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病请描述： 目前磁共振（ MRI） 检查最常用于评估肩袖病变情况。它能够十分准确地显示详细的肩袖解剖结构，包括肩袖撕裂大小和肩袖肌肉状态。特别是对于肩袖部分撕裂和肌腱病，MR I可以提供非常清晰的图像。肩峰下撞击征患者MRI图像里冈下肌可能会呈现长T2信号影，与肌腱病的MRI影像一致；肩峰下滑囊积液也是肩峰下撞击征的—个征象。常规肩部MRI扫描包括以下几个方向：斜冠状位、斜欠状位和轴位。斜冠状位MRI能有效辅助评估冈上肌肌腱和肌肉情况，能描绘出冈上肌回缩的程度及肌肉大小和质量。冈上肌脂肪性变和冈上肌隐窝提示慢性肌腱病变。 通过分析MRI图像序列可以判断冈上肌在前后方向上的撕裂程度。斜矢状位图像可以显示冈上肌前后方向的撕裂程度和所有肩袖肌肉质量。轴位图像可以显示二头肌健和肩胛下肌及冈下肌肌组织和腱组织情况。MRI的一个潜在的不足是很可能出现假阳性，因此MRI检查应与临床发现相结合。 据报道， 超声检查的敏感性为58% - 100% , 特异性为85%-100%, 发现肩袖撕裂的准确率为80% - 94%。超声检查与其他检查方去相比，优点是快捷、非侵入及便捷。不足之处连超声检查的准确性高度依赖检查者的经验和设备的质量。动态超声有助于发现肩关节撞击征，评估盂肱松弛，并确定二头肌腱病变。 内容参考：坎贝尔骨科手术学（Campbell’s Operative Orthopedics），第12版，第5卷，原著作者S. Terry Canale James H. Beaty，主译：王岩，蔡谞；人民军医出版社
王华 2022-11-06阅读量3225
病请描述： 对肩关节疼痛的患者拍摄X线片可以作为初步评估。肩部 X 线片应取两个平面，最好是两个互相垂直平面，包括前后位片、腋侧位片、冈上肌出口位片。前后位片可以在肩关节处于中立位、内旋位或外旋位拍摄，它们各有长处。肩关节内旋前后位片对于检查Hill-Sachs 损伤十分有效，外旋前后位片则特别适合于观察肱骨大结节和骨骼未 发育成孰患者的肱骨近端情况。盂肱关节真正的前后位片（也就是众所周知的Grashey位）最适合观察关节盂和肱骨头关节软骨面。腋侧位片可以较好地显示肩胛盂、肩峰、喙突和肱骨近端的解剖结构。出口位片有助于评估肩袖疾病患者情况。出口位片其实是球管向尾端倾料 10 °摄出的肩胛骨侧位片，出口位片上，可以将肩峰分为3种形态：平坦型、穹曲型、钩型。有研究显示，钩型肩峰与肩袖损伤存在着联系，但是其确切的因果关系还未经证明。但是基于出口位片的肩峰分型，会因为观察者的不同，和X线片的拍摄角度的轻微变化，而存在较大的不致性。这些X线片可以显示出外生骨疣、 肱骨大结节囊性变或骨硬化、肩峰下硬化(sourcil征）， 这些征象都提示存在慢性的肩袖损伤。另外，肱骨头上移，肩峰下间隙小于7 mm提示肩袖损伤，如果间隙小于5mm提示肩袖大范围撕裂。Stryker切迹有助于评估Hill-Sachs损伤， 西点位(West Point )有助于评估骨性Bankart损伤。 其他一些影像学检查也有助于肩袖损伤的诊断。过去一直沿用关节造影诊断肩袖全层损伤。将对比剂注入盂肱关节腔后，如果造影剂漏入肩峰下和三角肌中间的间隙，则提示肩袖全层撕裂。如果不是别无选择，最好不要用该技术诊断肌腱病或者肩袖部分损伤。关节造影捡查不能提供关于肩袖撕裂程度及肩袖肌腱病变情况的信息。然而对于一些有MRI检查禁忌证的病例，如按装了心脏起博器、脑动脉瘤夹子、眼球内有金属的患者，或者最近安装了心脏支架的患者，关节造影还是有效的。关节造影与MRI结合可以提高肩袖损伤修补术失败或者术后再撕裂诊断的准确性，这些病例中，很难区分瘢痕和肌腱，当需要进行决策时也可以用于评估盂唇撕裂、Bankart损伤、反向Bankart损伤的情况。 内容参考：坎贝尔骨科手术学（Campbell’s Operative Orthopedics），第12版，第5卷，原著作者S. Terry Canale James H. Beaty，主译：王岩，蔡谞；人民军医出版社
王华 2022-10-08阅读量4964
病请描述： (一)髌骨是“镶嵌”在股四头肌肌腱上的一个骨头，它充当着股四头肌发力“支点”的作用，对于膝关节发挥正常功能至关重要，约四分之一的膝关节痛是因为髌骨病变引起。（二）髌股关节疼痛综合征是一种常见的膝关节损伤，最常影响参与跳跃活动的跑者和运动员。他们的骨骼和韧带由于长时间的运动损伤和磨损而变得更弱。（三）结构不齐、膝盖肌肉无力、不平衡、过度使用、肌肉紧张和“扁平足”是髌股关节疼痛的常见原因。在肌肉无力的情况下，这可能会导致膝骨（髌骨）不能在它正常的轨道上运行。 所有这些膝盖状况都会导致膝盖骨周围疼痛。这种疼痛往往会随着活动（例如上下楼）而恶化，并且在不活动期间也可能导致膝盖疼痛。这种可能剧烈的疼痛、钝痛、或者刺痛有能发生在一个或膝盖或同时发生在双膝。 髌股关节疼痛的其他术语是：髌骨后（膝盖后面）疼痛、髌骨周围（膝盖旁边）疼痛、膝前（膝盖前）疼痛和“跑步者膝盖”。 导致膝盖骨周围疼痛的不同疾病包括：1.髌下肌腱炎又被称为“跳跃膝”，影响膝盖下方的肌腱，行走或者上下楼梯疼痛明显。而运动中的重复性活动往往是过度使用的罪魁祸首，例如跳跃（排球、篮球）、撞击（足球）、急停还有快速的启动变向（COD）、奔跑和举重。然而，没有这些重复性运动，运动也就不再那样有趣了是吧？所以，髌腱炎在喜欢运动的人群中发病率一直居高不下。最近的研究表明炎症反应实际上非常罕见。实际上更常见的是肌腱的磨损、微小撕裂或变性、退化。一般在肌束或肌纤维反复绷紧达到4%—8%的紧张度时最容易造成髌腱炎发生。因为，在这种情况下，肌腱难以继续承受更大的压力因此，国外医学界专家们经常将其称为髌骨腱病Patellar Tendonosis 意味着肌腱退化。这解释了为什么像布洛芬这样的非甾体抗炎药通常对髌骨肌腱炎的症状几乎没治疗效果，并且实际上会阻止肌腱愈合，使恢复变得更慢。2.髌骨软化症髌骨软骨损伤引起的退行性改变，包括软骨的肿胀、碎裂、脱落和腐蚀等病变而产生的一系列症状。最后股骨与髌骨相对应的关节面也发生同样的变化，并逐渐形成髌股关节的反应性增生，后期将形成骨性关节炎。3.Plica 综合征（滑膜皱襞综合征）：滑膜皱襞分为髌上、髌下、髌内侧皱襞。膝关节滑膜皱襞常因剧烈运动、创伤、炎症等引起膝关节疼痛和一系列功能障碍，称为膝关节滑膜皱襞综合征(Plica Syndrome)。内侧皱襞异常时，可越过髌骨关节面内侧脊，被挤压于髌、股骨之间，产生所谓的内侧皱襞综合征。临床表现主要为膝内侧痛，膝关节活动时可有髌骨异常抖动。本病多见于青壮年。本病经治疗可获得良好的效果，治疗可分为非手术疗法和手术疗法。膝滑膜皱襞综合征的临床表现 （1）患侧膝关节无力，活动时腿打软，上下楼或久坐后突然站立时特别容易出现； （2）膝关节内侧疼痛，跑步过度劳累或伸屈膝关节过长时症状加重； （3）伸屈膝关节大于45°时有关节弹响声； （4）病人有不同程度的股四头肌萎缩，膝关节肿胀、积液，伸屈活动时条索在股骨内侧髁上滑动，用手可触觉滑膜皱襞跳越股骨内髁和一闪而过的髌骨抖动； （5）膝关节过屈或过伸试验阳性； （6）麦氏征阳性； （7）压迫股内髁膝关节屈伸试验阳性。 【髌股关节疼痛综合征的症状】髌股关节疼痛综合征的症状包括膝盖骨内和周围的剧烈、钝痛、酸痛。下楼梯、蹲下和久坐并弯曲膝盖后站立都会导致与这种情况相关的全身性膝盖钝痛。可能存在膝盖肿胀，并且在运动过程中可能会出现来自膝盖的噼啪声。 【治疗髌股关节疼痛综合征】非手术尽管存在可能导致髌股关节疼痛综合征周围疼痛的所有变量，但患者可以采取一些措施来缓解症状。以下是一些建议： 1.得到充足的休息2.考虑改用对关节无冲击的运动，例如游泳，这样可以减轻膝盖的压力并使其愈合，同时仍能保持身体健康3.穿高品质、减震的跑鞋4.运动后冰敷膝盖5.服用消炎止痛药来消肿止痛6.寻求物理治疗7.外科手术当保守治疗和治疗未能缓解和缓解与膝关节损伤相关的症状时，可以考虑手术。 医生将进行关节镜手术以检查和治疗膝关节内部结构，协助诊断是否有软骨损伤。在手术过程中，软骨中的粗糙或磨损点将被剃掉和平滑，并可以修剪皱褶（连接关节的薄组织）。关节镜膝关节手术需要住院，并在手术室完成。（部分图片来源于网络） 骨科问题，及时找张医生
张浩 2022-01-04阅读量1.3万
病请描述： 三角纤维软骨复合体（triangular fibrocartilage complex，TFCC）是指腕关节尺侧的一组重要结构，包括关节盘（腕三角纤维软骨），半月板同系物，掌侧和背侧远尺桡韧带，尺侧伸腕肌腱鞘深层，尺侧关节囊，尺月韧带和尺三角韧带。掌侧和背侧远尺桡韧带包括浅层和深层纤维，二层在桡骨附着处汇合。浅层部分包绕关节盘，止于尺骨茎突，但没有一个界限清楚的止点。深层部分的掌侧和背侧纤维在近止点附近汇聚相互交错形成一个联合腱，止于尺骨茎突基底凹陷部位，此处也是尺头韧带的尺骨附着点。这一组复合结构在解剖上融合，但功能不同。浙江大学医学院附属第二医院骨科沈炜亮TFCC的主要功能有（1）桡骨远端关节面的尺侧延伸，覆盖尺骨头；（2）传导尺腕关节间的轴向应力，吸收部分负荷；（3）形成桡骨、尺骨远端牢固的弹性连接，提供旋转稳定性；（4）对腕关节尺侧部提供支撑。TFCC复杂的解剖和多重的功能，使其易于遭受外伤和出现退变。腕三角纤维软骨又称腕关节盘，是位于尺骨和三角骨之间的纤维软骨，呈三角形。三角形的较厚的尖端借纤维组织附着于尺骨茎突桡侧及其基底小窝，三角纤维软骨较薄的底附着于桡骨远端的尺骨切迹，与桡骨远端关节面相平行，成为桡腕关节尺侧的一部分。三角纤维软骨掌背侧与腕关节囊及桡尺远侧关节的掌背韧带紧密相连。腕关节盘横隔于桡尺远侧关节与桡腕关节之间，而将此两关节腔完全隔开。为增强关节的滑动性并防止在回旋时的损伤，有囊状隐窝借以缓冲。三角纤维软骨是腕关节尺侧的缓冲垫，是桡尺远侧关节的主要稳定结构，也是TFCC中最薄弱也最容易发生损伤的一部分。关节盘的组织结构是纤维软骨，为了适应多方位的压力，关节盘由紧密交织的胶原纤维所组成，中央部分没有血供。什么情况下容易发生TFCC损伤？TFCC损伤可在摔倒手撑地时发生，此时腕关节在伸腕、旋前的位置受到轴向应力。其他损伤机制包括较大的旋转暴力或牵张暴力造成损伤。其他常见致伤原因包括：（1）网球、高尔夫球、羽毛球等运动者手腕尺侧受力和快速扭转活动；（2）车祸中司机手握方向盘腕部受到旋转牵张暴力；（3）与人扭打过程中手腕受到暴力；（4）提重物不慎或手腕用力不当时扭伤。由于TFCC结构深藏于尺腕关节较小的空间内，受伤后的当时的疼痛和肿胀症状不一定会特别明显，病人通常误认为只是普通的手腕扭伤，常延误就诊和治疗伤。摔倒手撑地的损伤常合并桡骨远端骨折等其他症状更明显的损伤，TFCC的损伤也容易在初次就诊时被忽略或遗漏。TFCC可以分为哪些类型？三角纤维软骨复合体损伤最常用的分型是Palmer分型。该分型分为创伤性（I型）及退变性（II型）损伤，对治疗有指导意义，因此理解Palmer分型非常重要。Ⅰ型急性、创伤性损伤根据其损伤部位不同分为四个亚型。ⅠA型损伤是近桡骨的水平撕裂，一般从背侧到掌侧，距桡骨附着部2〜3mm;指中央无血供区损伤，通常不能直接修复；ⅠB型（尺侧撕脱）是指TFCC自尺侧附着点的撕脱，有时会合并尺骨茎突骨折；ⅠC型（尺侧远端）是指损伤累及TFCC掌侧附着部位或尺腕关节远侧韧带，可以被修复；ⅠD型（桡侧撕脱）的损伤位置在TFCC桡侧附着点，可合并或不合并桡骨乙状切迹骨折。Ⅱ型退化性TFCC损伤均累及中央部分，并依据有无TFCC穿孔、月骨及尺骨软骨软化、月三角韧带损伤及退化性桡腕关节炎的存在分为A到E五期。A. 关节盘变薄；B. 关节盘变薄，骨软骨软化；C. 关节盘撕裂，骨软骨软化；D. 关节盘撕裂，骨软骨软化，月三角韧带部分撕裂；E.关节盘撕裂，骨软骨软化，月三角韧带撕裂，桡尺远侧关节炎症。这些病理变化多继发于尺骨撞击，一般来讲，Ⅱ型损伤不能通过外科手术修复。TFCC创伤性和退化性损伤无法根据症状区分。不管何种原因，腕关节旋前或旋后时增加应力都可以导致的腕关节尺侧疼痛。因此，Palmer分型是根据损伤的病因，而不是根据症状分型。实际上，Ⅰ型损伤多因过伸位摔伤或腕关节旋前和\或尺偏时的突然应力造成，而Ⅱ型损伤的病史多为隐匿慢性的，没有急性的创伤病史。根据TFCC损伤时间进行分型，急性损伤指损伤时间距修复时间小于三个月，与健侧对比，可以恢复80%以上的握力及关节的活动度，其预后优于亚急性（三个月到一年）和慢性损伤（一年以上）。TFCC亚急性损伤还可以直接修复，但一般力量会减退。偶尔慢性损伤也可以修复，但结果与急性损伤相比不满意，估计原因与韧带的牵拉和纤维软骨边缘的退变有关，慢性损伤通常需要尺骨短缩和/或TFCC清创。TFCC损伤有哪些表现？急性创伤型患者，往往有前臂旋前位跌倒，腕背伸或者腕尺侧直接撞击的病史。患者常因腕部尺侧疼痛、腕无力或腕关节弹响就诊。这是由于前臂旋转时，破裂的纤维软骨瓣被挤压于尺骨头和月骨或三角骨之间。TFCC损伤的症状通常包括腕尺侧弥漫、深在的疼痛或酸胀不适，有时有烧灼感，一般向背侧放射，很少向掌侧放射。疼痛也可以在用力抓握物体时诱发，从而导致握力减弱。这些症状在腕尺偏，腕过伸位用力和前臂用力旋转时加重。患者常诉做旋转手腕的动作时出现手腕尺侧的疼痛，从而难以完成拧毛巾、开车和使用勺子等动作。很多患者会出现用力撑床或撑椅子扶手起立时手腕尺侧疼痛，但该症状并不是特异性的诊断指标。体检时患者肘置于桌上，手指向天花板，前臂旋转中立位，医生面对病人。急性TFCC损伤患者可有腕尺侧肿胀，TFCC和尺骨远端区域有压痛点，腕部轴向加压尺偏可诱发疼痛，前臂被动旋转时常有弹响声。稳定桡骨，被动活动尺骨，如果相对于桡骨尺骨前后滑移度增大，表明远尺桡关节（DRUJ）不稳定。要在前臂旋前和旋后位检查远尺桡关节的稳定性，并检查尺骨头的钢琴键征（piano key sign）(尺骨头突出，提示TFCC 的桡尺韧带部分有明显的撕裂损伤)是否阳性。如果合并月三角韧带撕裂，可伴月三角间隙压痛及月三角剪切试验阳性。腕关节的桡侧也应检査，以排除舟月韧带损伤。TFCC损伤应该做哪些检查明确诊断？影像学检査首先可以从X线平片开始，应包括X线平片、前臂旋转中立位时后前位和侧位片，在后前位上可以观察尺侧变异情况，月骨和远端尺骨是否有关节病改变，月三角间隙是否正常，DRUJ是否有退变性关节病。骨折必须予以排除，特别是尺骨茎突和远端桡骨的月骨凹处的骨折。X 线、CT 仅能显示尺桡骨阳性或阴性变异，骨折或骨质坏等有一定的诊断价值，而不能反映关节盘及其周围韧带、软组织的损伤情况。MＲI检查因为对肌肉、韧带等软组织，及软骨均有良好的显示价值，随着敏感性、特异性和准确性的提高，近年来核磁共振成像（MRI）已经成为诊断TFCC主要手段。但MRI诊断局限性TFCC损伤的有效性仍然有赖于影像质量的提高和读片者的经验。总的来说，当需要进行切开或腕关节镜手术前，MRI检查可为手术医生提供一些必要的有价值的信息。目前认为腕关节镜是诊断腕部尺侧疼痛的金标准，其基本指征是经保守治疗失败，持续腕部疼痛和功能障碍。在关节镜下检查，可以更加准确的诊断撕裂的类型和严重程度。这种微创技术允许在强光和放大的条件下直接观察软骨盘，也可以通过探针探查软骨盘的张力。关节镜还同时具有诊断和治疗的功能，不可修复和退变性的TFCC损伤可以进行清创，而可修复的损伤可以同时修复。TFCC可以怎么进行治疗？治疗TFCC损伤的方法很多，需采取何种治疗取决于下列因素：是否存在腕关节疼痛（包括损伤引起的机械性刺激或滑膜炎导致的持续性关节疼痛），是否伴发骨折或骨折畸形愈合，以及是否存在远尺桡关节不稳定。如果病人病史和检查都提示TFCC损伤，X线检查正常，临床上没有不稳定的证据，急性期可以用长臂石膏或支具固定4-6周。偶尔也可以应用物理治疗。若经过固定后症状没有缓解，则需要进一步的检查，如核磁共振成像及关节镜。 保守治疗2-3个月无效的TFCC损伤有进行关节镜手术的指征。另一个手术指征是远尺桡关节不稳定。如果病人存在放射学或临床上的不稳定，应该考虑早期进行关节镜检查评估，并进行修复。手术治疗的方式取决于损伤的类型。总的说来，对于创伤性中央型损伤，如果损伤未累及掌背侧韧带，不会影响TFCC的功能，关节镜下清创可获得不错的治疗效果。对于TFCC外周部撕裂，可在关节镜下进行修复。如果合并尺腕撞击的因素，需同时进行手术处理。对于退变性TFCC损伤，多继发于尺骨撞击，一般来讲，这类损伤不能通过外科手术修复TFCC本身的损伤，但可通过对退变的原因进行处理而获得不错的疗效。现在的手术治疗方法包括尺骨短缩，关节镜下或切开wafer手术，对退化TFCC、软化软骨、撕裂的韧带、关节囊瘢痕及滑膜清创。如果只进行了关节镜下TFCC清创手术，术后一般不需要进行制动。如果进行了关节镜下TFCC的修复，术后需佩戴腕关节中立位肘上支具制动4-6周。6周后，开始循序渐进的被动关节活动练习和轻柔的主动力量训练，约10－12周后逐渐恢复日常活动，一般6个月后逐渐恢复体育活动。TFCC损伤的治疗效果怎么样？关节镜的应用改变了TFCC损伤治疗的现状及结果，腕关节尺侧疼痛，即使是较少见的ⅠC型损伤，也可以在关节镜的辅助下得到有效治疗。手术瘢痕小，术后需要制动的时间短，可以使患者有机会较早恢复工作。急性TFCC损伤指损伤时间距修复时间小于三个月，与健侧对比，很多情况可以有机会恢复80%以上的握力及关节的活动度，其预后优于亚急性（三个月到一年）和慢性损伤（一年以上）。TFCC亚急性损伤有时还可以直接修复，但一般力量会减退。很少的情况慢性损伤也可以修复，但结果与急性损伤相比不满意，估计原因与韧带的牵拉和纤维软骨边缘的退变有关。因此，对于慢性损伤，通常需要进行尺骨短缩和/或TFCC清创，如果合并有症状的慢性远尺桡关节不稳定，一些患者还需进行远尺桡韧带的重建。二次整理者： 阮登峰/沈炜亮浙江大学医学院附属第二医院·骨科；浙江大学骨科研究所；浙江大学李达三·叶耀珍再生医学发展基金；浙江省组织工程与再生医学技术重点实验室；中国医师协会骨科医师分会再生医学工作组；本人专业诊治范围：1，肌腱病&肌腱/韧带损伤：肘-网球肘；肩-肩周炎，肩袖损伤；膝-弹跳膝，跑步者膝，前交叉韧带损伤；踝-跟腱炎，跟腱断裂；手腕部-腱鞘炎；筋膜炎2，再生医学技术治疗运动系统疑难杂症，包括：软骨/半月板/肌腱/韧带的修复、重建和再生；门诊类型：肌腱病专科门诊！关节外科/运动医学专家门诊；致谢：感谢刘波、周祖彬、万梦楠、米琨等人的分享！附注：图文部分来自网络，如涉及版权问题，请及时私信联系，图片版权归原作者所有。
沈炜亮 2019-12-12阅读量2.7万
