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胰腺肉瘤样癌:“...

病请描述:文章转载自:《专家门诊》专家简介:施宝民,中德双博士、博士后、主任医师、教授、博士研究生导师。现任同济大学附属同济医院普外科主任、同济医院大外科副主任。擅长普外科各种疑难杂症的诊治,尤其是肝胆胰脾良恶性肿瘤、各类胆石症、门静脉高压症的外科治疗及胃肠肝胆外科疾病的微创外科治疗。一直以来,胰腺恶性肿瘤因其恶性程度高、早期诊治困难、治疗效果不佳,是预后最差的恶性肿瘤之一,而被人们称为“癌王”。然而,依据肿瘤的细胞起源,令人恐惧的“癌王”可分为多个种类,也有“邪恶指数”之分。近期,上海同济医院肝胆胰外科施宝民教授团队诊治了1例非常罕见的胰腺恶性肿瘤——胰腺肉瘤样癌。什么是胰腺肉瘤样癌?如何正确治疗,才能抓住“胰”线生机?让我们一起听听施宝民教授怎样说。来势凶猛,面目多变藏得深“胰腺肉瘤样癌非常罕见。自1950年起,截至2020年4月,在国内、国外相关文献中只报道过28例。我们团队诊疗的患者是第29例。并将国内外发表的29例患者特征做了总结分析,结果发表在2020年第5期《腹部外科》杂志。”施宝民教授说,“胰腺肉瘤样癌多发于50~90岁人群。虽然不为人知,但其恶性程度却是‘恶中之恶’,更让人难以琢磨的是,其起因并不明确。有学者推测,或许吸烟、饮酒、高脂肪饮食、环境污染及遗传因素与其有一定相关性。”施宝民介绍,胰腺肉瘤样癌的临床表现不一,主要取决于发生部位、病程早晚、有无转移及是否累及临近器官。“由于胰腺位于人体中腹部,隐藏得较深,所以胰腺肉瘤样癌早期并不会表现出任何不适。”施宝民表示,“即使出现相关上腹部饱胀、隐痛,食欲不振、恶心、呕吐等症状,又因其不具备特异性,而极容易让人忽视。”当病情进一步发展,胰腺肉瘤样癌才慢慢地露出它的“狰狞”面目:腹部出现包块、体重不断下降……一旦当肿瘤攻占人体器官“高地”,如胰头部位时,患者便相继出现皮肤、巩膜变黄、尿色加深等情况。到疾病终末期,患者腹部内会出现大量积液。如果转移至其他器官,还会引起相应改变。“病程短、病情发展快和迅速恶化。”施宝民说,“据相关资料显示,先前29例患者中生存期为2个月到3年,平均生存期只有5.8月。”早诊早治,可抓住“胰”线生机胰腺肉瘤样癌来势汹汹,且病状让人迷惑。如何能抓住“胰”线生机?施宝民提示,早诊早治,才能提高预后效果。“首先,定期体检筛查至关重要。”施宝民说。一般年龄上了50岁的人,即便平时没有身体不适也应进行体检。腹部B超是首选的筛查手段,加上CT和磁共振检查,大多数人可以基本发现病变。施宝民表示,由于胰腺肉瘤样癌极其罕见,缺乏大样本的研究资料,所以国际上至今还没有一个标准的治疗指南,多参考传统胰腺癌的治疗方法,即90%病人首先采用手术治疗,其中半数后续采用化学药物辅助治疗。“目前,胰腺肉瘤样癌恶性程度高,外科手术治疗仍是目前认可的首选方案,一经发现应积极手术切除肿瘤避免其进一步进展。此外,胰腺肉瘤样癌对放疗、化疗均不敏感。所以,多会在手术之后予以辅助性化疗,参照胰腺癌以吉西他滨为主联合其他相关药物的化疗的化疗方案。”施宝民说。记者 冷 嘉 通讯员 赵思思

施宝民 2021-09-18阅读量9919

恶性肿瘤治疗大热门:CAR-...

病请描述:作者: 赖伟红    皮肤病与性病学医学博士,临床信息学管理硕士        CAR-T细胞疗法是肿瘤治疗领域的一个重大突破。目前这种疗法仅用于某些血液肿瘤的治疗,但科学家们正在研究这种疗法是否也能够用于其它肿瘤的治疗。本文讨论了CAR-T细胞疗法的原理、临床应用和副作用。什么是CAR-T疗法?        T细胞是免疫系统的一部分,是白细胞的一种类型,在这种免疫细胞表面带有多种作为抗原受体的特殊蛋白质。T细胞随血液循环在血液中移动,监测和捕获病毒或细菌等异物。这些异物表面带有称为抗原的特殊蛋白质。        免疫细胞表面的抗原受体和异物抗原可以相互匹配,就像锁和钥匙一样。每种异物和T细胞的抗原或受体的形状都不相同,T细胞通过其受体吸附匹配的异物抗原, 从而捕获和破坏异物。        癌细胞也带有表面抗原,但在正常状态下,T细胞缺乏与之匹配的受体来捕获癌细胞。CAR-T细胞疗法就是一种特定的基因或细胞治疗方法,对免疫系统进行重塑和训练,以识别和捕获肿瘤细胞。        科学家通过基因重组办法将嵌合抗原受体(CARs)添加到T细胞表面,从而帮助T细胞吸附和破坏癌细胞。不同的癌细胞有不同的抗原,科学家需要针对不同的癌细胞来进行现应的嵌合抗原受体改造。CAR-T细胞疗法成功率高吗?        CAR-T细胞疗法的成功率取决于癌症类型。不同的癌症,CAR-T治疗成功率变化比较大。        2017年的一篇综述报告,采用CAR-T治疗的白血病,90%以上的病例得到完全恢复。但是,这种疗法比较毕竟非常新,美国FDA在2017年才批准首个CAR-T细胞疗法,而且CAR-T治疗的病例数非常有限,这种新型疗法的疗效仍然需要进一步观察和评估。什么类型的癌症可以采用CAR-T疗法?        理论上,CAR-T细胞疗法可用于化疗等传统抗癌治疗无效或复发的恶性肿瘤。美国FDA目前已经批准了4个CAR-T细胞疗法。因此,目前这种新型疗法仅用于某些人群的 特定血液肿瘤的治疗。        获得FDA批准的CAR-T疗法包括:Breyanzi:用于成人复发的B细胞淋巴瘤的某些类型。Tecartus:用于成人复发的套细胞(mantle cell)淋巴瘤。Kymriah:用于25岁以下青年人的白血病和成人复发的大B细胞淋巴瘤。Yescarta:用于成人复发的B细胞淋巴瘤的某些类型。        除了FDA批准的CAR-T疗法外,尚有600个以上CAR-T疗法处于临床试验阶段,这些在研的CAR-T疗法,针对多种肿瘤类型,包括:结肠直肠癌结肠癌卵巢癌胰腺癌肝癌肺癌急性淋巴细胞白血病非何杰金淋巴瘤急性髓性白血病多发性骨髓瘤CAR-T疗法治疗流程        做CAR-T细胞疗法需要数周时间,治疗程序包括三个步骤:1、T细胞采集        通过静脉插管采集T细胞,采集过程大概需要2—3小时。血流经过特制白细胞分离装置,采集白细胞后是血液会重新输注回体内。T细胞是白细胞的一种类型。2、 CAR-T细胞增殖        从采集的白细胞中分离出T细胞后,将T细胞送到特定实验室,科学家通过基因工程办法将嵌合抗原受体(CARs)加到T细胞表面,这种改造过的T细胞就是CAR-T细胞。        CAR-T细胞需要再体外大量增殖达到足够数量后,才能回输给病人以对抗癌细胞。CAR-T细胞制造过程常需要数周。3、 CAR-T细胞静脉输注        得到足量的CAR-T细胞后,经过分离纯化处理,就可以静脉输注回病人体内。在回输CAR-T细胞前,一般会推荐病人先做化疗,让机体免疫系统做好接纳CAR-T细胞的准备。CAR-T疗法的副作用        CAR-T细胞疗法也可导致一些副作用,最常见的副作用是细胞因子释放综合征(cytokine release syndrome,CRS)。细胞因子是免疫系统产生的化学介质,可以帮助T细胞发挥作用。CAR-T细胞回输病人体内后,细胞因子暴增,导致细胞因子过量。        过多的细胞因子释放,可引起一些不适症状,即所谓的CRS。一般症状轻微,包括:恶心疲乏头痛畏冷或寒战发热        有时,CRS也可导致一些严重症状,例如:低血压心动过速心跳骤停心衰组织缺氧(低氧血症)肾功能不全多器官衰竭        严重的CRS也可导致神经系统功能障碍,包括:语言障碍意识模糊精神错乱或谵妄肌肉抽搐幻觉反应迟钝癫痫或痉挛发作         严重的CRS非常危险,需要ICU重症监护和治疗。多数CRS是可逆的,少数可致死。CAR-T治疗后康复        CAR-T细胞疗法结束后,病人通常需要继续住院观察。观察期限变化比较大,一般需要数周。需要住院观察的原因:一是CAR-T治疗副作用的发生可能需要一些时间,通常副作用出现在CAR-T治疗后1—21天。二是静脉回输CAR-T细胞后28—30天内,病人发生细菌感染的危险性增加。结语        CAR-T细胞疗法是一种突破性新型癌症治疗方法,通过基因工程办法改造病人T细胞,在T细胞表面添加嵌合抗原受体(CARs),以识别癌细胞表面抗原,从而捕获和清除癌细胞。CAR-T疗法疗效普遍令人满意,但也有导致严重的副作用的风险。        目前,CAR-T细胞疗法主要用于某些血液肿瘤的治疗。但正在进行大量临床研究,以探讨和评价这种新疗法是否也能够治疗其它类型的恶性肿瘤。说明:图片来源于网络,如有异议,可联系作者删除。

赖伟红 2021-09-09阅读量1.2万

什么是外科性黄疸

病请描述:专家简介:施宝民,中德双博士、博士后、主任医师、教授、博士研究生导师。现任同济大学附属同济医院普外科主任、同济医院大外科副主任。擅长普外科各种疑难杂症的诊治,尤其是肝胆胰脾良恶性肿瘤、各类胆石症、门静脉高压症的外科治疗及胃肠肝胆外科疾病的微创外科治疗。案例回顾:2021年6月的某天,62岁的李张大爷因全身皮肤黄染在家人陪伴下来我院急诊就诊,到急诊时病人已伴有高热,嗜睡等症状,生命体征已有不稳定倾向。急诊检查提示:阻塞性黄疸,胆总管结石。初步诊断为:1、感染性休克2、阻塞性黄疸3、胆总管结石接到通知的肝胆外科医师查看患者后决定急诊行腹腔镜下胆总管切开取石术,抢救患者生命。在告知患者家属病情严重性并取得知情同意后,立即在急诊下行腹腔镜下胆总管切开取石术。术后患者病情转归良好,痊愈出院。黄疸是临床上常见症状与体征,其发生是由于胆红素代谢障碍而引起血清内胆红素浓度升高所致。临床上表现为巩膜、黏膜、皮肤及其他组织被染成黄色。因巩膜含有较多的弹性硬蛋白,与胆红素有较强的亲和力,故黄疸患者巩膜黄染常先于黏膜、皮肤而首先被察觉。在临床工作中,常有病人因为皮肤、巩膜黄染,小便尿色加深、大便颜色变浅等症状就诊,在明确为黄疸后,积极治疗的同时,我们也要进一步完善检查,确定引起黄疸的原因。是外科性黄疸还是内科性黄疸?一般而言在临床上我们常把那些由于肝内外胆道梗阻造成胆汁流体动力学发生改变所继发的黄疸,称为外科性黄疸。简而言之,外科性黄疸一定是由于梗阻所导致的,多需要外科手术,而梗阻并不一定导致外科性黄疸。下面将临床常见的导致外科性黄疸的疾病做一简介。肝内外胆管结石 胆石症是普外科常见的疾病,原发或继发于肝内外胆管的结石均可引起胆道梗阻,从而导致胆汁不能顺利通过胆管,逆行进入肝脏,引起黄疸。此类疾病是临床上的常见病,一旦明确诊断,多需要手术治疗解除梗阻,祛除病因方可。目前常根据病人的一般情况、结石的大小、数量、所在位置选择不同的术式,主要的术式有腹腔镜下胆总管切开取石术、内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)。良恶性肿瘤 胆囊癌、胆管癌、胰头癌、壶腹周围癌等恶性肿瘤、胆道的良性肿瘤等均可侵犯胆管,引起梗阻,继发黄疸。一旦明确此类疾病,发现胆道梗阻,梗阻近端的胆管扩张即可诊断为外科性黄疸。一经确诊,如无无远处转移、血管侵犯时可以行手术治疗。术后辅助化疗、放疗、免疫治疗等方法,可延长患者生存期。其他常见的导致外科性黄疸的疾病有:胆总管囊肿、各种原因导致的胆道狭窄、寄生虫等。一般而言良性疾病的手术治疗效果较好,梗阻解除后黄疸也随之消退。总之,一旦出现黄疸的症状,应及时就诊。积极完善实验室检查(血常规、血清结合珠蛋白及凝血功能检查;肝功能检查:包括血清乳酸脱氢酶、谷草转氨酶(AST) 、谷丙转氨酶(ALT)、碱性磷酸酶(ALP) .y-谷氨酰转肽酶(y-GT)水平及比例,白蛋白水平;甲胎蛋白:肝癌肿瘤标志物;尿常规:检测尿血红蛋白、尿胆原水平;便常规:检测大便颜色、尿胆原水平等)、无创影像学检查(腹部超声、腹部CT、磁共振成像等)有助于明确导致梗阻的原因,在明确诊断后及时在相应的科室接受治疗。

施宝民 2021-08-21阅读量1.1万

肿瘤患者的福音-海扶联合中医...

病请描述:高强度聚焦超声技术(High Intensity Focused Ultrasound),英文简称HIFU技术。 是将超声波聚焦于靶区组织,利用超声波具有的组织穿透性和能量沉积性,将体外发生的超声波聚焦到生物体内病变组织(治疗靶点),通过超声的机械效应、热效应和空化效应达到治疗疾病的目的。 其作用方式与太阳光经放大镜聚焦后引起放置于焦点处的纸片燃烧的原理相似。 高强度聚焦超声治疗原理 高能量的超声波通过换能器聚焦后可形成物理学焦点,焦点温度可达65~100℃。当焦点聚焦于靶组织时,其产生的空化效应、热效应以及机械效应可使组织发生凝固性坏死。焦点处的变化可通过超声波影像实时监控。 HIFU适应症 良性肿瘤:子宫肌瘤、子宫肌腺症、前列腺增生;恶性肿瘤:肝癌、肝转移瘤、胰腺癌、前列腺癌、乳腺癌、甲状腺癌、骨肉瘤等实体肿瘤;其他:门脉癌栓、腹膜后淋巴结; 在治疗中,患者出现不适症状,我们可以通过中医药内服、外用等进行治疗,中西医联合,达到双管齐下的作用。

付晓伶 2021-03-11阅读量9428

PTGD治疗急性胆囊炎的临床...

病请描述:急性胆囊炎(AC)指由于细菌侵入感染或各种原因导致的胆囊管阻塞而引发的胆囊炎症,主要表现为右上腹痛、恶心、呕吐与高热,多发于老年女性,若处理不及时,常常延误病情,甚至诱发急性胰腺炎或弥漫性腹膜炎。腹腔镜胆囊切除术(LC)是腹部外科最常见的手术之一,在临床上也被广泛认为是急性胆囊炎的首选治疗。但有些患者因胆囊组织炎症重,失去了正常的生理解剖,又或患有多种基础疾病,这些病人麻醉风险大,不宜即刻行全麻手术治疗,围术期间并发症发生率以及死亡率均较高。以上患者行内科治疗又因对消炎、减少消化液分泌、解痉、止痛不敏感而无明显疗效,延误病情。经皮经肝胆囊穿刺引流(PTGD)以其安全、创伤小且有效缓解患者疼痛的优势,越来越受到临床大夫的青睐。1、PTGD概述1.1概念:PTGD是通过B超定位后,选取合适的穿刺点通过肝脏进入胆囊,引流出化脓胆汁,达到快速解除胆囊内高压、缓解全身感染性症状的作用。根据引流胆汁的菌培养结果对症治疗,通过引流管灌注抗感染药物,达到更进一步的治疗目的,尤其适用于老年患者。麻醉通常通常选取局部麻醉,避免了深度麻醉的风险,患者术后恢复快。1.2手术适应症:AC患者病程超过72h,组织炎症较重,估计内科保守治疗效果不佳且胆囊切除手术风险大者;AC患者合并多种基础疾病,基础体质差,且近期内有脑出血、脑梗塞、或心肌梗塞、心力衰竭发作史等,不能耐受全麻手术;AC患者妊娠期不宜实行手术或胆管癌、胰头癌晚期不宜行根治性切除手术,肿瘤阻塞或压迫胆囊管所致的胆囊炎,行PTGD姑息治疗。1.3手术禁忌症:凝血功能严重障碍有出血倾向者;重要器官严重器官功能衰竭和(或)大量腹水者;由于肥胖、肠道气体影响而使胆囊结构显影不清;胆囊内充满结石或囊腔过小者。1.4术后护理:术后24h卧床平卧,防止大幅度活动带来的引流管移位,且定期检查引流管的位置及长度,并适时做出调整;术后常规禁饮食24h以上,确定无相关并发症后可进流质饮食;监测患者生命体征及引流液性状变化,有情况及时对症处理;术后预防性消炎治疗,根据菌培养情况选择合适的抗菌药物。1.5并发症:PTGD术早期并发症包括腹腔内出血,胆漏、胆汁性腹膜炎,血气胸、反射性迷走神经功能亢进所致胆心反射、胸膜反应以及胃肠道损伤等。其中胆漏最多见,造成胆漏的原因包括:(1)引流管插入位置较浅,使部分侧孔暴露于胆囊外;(2)系膜胆囊游动性大,与肝脏接触面积及胆囊床范围小,穿刺过程中胆囊随穿刺针移动,使其较难进入胆囊,穿刺失败而造成胆漏。胆汁性腹膜炎则是由于胆汁通过各种解剖间隙渗漏入腹膜腔内引起,可表现为发热、明显腹痛、腹部包块、严重者甚至可引起休克。在B超选取穿刺点时应对胆囊进行横向加纵向扫描,使定位点距肝脏约3cm,不能靠近胆囊颈部,位于胆囊床横径中央部,穿刺时必须经过部分肝组织,且穿刺方向与胆囊床尽可能垂直,穿刺后常规行造影检查,查看引流管的位置及有无胆汁漏出,并妥善固定引流管,这些均有利于降低胆瘘及胆汁性腹膜炎的发生率。晚期并发症以引流管移位最常见,高达23%,另外还有引流管脱出,引流管受压、弯曲或引流管堵塞致胆汁反流感染等,发生这些情况时,应及时行引流管冲洗或导丝疏通,必要时可通过管道注射抗感染药物。为了防止穿刺点化脓感染,应定期行相应的置管护理及穿刺点清洁换药。此外也有PTGD术后引起脓胸[及假性动脉瘤形成等相关并发症的报道。本文选自:张宇航,经皮经肝胆囊穿刺引流术在急性胆囊炎的临床研究。

赵刚 2021-01-02阅读量1.1万

急性胆囊炎引流的三种方式01

病请描述:腹腔镜胆囊切除术是急性胆囊炎的治疗金标准,然而对于老年人和危重的急性胆囊炎患者,早期手术并发症及死亡率高。因此,操作简单、安全、有效的胆囊穿刺引流技术孕育而生。经皮经肝胆囊穿刺置管引流(PTGBD):PTGBD的适应症(1)胆囊炎患者:研究发现,对于炎症重,合并基础疾病多,具有手术高风险的急性胆囊炎患者,PTGBD的指征有以下几点:(1)药物治疗失败;(2)感染性休克/全身炎症反应综合征/患者需要重症监护;(3)胆囊坏疽、穿孔、气肿;(4)外科医师决策;(5)患者拒绝手术;(6)高龄。2017年底发布的《东京指南》PTGBD的适应症:(1)中度急性胆囊炎患者,手术风险高,在保守治疗无效后需要行胆囊引流,引流方式首选PTGBD:(2)重度急性胆囊炎患者,在重症监护及保守治疗无效后需要行胆囊引流,引流方式首选PTGBD。(2)特殊患者:不适合手术的妊娠期急性胆囊炎患者的治疗;婴幼儿的胆汁淤滞综合征的保守治疗。(3)其他疾病患者:胰头癌、壶腹周围癌等引起的梗阻性黄疸患者,在胆囊颈管通畅的前提下,术前减黄及姑息减黄治疗。1.2  PTGBD的禁忌症(1)大量腹水,特别是肝周积液患者。(2)各种原因引起的严重凝血功能障碍者。1.3PTGBD拔管指征(1)PTGBD置管4周以上,闭管24小时以上无不良反应;(2)胆囊炎症状及体征消失:患者无腹痛、发热,压痛,Murphy征阴性;(3)引流胆汁颜色正常,无絮状物,胆汁培养无细菌;PTGBD具有操作简单、安全、有效的优点,作为胆囊引流的首选方法。目前广泛运用于高龄及危重症急性胆囊炎患者的治疗。然而,对于存在PTGBD禁忌症的患者,还需要其他引流方式来补救,因此ETGBD、EUSGBD便运用于临床。内镜下经十二指肠乳头胆囊引流(ETGBD)2.1ETGBD的操作方法内镜下经十二指肠乳头胆囊引流包括内引流、外引流及胆囊支架三种方式,目前三种方式的引流效果对比尚有待研究。而由于胆囊管呈细长螺旋状,或由于炎症水肿、结石嵌顿等难以显影,胆囊置管,特别是胆囊支架置入操作难度大,需要内镜操作经验丰富的医师来操作。2.2ETGBD的临床结果ETGBD相对于PTGBD来说操作更困难,临床上运用于急性胆囊炎的治疗较少。目前对于ETGBD治疗急性胆囊炎的研究多是单中心、小样本研究。ETGBD的成功率相差较大,从70.6%--89%不等。对于置管引流和胆囊支架的临床结果研究显示两者在操作成功率、临床缓解率、不良事件发生率上没有统计学差异。然而,外引流管存在脱出或患者因不适而拔除的风险。胆囊支架的患者存在支架堵塞的风险。两种方法各有优缺点。在选择上,目前主要由临床医师和患者经济条件决定。因此,对于危重症胆囊炎,特别是存在PTGBD禁忌症的患者,ETGBD可以由经验丰富的内镜医师操作,成为PTGBD的补救方法。本文选自谌博文,胆囊引流的三种方式。 

赵刚 2020-10-31阅读量1.2万

内镜微创再展绝技 胆系...

病请描述:        一次内镜下微创手术,“同步治愈胆囊结石和胆总管结石”!“感谢中山医院内镜中心钟芸诗教授,也感谢内镜中心的医务人员!”来自新加坡的56岁外籍华人赵先生顺利出院,临走前,他还不忘向钟芸诗教授连连道谢,感谢他让自己能这么快免受胆系结石的疼痛之苦,更重要的是保留了胆道器官的完整性。这是复旦大学附属中山医院内镜中心内镜下诊疗新技术的创新:经自然腔道内镜下微创手术(NOTES):经胃内镜下保胆取石,联合内镜逆行性胰胆管造影取石(ERCP),一次性内镜微创手术,治愈胆系多发问题,目前在全国、世界范围内也处于领先水平。8年前李先生因腹痛发现“胆囊结石”,半年前上腹剧痛再次上演,“胆囊炎”再次发作,为了保留胆囊,仅做保守治疗未再诊治。4月前突发上腹痛,外院检查后发现“胆总管结石”,急诊行ERCP胆总管取石。3周前类似症状再次发作。想根治性解除痛苦,又不想开刀手术,更想保留器官的完整性(不愿意切除胆囊)……诸多“心病”一直困扰着李先生,随之带来的焦虑、恐惧对李先生更是一种精神打击。辗转多家大医院,得到的结果均是微创手术也需要2次,一次内镜下ERCP取石,一次腹腔镜下胆囊取石,但这些都达不到李先生内心的满意。经多方打听,最终来到了复旦大学附属中山医院内镜中心,找到了中心副主任钟芸诗教授,没想到住院3天时间,一次内镜下微创手术,一系列问题就解决了。一台内镜下微创手术在复旦大学附属中山医院内镜中心“上演”:经口内镜下同时取出胆总管结石和胆囊结石,并切除多发胆囊息肉。主刀医生正是复旦大学附属中山医院内镜中心副主任钟芸诗教授。借助高清显示屏,钟芸诗教授将镜子缓缓探入患者体内,通过十二指肠乳头,在胆总管找到结石顺利取出。再次通过镜子,在胃壁切开小口,让镜子能通过这个小孔进入腹腔,随后运用内镜切开刀打开胆囊,在胆囊内找到多发结石及胆囊息肉,逐步取出胆囊结石的同时,细致切除胆囊息肉。不到半小时,胆系多种问题内镜下一次性全部解决,更主要的是保留了胆囊、胆总管等器官的完整性,手术顺利完成。        内镜逆行性胰胆管造影取石(ERCP)         经口内镜下保胆取石(切除胆囊息肉)术         随着外科技术的迅速发展及患者要求的不断提高,微创治疗理念逐渐成为外科学发展的主流。部分传统的开腹手术如胆囊切除术、阑尾切除术已经逐步被腹腔镜手术所取代;一些疾病常规的外科处理如急性胆源性胰腺炎等,已经从传统的开放手术转变为内镜治疗、介入治疗。在此基础上,随着内镜微创技术的不断成熟,及消化内镜设备的不断更新,复旦大学附属中山医院内镜中心在内镜ESD、POEM、STER、EFR等技术基础上,进一步开展内镜下NOTES手术:经胃保胆取石、经胃保胆切除胆囊息肉及NOTES经胃胆囊、纵膈肿瘤及腹腔肿瘤切除、NOTES经盲肠阑尾切除等。目前疗效良好,患者术中术后并发症发生率较低、术后疼痛评分减低,住院时间缩短,大量患者从中获益。 专家科普: 1.胆囊的作用 胆囊位于右侧肋骨下缘,肝脏的后面,是一个中空的囊袋状器官,其主要作用之一就是浓缩和存储胆汁。胆汁促进脂肪的消化分解和脂溶性维生素的吸收。正常情况下,肝脏分泌的胆汁,在胆囊中存储,经胆囊浓缩。我们进食后10分钟作用,胆囊开始收缩。浓缩后的胆汁便顺着胆囊颈部的胆囊管进入十二指肠,帮助消化吸收食物。因此,胆囊是非常重要的一个消化器官。 2.胆管的形成 胆管主要作用是输送胆汁进入胆囊和十二指肠。胆囊通过吸收、分泌和运动发挥浓缩、储存和排出胆汁的作用。胆管系统起源于毛细胆管,在肝脏内逐渐汇集形成左、右肝管,左、右肝管出肝门汇合形成肝总管,肝总管与胆囊管汇合形成胆总管进入肠道。左、右肝管汇合部以上为肝内胆管,汇合部以下为肝外胆管。 3.胆囊结石的由来 胆汁中含有胆固醇、胆色素、钙质等成分,在高脂饮食和女性激素等作用下,胆汁中胆固醇增加,能抑制胆固醇在胆汁中析出沉淀的胆汁酸减少,胆固醇就会沉淀成结石。胆囊结石分为:胆固醇结石和胆色素结石。胆固醇结石体积比较大,容易嵌顿在胆囊管,引起胆囊肿大,导致腹痛;胆色素结石体积比较小,类似泥沙样,在胆囊管卡不住,但排下去容易堵塞在胆总管。现在我们生活水平提高,肉吃得多了,胆固醇也就越高,所以常见是胆固醇结石。随着年龄的增长,胆囊排空功能减弱,再结合高脂饮食、不吃早餐、肥胖,都可能会引发胆结石。有些没有症状的胆囊结石可以定期随访,但有些胆囊结石是需要手术治疗的。 4.胆总管结石的由来 胆总管结石的形成可能和胆道的感染、胆道的畸形、胆汁长期淤积、胆道有蛔虫等等因素有关,这些来源于胆道本身的结石称为原发性胆总管结石。如果是胆囊里的结石掉落到胆总管,称为继发性结石。胆总管结石其实还是很危险的,是胆道梗阻最常见的原因,当胆总管因为结石堵塞胆总管,可能会引起胆源性胰腺炎、全身毒血症、中毒性休克、急性梗阻性化脓性胆管炎等,严重时会危及生命,胆总管结石可比胆囊结石更危险! 5.切胆?or保胆? 一直以来,胆囊切除被认为是治疗胆囊结石的标准治疗手段,可降低急性胆囊炎并发坏疽、穿孔的风险,更是去除了发生胆囊癌的风险。但胆囊切除也存在相应的手术风险,如术中胆管的损伤、胃肠道的损伤、出血、感染等。少数患者因为胆囊切除术后胆道功能障碍,仍会有右上腹疼痛、饱胀不适、恶心呕吐等症状,还有些研究认为胆囊切除患者患结肠癌、胰腺癌的风险将会升高。 随着医学的进步,学者对胆囊的功能有了进一步的认识,同时内镜在临床上的广泛应用将外科医生的视野延伸至胆囊内,开启了微创保胆取石的新时代。相比胆囊结石胆囊切除术,保胆取石的优势在于取净结石的同时保留了胆囊的功能,同时如果发现胆囊息肉,也可以内镜下一并切除。保胆取石切除胆囊息肉已成为治疗胆囊良性疾病的主要手术方式之一。我团队通过经胃这一自然腔道进入腹腔,定位胆囊,完成保胆取石(可以同时切除胆囊息肉),技术日趋成熟。 6.ERCP开展 胆总管结石的治疗方法,目前有:1)药物治疗,用药物进行溶石和排石。2)在内镜下行ERCP术,它是公认的诊断胰胆管疾病的金标准。3)外科手术治疗等等。我团队内镜下逆行性胰胆管造影取石(ERCP)技术已经非常成熟完善,来我中心就诊患者,大多数“非富即贵”,很多高龄患者,合并多系统严重疾病患者,当地医院不能解决的问题,来到我中心,我团队尽力解决,收到广泛好评。 7.多项技术完美结合 将此两种内镜下治疗结合再一起,一次性完成,在国内及世界范围内也处于领先水平,给患者也带来非常大的收益。 8.取石术后饮食注意     术后患者饮食宜进清淡易消化、低脂少油腻的食物,以免引起不适。少进辛辣等刺激性的食物,避免碳酸饮料、浓茶、浓咖啡、酒等。饮食应有规律,三餐应定时定量。 专家温馨提示:             胆囊大小适中、胆囊收缩功能良好、近期无胆囊炎急性发作、患者有保胆的意愿,并充分理解结石复发的风险,均可以行经口内镜下保胆取石术。 对于胆囊息肉直径>5mm,<1cm,患者有手术意愿,均可行内镜下保胆息肉切除术。 发现胆总管结石,建议内镜下ERCP取石治疗。 内镜技术微创、安全,短期内疗效显著,解除了患者的痛苦,改善了其生活质量,而且恢复快、疗效可靠,充分体现了微创治疗的优越性。 专家介绍 钟芸诗教授,复旦大学附属中山医院内镜中心副主任,主任医师,博导。上海市消化内镜学会委员,上海市抗癌协会消化内镜专业委员会秘书长,擅长各类消化道疾病的内镜微创治疗。专家门诊时间:周一下午,周四上午。

钟芸诗 2020-09-12阅读量1.2万

“代谢综合征&r...

病请描述:代谢综合征是指人体的蛋白质、脂肪、碳水化合物等物质发生代谢紊乱的病理状态,是一组复杂的代谢紊乱症候群,是导致糖尿病心脑血管疾病的危险因素。其具有以下特点:①多种代谢紊乱集于一身,包括肥胖、高血糖、高血压、血脂异常、高血黏、高尿酸、高脂肪肝发生率和高胰岛素血症,这些代谢紊乱是心、脑血管病变以及糖尿病的病理基础。可见糖尿病不是一个孤立的病,而是代谢综合征的组成部分之一。②有共同的病理基础,目前多认为它们的共同原因就是肥胖尤其是中心性肥胖所造成的胰岛素抵抗和高胰岛素血症。③可造成多种疾病增加,如高血压、冠心病、脑卒中、甚至某些癌症,包括与性激素有关的乳腺癌、子宫内膜癌、前列腺癌,以及消化系统的胰腺癌、肝胆癌、结肠癌等。④有共同的预防及治疗措施,防治住一种代谢紊乱,也就有利于其他代谢紊乱的防治英文名称metabolicsyndrome就诊科室内科常见症状肥胖,高血糖,高血压,血脂异常,高血黏,高尿酸,高脂肪肝发生率,高胰岛素血症传染性无临床表现诊断治疗病因代谢综合征病因尚未明确,目前认为是多基因和多种环境相互作用的结果,与遗传、免疫等均有密切关系。本病受多种环境因素的影响,集中表现于高脂、高碳水化合物的膳食结构,增加胰岛素抵抗发生,劳动强度低,运动量少造成代谢综合征的发生和发展。临床表现1.腹部肥胖或超重。2.脂代谢异常。3.高血压。4.糖尿病、胰岛素抵抗及/或葡萄糖耐量异常。诊断中华医学会糖尿病学分会建议的诊断标准:1.超重和(或)肥胖BMI≥25。2.高血糖空腹血糖(FPG)≥6.1mmol/L(110mg/dl)和(或)2hPG≥7.8mmol/L(140mg/dl),和(或)已确诊糖尿病并治疗者。3.高血压收缩压/舒张压≥140/90mmHg,和(或)已确诊高血压并治疗者。4.血脂紊乱空腹血甘油三酯≥1.7mmol/L(150mg/dl),和(或)空腹血HDL-C<0.9mmol/L(35mg/dl)(男),<1.0mmol/L(39mg/dl)(女)。具备以上4项组成成分中的3项或全部者可确诊为代谢综合征。治疗1.减轻体重(1)饮食调节合理饮食,控制总热卡量,减低脂肪摄入。对于25≤BMI≤30者,给予每日1200kcal(5021千焦)低热量饮食,使体重控制在合适范围。(2)运动锻炼适当体力活动和体育运动,提倡每日进行轻至中等强度体力活动30分钟2.减轻胰岛素抵抗在减肥和运动外,二甲双胍和胰岛素增敏药噻唑烷二酮类物都是临床常用的增加胰岛素敏感性的药物,但两者治疗代谢综合征的作有机制存在很大差异。3.改善血脂紊乱调脂治疗在代谢综合征中的作用也很重要,常见药物有贝特类和他汀类。

赵飞 2020-08-07阅读量9859

胰腺导管内乳头状黏液肿瘤( ...

病请描述:胰腺导管内乳头状黏液肿瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm,IPMN)是一种少见的胰腺囊性肿瘤。IPMN起源于胰腺导管上皮,呈乳头状生长,分泌过多的黏液,引起主胰管和(或)分支胰管进行性扩张或囊变,是一种潜在恶性的肿瘤。IPMN好发于老年人,最多见于60~70岁,多见于男性,男女之比约2:1。临床症状和体征取决于导管扩张的程度和产生黏液的量。可表现为上腹部疼痛、乏力,也可因胰液流出受阻产生慢性胰腺炎甚至急性发作,或粘液阻塞乳头引起梗阻性黄疸的临床表现。胰腺肿瘤根据肿瘤的部位不同,可以采用不同手术方式。位于胰头的肿瘤(以肠系膜上静脉为界,肠系膜上静脉以右为胰头,以左为胰体),可以采用胰十二指肠切除、或保留十二指肠的胰头切除。位于胰尾的肿瘤(以肠系膜下静脉为界,肠系膜下静脉以右为胰体,以左为胰尾),可以采取胰尾切除,根据情况决定联合脾脏胰体尾切除、或者保留脾脏的胰体尾切除。而胰体(胰腺中段)肿瘤可以胰中段切除,根据情况胰腺端端吻合,或胰腺远端与胃肠道吻合。下面结合一例胰体导管内乳头状黏液腺瘤的病例,和大家聊一聊胰体肿瘤中段切除手术。秦XX,男性,70岁,主因:“体检发现胰腺囊肿2月余”入院。患者2月前体检发现CA-199升高,遂于我院行腹部MRI,发现:1、胰体囊状病变,不除外IPMN可能;2、肝多发小囊肿;3、胆囊腺肌症可能;胆囊小结石;4、双肾多发囊肿,左肾和总部后唇复杂囊肿。患者无腹痛、腹胀,无射性痛,不伴寒颤、发热、黄疸,无腹泻、恶心、呕吐、消瘦、头晕、多汗等。为进一步诊治入院。患者自患病以来,精神状态良好,体力情况良好,食欲食量良好,睡眠情况良好,体重无明显变化,二便无殊,体重无明显变化。查体:体温:36.0℃,脉搏:80次/分,呼吸:18次/分,血压:120/80mmHg。腹部平坦,无胃肠型,无蠕动波,腹式呼吸存在,无腹壁静脉曲张,腹部柔软,无压痛、反跳痛,Murphy sign (-),胆囊未触及,肝脾肋下未触及,腹膜刺激征 (-),腹部未触及包块,腹部叩诊鼓音,移动性浊音 (-),肝区叩击痛 (-),肠鸣音正常,4次/分。辅助检查:2018-12-03 胰腺MRI平扫:1、胰体囊状病变,不除外IPMN可能;2、肝多发小囊肿;3、胆囊腺肌症可能;胆囊小结石;4、双肾多发囊肿,左肾和总部后唇复杂囊肿。                                       患者胰腺MRI平扫提示胰体囊状病变,不除外IPMN可能,同时CA-199轻度升高,高度怀疑胰体部导管内乳头状黏液腺瘤,我们决定为其实施微创腹腔镜胰体切除,胰腺端端吻合术。术后恢复顺利,术后第九天顺利出院。IPMN根据起源不同,将IPMN分为主胰管型、分支型、混合型,分支型多见于胰头及钩突部,主胰管型多见于胰体和胰尾者,表现为主胰管增宽。混合型表现为胰腺钩突分支胰管扩张合并主胰管扩张。CT和MRI(包括MRCP)表现为主胰管中度至明显扩张,十二指肠乳头可增大并突入肠腔内,胰管壁上的乳头突起由于较小且扁平不易显示。分支胰管型好发于胰腺钩突, CT和MRI主要表现为分叶状或葡萄串样囊性病变,由较小囊性病变聚合而成,且有交通,也可融合而呈单一大囊样肿块,>10 mm的实性结节、主胰管扩张>10mm、弥漫性或多中心起源、壁内钙化及糖尿病临床症状,应高度警惕,提示为恶性IPMN。IPMN应与其他胰腺囊性病变鉴别。IPMN可引起胰腺炎表现,使其与慢性胰腺炎导致的胰管扩张和假囊肿形成鉴别有一定困难,若出现壁结节、乳头状突入十二指肠腔、囊肿与胰管相通有助于IPMN的诊断,而慢性胰腺炎引起的胰管扩张呈串珠状,并可见粗大钙化,这在IPMN罕见。胰腺导管癌坏死囊变后虽也可表现为囊性肿瘤,但其周围仍可见实性成分,加之极易侵犯胰周主要血管及嗜神经生长等特性与IPMN明显不同,易于鉴别。黏液性囊性肿瘤囊内也可见壁结节及分隔,但其多位于体尾部,中年女性好发,多为单一大囊或几个大囊组成圆形或卵圆形肿块,不伴主胰管扩张。IPMN好发于老年男性,多位于胰腺钩突,主胰管不同程度扩张,二者鉴别不难。浆液性囊腺瘤虽也可呈多发微囊样表现,但其发病年龄轻且中心可见星状纤维瘢痕及日光放射状钙化,可与IPMN鉴别。对于IPMN可以根据以下7点辨别良恶性:1.胰体尾的主胰管型IPMN大多为恶性,而胰头钩突分支胰管型相对恶性率较低;2.病变的大小:根据IPMN大小鉴别良恶性还没有统一的意见,一般认为IPMN病灶>3cm为判断标准。但是小病灶也不能完全排除恶性的可能。3.主胰管的宽度:恶性IPMN通常合并主胰管显著扩张(>1.0cm)4.囊内有无合并结节或肿块:IPMN的囊内出现较大的结节或实质性肿块常常提示恶性的可能,5.十二指肠乳头的大小:IPMN由于肿瘤分泌大量黏液,可导致胰管显著扩张,十二指肠乳头部扩大、突出。6.病变内囊的数目:胰腺内直径<3 cm的单囊性病变97%为良性,而多房或者囊内有隔膜者约20%为交界性或者原位恶性肿瘤。7.淋巴结肿大及远隔转移。这一征象是提示病灶为恶性较为有力的证据。对于单发于胰腺钩突的分支型IPMN,且肿瘤直径<2.5cm时,可以随访观察,但肿瘤>3.0cm及其他类型IPMN,因具有潜在恶性的特征,应积极手术切除,其疗效较胰头癌及壶腹癌好。目前根据IPMN位置不同,可以采用不同的手术方式。位于胰头的IPMN,可以采用胰十二指肠切除、或保留十二指肠的胰头切除。位于胰尾的IPMN,可以采取胰尾切除,根据情况决定联合脾脏胰体尾切除、或者保留脾脏的胰体尾切除。而胰体(胰腺中段)IPMN可以胰中段切除,根据情况胰腺端端吻合,或胰腺远端与胃肠道吻合;如果IPMN已经累及胰体和胰尾部,这时无法保留胰尾组织,应该行胰体尾切除,以完整切除肿瘤。目前以上手术方式都可以采用微创腹腔镜手术方式,手术创伤小、术后恢复快,是患者的最佳选择。北京医院 普通外科 刘燕南 主任医师、副教授 北京医院 门诊时间:周二上午、周五上午

刘燕南 2020-07-10阅读量2.7万

肝癌介入治疗专题一:什么是肝...

病请描述:我们常说的肝癌介入治疗,也叫肝动脉化疗栓塞术(TACE术),是在不开刀的情况下,在皮肤上做3-5毫米的切口,经大腿的股动脉或者手腕处的桡动脉插管至肝动脉,将化疗药物、血管栓塞剂注射入肿瘤血管的一种微创治疗方法。 广大病友看到这里可能觉得比较疑惑,介入手术为了杀死肝癌细胞,把肝的动脉血管堵上了,正常的肝不会缺血坏死而受影响吗?实际上,介入治疗控制肝癌的原理在于:90%原发性肝癌的营养血管都来自肝动脉,而正常肝组织的营养血管来源于肝脏的门静脉,我们就利用肝癌和正常肝组织的血管供应差异,选择性栓塞肿瘤动脉血管,“断其粮道”,“饿死”肿瘤。肝癌介入治疗从上世纪开展至今,已经几十余年,其对肝癌的治疗疗效已得到充分的肯定。 介入治疗肝癌的优点在于: 1 、通过肝动脉选择性灌注化疗药物,化疗药物浓度较静脉化疗高数十倍,毒性却比全身化疗小,通过碘油,明胶海绵等栓塞剂阻断肿瘤血供,双管齐下疗效好。介入术后疗效好的患者甲胎蛋白迅速下降,肿块缩小,疼痛减轻; 2、介入手术属于微创治疗,局部麻醉即可,手术切口只有几毫米,高龄及体弱的患者也能进行。 3、大部分患者介入术后恢复较快,治疗耐受性较好,4-6周左右即可重复治疗; 4、介入治疗费用较低,部分不能手术切除的大肝癌,经过介入治疗肿瘤缩小后,可以进行手术切除; 哪些患者适合介入治疗? 1 、不能手术切除的中晚期原发性肝癌患者。由于肝癌起病隐匿,早期没有任何症状,大部分患者确诊时肿瘤直径较大,且多伴有肝内血管侵犯或远处转移,失去了手术切除的治疗机会。这部分患者是接受介入治疗的主要人群。 2、转移性肝癌患者,如结肠癌肝转移,胃癌、胰腺癌肝转移的患者,肝内肿瘤超过5厘米或多发性的肿瘤无法手术切除,局部介入治疗联合化疗、靶向治疗能够显著提高肿瘤控制率。 3、虽然可以手术切除,但由于其他原因(如高龄、严重肝硬化等)不能或不愿接受肝癌手术的患者。 4、肿瘤进行了手术切除,但病理提示术后复发的风险较高,需要预防术后复发的患者。 肝癌介入治疗要做几次?疗程如何? 肝癌并不是那么容易对付,在做完一次介入治疗后,4-6周需要进行影像学(CT或者磁共振),部分肿瘤负荷较小的患者,可以控制很好,不需要进一步治疗。 对于肿瘤较大、肿瘤数量较多的肝癌患者,尤其是巨块型肿瘤,一次介入治疗药物的填塞无法填充整个肿瘤组织,需要分疗程注射。因为药物缺失的癌组织肯定会继续存活并生长,而处于“饥饿”边缘但未完全坏死的肿瘤细胞非常狡猾,会分泌促进“长血管”的生长因子,新长出营养血管保障生存,这种情况下,患者就需要重复进行介入治疗,从新长的血管里给肝癌补充药物,再把新长的血管堵塞,类似“打补丁”。因此,每个患者介入需要做几次,和自身的肿瘤大小,数目,治疗后肿瘤存活情况,新生血管的情况都相关性,没有固定的疗程。是否需要进行重复介入治疗需要治疗医生根据术后复查的情况判定。 对于不能手术切除的肝癌患者而言,介入治疗是目前使用最广泛的治疗方法,对于已经进行手术切除的肝癌患者,术后辅助性介入能够降低肿瘤复发率。当然,作为一种局部治疗肿瘤的方案,需要配合靶向治疗、免疫、放疗等不同治疗措施,更好地提高综合治疗疗效。

殷欣 2020-06-01阅读量9882