优思弗联用胆宁片）症状改善总有效率为97.0%，优于对照组（单用优思弗）的67.7%；治疗组胆囊Ｂ超改善总有效率为93.9%，优于对照组的73.5%。胆宁片中含有的各种中药成分可升高胆汁酸含量，从而帮助胆固醇、脂肪酸的消化分解，减少结石的形成，起到溶石、防石的功效，同时可利胆消炎，对肝脏脂肪变性等也有良好作用。3、ERCP术后胆管结石复发的相关因素3.1结石本身特性：一方面可能与饮食结构不合理，饮食中脂类物质尤其胆固醇占比高有关，另一方面可能与合成或降解胆固醇的酶相关。胆总管结石中除胆囊结石外，尚一部分为胆色素结石，其产生与胆管炎密切相关。除了结石成分，结石数目也是另外一个影响因素，结石数目与复发率呈现正相关。3.2胆道解剖形态的异常壶腹周围憩室是常见的胆道结构异常，通常指先天或后天形成的位于壶腹2～3cm半径范围内的囊袋装凹陷，随年龄增长憩室发生率增加。研究发现：(1)憩室内易残留食物，细菌因此繁殖造成胆道感染，感染为胆色素性结石的形成奠定基础。(2)因憩室位置特殊可能对乳头的正常解剖结构造成影响，从而可能压迫胆总管或胰管远端，胆汁或胰液流出压力增加，造成一定梗阻。憩室直径＞2cm时更容易形成结石；(3)憩室干扰Oddi括约肌功能，使其有效控制胆汁排泄的“阀门作用”减弱，胆道发生痉挛或压力升高，同样造成梗阻。(4)胆总管扩张也可见于部分胆道结石患者。胆道结石、胆道梗阻、胆道下段的狭窄及慢性炎症等原因造成的胆道长期扩张会引起胆道平滑肌纤维回缩性能差，胆官壁弹性丧失而导致胆道运动功能减弱，又加重胆汁淤滞和细菌感染，这种情况即使结石取出或者梗阻解除胆道也难以恢复原来形态。3.3与手术相关的因素ERCP的独特优势使其成为目前治疗胆总管结石的重要方法。术中根据结石大小等情况，选择合适的操作，常规有十二指肠括约肌切开术（EST）及乳头球囊扩张术（EPBD）。相比EST，EPBD对括约肌损伤小，简单易操作，较EST更为安全，降低了EST引发胆道并发症的风险，同时降低结石复发率。EST术破坏了Oddi括约肌的屏障作用，十二指肠反流明显增加，同时胆管炎、胆管结石的发生率也相应增加，鉴于此，临床上建议尽量实施避免大范围切开乳头，切开方向也有要求，以减少EST术后上述并发症的出现，乳头小切开联合球囊扩张术(ESBD)是不错的选择。综上所述，多种因素导致ERCP取石术后结石复发，根据优思弗增加胆固醇向胆汁酸的转化，同时减少肠道胆固醇的吸收等，降低胆汁胆固醇饱和度的作用原理，其对于胆固醇性结石的作用较胆色素性结石和混合性结石更明显。优思弗不管联合还是单用均在ERCP取石术后预防胆管结石复发方面效果明显。本文选自：李妮，优思弗预防ERCP取石术后结石复发的相关研究进展。
赵刚 2022-05-20阅读量1.0万
病请描述：专家论坛｜刘燕鹰：IgG4相关肝胆胰疾病诊疗进展 临床肝胆病杂志 2022-04-24 16:04 IgG4相关疾病(IgG4-RD)是近年来新认识的一种全身性自身炎症伴纤维化的疾病，几乎可累及人体的各个器官。本文就IgG4相关肝胆胰疾病诊断和治疗的最新进展，择要介绍如下。 1IgG4相关肝胆胰疾病的临床表现 1.1 IgG4相关自身免疫性胰腺炎(IgG4-AIP) 胰腺是IgG4-RD中第一个被描述的受累部位。IgG4-AIP好发于60岁左右的中老年男性，通常表现为无痛性黄疸，伴有高血糖、脂肪泻等胰腺内、外分泌功能不全的表现，急性疼痛性胰腺炎在IgG4-AIP中较罕见[6]。 1.2 IgG4相关硬化性胆管炎(IgG4-SC) IgG4-SC是IgG4-AIP患者最常见的胰腺外表现。IgG4-SC在男性中多见，男女比例约4∶1，87%~92%的IgG4-SC伴有1型AIP，较少独立出现[7]。IgG4-SC常表现为梗阻性黄疸(70%~80%)、体质量减轻和腹痛，然而目前没有特异性的症状能够可靠的区分IgG4-SC与其他原因引起的胆道梗阻。同时，除了胆管系统，IgG4+浆细胞浸润和纤维化可使胆囊壁增厚，但患者通常无临床症状[8]。 1.3 IgG4相关的肝脏病变 IgG4相关的肝脏病变分为两种类型，IgG4相关自身免疫性肝炎(IgG4-AIH)及IgG4相关肝病，前者与自身免疫性肝炎(AIH)表现相同，后者可能为IgG4-RD原发肝实质病变、IgG4-SC肝病、IgG4-SC继发肝损伤三种因素共同导致。IgG4相关的肝脏病变可无明显临床表现，严重的患者可表现为乏力、食欲下降、恶心、呕吐、皮肤巩膜黄染、瘙痒等。 2IgG4相关肝胆胰疾病的实验室检查 2.1 血清IgG4水平 血清中IgG4水平升高最初被认为是诊断IgG4-RD的关键特征，但后续研究证实，很多和IgG4-RD相似的肿瘤或炎症性疾病，如胰腺癌、淋巴瘤、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)相关性小血管炎、Castleman病等，均可导致血清IgG4水平升高，而一部分活检证实为IgG4-RD的患者，血清IgG4水平正常[9]。 2.2 其他实验室指标 除了抗核抗体、类风湿因子低滴度阳性外，其他疾病特异性抗体通常阴性。血清IgE水平升高和外周嗜酸性粒细胞增多已被证明是IgG4-RD的常见实验室特征[15]。在IgG4-AIP或IgG4-SC患者中，35%~60%血清IgE水平升高，25%~38%外周嗜酸性粒细胞增多[16]。有研究[17]报道在IgG4升高的情况下，血清IgE水平>979.2 ng/mL，对于诊断IgG4-RD的敏感度为88%，特异度为86%。 与其他自身免疫性疾病或感染性疾病以及肿瘤等不同，IgG4-RD患者的血清炎症指标是非特异性的，红细胞沉降率(ESR)可以中等程度升高，C反应蛋白(CRP)通常是正常的，腹膜后及主动脉受累的患者，CRP可升高。低补体血症在IgG4-RD中普遍存在，治疗后补体可恢复正常，因此，补体也被认为与病情活动相关。 2.3 新型诊断标志物 随着对IgG4-RD免疫机制的理解深入，目前已发现一些新的血清学和细胞学生物标志物，但是这些新型标志物还有待大规模临床研究证实。 3IgG4相关肝胆胰疾病的影像学检查 3.1 影像学特点 影像学特征对IgG4相关肝胆胰疾病的诊断有一定帮助。腹部超声能够显示胆管扩张、肝外胆管狭窄、胰腺肿胀以及胰腺外肿块等，有助于鉴别胆道梗阻的原因。腹部CT、MRI可显示胰腺实质变化、胆管狭窄伴胆管壁增厚、肝脏或肝门肿块以及其他器官受累的证据。IgG4-AIP通常表现为胰腺弥漫性肿大，胰腺羽毛状结构消失，具有低衰减、延迟对比后增强、动脉期、静脉期低衰减和门静脉期衰减的包膜样低强化带。磁共振胰胆管造影或逆行胰胆管造影可显示胰管节段性狭窄，自身免疫性胰腺炎(AIP)中的胰管狭窄通常累及胰管全长的1/3，而上段胰管扩张更多见于胰腺肿瘤[25]。IgG4-SC的特征性核磁表现多为连续性胆管受累，胆总管管壁厚度>2.5 mm，以及胆囊、胰腺、肾脏受累[26]。根据胆管造影成像IgG4-SC分为4型：1型为胆总管末端狭窄型；2型为肝内外胆管狭窄型；3型为肝门部、胆总管下段狭窄型；4型为肝门部胆管狭窄型[27]。IgG4相关肝病影像学表现多样，炎性假瘤、肝转移瘤均可见到，有时伴有靶征和环形强化。 3.2 内镜下表现 内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)在疑似IgG4-SC患者的诊断中具有不可或缺的作用。IgG4-SC患者胆管造影的特征包括超过1/3胆管长度的狭窄、上段胆管轻度扩张或近端胆道疾病，伴有弥漫性胰腺肿胀，胰管细且弥漫性狭窄[28]。单纯通过ERCP区分IgG4-SC、PSC和胆管癌，特异度为88%，但敏感度只有45%[29]。另外，通过内镜下胆管刷检、X线引导下的胆管或壶腹处活检以及胆汁取样，可进一步为IgG4相关胆胰疾病的诊断提供组织学证据。 4IgG4相关肝胆胰疾病的组织学表现 5IgG4肝胆胰疾病的诊断标准 IgG4相关肝胆胰疾病的诊断多基于IgG4-RD诊断。IgG4-RD的诊断取决于临床表现、放射学、病理学和实验室指标的综合评估。目前应用较为广泛的为2019年美国风湿病学会和欧洲抗风湿病联盟制定的IgG4-RD分类标准及2020年修订版IgG4-RD综合诊断标准[32-33]。 6IgG4相关肝胆胰疾病的治疗 IgG4相关肝胆胰疾病的治疗以减轻症状、预防疾病相关并发症和不可逆的纤维化为目的。迄今为止，糖皮质激素是诱导IgG4相关肝胆胰疾病缓解的一线治疗。利妥昔单抗可作为糖皮质激素有禁忌或复发难治性患者的选择性治疗方案。另外，胆管支架置入术对于梗阻性胆道狭窄患者的胆管减压有一定作用。当激素治疗有效后，可以移除胆管支架。对激素治疗无反应的IgG4-SC，胆道支架可作为辅助治疗手段[6]，但对胆管支架置入指征及拔除时机目前还没有达成共识。 在初始治疗时联合传统免疫抑制剂(霉酚酸酯、硫唑嘌呤、环磷酰胺、甲氨蝶呤、环孢素等)可提高IgG4相关肝胆胰疾病的疗效，同时在激素减量时联用，有助于激素的减量。霉酚酸酯、环磷酰胺、硫唑嘌呤为IgG4-RD相关肝胆胰疾病中应用最广泛的免疫抑制剂。 利妥昔单抗已被证明对难治、复发性IgG4-AIP、IgG4-SC患者有效。其他生物制剂包括CD19的人源化单克隆抗体英比利珠单抗(inebilizumab)、BAFF抑制剂贝利木单抗(belimumab)和酪氨酸蛋白激酶抑制剂，伊布替尼(rilzabrutinib)和泽布替尼(zanubrutinib)的临床试验正在进行中，这些药物有望应用于IgG4相关肝胆胰疾病中[43]。 目前对于维持缓解治疗的建议存在很大争议。因此，激素最佳维持时间和维持剂量尚有待进一步研究，应根据每位患者具体疾病的程度、血清学、影像学的缓解状况以及是否存在激素治疗的不良反应等综合评估。 7结论 IgG4相关肝胆胰疾病是IgG4-RD最常受累的病变部位。IgG4相关肝胆胰疾病的诊断仍然是一个巨大的挑战，难点在于与肿瘤性疾病的鉴别，一些新型的生物标志物或有一定帮助。 引证本文 王天琪, 刘燕鹰. IgG4相关肝胆胰疾病诊疗进展[J]. 临床肝胆病杂志, 2022, 38(4): 762-766. 本文编辑：刘晓红 编辑：邢翔宇
费健 2022-04-29阅读量1.1万
病请描述：肿瘤标志物详细解读攻略！不同指标升高，预示不同瘤型！ 海外医疗服务专家 盛诺一家 2022-01-09 16:00 本文转载自：肿瘤新前沿（MedSci_oncology） 01 肿瘤标志物是什么？ 肿瘤标志物（tumor marker；TM），学术上通常是指在恶性肿瘤的发生和增殖过程中，由肿瘤细胞本身所产生的或是由机体对肿瘤细胞反应异常产生/升高的，反映肿瘤存在和生长的一类物质，包括蛋白质、激素、酶等等。 通俗一点来说，就像是肿瘤细胞在你的身体里和你打仗，无论是打赢了还是打输了总要留下点“战争的痕迹”，以此来彰显它的存在。正是它的“虚荣心”出卖了它的行踪，留下了“肿瘤标记物”。 02 肿瘤标志物升高就代表得了癌症？ 没有肿瘤的人，肿瘤标志物也可能会升高。特别当肿瘤标志物轻度升高时，可能是体内存在一些非肿瘤性的其他疾病。比如： 月经期、妊娠早期血清 CA125 可增高； 妊娠期 CEA 可轻度升高，AFP 明显升高； 肝肾功能异常、胆道梗阻和炎症感染等均可造成肿瘤标志物，如 CEA、CYFRA 21-1、SCC、ProGRP 等浓度增高； 肝硬化、慢性活动性肝炎、结核、子宫内膜异位症患者 CA125 可升高； 胆汁淤积能导致血清 CA19-9 浓度增高。 肿瘤标志物升得越高，恶性可能就越大么？肿瘤标志物升高几倍、十多倍、几十倍，当然比只升高一点点、升高一倍更有意义，但也并非绝对。比如，有些慢性肝炎AFP可高达1000ug/L以上（正常<30ug/L），但增强磁共振没有发现肝脏肿块，而且AFP随着肝功能好转而下降，就可以排除肝癌。因此，肿瘤标志物升高还需结合临床综合判断。（主要通过临床影像检查，要找到肿瘤存在的客观依据才能确诊！） 03肿瘤标志物正常能排除癌吗？ 03 肿瘤标志物正常能排除癌吗？ 既然肿瘤标志物升高不能代表得了癌症，那反过来，肿瘤标志物正常能不能说明没有癌症呢？实际上即便得了肿瘤，也并不能保证肿瘤标志物检测结果100%是高的。也就是说，肿瘤标志物阴性，也不能完全排除相关肿瘤。比如在肝癌病人中，肝癌标志物甲胎蛋白（AFP）的阳性率仅为79%~90%，10%～30%的原发性肝癌患者指标正常或只有轻度升高。肿瘤细胞在体内发展初期，很难被检测到，只有当肿瘤细胞分泌出来蛋白分子，我们才能在血液里检测到，这个“时间差”可能有三四个月。此外，有些癌型不分泌蛋白分子，就更难被“捕捉”了。实际上动态观察肿瘤标志物更重要。特别是肿瘤标志物升高幅度不大的情况下，动态观察它的变化趋势更有价值，一般1～2个月复查一次该肿瘤标志物，并有必要做其它关联的肿瘤标志物检测。如果肿瘤标志物逐步增高或持续增高，或出现其它肿瘤标志物也增高，有必要在3个月后，再行影像学或胃肠镜检查，或更精密检查。因为在初期不一定发现小的肿瘤，经过3个月长大后，就有可能被发现了。如果多次复查，结果大致保持稳定，没有一次比一次升高（允许小幅度上下波动），或肿瘤标志物逐步下降，那通常表示它不是癌症引起的，也就是说这个指标跟癌症没有直接关系。 04不同细胞来源的肿瘤标志物种类大有不同 04 不同细胞来源的肿瘤标志物种类大有不同 由于不同脏器的细胞来源和属性不同，所形成的的肿瘤标志物也是不尽相同的。因此，当健康人群出现某一肿瘤标志物的异常升高时，我们可以寻找到相应的“患病脏器”；在肿瘤患者治疗过程中，出现某一异常指标升高时，也能提示有“转移”或“新发癌症”类型的存在。而即使同一脏器，肿瘤起源细胞也可大不相同。比如肺癌，可以包含起源于腺泡细胞肺腺癌，伴随CEA指标的升高；也可以起源于支气管鳞状上皮细胞的肺鳞癌，伴随SCC指标的升高；也可以起源于支气管粘膜上或腺上皮的嗜银细胞的小细胞肺癌，伴随NSE指标的升高。不同肿瘤标志物的升高还有助于我们“病理类型”的诊断。当一位肺腺癌的患者在长期靶向治疗后，出现了NSE和Cyfry21指标的升高，提示可能出现“小细胞肺癌”的类型转化。而混合型肿瘤患者，往往同时兼具不同肿标的同时升高。因此，学会解读肿瘤标志物，对我们的肿瘤治疗非常有实用价值。
费健 2022-04-29阅读量9177
病请描述：胆道上通肝脏、胆囊，下通肠道，和泌尿系结石一样，当胆道结石直径小于3.5mm时，少部分患者的胆道结石是可以自发排出的，但大部分胆石症，尤其是胆总管结石是需要手术治疗的。在胆石症的治疗过程中，无论采用何种治疗，都无法完全避免结石术后复发。据报道，胆总管结石治疗后半年至15年内均有可能复发，约50%发生于术后2～3年，80%发生于术后3～5年。结石复发是胆石症治疗中一种常见且棘手的问题，限制了内镜、微创技术在胆石症中的应用。目前对于有复发风险的患者是否应采取不同的治疗方法及不同手术治疗后的患者是否需要随访，尚无共识形成。因此，筛选结石复发高危人群，了解不同治疗方式复发率及相关风险，确定术后随访时间，从生活方式干预、药物控制方面进行术后复发的预防，既能避免一些胆石症急性并发症的出现，又能减少患者手术次数，提高胆结石患者生活质量。胆石复发危险因素：1.1胆石复发患者临床特征胆石症患者的复发危险因素有：年龄、性别、既往复发病史、结石大小、壶腹憩室及胆总管成角等。研究显示，结石复发率随年龄增加而升高，随术后随访时间的推移而增长。无论是胆结石的发病率还是复发率，均随着年龄而增加的可能机制是老年人的胆固醇饱和度增加，但胆汁酸合成减少，促进了胆道结石的形成。女性在胆石症形成、复发率方面均高于男性，与体内雌、孕激素对胆道平滑肌的影响有关。既往有胆结石复发史的患者，再复发风险就高，自首次复发后，第二、三次的复发率分别为23.4%、33.4%。胆石复发还与结石部位、大小，胆总管扩张程度相关。胆囊管与肝总管汇合形成胆总管，胆总管呈斜线走形往下开口于十二指肠乳头壶腹部，部分患者因胆总管先天畸形或长期慢性炎症刺激使得胆总管在下行过程中多处呈角，即胆总管畸形。进一步研究发现，胆管成角除了长期结石、慢性炎症刺激外，部分是由T管引流引起的，横向变形的胆管主要出现在T管引流后的患者中，变形部位主要在T管起始部，推测放置T管可能会引起局部粘连，进而影响胆管角度，导致结石复发。此外，质子泵抑制剂（PPIs）的使用亦被报道是胆总管结石复发的危险因素。有研究在胆石症复发组患者中检测到50%患者存在PPIs使用相关小肠细菌过度生长，而健康对照组中只有6%的患者存在这种情况。以上进一步证明，胆道细菌定植和细菌感染也是胆色素结石形成的可能机制之一。1.2 内镜下十二指肠乳头切开术（EST）治疗复发风险：胆石症复发除与上述临床特征相关外，还受手术方式影响，不同手术复发率存在差异，目前研究最多，被认为复发率较高的治疗是EST。EST后半年，人群复发率4%～24%，对EST后复发结石成分进行分析，发现都是棕色素类结石，其在胆管内形成，与管壁长期慢性炎症、细菌感染相关。这表明EST后结石复发的主要原因在于括约肌功能被破坏，造成胆汁淤积，细菌逆行性感染，促进新结石形成。测量EST取石前后胆管直径，发现扩张的胆总管并未因结石的取出而完全恢复。胆总管扩张直径反映了胆管壁弹性，长期的慢性炎症和纤维化使管壁失去了弹性，取石暂时解除了胆道梗阻，但胆管、尤其是胆总管的扩张仍然存在，僵硬的胆管通过平滑肌运动排泄胆汁能力减弱，也是结石复发的潜在危险因素。 EST治疗复发的相关危险因素有：胆囊切除术史、壶腹憩室存在、胆总管直径＞15mm及多发结石。多因素分析确定了两个独立危险因素：胆道手术史及胆道碎石术的使用史，胆道手术会促进胆管成角，降低管壁弹性，进而影响胆汁排泄，造成结石复发。十二指肠乳头旁憩室是位于乳头开口与壶腹周围由十二指肠向腔外突出的囊袋状结构，较为常见，通常无症状，但憩室的长期压迫及炎症刺激，可引起胆胰疾病，导致结石复发。本文选自：周雪婷，肝外胆管结石治疗策略比较的临床研究。
赵刚 2022-01-23阅读量9113
病请描述：专家简介：施宝民，中德双博士、博士后、主任医师、教授、博士研究生导师。现任同济大学附属同济医院普外科主任、同济医院大外科副主任。擅长普外科各种疑难杂症的诊治，尤其是肝胆胰脾良恶性肿瘤、各类胆石症、门静脉高压症的外科治疗及胃肠肝胆外科疾病的微创外科治疗。案例回顾：2021年6月的某天，62岁的李张大爷因全身皮肤黄染在家人陪伴下来我院急诊就诊，到急诊时病人已伴有高热，嗜睡等症状，生命体征已有不稳定倾向。急诊检查提示：阻塞性黄疸，胆总管结石。初步诊断为：1、感染性休克2、阻塞性黄疸3、胆总管结石接到通知的肝胆外科医师查看患者后决定急诊行腹腔镜下胆总管切开取石术，抢救患者生命。在告知患者家属病情严重性并取得知情同意后，立即在急诊下行腹腔镜下胆总管切开取石术。术后患者病情转归良好，痊愈出院。黄疸是临床上常见症状与体征，其发生是由于胆红素代谢障碍而引起血清内胆红素浓度升高所致。临床上表现为巩膜、黏膜、皮肤及其他组织被染成黄色。因巩膜含有较多的弹性硬蛋白，与胆红素有较强的亲和力，故黄疸患者巩膜黄染常先于黏膜、皮肤而首先被察觉。在临床工作中，常有病人因为皮肤、巩膜黄染，小便尿色加深、大便颜色变浅等症状就诊，在明确为黄疸后，积极治疗的同时，我们也要进一步完善检查，确定引起黄疸的原因。是外科性黄疸还是内科性黄疸？一般而言在临床上我们常把那些由于肝内外胆道梗阻造成胆汁流体动力学发生改变所继发的黄疸，称为外科性黄疸。简而言之，外科性黄疸一定是由于梗阻所导致的，多需要外科手术，而梗阻并不一定导致外科性黄疸。下面将临床常见的导致外科性黄疸的疾病做一简介。肝内外胆管结石 胆石症是普外科常见的疾病，原发或继发于肝内外胆管的结石均可引起胆道梗阻，从而导致胆汁不能顺利通过胆管，逆行进入肝脏，引起黄疸。此类疾病是临床上的常见病，一旦明确诊断，多需要手术治疗解除梗阻，祛除病因方可。目前常根据病人的一般情况、结石的大小、数量、所在位置选择不同的术式，主要的术式有腹腔镜下胆总管切开取石术、内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)。良恶性肿瘤 胆囊癌、胆管癌、胰头癌、壶腹周围癌等恶性肿瘤、胆道的良性肿瘤等均可侵犯胆管，引起梗阻，继发黄疸。一旦明确此类疾病，发现胆道梗阻，梗阻近端的胆管扩张即可诊断为外科性黄疸。一经确诊，如无无远处转移、血管侵犯时可以行手术治疗。术后辅助化疗、放疗、免疫治疗等方法，可延长患者生存期。其他常见的导致外科性黄疸的疾病有：胆总管囊肿、各种原因导致的胆道狭窄、寄生虫等。一般而言良性疾病的手术治疗效果较好，梗阻解除后黄疸也随之消退。总之，一旦出现黄疸的症状，应及时就诊。积极完善实验室检查（血常规、血清结合珠蛋白及凝血功能检查;肝功能检查:包括血清乳酸脱氢酶、谷草转氨酶（AST) 、谷丙转氨酶(ALT)、碱性磷酸酶（ALP) .y-谷氨酰转肽酶（y-GT)水平及比例，白蛋白水平;甲胎蛋白:肝癌肿瘤标志物;尿常规:检测尿血红蛋白、尿胆原水平;便常规:检测大便颜色、尿胆原水平等)、无创影像学检查（腹部超声、腹部CT、磁共振成像等）有助于明确导致梗阻的原因，在明确诊断后及时在相应的科室接受治疗。
施宝民 2021-08-21阅读量1.0万
病请描述：胆管扩张症或先天性胆管扩张症，又叫做胆管囊肿或胆总管囊肿，是一种临床比上较少见的原发性胆管病变。胆管扩张症可由婴幼儿时期先天性胆管扩张延续而来，也可在成年期发病，主要表现为肝内、外胆管单发或多发性局部扩张。根据《胆管扩张症诊断与治疗指南(2017版)》给出的定义，因胆管结石、胆管狭窄或肿瘤导致胆道梗阻而形成的继发性胆管扩张，不属于胆管扩张症。胆管扩张症的发病率约占胆道良性疾病的1%，在日本和东南亚国家的发病率大约为1/1000，显著高于欧美国家的1/150000～1/100000，其中女性的发病率为男性的3～4倍。胆管扩张症多发病于婴幼儿时期和儿童期，只有约20%发病于成年期。为什么会发生胆管扩张症呢？胆管扩张症的病因非常复杂，目前能确定的病因主要有遗传因素、胰胆管合流异常、胃肠道神经内分泌、胆管上皮异常增殖，以及病毒感染、妊娠、胆管炎症等因素。胆管扩张症有哪些表现？胆管扩张症主要表现为：痛、腹上区包块和黄疸，但三种症状不一定同时出现。不同年龄段的胆管扩张症患者的临床表现有明显的差异。婴幼儿及儿童患者最主要的表现是明显的腹部包块和梗阻性黄疸，而成人患者最主要的表现是腹痛。除此之外，胆管扩张症患者还有20.0%～60.0%的可能性发生并发症。常见的并发症有胆道结石、胰腺炎和胆道癌变等。胆管扩张症如何诊断？除了相应临床表现外，胆管扩张症的诊断还需要参考影像学和实验室检查结果。影像学检查中，彩色多普勒超声检查是胆管扩张症的主要筛查手段；多排螺旋CT检查有利于评估病变胆管周围解剖关系和是否存在并发症；磁共振胰胆管造影检查是诊断胆管扩张症的首选方法。除此之外，胆道造影检查、术中胆道造影和术中胆道镜检查可以作为补充诊断或治疗手段，有助于更加精确、全面地评估病变情况。胆管扩张症如何治疗？胆管扩张症分为五型，国内董家鸿院士将之分为四型包含8个亚型。一旦诊断胆管扩张症，要想根治，一般都需要手术治疗，以降低胆道癌变率。暂时无法进行手术治疗的患者，建议每6个月定期随访观察。胆管扩张症的治疗原则是：切除病变胆管，处理继发病变，重建胆肠通路。肝外型胆管扩张症患者常见的手术方式是胆囊切除和肝外胆管切除加胆肠吻合术。肝内胆管局限性扩张者一般可行肝段或者肝叶切除术。随着微创技术的提高，胆管扩张症患者也可以选择腹腔镜或达芬奇机器人手术系统手术。与开腹手术相比，腹腔镜或达芬奇机器人手术系统手术，进食早、术后住院时间短。除了进行胆囊切除和肝外胆管切除以外，对于合并了急性化脓性炎症、严重阻塞性黄疸及病变胆管穿孔等紧急情况，且无法耐受复杂手术的患者，可以在超声引导下进行经皮经肝病变胆管置管引流术或胆管外引流术。但引流只能暂时缓解感染情况，当患者全身情况改善后，仍需要切除病变胆管和重建胆道。若胆管扩张症累及肝内胆管，还需要进行引流肝段或肝叶切除术；当合并病变胆总管下段癌变，或合并肿块性慢性胰腺炎引起梗阻性黄疸等，可进行胰十二指肠切除术。胆管扩张症术后并发症较少见，常见一点的是胆漏，多由于胆肠吻合口漏导致，一般经过引流就好转，极少数情况下需要穿刺或者再次手术引流。还有一部分患者胆肠吻合术后远期出现反流性胆管炎、胆管结石、仍有胆管癌变等情况。
施宝民 2021-08-13阅读量1.0万