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病请描述：远端胆道恶性梗阻（DMBO）是由肿瘤引起的胆道狭窄，可发生于胆管癌、壶腹癌、胆囊癌和胰腺癌，也可能发生于转移性疾病。与多种症状相关，如梗阻性黄疸、胆管炎、瘙痒、尿色深、大便颜色浅、疲劳和吸收不良。大多数DMBO患者早期诊断困难，往往在诊断时不能手术，而且使用放疗和化疗效果不佳。远端胆道恶性梗阻的姑息性治疗方法有多种，包 括内镜下放置支架，经皮经肝胆道引流术，内镜下胆道消融术等。对于已经不能进行手术切除的DMBO患者，姑息性胆道引流在缓解临床症状、改善患者生活质量和增加生存时间方面发挥着重要作用。目前，ERCP胆道支架置入和引流是缓解远端胆道恶性梗阻的首选方法，与经皮经肝胆道引流等外部引流相比，内部支架引流更符合生理状况，增加了患者的舒适度， 减少了对正常生活的影响。此外，由于不需要经皮穿刺，也减少了出血和感染等并发症。 塑料支架受直径大小限制，容易造成堵塞。多项研究得出了相同的结果，认为金属支架的通畅时间显著优于塑料支架，不良事件发生率更低。金属自膨式支架又分为覆膜支架（CSEMS）及无覆膜支架（USEMS）。USEMS由于其钢丝网状结构和自膨胀性而嵌入胆管壁，可以防止支架迁移和减少污泥积累，但不易更换。因肿瘤易穿过孔隙向内生长，引起堵塞，需要再次干预。CSEMS有一层薄而柔韧的膜，以阻止肿瘤长入，与USEMS不同，CSEMS 不嵌入胆壁，在放置后可取出，但因其没有孔隙，也易于发生支架移位。目前，对于USEMS 和CSEMS用于恶性胆道引流的优缺点是有争议的，因为先前的研究报告在术后不良事件（如胆囊炎、胆管炎、出血、胰腺炎、支架梗阻和支架移位）、总体生存时间和支架通 畅时间方面的结果不一致，仍存在争议。 总体生存时间 尽管纳入了跨度时间长和不同样本量的研究，也仍然得出了CSEMS和USEMS的总体生存时间相似的结果。2018年发表的一项研究报道，CSEMS组的中位生存时间为134天，USEMS 为112天，两组生存时间无差异。 2、支架通畅时间 支架通畅的时间决定了有效引流的持续时间，有时甚至决定了患者的生存时间。支架阻塞的主要原因包括肿瘤向内生长或向外生长，最终阻塞支架管腔。据报道，肿瘤增殖引起的机械力挤压也是支架阻塞的原因，这在胰腺恶性肿瘤中很常见。CSEMS特殊的膜结构可以防止肿瘤向内生长到管腔中。因此，理论上，CSEMS可能具有更长的通畅时间。 一项研究报道，CSEMS组中位支架通畅时间455天，明显长于USEMS组301天。 3、引流效率/减黄效率 最近的研究表明，USEMS和CSEMS之间的植入成功率没有显著差异。一项对照研究发现，148例患者的血清总胆红素水平在第一周内明显下降，CSEMS的中位变化为-70%，USEMS的中位变化为-68%，CSEMS组和USEMS组的引流效果相似。 在总体疗效无显著差异的基础上，CSEMS的成本更高。 本文选自：罗渟，不同金属支架治疗不可手术切除的远端胆道恶性梗阻的疗效及并发症分析 原文链接地址：不同金属支架治疗不可手术切除的远端胆道恶性梗阻的疗效及并发症分析-中国知网(cnki.net)
赵刚 2024-08-09阅读量2023
病请描述： 复旦大学附属中山医院消化科，主任医师，博士生导师，张顺财 常用的肝功能指标包括总胆红素，间接胆红素，直接胆红素，丙氨酰转移酶，天门冬氨酸转移酶，r谷氨酰转移酶，碱性磷酸酶，白蛋白，如果这些指标单项或多项升高（白蛋白降低），则为肝功能异常。 一旦发现肝功能异常，应及时到消化科或肝病科就医，切勿买点护肝降酶药吃或到中医门诊部喝点中药，以免耽搁疾病的治疗。 1.询问病史，一般消化道症状，如乏力，恶心呕吐，腹胀，纳差，看是否有黄疸等。询问是否有服用肝损药物如化疗药，治疗肿瘤免疫制剂，土三七（肝窦综合征），抗霉菌，抗结核等药，应特别注意中药及保健品，事实上中药包括中成药及中药保健品已成为药物性肝炎主要因素。当然有长期较大量饮酒者，应考虑酒精性肝病。 2.血液化验。包括常见的甲肝（HAV-IgM），乙肝（HBsAg或二对半），丙肝（HCV抗体），戊肝（HEV-IgM）肝炎标志物，抗核抗体（ANA），抗线粒体抗体（AMA），有时也会查铜篮蛋白，以明确是否有病毒性肝炎，免疫性肝炎及肝豆状核变性存在。 3.B超检查看肝脏质地如何，是否有脂肪肝，慢性肝病，肝硬化及其併发症，肝癌，胆囊结石胆囊炎，肝内胆管扩张（胆道梗阻）等。 4.对于有梗阻性黄疸者或肝有肿块及占位者需进一步检查增强CT或／和增强核磁共振，必要时PET-CT，以明确梗阻原因如胆管癌，胰腺癌等。 通过这些处理，大部分肝功能异常者能明确诊断，并给予相应的治疗。 5.事实上通过这些检查仍有少部分患者查不到原因，那时我们应扩大检查范围，如心脏（包括心包），是否有瘀血性肝病，肌肉，是否有多发性肌炎，某些代谢性疾病，先天性黄疸（如Rotor，Dubin-Johnson，Crigler-Najjar）需进一步基因检测。 6.肝穿活组织检查，如上所述，不少肝病患者经过病史询问和体格检查，或者在辅以必要实验室和影像学检查，就可确诊。但是，仍有些少数不能明确诊断疾病，只有通过肝穿刺活检，进行病理学检查才能下结论，如淋巴瘤、肝癌、结核等。还有些疾病诊断起来有困难，需要肝活检与临床症状相结合，才能作出诊断，如自身免疫性肝炎、慢性肝炎、原发性胆汁肝硬化等。肝穿活组织检查在病毒性肝炎中还具有以下重要意义：⑴可以明确诊断，有时临床诊断是急性肝炎，而病理则提示为慢性肝炎的急性发作；临床诊断是急性或亚急性重型肝炎，而病理提示为在肝硬变的基础上发生的大块或亚大块坏死，即慢性重型肝炎；临床上诊断慢性肝炎或病毒携带者，而病理提示为早期肝硬化等。⑵判断病情、指导治疗和预后评估。例如乙肝病毒携带者，经肝穿肝组织活检发现10%的人肝组织基本正常；70%的人肝组织有轻微的病变；20%的人有慢性活动性肝炎，肝硬化。前80%的人可不需治疗，后20%的人则一定要治疗。⑶治疗效果的评估治疗的效果不能但凭患者的主观感觉，实验室检查也受到各种因素的影响，而肝活检比较客观且确切。 综上所述，肝功能异常应及时就诊，经检查及综合分析，明确病因，并给相应的积极处理。
张顺财 2023-11-29阅读量5838
病请描述：国外胆石症流行病学调查表明，美国胆石症患者约占总人口10％，法国大约为13.9%，日本约为3.2%，西方国家胆石症的患病率明显高于亚洲国家。我国1989年的调查资料显示，胆石症的总检出率为6.6％，不同地区的检出率在3％～11％之间。我国不同地区胆石症的患病率也存在差异，各地文献报道不一，如邵阳市区成人胆石症患病率是7.4%，上海成人胆石症患病率为7.5%，成都地区体检人群胆石症患病率为8.3%，肃南县高原牧区胆石症检出率为14.5%。上述调查研究结果均显示，随着年龄的增长胆石症的患病率显上升趋势，老年人群有较高的胆石症患病率。 陶书超和吴崇学分别报道枣阳市和绍兴市城乡老年人胆石病患病率均为16.23%，冯淑芝等报道天津市老年离退休干部及高级知识分子胆石症患病率为14.6%，薛宁等对1582名老年人健康体检资料调查分析显示胆石症患病率为21.5%。 1、老年人胆石症的临床特点 老年人胆石症有如下临床特点： 1、老年胆石症患者的病史久，病程长，病理变化复杂多样，炎症反复发作，致使胆囊周围粘连严重或胆囊萎缩，胆囊三角粘连纤维化，局部解剖关系不清，手术难度和危险增加；2、老年人胆石症临床症状表现不典型，由于老人的生理机能和抗病能力相应降低，对炎症的反应较差，可表现为病情重而症状和体征轻。老年人胆石症胆囊炎容易发生胆囊坏疽和胆囊穿孔，原因为：由于老年人对痛觉反应的迟钝，临床早期症状、体征不典型，就诊时间晚，延误了治疗；老年人免疫功能低下，应激能力下降，病情进展快；老年人胆囊肌张力减弱，排石功能差，结石易于嵌顿壶腹或胆囊管，胆囊内压增加，继发感染形成化脓性胆囊炎，再加上胆囊壁小动脉硬化供血不足，导致胆囊坏死穿孔； 3、老年人器官功能退行性变，各脏器代偿能力和全身免疫能力降低，发病后常易合并胆道感染，老年人机体反应力差，感觉迟钝，甚至一些患者急性发作住院后也无胆石症常见的腹痛、发热、白细胞升高等；4、病情演变复杂。老年人常伴有血管硬化，易发生胆囊供血不足，加上结石梗阻等因素，起病急骤。病程进展迅速而严重，易发生胆囊坏死穿孔、腹膜炎、梗阻性胆管炎、感染性休克等凶险病情，较早出现毒血症，易导致中毒性休克和脏器功能衰竭； 5、合并症和并发症多，老年人自身随着年龄增加，组织器官衰退和功能减弱，常常并发重要脏器的疾病，如心脏病、高血压、糖尿病等，对手术耐受差，胆管结石易导致胆管炎及肝功能不全；6、癌变率高。胆囊炎反复发作，使胆囊萎缩，产生胆囊癌、胆管癌等。临床顾性分析发现，老年人胆囊结石合并胆囊癌的危险性增加，癌变与胆固醇结石的大小和数量密切相关。有报道总结124例80岁以上老年人的胆囊手术，结果有9.7%的病例发现胆管或胆囊癌症。也有报道胆石症手术发现意外胆囊癌的比例高达22.94%。 本文选自李坤、刘天奇，南宁市体检人群老年人胆石症患病率及相关因素的调查分析。
赵刚 2023-05-22阅读量1585
病请描述：曹先生一周前突发腹痛，急忙到医院就诊，经检查，医生告诉他患有胆总管结石合并胆管炎、胆囊结石合并胆囊炎。曹先生一头雾水，胆囊里有结石自己早就知道，因为没有什么不舒服的症状也没去管它，怎么现在又多出了胆总管结石？ 什么是胆总管结石？人的胆道系统非常复杂，而且与外貌类似，一人一个样子，大体上可以分为肝内胆管、肝总管、胆囊、胆总管。胆汁由肝脏产生，经各级胆管汇合，流入胆总管。当未在进食时，胆总管末端的括约肌收缩，胆汁流入胆囊中暂存；进食后，括约肌开放，胆汁经十二指肠乳头进入肠道帮助消化。胆结石的形成原因复杂，至今尚未完全清楚，结石存在于胆道不同的位置会引起不同的症状。胆总管结石通常会导致急性炎症，出现腹痛、寒战、发热、黄疸（皮肤黏膜黄染、尿液发黄），严重者称为急性梗阻化脓性胆管炎（AOSC），可在数小时内危及生命；也可以导致慢性炎症，反复出现腹痛、黄疸、纳差、乏力，严重影响生活质量；结石长期存留还会导致胆管癌[1]。 那么，胆总管结石从何而来？大部分普通人和部分外科医生认为，胆总管结石大都是胆囊或肝内胆管形成结石后掉落下来的继发性结石，胆总管原发结石占比很小[2]。但该假设尚未得到严格的证实，而且胆道外科医生在治疗胆总管结石时也经常会发现一些难以解释的情况：有些成块的胆总管结石直径远大于胆囊管，它是如何从胆囊中掉落下来的？胆囊管的管径大多在2~3mm，而十二指肠乳头开口直径在2.6~3mm，如果结石能从胆囊中经胆囊管落入胆总管，那它为什么不能再经乳头进入肠道呢？胆囊切除术后的病人，一段时间后发现胆总管内出现了新的结石，这些结石又是从何而来呢？以上这些疑问实际上已经有了答案：胆总管结石的形成与胆道环境的改变有关，而胆道环境改变主要是因为胆道内液体流速和流向的变化[3]。在正常情况下，胆汁应通过十二指肠乳头单向流入肠道，胰腺分泌的胰液也应通过十二指肠乳头单向流入肠道，胆汁和胰液不应发生反流，肠液也不应反流入胆总管或胰管。 当出现先天发育异常、或后天发生胆胰管汇合部疾病时，就会出现胆胰管合流异常（PBM）或隐匿性胰胆管反流（OPBR），胰液或肠液就会反流进入胆总管，此情况会导致胰酶在胆总管中被激活，引起胆管黏膜组织、细胞、蛋白质、DNA及RNA的损伤，进而导致结石的形成[4-6]。 当出现先天发育异常、或后天发生胆胰管汇合部疾病时，就会出现胆胰管合流异常（PBM）或隐匿性胰胆管反流（OPBR），胰液或肠液就会反流进入胆总管，此情况会导致胰酶在胆总管中被激活，引起胆管黏膜组织、细胞、蛋白质、DNA及RNA的损伤，进而导致结石的形成[4-6]。
杨玉龙 2022-07-30阅读量9506
