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病请描述：一、这是个什么样的专家共识，够权威么？ 这个共识2018年4月《中华医学遗传学》杂志公开发表，经中国妇幼保健协会生育保健专业委员会、中国医师协会生殖医学专业委员会、中国医师协会医学遗传学分会、中国遗传学会遗传咨询分会和中国妇幼健康研究会生殖内分泌专业委员会专家讨论达成，代表国内生殖领域主流专家普遍认可的专业意见。 二、对于试管患者而言，这个专家共识的最大意义是什么？ 最大的意义是少走弯路，至少应该看明白什么情况应该做PGS？什么情况应该做PGD。特别对于高龄、多次流产或移植失败的患者，更应该了解国内主流专家的最新共识建议是什么，少听忽悠，少把个案当普遍，少走弯路错路！ 三、什么样的人群要做PGS（三代试管筛查技术）？ 1.女方高龄(advanced maternal age，AMA),女方年龄38岁及以上。 2.不明原因反复自然流产(recurrent miscarriage，RM) ,反复自然流产2次及以上。 3.不明原因反复种植失败(recurrent implantation failure，RIF)，移植3次及以上或移植高评分卵裂期胚胎数4～6个或高评分囊胚数3个及以上均失败。 4.严重畸精子症。 四、什么样的人群要做PGD（三代试管诊断技术）? 1.染色体异常：夫妇任一方或双方携带染色体结构异常，包括相互易位、罗氏易位、倒位、复杂易位、致病性微缺失或微重复等。 2.单基因遗传病：具有生育常染色体显性遗传、常染色体隐性遗传、X连锁隐性遗传、X连锁显性遗传、Y连锁遗传等遗传病子代高风险的夫妇，且家族中的致病基因突变诊断明确或致病基因连锁标记明确。 3.具有遗传易感性的严重疾病 夫妇任一方或双方携带有严重疾病的遗传易感基因的致病突变，如遗传性乳腺癌的BRCA1、BRCA2致病突变。 4.人类白细胞抗原(humanleukocyte antigen，HLA)配型 曾生育过需要进行骨髓移植治疗的严重血液系统疾病患儿的夫妇，可以通过PGD选择生育一个和先前患儿HLA配型相同的同胞，通过从新生儿脐带血中采集造血干细胞进行移植，救治患病同胞。 五、高龄患者做一代或二代试管是在走弯路么？ 国内很多38岁以上甚至40岁以上患者，还在大量尝试做一代和二代试管，国内也有很多生殖医生会建议说做三代可能得不到能通过PGS筛查的胚胎，患者也容易心存侥幸，看到个别成功自卵案例就以为也能成功。但是从最新的《专家共识》来看，国内主流专家已经建议高龄应该做三代试管，这个是建立在众多专家的一线临床数据和技术实践基础上的，应该引起更多高龄患者的重视。 六、反复流产和移植失败应该做“免疫治疗”还是做三代试管？ 很多反复流产或试管移植失败患者都去看“免疫治疗”，国内一些三甲医院生殖中心也有开展，但是“免疫治疗”一直存在很大争议。早在2002年，美国FDA就叫停了针对习惯性流产的“免疫治疗”。我国北医三院生殖医学中心网站一篇文章显示：免疫原因已被质疑，“输注丈夫淋巴细胞的前瞻性资料最初也是令人鼓舞的，然而未被证实。从此次发布的《专家共识》来看，反复流产2次或移植失败3次的患者应该做三代试管，应该“比免疫治疗”更得到主流生殖专家普遍认可！ 《胚胎植入前遗传学诊断/筛查技术专家共识（2018版）》 由上海交通大学、北京大学、南京医科大学、山东大学、安徽医科大学、中南大学、浙江大学、中信湘雅医院等单位的业内著名专家共同拟定的“胚胎植入前遗传学诊断/筛查技术专家共识”，2018年4月在最新一期的中华医学遗传学杂志公开发表，标志着我国胚胎植入前遗传学诊断/筛查进入规范化、专业化时代。 随着辅助生殖技术临床开展规模的日益扩大，以及细胞及分子遗传学诊断技术的快速发展，胚胎植入前遗传学诊断(preimplantation genetic diagnosis，PGD)和植入前遗传学筛查(preimplantation genetic screening，PGS)技术迎来了快速的增长和发展。为使该项技术更加规范且有效地实施，经中国妇幼保健协会生育保健专业委员会、中国医师协会生殖医学专业委员会、中国医师协会医学遗传学分会、中国遗传学会遗传咨询分会和中国妇幼健康研究会生殖内分泌专业委员会专家讨论，结合国际发展动态和国内临床应用的实际情况，达成以下临床和实验室专家共识。 第一部分 PGD/PGS的临床流程与质控 1 适应证和禁忌证 1.1 PGD的适应证 1.1.1 染色体异常 夫妇任一方或双方携带染色体结构异常，包括相互易位、罗氏易位、倒位、复杂易位、致病性微缺失或微重复等。 1.1.2 单基因遗传病 具有生育常染色体显性遗传、常染色体隐性遗传、X连锁隐性遗传、X连锁显性遗传、Y连锁遗传等遗传病子代高风险的夫妇，且家族中的致病基因突变诊断明确或致病基因连锁标记明确。 1.1.3 具有遗传易感性的严重疾病 夫妇任一方或双方携带有严重疾病的遗传易感基因的致病突变，如遗传性乳腺癌的BRCA1、BRCA2致病突变。 1.1.4 人类白细胞抗原(human leukocyte antigen，HLA)配型 曾生育过需要进行骨髓移植治疗的严重血液系统疾病患儿的夫妇，可以通过PGD选择生育一个和先前患儿HLA配型相同的同胞，通过从新生儿脐带血中采集造血干细胞进行移植，救治患病同胞。 1.2 PGS的适应证 近期高通量遗传检测技术(PGS 2.0版)的研究和发展，对PGS的临床意义提出了新的质疑，包括不同程度和部位胚胎染色体异常嵌合型的存在、临床检测技术的精准性、对移植胚胎的选择和放弃的标准、PGS的活产率计算方式及其应用价值等，提示PGS的循证证据尚需进一步的研究和验证，其指征也面临修正和更新。目前PGS可应用于以下几个方面： 1.2.1 女方高龄(advanced maternal age，AMA) 女方年龄38岁及以上。 1.2.2 不明原因反复自然流产(recurrent miscarriage，RM) 反复自然流产2次及以上。 1.2.3 不明原因反复种植失败(recurrent implantation failure，RIF) 移植3次及以上或移植高评分卵裂期胚胎数4～6个或高评分囊胚数3个及以上均失败。 1.2.4 严重畸精子症 1.3 PGD的禁忌证 有以下情况之一者，不得实施PGD技术： 1.3.1 目前基因诊断或基因定位不明的遗传性疾病。 1.3.2 非疾病性状的选择，如性别、容貌、身高、肤色等。 1.3.3 其他不适宜实施PGD的情况。 1.4 其他几种特殊情况 1.4.1 性染色体数目异常 如47，XYY、47，XXX等，产生性染色体异常后代的几率较低[1,2]，不建议实施PGD；而47，XXY生育后代染色体异常风险增加[3]，可酌情考虑是否实施PGD。 1.4.2 对于常见的染色体多态 如1qh＋、9qh＋、inv(9)(p12q13)、Yqh＋等，不建议PGD。 2 遗传咨询和知情同意 患者夫妇在选择实施PGD/PGS前，需要接受至少一次的遗传咨询，使其充分了解自身的生育和遗传风险，知晓现阶段可能的医学干预措施及其利弊，自愿选择治疗方式，并保存相关咨询记录资料。 2.1 病史采集及家系分析 包括收集患者及相关家系成员的原始临床资料及遗传检测结果，绘制系谱图；询问夫妇双方的疾病史、生育史、专科检查及健康评估结果；对于HLA配型者，需评估患儿目前的病情及诊治情况，判断其病情是否允许等待。 2.2 风险评估 结合家系调查和遗传检测结果，以及相关疾病的一般遗传发病规律，充分评估夫妇的再生育风险。 2.3 知情选择 根据评估的生育风险告知可能的干预措施，如产前诊断、PGD/PGS、配子捐赠等，以及现阶段不同干预技术方案的优缺点，让夫妇自愿选择生育干预措施。夫妇在选择PGD/PGS周期治疗前，需充分知晓整个过程中的各类风险，涉及常规体外受精的治疗过程、PGD/PGS技术造成的胚胎活检、冷冻复苏损伤、个别胚胎可能诊断不明、检测后无可移植胚胎、染色体嵌合型胚胎发育潜能的不确定性、无法常规鉴别染色体结构异常的携带者、由于胚胎自身的生物学特性以及检测技术的局限性可能导致误诊的风险、以及若获得持续妊娠，需行产前诊断确诊等。 3 胚胎移植 3.1 行PGD/PGS检测后的胚胎，建议行单胚胎移植。 3.2 当本周期无完全正常的可移植胚胎时，患者经遗传咨询和知情同意后，可自愿选择移植非整倍体嵌合体异常胚胎[4]，并依顺序优先选择移植不良风险较小的嵌合型胚胎。 3.3 在对单基因疾病实施PGD时，携带致病基因突变但很可能不发病的胚胎可作为备选移植胚胎。 3.4 可选择新鲜周期移植或者复苏周期移植。 4 随访 PGD胚胎移植后获得持续妊娠者，需进行侵入性产前诊断。现阶段不建议采用无创产前筛查的方法，并应随访妊娠的结局以及新生儿的情况。 5 临床质控 5.1 夫妇在进入PGD/PGS治疗周期前，需接受至少一次遗传咨询，并保存完整的咨询记录、知情同意书和病案记录。 5.2 确定接受PGD/PGS周期治疗的夫妇的临床指征合理且充分。 5.3 PGD获得持续妊娠者，产前诊断结果与胚胎检测结果符合率>98%。 5.4 对PGD/PGS的临床结局分析，建议使用活产率/每起始周期的统计方法。 第二部分 胚胎实验室的显微操作与质控 1 授精方式的选择 1.1 卵胞浆内单精子注射(intracytoplasmic sperm injection，ICSI) PGD/PGS周期建议采用ICSI授精方式，以最大限度地减少母源颗粒细胞和父源精子对下游遗传学检测准确性的干扰，特别是下游检测拟采用核酸扩增技术者。 1.2 常规体外受精(in vitro fertilization，IVF) 使用荧光原位杂交(fluorescence in situ hybridization，FISH)方法进行胚胎遗传学检测时，也可采用IVF授精后形成的囊胚，但应警惕精子和其他细胞核的污染。 2 活检的时机 2.1 极体活检 通过极体活检进行PGD/PGS，可分析判定母源遗传信息。 2.1.2 第一极体活检：可在取卵后实施，也可在ICSI后0.5～2 h进行。 2.1.3 第二极体活检：在ICSI后8～14 h第二极体排出后进行。 2.1.4 在ICSI受精后8～14 h内，可同时活检获取第一极体和第二极体。 2.2 卵裂期活检 卵裂期活检一般在授精后66～70 h进行，对此时发育至6～8细胞、碎片含量< 30%的胚胎进行活检。通常活检1个卵裂球，最多不超过2个。在卵裂期活检后，胚胎仍可继续生长发育2～3天，成为囊胚。在该时间段内若能完成胚胎遗传学诊断，则可实行新鲜周期移植。 2.3 囊胚活检 囊胚活检对胚胎发育的潜力影响较小，已成为目前PGD/PGS的主要活检方式。囊胚期活检是在授精后第5～6天、囊胚充分扩张后进行。建议活检囊胚评分应在4BB以上，活检细胞数以5～10个为宜。通常囊胚活检后的胚胎需立即冷冻保存，待胚胎遗传学分析完成后，择期对结果正常的胚胎进行复苏移植。 3 胚胎活检 3.1 透明带打孔 3.1.1 透明带打孔的方法有机械法、Tyrodes酸法和激光法。目前激光法更为常用，在活检时应尽量避免对细胞造成热损伤。 3.1.2 机械法打孔和激光法可以用于授精前的极体活检，Tyrodes酸法可能对纺锤体产生不利影响。 3.1.3 卵裂期或囊胚期活检可以采用机械法、Tyrodes酸法和激光法。 3.1.4 囊胚活检的透明带打孔可以在授精后第3天、第5天、活检前4 h或活检时进行。 3.2 活检细胞的数目 应根据遗传检测的要求，单独或同时移取第一或第二极体；卵裂期活检应移取1～2个细胞。若需移取2个细胞，则活检胚胎应包含≥ 6个细胞；囊胚活检采集的滋养细胞数目应控制在5～10个。 3.3 二次活检 反复活检将影响胚胎的发育潜力。但在首次活检诊断不明时，可以考虑二次活检(包括卵裂期胚胎和囊胚)；如果胚胎活检后已冷冻，可以考虑复苏后再次活检[5]。 3.4 选择活检的细胞 在卵裂期活检卵裂球时，应选择移取有核且为单核的细胞，囊胚活检应选择远离内细胞团的部位。 4 活检胚胎的冷冻 在等待PGD/PGS遗传学检测结果时，需要对活检后的胚胎进行冷冻保存。建议采用玻璃化冷冻技术，活检后的卵裂期或囊胚期的冷冻方法与常规胚胎冷冻方法相同。 5 活检样本的预处理 5.1 核酸扩增法检测的预处理 下游采用核酸扩增法进行遗传学检测者，活检所移取的细胞经过洗涤后应放入含有2.5 μL磷酸盐缓冲液(或遗传检测试剂盒所要求的预装试剂)的PCR管中，同时移取少许洗涤液到空白PCR管中作为空白对照。 5.2 FISH检测的预处理 不同的细胞固定方法均可以获得满意的效果；在处理时应注意做好固定液的隔离防护措施。 6 胚胎活检实验室的质量控制 6.1 胚胎活检环境的质量控制 6.1.1 同ICSI体外胚胎操作实验室标准，在百级层流、37℃恒温、覆盖于无菌矿物油下的无菌培养液滴中进行。 6.1.2 为减少胚胎之间的相互污染，必须确保每个微滴中仅包含一个胚胎，活检针和活检材料转移吸管须无活检细胞成分的残留。 6.2 胚胎活检人员的质量控制 胚胎活检技术人员应具备熟练的ICSI操作经验，在操作中全程遵循严格的无菌原则，以防外源性污染。 第三部分 遗传实验室的遗传检测与质控 根据胚胎遗传检测的靶标，又可分为基因水平的检测和染色体水平的检测。 1 基因水平的检测 1.1 适用范围 经过规范的临床咨询，明确具有单基因遗传病高风险的夫妇；夫妻双方或之一携带有严重疾病明确的遗传易感基因致病突变；HLA配型选择。 1.2 检测策略和原则要求 1.2.1 为避免因扩增失败、优势扩增、等位基因脱扣(allele drop-out，ADO)、样本污染等导致的误诊或诊断不明，建议PGD的胚胎基因检测应同时进行突变位点的直接分析和遗传多态位点连锁分析[6,7]。 1.2.2 用于连锁分析的遗传多态位点可以是短串联重复序列(short tandem repeat，STR)或者单核苷酸多态位点(single nucleotide polymorphism，SNP)。 1.2.3 建议在致病突变位点上、下游1 Mb的范围内分别选择至少2个可提供遗传信息的多态位点，同时避免选择同源性高、相邻序列中GC含量高或有多聚核苷酸序列的SNP位点。 1.2.4 对于性连锁遗传病，建议加入性别指示位点的检测。 1.2.5 对于HLA配型者，用于连锁分析的遗传多态位点需要覆盖HLA-A、HLA-B、HLA-DRA和HLA-DQB1的上、下游，在每个区域中至少选择5个可提供遗传信息的多态位点。 1.2.6 在进行遗传多态位点连锁分析时，需注意突变位点附近的基因组重组。 1.3 检测方法 1.3.1 巢式PCR法 其中第一轮多重PCR应扩增多个目标位点(含突变位点以及连锁遗传的多态位点)。 1.3.2 全基因组扩增(whole genome amplification，WGA) 又可分为基于PCR原理和非基于PCR原理的扩增方法。WGA扩增的产物可采用多种方法进行突变位点及遗传连锁位点的鉴定，包括荧光PCR、Sanger测序、单核苷酸多态微阵列芯片(SNP array)[8,9]、高通量测序(next generation sequencing，NGS)[6]以及联合检测等。 1.4 PGD检测前的验证 1.4.1 在施行PGD前，需要在家系样本中对已知致病突变进行验证。 1.4.2 应选择突变位点上、下游的多态位点，在家系样本中进行连锁分析，从中选择能够提供遗传信息的位点建立单体型图。 1.4.3 在单个细胞水平验证PGD检测方案的有效性 1.4.3.1 在实施PGD检测前，需要在单个细胞上验证方案的有效率，评估目标检测位点扩增的有效性以及ADO率。 1.4.3.2 验证样本可以是淋巴细胞、颗粒细胞、口腔粘膜细胞、胚胎细胞等，应注意来源的细胞可能影响扩增的效率和ADO率。 1.4.3.3 采用卵裂期活检者，每份验证样本应包含1个细胞；采用囊胚活检者，每份验证样本应包含4～10个细胞。 1.4.3.4 若采用直接PCR扩增法，建议在50份验证样本(可能的话，包括携带有致病突变的细胞以及正常细胞)中进行预验证检测。 1.4.3.5 采用WGA法进行第一步扩增者，建议至少在10份验证样本中进行预验证检测。 1.4.3.6 扩增效率应>90%，ADO率应<10%。若ADO率较高，可适当增加上、下游的连锁遗传多态位点进行分析[10]。 2 染色体水平的检测 2.1 适用范围 夫妻双方或之一携带有染色体异常；医疗目的的性别选择；胚胎植入前的非整倍体筛查。 2.2 检测策略和原则要求 2.2.1 对于夫妻双方或之一携带有染色体异常者，PGD可以仅针对异常染色体进行检测，也可同时分析其他染色体的数目异常。 2.2.2 性别选择可以用于基因诊断不明的性连锁遗传病。但对于基因诊断明确的家系，建议进行突变基因分析，不建议单纯进行性别选择。 2.2.3 对于Y连锁单基因疾病，可仅进行性别选择。 2.2.4 对于染色体结构易位，PGD检测可不鉴别携带者。有条件的实验室可以提供携带者检测，但需要充分评估检测所采用的技术。 2.2.5 对于胚胎非整倍体筛查，建议采用能够同时分析所有染色体数目异常的方法(comprehensive chromosome screening，CCS)，不建议采用FISH技术。 2.3 检测方法 2.3.1 核酸扩增法 2.3.1.1 巢式PCR法 首轮多重PCR应同时扩增目标染色体的特异性位点，第二轮定量PCR应进行各染色体的位点拷贝数分析[11]。 2.3.1.2 WGA结合高通量遗传检测技术 在WGA检测后，可采用多种高通量遗传检测技术进行染色体拷贝数检测，如微阵列比较基因组杂交(array CGH)[12,13]、单核苷酸多态微阵列芯片(SNP array)[14,15]、高通量测序(NGS)[16,17]等。 2.3.2 FISH检测 应针对检测的目标染色体，选择不同的核酸探针。在检测染色体易位携带者所产生的胚胎时，所选的探针组合需要能够识别所有可能的易位相关的染色体不平衡胚胎。当染色体易位片段较小、超出高通量遗传学检测技术的有效分辨率时，应优先选择FISH检测。 2.4 临床实施PGD/PGS前对于方案有效性的验证 2.4.1 array CGH、SNP array、NGS等技术已有商品化试剂盒，具有标准化的操作流程和质控参数，本地实验室在首次临床应用前，需验证检测平台的有效性和稳定性。通常无需对每个病例进行临床前预实验。 2.4.2 采用FISH进行染色体拷贝数分析，需提前验证患者夫妇外周血中期染色体的核型，同时在间期核上检测分析探针的荧光强度及特异性。 3 质量控制 各临床PGD/PGS实验室应根据自身的条件和特色，自主选择检测技术平台。各种检测方法均需建立标准操作规程(standard operating procedure，SOP)。不同的检测技术平台应根据具体流程的需要在实验关键环节设置质控参数。本指南仅对PGD实验室的一般质控措施提出以下建议： 3.1 采用核酸扩增法进行PGD/PGS检测的实验室需严格遵照《临床基因扩增实验室工作规范》的一般原则。 3.2 胚胎活检的细胞及其在整个检测流程中需具有清晰且唯一的编号，与胚胎一一对应。 3.3 采用核酸扩增法进行PGD/PGS检测时，首次扩增步骤需要设置细胞洗涤液空白对照以及扩增试剂空白对照以评估可能的污染及来源。 3.4 各种检测技术需均建立SOP文件并遵照执行，并及时评估更新。 3.5 对于采用商品化试剂盒检测技术如array CGH、SNP array、NGS等，需建立适用于本地实验室的SOP程序和质控方法。 3.6 所有实验操作过程中需要严格的双人核对，实时记录并签字。 3.7 检测结果数据需要两人独立分析判读，最后由第三人审核判断。未达成一致意见的胚胎应判读为诊断不明。PGD中诊断不明的胚胎不建议移植。 3.8 应定期开展室内比对和室间比对质控，并做好记录。 4 检测报告 PGD/PGS报告需包括患者夫妇的姓名、年龄、检测指征、胚胎编号、胚胎活检阶段、活检日期、检测方法和项目、检测结果、检测者、审核者、报告日期及备注说明。除医疗目的性别鉴定外，报告不准提示胚胎的性别。 参考文献：中华医学遗传学杂志，2018年4月第35卷第2期，151-155. 本文转载自薇V信新gongzhong号：zdyfycqzdzx
洪岭 2024-12-31阅读量9917
病请描述：口腔黏膜是指覆盖在口腔内的一层表皮，与身体其它器官组织相比，往往显得不太起眼，发生在口腔黏膜上的疾病也常常被忽略。近年来人们对口腔健康关注日益增多，但由于接受的信息良莠不齐，往往不能正确认识和对待口腔黏膜疾病。因此，对口腔黏膜病的宣教迫在眉睫。本文将就口腔早癌筛查、口腔HPV感染相关疾病以及抗肿瘤治疗引起的口腔黏膜炎等方面的知识进行科普。一、口腔早癌筛查以下人群需要定期进行口腔早癌筛查：患有口腔黏膜潜在恶性疾患的人群，如口腔白斑病、口腔扁平苔藓、口腔苔藓样损害、红斑、口腔黏膜下纤维化和盘状红斑狼疮等。口腔鳞状细胞癌治疗后患者需要进行口腔鳞状细胞癌复发筛查，尽早发现癌前病变以及可能的癌症复发。长期吸烟、饮酒及咀嚼槟榔的人群，这些不良生活习惯会增加口腔黏膜潜在恶性疾患的患病风险及癌变几率。常用口腔早癌筛查技术包括自体荧光图像技术和口腔黏膜脱落细胞DNA定量分析技术。这两项技术几乎不造成创伤，无疼痛、不出血、不造成肿胀，操作简便，可多次重复进行，患者接受程度很高。自体荧光图像技术利用仪器发出特定波长可见光，激发人体自身的荧光基团，对病损进行检测，整个检查过程患者“不吃射线”，不打造影剂无需涂布荧光剂，并且能马上获得检查结果。从左至右：自体荧光检测仪器，自体荧光检查过程，右舌腹白斑，右舌腹白斑荧光照片，暗区提示可能存在的癌变口腔黏膜脱落细胞DNA定量分析技术通过口腔细胞刷，获得脱落细胞，，检测细胞癌变的早期事件——DNA含量的变化。从左至右：脱落细胞DNA定量分析仪器，口腔细胞刷及保存液，口腔脱落细胞采样过程二、口腔HPV相关疾病宫颈HPV感染以及高危HPV感染与宫颈癌的关系已被大众所熟悉。近年来，大众对口腔HPV感染的关注也日益增多，但很多老百姓对口腔HPV感染的认知存在大量盲区和误区。一般来说，健康人群无需进行常规口腔HPV检查。对于有相关暴露因素的高风险人群，有必要进行HPV筛查。口腔HPV筛查方法为通过口腔拭子刮取口腔黏膜脱落细胞行HPV分子检测，属于无创检查，无疼痛、不出血、不肿胀，能够明确是否有HPV感染以及感染的基因型。HPV病毒（图片来源于网络）对于明确有口腔HPV感染的患者，若无相应病损，则无需特殊处理，部分患者随着免疫状态的改变，感染情况也可能发生改变。对于有HPV感染且有相应病损，如乳头状瘤或尖锐湿疣等良性增生物，也仅需要对症处理，如对病损进行激光、冷冻或手术切除。三、抗肿瘤治疗引起的口腔黏膜炎近年来恶性肿瘤发病率持续走高，手术治疗，放疗、化疗、靶向治疗及免疫治疗都有可能引起口腔黏膜炎，引发口干、口腔黏膜发红，溃疡，糜烂等症状，严重影响患者生活质量并降低患者抗肿瘤治疗的耐受性和依从性。除口腔病损外，抗肿瘤治疗引起的口腔黏膜炎还会引起一些系列不良后果。例如，口腔黏膜疼痛严重影响患者进食，引起患者全身营养不良，生活质量降低，无法耐受持续的抗肿瘤治疗；患者对放疗、化疗、靶向治疗以及免疫治疗等失去耐心和信心，导致抗肿瘤治疗治疗延迟、中断甚至停止，患者生存年限缩短；抗肿瘤治疗周期延长导致治疗成本提高，患者家庭及社会经济负担增加。如何对这类患者进行临床管理呢？抗肿瘤治疗前的口腔黏膜、牙齿及牙龈健康评估和预防性治疗，如洗牙、补牙、尖锐牙尖磨改、病牙拔除等，都能降低接受抗肿瘤治疗的患者发生口腔黏膜炎的风险。大多抗肿瘤治疗引起的口腔黏膜炎在抗肿瘤治疗结束后能逐渐痊愈，因此积极控制症状非常关键。目前的治疗以局部对症为主，全身治疗为辅。主要原则是控制口腔炎症，缓解疼痛，保护溃疡面，促进愈合；保持口腔清洁，防治多重感染；阻止口腔黏膜炎进一步恶化发展。与患者进行良好的沟通和心理疏导，是确保抗肿瘤治疗有效进行和最大程度减轻患者身心痛苦的重要措施。发生这类口腔黏膜炎后，可以采用非药物治疗和药物治疗。前者包括口腔护理，餐后口腔清洁，用盐水漱口，注意是否有呼吸及吞咽困难，营养支持（必要时由营养师指定饮食计划，摄入流食或半流食，防止呛咳，必要时实施肠外营养治疗），评估疼痛程度，低能量激光治疗（低能量激光是一种对组织产生激活作用的治疗方法，可改善组织血液循环、加速组织修复、提高痛阈、减少炎性渗出）等。后者包括积极补充Ｂ族维生素，局部使用口腔黏膜保护剂、镇痛剂以及含漱液等。糖皮质激素类药物具有减轻黏膜水肿、抑制炎症反应、缓解疼痛的作用，可使用含糖皮质激素的口腔软膏或贴片涂布或贴敷于溃疡处。但长期使用糖皮质激素类药物可能增加口腔真菌感染的风险，应控制其用量和时间。抗肿瘤治疗引起的口腔黏膜炎可引发或加剧患者的精神和心理问题。心理治疗在这类口腔黏膜炎防治中具有重要地位。口腔黏膜病科医师应对患者进行积极、适度的心理干预。在接诊时应注意对患者进行心理疏导，积极与患者沟通，帮助其了解口腔黏膜炎是抗肿瘤治疗过程中常见的并发症，完全可防、可治、可控，治疗结束后能痊愈；口腔黏膜病科医师应帮助患者克服恐惧心理，积极面对抗肿瘤治疗过程中的不适症状，鼓励其坚持抗肿瘤治疗。施琳俊主任医师特需门诊（接受现场加号）时间及地点： 周三上午、周六下午 上海市浦东新区高科西路1908号第九人民九院高科西路院区B栋1楼12号椅位门诊预约方式：上海第九人民医院-微自助-门诊预约
施琳俊 2024-12-25阅读量1987
病请描述： 作者： 赖伟红 皮肤病与性病学医学博士，临床信息学管理硕士 口腔癌前病变是指有可能转化为口腔癌的口腔疾病，如口腔粘膜白斑病、口腔粘膜红斑病等。但口腔癌前病变是一个不确切的概念，因为这些病变不一定会发展成为口腔癌。近年来，不少医学专家和科学家认为，采用口腔可能恶变疾病（oral potentially malignant disorder, OPMD）这一概念改为合适。本文介绍了粘膜白斑病、粘膜红斑病等口腔可能癌变疾病的诊断和处理办法。 粘膜白斑病 口腔粘膜白斑是出现在口腔粘膜部位的白色斑片或斑块。多见于中老年男性。研究提示，口腔粘膜白斑转化为口腔癌的机率为0.1%至17.5%。吸烟是引起口腔粘膜白斑的最常见原因。与口腔粘膜白斑有关的其它危险因素包括：饮酒；慢性刺激，如假牙等口腔异物；频繁的牙龈炎、慢性念珠菌感染；紫外线刺激。 粘膜红斑病 口腔粘膜红斑病是出现在口腔粘膜部位的境界清楚的天鹅绒样均质红色斑片。常见于老年男性。有研究表明，口腔粘膜红斑病转化为口腔癌的可能性比较大，发生机率为85%左右。吸烟和饮酒是口腔粘膜红斑的主要原因。 其它可能恶变疾病 除了口腔粘膜白斑和粘膜红斑外，口腔扁平苔藓、粘膜下纤维化、慢性炎症等慢性病变也被视为口腔可能恶变疾病。另外，还有一些有恶变可能性比较小的口腔粘膜病变，包括红斑狼疮 （盘状红斑狼疮）、光化性角化病、先天性角化不良、大疱性表皮松解症、口腔慢性念珠菌感染等。 诊断和处理 及时发现和早期诊断对防止口腔可能恶变疾病转化为口腔癌很重要。皮肤科、口腔科等各科临床医生尤其需要留意这类疾病。舌部是这些可能恶变疾病最常见受累部位，也可发生在口唇、颊粘膜、牙龈、舌下区、硬腭、第三磨牙后三角区。 如果怀疑口腔可能恶变疾病，可通过粘膜损害活检或病理检查来确诊。 医生常常会建议病人及时去除牙菌斑、牙结石，矫正错位牙或义齿。这些口腔刺激物可诱发口腔粘膜病变，或者促进粘膜病变转化为口腔癌。 如果病理检查发现有癌变迹象，需要视具体情况及时做治疗。常见的治疗手段是手术切除，同时可能配合放疗、化疗或免疫疗法。 没有癌变迹象的口腔粘膜白斑和红斑病，可做激光治疗或光动力治疗去除。
赖伟红 2023-03-10阅读量2862
病请描述：作者： 赖伟红 皮肤病与性病学医学博士，临床信息学管理硕士 荨麻疹，俗称“风疹块”、“风包”，是一种主要表现为皮肤风团的过敏性疾病。在各种过敏因素触发下，组胺等化学介质释放引起局部炎症反应和毛细血管内液体渗漏，这种渗出液局部积聚可引起皮肤局部隆起，即出现风团。荨麻疹极为常见，大约有20%的人在其一生中患过荨麻疹。病因 荨麻疹的过敏原因很复杂，许多荨麻疹病例的确切原因不明。一般认为，荨麻疹的发生与免疫反应有关。 荨麻疹的诱因或触发因素很多，包括：药物，如各种抗生素（青霉素等）、非甾体类消炎药（阿司匹林、布洛芬等）和血管紧张素转换酶抑制剂（治疗高血压药卡托普利、西拉普利、依那普利等）。食物，如各种坚果、贝类海鲜、食物添加剂、禽蛋类、芒果、草莓、小麦制品等。病毒感染，如流感、普通感冒、EB病毒感染、乙肝等。细菌感染，如尿路感染、链球菌性咽喉炎等。肠道寄生虫感染，如蛔虫病。运动、热饮等导致的体表温度升高。动物皮屑，如猫狗、鸟类等宠物皮屑。环境中过敏原，如花粉、粉尘、蟑螂及其排泄物。日常生活用品，如乳胶、塑料制品、洗涤剂、消毒剂等化学制剂。植物，如荨麻、毒藤、漆树、毒葛、毒橡树等。昆虫叮咬，如尘螨叮咬、蜂类蜇伤。慢性疾病，如甲状腺炎、红斑狼疮等自身免疫性疾病。物理因素，如环境温度剧变（冷热刺激）、日晒和紫外线刺激、水过敏等。搔抓或摩擦刺激。 另外，有些因素可引起荨麻疹加重，包括：饮酒咖啡因精神因素，如情绪紧张和焦虑症状 荨麻疹好发于颜面和四肢，包括手臂、手部、指端、腿部、足部和趾部。主要表现为风团。风团大小变化大，可数毫米或数厘米，风团周围有红晕。可伴有剧烈瘙痒。皮肤风团多很浅表。但有时也可出现血管性水肿，累及皮肤深层。 荨麻疹的风团多在24小时内消失，但往往成批出现，此起彼伏。可局限在某一部位，也可同时累及多个部位。部分荨麻疹病例的风团可持续数天不退。慢性荨麻疹病人的症状常常反复发生，迁延数月或数年不愈。 少数严重的荨麻疹可伴有过敏性休克，主要表现为：恶心呕吐口腔粘膜、舌、唇、咽喉皮肤粘膜水肿，引起呼吸困难皮肤湿冷或大汗心跳快低血压头晕眼花或意识模糊失控的情绪烦躁 急性荨麻疹时，要考虑到过敏性休克的可能性。这种急性过敏反应属于急症，可致死，需要紧急抢救，如注射肾上腺素和糖皮质激素。诊断 荨麻疹的诊断，主要基于发病经过和症状表现。荨麻疹分为两大类：急性荨麻疹和慢性荨麻疹。急性荨麻疹最为常见，症状持续不超过6周。慢性荨麻疹则症状持续超过6周，人群患病率约为1/1000。急性荨麻疹 需要了解病史，也看看能否锁定过敏原因，可做过敏原检测。病史要点：发病多久和累及哪些部位是否有过昆虫叮咬生活或工作环境中是否有接触乳胶手套、消毒剂等化学制剂、接触宠物等是否服药或保健品既往主要病史家族中荨麻疹病史慢性荨麻疹 慢性荨麻疹的过敏可能源于身体内部，过敏原检测往往不能发现过敏原。往往需要做其它检测，包括:针对贫血的血液检查，包括血常规大便检查看是否有寄生虫血沉检查，血沉偏高往往提示免疫系统异常甲状腺功能检查，看看是否有甲亢或甲减肝功能检查和肝炎病毒相关检测治疗 急性荨麻疹和慢性荨麻疹的治疗有很大不同。 对于急性荨麻疹，常需口服无镇静作用的抗组胺药数周，以消除风团和缓解瘙痒。常用无镇静作用的抗组胺药包括氯雷他定、西替利嗪、非索非那定等。 对于慢性荨麻疹，需要综合处理。治疗选择包括：抗组胺药，联合使用有镇静作用的抗组胺药（羟嗪、酮替芬等）和无镇静作用的抗组胺药（西替利嗪、非索非那定等），用药时间常需数月。抗菌素，如多西环素、氨苯砜等，以减轻炎症和消肿。生物免疫制剂，如茁乐奥马珠单抗（Omalizumab, Xolair），特异性阻断免疫球蛋白E（IgE），可有效缓解慢性自发性荨麻疹。 家庭疗法 针对荨麻疹的诱因或加重因素而采取一定措施，包括：忌酒避免可疑过敏药物避免情绪紧张，包括药物控制和心理放松训练使用不含香料和染料的温和洗手液、润肤霜和洗衣液避免进食一些可诱发组胺释放的食物，如菠菜、鱼、酸奶、西红柿、腌制肉类、巧克力、草莓。 同时，也采取一些有助于缓解风团和瘙痒症状的一些措施，包括：穿宽松软质地衣服避免搔抓使用敏感皮肤用洗手液或沐浴露采用凉水淋浴、冷敷等方式缓解风团引起的不适温水泡澡避免已知诱发风团因素，居室温度变化大等结语 荨麻疹主要表现为风团伴有瘙痒不适，多不会引起严重后果，偶可发生过敏性休克而危及生命。荨麻疹病因复杂，包括外源性过敏因素和内源性过敏因素。许多病人往往难以锁定明确的过敏原因。 通过口服抗组胺药物和注意日常生活调理，急性荨麻疹多可以很快痊愈。慢性荨麻疹处理则比较棘手，常需要长时间治疗。有调查显示，35%的成人慢性荨麻疹可在一年内痊愈；而68%的儿童慢性荨麻疹，在5年内可以完全脱敏。必要时，可采用奥马珠单抗等生物免疫制剂治疗，疗效比较满意。
赖伟红 2021-12-01阅读量1.2万
