病请描述： 尘肺是什么？ 尘肺是由于在职业活动中长期吸入生产性粉尘(灰尘)，并在肺内潴留而引起的以肺组织弥漫性纤维化(疤痕)为主的全身性疾病。尘肺按其吸入粉尘的种类不同，可分为无机尘肺和有机尘肺。在生产劳动中吸入无机粉尘所致的尘肺，称为无机尘肺。尘肺大部分为无机尘肺。吸入有机粉尘所致的尘肺称为有机尘肺，如棉尘肺、农民肺等。我国法定十二种尘肺有：矽肺、煤工尘肺、电墨尘肺、碳墨尘肺、滑石尘肺、水泥尘肺、云母尘肺、陶工尘肺、铝尘肺、电焊工尘肺、铸工尘肺等。长期吸入粉尘会导致可怕的尘肺病，这是中国头号职业病。卫生部通告：2010年共报告尘肺病新病例23 812例，死亡病例679例。23 812例尘肺病新病例中，94.21%的病例为煤工尘肺和矽肺，分别为12 564例和9 870例；57.75%的病例分布在煤炭行业。 从事粉尘作业的工人一旦患有尘肺，尤其发展到晚期时非常痛苦。尘肺病变是进行性、不可逆的，在发病过程，中病人常常出现一些合并症，如肺结核、气胸、肺癌等。 典型的尘肺表现 2.尘肺的病因是什么？ 最常见的病因就是粉尘吸入。包括：煤炭，石油，黑色金属，石棉等行业。 3.尘肺的典型表现 4 尘肺的发病率与分类标准 尘肺是我国危害人数最多的职业病。截至2005年，全国尘肺病累积病例607 570例，现存活病例470 089例。 2014年，全国报告，职业性尘肺病26873例。 尘肺的分类标准： 根据标准，将尘肺病人分为三期。一期尘肺是指有总体密集度1级的小阴影，分布范围至少达到2个肺区。二期尘肺是指有总体密集度2级的小阴影，分布范围超过4个肺区；或有总体密集度3级的小阴影，分布范围达到4个肺区。三期尘肺是指有下列情形之一者：有大阴影出现，其长径不小于20 mm，短径不小于10 mm；有总体密集度3级的小阴影，分布范围超过4个肺区并有小阴影聚集；有总体密集度3级的小阴影，分布范围超过4个肺区并有大阴影。 5.得了尘肺，还能活多久？ 我国总尘肺病死率为31.2％；I、Ⅱ、Ⅲ期尘肺病死率分别为25.4％、39.8％和57.5％。尘肺的死亡率非常高，堪比不少恶性肿瘤。 尘肺还有较高的致残率，很多患者丧失劳动能力。 6.如何治疗尘肺？ （1）药物治疗 药物治疗只能部分程度的延缓尘肺的进展。 （2）大容量全肺灌洗 大容量全肺灌洗术是向肺内灌入无菌生理盐水，通过水的冲洗，把肺泡内的粉尘等有害物质清洗出来，等于是给肺洗个澡。但大容量全肺灌洗术治疗的效果主要与尘肺的病程有关，在尘肺早期(0～Ⅰ期)，大量的粉尘还在肺泡内，大容量全肺灌洗术可把肺泡内的粉尘洗出来，治疗效果好。；在尘肺晚期(Ⅲ 期)，大量的粉尘已转运到肺间质内，大容量全肺灌洗术不能把肺间质内的粉尘洗出来，治疗效果远不如早期，且花钱多。此外，尘肺晚期常因有并发症而不能行大容量全肺灌洗术治疗。 （3）肺移植 目前肺移植是治疗晚期终末期肺病的唯一有限措施。目前肺移植进展缓慢，主要受制于缺乏有效供体。 1，尘肺发展到什么阶段需要做肺移植。 如果患者不能脱离氧正常生活，患者不能生活自理，患者不能自己去洗手间，不能自己穿衣服。如果存在这种状况，就要尽快考虑肺移植了。 2.肺移植术后生活质量能不能有所改善？ 肺移植术后患者的生活质量会有很高的提升，我们许多肺移植患者术后恢复了正常人的生活，还有一些患者甚至还结婚生子。 3.肺移植手术成功率有多高？肺移植技术目前成熟吗？ 目前肺移植手术是比较成熟的技术，国外每年有上千例肺移植手术，国内主要受限于供体不足，开展相对较少，但成功率与国外基本一致。 4.肺移植手术费用到底需要多少钱？ 目前我中心的肺移植技术与随访均较为成熟，手术费用一般在50万左右。之后每年检查及抗排异药物费用在5万-10万左右。 5.肺移植能不能用医保啊？ 目前上海市肺移植的术后随访的费用是进医保的，其他地区要看当地的医保政策。 6. 患者现在应用简易呼吸机还能维持，对于手术比较恐惧，能不能拖一段时间再考虑肺移植？ （1）.终末期肺病患者的，平均等到较合适的供体的时间为3-9个月，很多患者在等待肺移植过程中走掉了。如果确实生活受限，特别是已经无法脱氧，间断应用呼吸机治疗者，应该尽早考虑肺移植，来我院行肺移植术前评估。 （2）.如果等到体质特别差，再去做移植手术，手术的风险就会大大提高，手术的效果也会因此大大折扣。因此，选择恰当的时间做肺移植，是非常重要的问题，最好需要医生门诊评估。 7.尘肺合并肺结核患者能不能做肺移植？ 合并严重肺结核的患者，一般不能行肺移植手术 8.目前国内尘肺患者开展肺移植的主要瓶颈是什么？ （1）国内肺移植宣传不多，很多患者对于肺移植知晓度低下，认可度不高，往往到了晚期，意识到需要做移植时，来不及等待供体。 （2）缺乏有效的供体 国内受传统佛教影响以及儒家思想的影响，对于器官捐献的认可度不高。 （3） 有效供体少的另一个原因在于肺移植对于供体要求较高，很多供体质量较差达不到要求。 世界范围的脏器极度短缺已成为制约器官移植发展的主要问题，这一问题在肺移植更加突出。相对于其他器官，肺组织更易受损伤，在外伤等原因致死的供者中，常伴肺挫伤、误吸、感染、急性呼吸窘迫综合征等损害，脑死亡后还会继发神经源性肺水肿。因此，供肺利用率不高，仅为肾脏利用率的1／5。如何扩大供肺来源，减少受者等待期的死亡率，提高供肺利用率，成为全球肺移植领域亟待解决的问题。 2001年之后，体外肺灌注（ex-vivo lung perfusion，EVLP）技术兴起，临床应用结果显示，EVLP可通过缓解肺水肿、促进肺不张区域复张、抗炎和促进排痰等措施，明显改善边缘供肺或原本要丢弃的不合格供肺的质量，使其达到要求后用于肺移植，并取得与理想供肺接近的效果。EVLP不仅可增加脑死亡供者(brain death donors, DBD)供肺利用率，还能扩展心脏死亡供者(Circulatory death donors, DCD)供肺来源，供肺短缺将有望得到明显缓解。 图1常温体外供肺灌注操作示意图 图2 常温体外供肺灌注实际操作图 但该技术难度高，需要的医疗技术平台高，国内尚无开展，为克服该技术瓶颈，上海市肺科医院胸外科，先后组织科室人员至加拿大多伦多总院进修该技术，并成功将该技术引入国内。2017年12月，上海市肺科医院已经率先开展了亚洲首例EVLP。该技术的开展，为我国肺移植手术的大规模开展铺平了道路。 上海市肺科医院，是从2002年6月开始，在国内率先开展人体肺移植的临床工作。包括单肺移植、双肺移植、肺再移植以及活体肺叶移植，是国内唯一开展了所有肺移植手术术式的医院，该中心目前国内开展肺移植数量全国第二位，肺移植存活率国内领先，并接近欧美发达国家水平。该项目2005年荣获上海市科技成果二等奖，2006年荣获教育部科技进步二等奖，2012年荣获中华医学科技奖二等奖。 尘肺是一种进行性慢性疾病，它不像急性传染病或其他慢性病(如肺结核、高血压、糖尿病等)那样能在短期内看到比较明显的治疗效果，一般需要持续几年的长期治疗才能获得较明显的疗效。 早期尘肺的治疗主要依靠内科保守治疗，以及肺泡灌洗治疗，肺移植是晚期尘肺的主要治疗手段。目前尘肺是属于国家医保，目前还有社会各界的支持（比如，大爱清尘），相信尘肺患者能够得到越来越多有效的支持。 本文是谢冬医生版权所有，未经授权请勿转载。
谢冬 2018-12-18阅读量1.0万
病请描述： 谢冬 姜格宁 世界范围的脏器极度短缺已成为制约器官移植发展的主要问题，这一问题在肺移植更加突出。相对于其他器官，肺组织更易受损伤，在外伤等原因致死的供者中，常伴肺挫伤、误吸、感染、急性呼吸窘迫综合征等损害，脑死亡后还会继发神经源性肺水肿。因此，供肺利用率不高，仅为肾脏利用率的1／5。如何扩大供肺来源，提高供肺利用率，成为全球肺移植领域亟待解决的问题。近些年来，器官短缺的应对策略不断被提出：①完善器官捐献立法，进行公众捐献教育，使更多的民众在过世后愿意捐献；②应用边缘供体；③解决供受体大小不匹配的问题；④开展活体供肺肺叶移植；⑤开展血型不相容肺移植；⑥严格掌握单肺移植和双肺移植的指征，即一个供体的两个肺给两个单肺移植的患者；⑦区别于脑死亡供体（donationof brain death，DBD），心脏死亡器官捐献(donation after cardiac death，DCD)的术后移植物存活率已接近于有心跳供体器官，DCD再次引起世界移植界的广泛关注。 一、DCD供体肺移植 1.DCD应用的现实意义 在开展移植的早期，器官从无心跳的已死亡供体切取，也就是现在所说的无心跳捐献(DCD)。自从1968年脑死亡概念的建立，脑死亡后捐献(DBD)成为优先选择的器官来源。由于供体器官的持续短缺，DCD的供体器官重新引起重视，尤其是在诸如中国、日本等脑死亡的概念还没有被公众广泛接受的国家。 2. DCD供体分类 根据国际Maastricht分类标准，DCD分为5大类：M-I：入院前已经宣告死亡，但时间不超过45分钟。M-II：于医院外发生心脏停搏，急诊入院后经心肺复苏10分钟无效，宣告死亡。M-III：受到严重的不可救治性损伤，通常为毁灭性脑外伤，但还没有完全达到或完全满足脑死亡的全套医学标准；同时生前有意愿捐献器官，经家属主动要求或同意，在ICU中有计划地撤除生命支持和治疗，主要手段为终止呼吸机人工通气给氧，使心脏缺氧而停搏及残余脑细胞彻底失活，等待死亡的发生。M-IV：脑死亡判定成立后、器官捐献手术之前所发生的非计划性、非预见性心脏停搏。M-V：住院病人的心脏停搏（2003年新增标准）。主要为ICU中抢救过程中发生的非计划性、非预见性心脏停搏。上述五类又分为两大类，第1、2、5类统称为无准备型DCD，第3、4类统称为有准备型DCD。各分类供体的成功移植均见报道，然而，无准备型DCD是循环停止时间较长或心肺复苏失败的供体，其热缺血时间难以控制，这种器官在移植后常常质量不佳，术后PGD发生率高，易致早期死亡，因而较难普及；有准备型DCD，是指有条件在循环停止后迅速获取器官的供体，通常在手术室内送行，缺血时间相对较短，预后满意，且来源较广，尤其是第3类，是目前DCD的主要来源。 中国分类依据前期探索经验并参照国际分类，将我国现阶段公民逝世后心脏死亡器官捐献分为三大类：（1）.中国一类（C-I）：国际标准化脑死亡器官捐献（DBD），即：脑死亡案例，经过严格医学检查后，各项指标符合脑死亡国际现行标准和国内最新脑死亡标准（中国脑血管病杂志，2009年6卷4期），由通过卫生部委托机构培训认证的脑死亡专家明确判定为脑死亡；家属完全理解并选择按脑死亡标准停止治疗、捐献器官；同时获得案例所在医院和相关领导部门的同意和支持。（2）.中国二类（C-II）：国际标准化心死亡器官捐献（DCD），即包括Maastricht标准分类中的M-I～V类案例；其中M-I、M-II、M-IV、M-V 几乎没有争议，但成功几率较小，其器官产出对医疗技术、组织结构及运作效率的依赖性极强。M-III所面临的主要问题是关于“抢救与放弃”之间的医学及伦理学争论，需要用具有法律效力的、权威性的医学标准、共识或指南来保证其规范化实施。（3）.中国三类（C-III）：中国过渡时期脑-心双死亡标准器官捐献（donation after brain death plus cardiac death, DBCD），即：虽已完全符合DBD标准，但鉴于对脑死亡法律支持框架缺位，现依严格程序按DCD实施；这样做实际上是将C-I类案例按C-II类处理，既类似M-IV类，又不同于M-IV类（M-IV为非计划性、非预见性脑死亡后心脏停搏）。 3. DCD供体器官捐献流程 虽然伦理学方面的担忧已经存在，但是，已建立公认的操作程序，以保证以遵循伦理学的方式从无心跳供体切取器官。DCD供体器官捐献过程如下：①决定停止治疗。②决定在死亡后进行器官捐献。③生命支持治疗的撤除，此后观察90 min。④如果循环停止，宣布死亡并进行器官捐献；如果超过90 min循环未停止，继续支持治疗，终止器官捐献。⑤循环终止，等待5 min。⑥切取器官。⑦器官切取完成。 4. DCD肺移植临床开展现状 Love等以及Steen等分别于1995年和2001年报道了第1 例受控的和非受控的DCD肺移植。此后世界各地陆续有DCD供肺应用于临床的报道，其中以澳大利亚墨尔本以及西班牙马德里尤为活跃,前者以受控的无心跳供体为主，而后者则更倾向于非受控的无心跳供体的利用；国内陈静瑜等也开展了6例DCD供体肺移植。Mason 等总结了全美20 年来完成的36 例无心跳供体肺移植， 在排除了更多的双肺移植、较低的器官配给评分等利于DCD 肺移植的偏倚后，其存活率仍然优于同期完成的脑死亡供体肺移植。进一步支持通过无心跳供体的利用来缓解供体严重短缺的问题。 5.DCD供肺的并发症与预后 主要并发症包括：原发性移植物失功（primary graft dysfunction，PGD）、气道并发症、闭塞性细支气管炎。DCD供肺的近期并发症发生率升高，有准备型DCD术后近期并发症发生率较低，无准备型DCD近期并发症发生率明显上升，单就目前数据显示，DCD肺移植并不增加术后BOS的发生率。对于无准备型DCD，Gomez-de-Antonio等报道3个月、1年、2年及5年存活率分别为78%、68%、57%及51%，与ISHLT平均数据相近。而对于有准备型DCD，若干肺移植中心的结果显示预后满意，术后长期存活。 二、活体肺叶移植 供体短缺已成为阻碍肺移植发展的主要障碍，儿童供体短缺尤为显著。为缓解这一矛盾，活体肺叶移植(living-donor lobar lung transplantations,LDLLT) 于1990年由Starnes首先应用于临床，随后Starnes博士主要在南加利福尼亚大学及洛杉基儿童医院开展活体肺叶移植，华盛顿大学报道了38例LDLLT，日本岗山大学的Date等也报道了30余例LDLLT，2011年姜格宁教授开展了国内首例活体肺叶移植。其长期生存率类似于或优于ISHLT报道的尸体肺叶移植。但有可能给供体带来并发症，让健康人承受肺叶切除术的风险是否值得，仍然存在争论。 三、 ABO血型不相容供体 采用ABO血型不相容的器官是缓解移植供者短缺的潜在途径。随着血浆置换、免疫吸附等技术的发展，国内外相继开展了ABO血型不相容的实体器官移植，包括肾移植、肝移植、心脏移植和肺移植等。ABO血型不相容的实体器官移植能够有效缓解供、受者血型比例失调的矛盾，为更多等待器官移植的患者提供机会。ABO血型不相容的肾移植、肝移植以及婴儿心脏移植，与ABO血型相容的移植相比，近期效果较差，但远期效果基本相同。目前全世界仅报道7例ABO血型不相容的肺移植和1例ABO血型不相容的心肺移植，均为个案报道。心肺移植的1例在术后早期死亡，其余7例均存活6个月以上。国内尚无相关报道。 四、在边缘供体中应用常温体外供肺灌注 边缘供体增加了供体来源，然而术后易出现PGD，早期死亡率较高，其应用应较为慎重。常温体外供肺灌注（Ex vivo lung perfusion, EVLP）可以作为供肺评估和术前预处理的平台。按预计心排量的40%，采用无细胞高浓度溶液顺行灌注供肺，灌注液经供肺氧和后，通过中空纤维氧合器处理，移除氧气，并维持生理浓度的二氧化碳；灌注液再通过温度交换器，保持常温，通过白细胞滤器，移除损坏的白细胞（见图1-2）。通过测量灌注供肺前后的氧分压差异，评估供肺的功能。EVLP的应用，有助于降低原发性移植物功能障碍，并提高供肺利用率，其他优点包括：EVLP技术能够有效改善肺水肿、脑死亡相关炎症、肺部感染、误吸、肺栓塞、缺血再灌注损伤，并提供免疫学准备。供体的质量直接影响着移植患者的预后及长期效果，边缘供体的使用虽然增加了肺移植供体的来源，多数移植中心也制定了相应的使用标准以保证移植术后能实现正常的呼吸功能，但边缘供体毕竟不同于正常供体，其近期并发症发生率较高。因此，术前需要对其质量进行评估，其目的是尽可能保证受体健康生存，保证移植物能在移植术后较长时间内维持正常功能。 图1常温体外供肺灌注操作示意图 图2 常温体外供肺灌注实际操作图 五、总结 当前供体严重匮乏仍是肺移植开展的主要障碍，使用边缘供体不能从根本上解决供体短缺的问题，其他处于试验阶段的方法值得我们去期待，包括异种移植、人工肺以及器官克隆等。目前，如何最大程度地使用边缘供体，DCD供体，合理地分配稀缺的器官，仍需进一步研究。 本文是谢冬医生版权所有，未经授权请勿转载。
谢冬 2018-12-17阅读量8950
病请描述： 1、 手术适应征：1995年1月至2007年6月，肺移植的主要适应征是慢性阻塞性肺病（COPD,36%）、原发性肺纤维化（IPF，20%）、囊性肺纤维化（CF，16%）、α1抗胰白酶缺乏性肺气肿（AAT，8%）。1990年，特发性肺动脉高压占肺移植受者的12%，但在2006年却仅占2%；相反，IPF从2000年的15%跃到2006年的26%。同时，肺移植受者为COPD患者的比例也有所下降。可见，肺移植的适应征比例在不断变化，其适应征综合起来大致可分为四大类：阻塞性肺病、限制性肺病（各种原因的肺纤维化等）、感染性肺病、肺血管疾病。上海市肺科医院胸外科谢冬 2、肺移植供者的选择供者选择的理想标准年龄<55岁吸烟史<20包/年胸片显示肺野清晰在FiO2=1.0、PEEP=5cmH2O时 PaO2>300mmHg无误吸或败血症无显著胸部创伤支气管镜检查无脓性分泌物痰标本革兰染色和培养无微生物插管时间<48h无心肺手术史但由于十几年来供肺紧缺矛盾日益尖锐，人们不断尝试突破这套过分苛刻的标准限制，尽可能增加供肺的数量。为区别起见，一般将符合该标准的供者称为“理想供者”或“标准供者”，而将有一项或数项不符合该标准的供者称为“边缘供者”或“延伸供者”。许多研究者报道了把边缘供者肺脏用于肺移植的临床经验，他们比较了边缘供肺与标准供肺在术后并发症、住院/住ICU天数、插管天数、移植肺功能、生存率等方面对受者影响，大多数得出了支持放宽选择标准的结论。不过，标准放宽的尺度不一，而且成败往往有赖于研究者的经验判断，这可能是一些成功经验在其他中心可重复性差的原因。“理想”标准苛刻，但是实践证明它的确安全可靠，由此标准向外延伸的程度只能靠实施者自己掌握了。 3、肺移植受者的选择由于目前还缺乏多中心大样本的随机对照实验研究，本节所列受者选择标准都是基于世界几个主要肺移植中心的回顾性研究，对临床过那个做仅供参考。（一）适应征文献报道的单肺移植适应征多达20多种（见下文），综合起来大致可分为四大类：阻塞性肺病、限制性肺病（各种原因的肺纤维化等）、感染性肺病、肺血管疾病。其中晚期肺纤维化呼吸衰竭是单肺移植最佳适应征，因为受者肺顺应性差，血管阻力大，因此灌注和通气阻力都大，行单肺移植后通气与灌注均倾向与移植肺，移植肺的通气与灌注将占优势，不会出现移植肺通气灌注比例（V/Q）失衡，可以最大程度发挥移植肺通气和换气功能，与肺气肿和慢性阻塞性肺病（COPD）相比，感染的问题也比较轻。从生理学和病理生理学角度来讲，双肺移植比单肺移植更为合理。终末期肺病患者双侧肺都严重受累，如果心脏功能尚好或心脏功能尚可恢复正常，则可行双肺移植，既可避免心脏移植的并发症，又可以节省一个供者的心脏。单肺移植操作相对简单省时、创伤小，但术后留下一侧病肺，呼吸运动、通气换气、血流动力学以及V/Q比例等都不理想，并且病肺还是一个潜在的感染源。随着肺移植的发展，单肺移植数量已经从早期阶段绝对优势，逐渐减少，2000年后全世界每年单、双肺移植数量已经持平，2002后双肺移植数量已经超多单肺移植。当然，对于一个具体的患者来说，究竟是做单肺移植还是做双肺移植，目前主要还是取决与有无合适供者和医师的判断。（二）选择标准理想的受者应当除终末期肺病外无其他脏器系统疾病，一般健康状态良好。通常单肺移植患者年龄<60～65岁，双肺移植<55～60岁。体重最好不要过高或过低，严重肥胖或营养不良都会影响手术的成功和恢复。身高过高或过低也不好，因为胸腔过大或过小都难以找到合适的供者，勉强移植影响效果。生活质量是预后的指标，可以概括为BODE指数：B指BMI，O为气道梗阻的程度（FEV1%）,D为气急程度（MMRC气急等级），E为运动能力（6 min步行距离，6-MWD）。BODE指数随BMI、FEV1%和6-MWD的降低而升高，并随MMRC气急等级的升高而升高。而BODE指数大于7的患者中位生存期约为3年，这部分患者移植后生存期可以延长。而BODE指数介于5-6之间的患者并不能在移植后延长生存，但可以作为后备受者登记，做好移植的准备。有研究则发现FEV1%<20%,DLCO<20%或均质性肺气肿的患者中位生存期也在3年左右，可以在移植后延长生存。肺移植的标准：⑴慢性阻塞性肺病：应用支气管扩张剂后FEV1%<25%预计值；病情恶化速度加快，FEV1%下降迅速，威胁生命；BODE指数7-10，或有下列至少一种情况：急性加重伴高碳酸血症（PaO2>50mmHg）、氧疗后仍有肺动脉高压和（或）肺心病、FEV1%<20%预计值，且DLCO<20%或均质性肺气肿。⑵ 弥漫性肺病：①组织学或影像学发现为IPF,并有一下任意一项：DLCO<39%预计值、6个月内FVC下降超过10%、6-MWD时动脉血氧饱和度下降至88%以下、HRCT发现蜂窝样改变（纤维化评分>2）。②组织学发现为NSIP，并有以下任意一项：DLCO<35%预计值、随访6个月内FVC下降超过10%或DLCO下降超过15%。③其他类型DPLP，出现肺功能和运动耐量严重降低，NYHA功能III到IV级并伴有下列任意一项：静息时低氧血症，PaO2<55mmHg、肺动脉高压、右心房压力超过15mmHg。⑶肺动脉高压：在积极药物治疗的情况下，持续NYHA功能III到IV级；6-MWD低于350m或下降；心脏指数低于2L/(min*m2)或右心房压力超过15mmHg；静脉Epoprostennol治疗或类似的疗法失败。 ⑷囊性纤维化/支气管扩张： FEV1%<30%预计值或迅速下降；体重快速下降；肺部疾病加重，需要收入ICU治疗；肺部感染需要抗感染治疗的跑了增加；难治性或反复性发作性气胸；反复咯血，介入治疗不能控制；PaCO2>55mmHg或PaO2<55mmHg；继发性肺动脉高压；20岁以下的年轻女性患者。成人肺移植受者的术前诊断与移植术式（1995-2007年6月,ISHLT资料）术前诊断单肺移植(n=9,017)双肺移植(n=10,775)总计（n=19,792）COPD4,549(50%)2,637(24%)7,186(36%)特发性肺间质纤维化2,497(%)1,472(14%)3,969(20%)囊性肺纤维化169(1.9%)3.049(28%)3.218(16%)a1-抗胰蛋白酶缺陷性肺气肿644(7.1%)865(8.0%)1,509(7.6%)原发性肺动脉高压67(0.7%)622(5.8%)689(3.5%)结节病191(2.1%)324(3.0%)515(2.6%)支气管扩张35(0.4%)519(4.8%)554(2.8%)淋巴管平滑肌增多症64(0.7%)130(1.2%)194(1.0%)先天性心脏病17(0.2%)138(1.3%)155(0.8%)(%)移植后阻塞性细支气管炎124(1.4%)109(1.0%)233(1.2%)非移植后阻塞性细支气管炎48(0.5%)114(1.1%)162(0.8%)再移植（非阻塞性细支气管炎）93(1.0%)81(0.8%)174(0.9%)结缔组织病61(0.7%)92(0.9%)153(0.8%)间质性肺炎29(0.3%)16(0.1%)45(0.2%)肿瘤6(0.1%)13(0.1%)19(0.1%)其他423(4.7%)594(5.5%)1,017(5.1%)
谢冬 2018-08-06阅读量5790
病请描述： 发病机制和病理 人类上呼吸道组织和气管主要分布有唾液酸a-2,6型受体（人流感病毒受体）；人类肺组织分布有唾液酸a-2,3型受体（禽流感病毒受体）和唾液酸a-2,6型受体。H7N9禽流感病毒可以同时结合唾液酸a-2,3型受体和唾液酸a-2,6型受体，但H7血凝素与唾液酸a-2,3型受体亲合力更高，较季节性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮细胞。H7N9禽流感病毒感染人体后，可以诱发细胞因子风暴，如干扰素诱导蛋白10(IP-10)、单核细胞趋化蛋白-1、白细胞介素6和8(IL-6,IL-8)等，导致全身炎症反应，可出现ARDS、休克及MODS。病理检查显示肺急性渗出性炎症改变，肺出血、弥漫性肺泡损伤和透明膜形成等。临床表现潜伏期多为7天以内，也可长达10天。 1.症状、体征肺炎为主要临床表现，患者常出现发热、咳嗽、咳痰，可伴有头痛、肌肉酸痛、腹泻或呕吐等症状。重症患者病情发展迅速，多在发病3〜7天出现重症肺炎，体温大多持续在39°C以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰。常快速进展为ARDS、脓毒性休克和MODS。少数患者可为轻症，仅表现为发热伴上呼吸道感染症状。 2.实验室检查(1)血常规。早期白细胞总数一般不高或降低。重症患者淋巴细胞、血小板减少。(2)血生化检查。多有C反应蛋白、乳酸脱氢酶、肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，肌红蛋白可升高。(3)病原学及相关检测。釆集呼吸道标本送检，下呼吸道标本检测阳性率高于上呼吸道标本。①核酸检测：对可疑人感染H7N9禽流感病例宜首选核酸检测。对重症病例应定期检测呼吸道分泌物核酸，直至阴转。②甲型流感病毒通用型抗原检测：呼吸道标本甲型流感病毒通用型抗原快速检测H7N9禽流感病毒阳性率低。对高度怀疑人感染H7N9禽流感病例，应尽快送检呼吸道标本检测核酸。③病毒分离：从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。④血清学检测：动态检测急性期和恢复期双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。 3.胸部影像学检查发生肺炎的患者肺内出现片状阴影。重症患者病变进展迅速，常呈双肺多发磨坡璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，病变分布广泛。 4.预后人感染H7N9禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、并发症等。诊断与鉴别诊断1.诊断(1)流行病学史。发病前10天内，有接触禽类及其分泌物、排泄物，或者到过活禽市场，或者与人感染H7N9禽流感病例有密切接触史。(2)诊断标准。①疑似病例：符合上述流行病学史和临床表现，尚无病原学检测结果。②确诊病例：有上述临床表现和病原学检测阳性。③重症病例：符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症病例：➤主要标准：①需要气管插管行机械通气治疗；②脓毒性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。➤次要标准：①呼吸频率≥30次/分；②氧合指数≤250mmHg(1mmHg=0.133kPa)；③多肺叶浸润；④意识障碍和（或）定向障碍；⑤血尿素氮≥7.14mmol/L；⑥收缩压65岁。(2)合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤、免疫抑制状态、孕产妇等。(3)发病后持续高热（T>39°C)。(4)淋巴细胞计数持续降低。(5)CRP、LDH及CK持续增高。(6)胸部影像学提示肺炎快速进展。 2.鉴别诊断主要依靠病原学鉴别诊断。
王智刚 2017-02-17阅读量1.4万
病请描述： C3.潜在新疗法间充质干细胞（MSCs）在ARDS的应用引来越来越多的关注。在一项多中心、开放标签、剂量撤退的临床试验中（STARTtrial），9例中至重度ARDS患者对低至高剂量MSCs均可耐受。有意思的是，在大鼠的细菌性肺炎模型中，人MSC源性微泡通过增强单核吞噬作用和促进上皮细胞生物能的方式降低肺部炎症、增强细菌清除作用。MSC可将线粒体转移至上皮细胞或吞噬细胞（即线粒体转移）。此外，MSCs分泌含RNA的外泌体、生长因子、细胞因子、脂质介质，这些可以减轻炎症，增强细菌清除和组织修复。对ARDS病理生理及其处理的认识进展需要更多的临床试验。新近发现表明专注于机械通气的那些登记入试验的患者的结局竟然会与未登记但合适人群的结局显著不同。OSCILLATE试验未登记竟然与死亡风险增加有关。此外，合适者但未登记的经传统机械通气的患者发生严重ARDS的比例少于研究组的患者，而使用高频震荡通气的试验外的患者比纳入研究的患者发生严重ARDS的比例更高（此段涉及研究设计，看不懂可以略过）。 D.呼吸机相关性膈肌功能不全机械通气与膈肌萎缩的关系已经在不少人体研究中得到证实。一项基于每日膈肌超声检查的大规模观察性研究发现，机械通气后膈肌厚度出现下降，提示膈肌萎缩。而研究表明机械通气期间膈肌收缩无力与泛素-蛋白酶体激活有关。这提示蛋白平衡在膈肌无力的重症患者中是重要的治疗靶点。 E.机械通气撤机Thille及其同事发现，与谵妄或ICU获得性无力相比，咳嗽无力、机械通气时间延长、严重的左室收缩功能不全是拔管失败更强的决定因素。他们还观察到仅1/3的拔管失败的患者预测拔管失败。这与另一项研究医师、护士、患者在SBT结束后使用数字评分法进行主观评价呼吸急促方面的一致性结果相同。尽管对于中或重度呼吸急促患者的呼吸功能评价的客观方法并没有明显差异，SBT期间呼吸急促与拔管结局并没有看到明显的相关性。这提示在对患者呼吸困难或不适进行评估时需要提高准确性。在这种情况下使用包括呼吸与行为迹象（比如呼吸窘迫观察法RespiratoryDistressObservationScale）的观察量表更加有用。在困难撤机的患者，心脏前负荷非依赖性（被动抬腿试验后心输出量未见增加）与撤机相关性肺水肿的发生显著相关。心脏前负荷依赖性指导的液体清除治疗可使得撤机过程更快，例如BNP。Mehta及其同事报道了美国1993-2012年间130万例气切患者（占所有机械通气的9%）的使用、时机以及结局。他们发现从1993年到2008年，气切比例从6.9%上升到9.8%，而自从2008年以后则逐年下降。另一个看得见的趋势则是更加多的早期气切以及住院日缩短。决定气切的理想时机是较具挑战的。一项汇集13项RCT共2434例患者的meta分析表明ICU全因死亡率在早期或晚期气切甚至无气切中的差异并无统计学意义，尽管早期气切组呼吸机相关性肺炎的发生率更低。F.体外治疗：不只是ECMOECMO在呼衰和心力衰竭的应用与日俱增。ECMO在高并发症上仍然负担较重。然而，ECMO开展量却与院内死亡率存在相关性：每年开展成人ECMO超过30例的医院则死亡风险明显更低。但是30这一数字是不是可以作为质量服务的标准线并没有定论，因为其他良好预后的预测指标尚未明确得到定义。体外CO2清除（ECCO2R）被视为助力超保护低潮气量机械通气的方式之一。一种新型的有创性低的ECCO2R技术，即呼吸电渗析，已被研发并在猪身上得到成功测验。呼吸电渗析集血滤、膜肺、电渗透槽于一身，它是局部地在碳酸氢盐进入膜肺前将其转化为CO2，从而增强CO2在膜肺的提取。如果这项结果在人类中成功运用，那么意味着可以开发出允许低血流的ECCO2R仪器，这可允许使用侵入性更小的血液通路以作为ARDS机械通气的辅助治疗，或者作为有创机械通气中高碳酸血症性呼衰的替代治疗。
王智刚 2017-02-16阅读量7703
病请描述：流感流行病学最显着的特点为：突然暴发、迅速扩散，造成不同程度的流行，具有季节性，发病率.全球每年有5%~10%的成人和20%~30%的儿童发生流感,大部分流感患者可以自愈，但也可出现肺炎、脑炎或心肌炎等严重并发症。据估计，全球每年有300万~500万例重症流感，导致25万~50万患者死亡。我国季节性流感疾病负担调查显示，2003-2008年我国北方和南方每年由流感引起的超额死亡率分别为18.0/10万和11.3/10万，其中死于呼吸和循环系统疾病者达49.2%和46.2%。2009年全球爆发新甲型H1N1流感疫情，住院患者中有40%~66%影像学检查显示有肺炎，其中有22.9%~42.0%可能进展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS），全部住院患者的病死率为2.7%~11.0%。近年来，我国还先后出现了H5N1及H7N9禽流感疫情，截至2015年2月23日，我国共报告571例人感染甲型H7N9禽流感确诊病例，其中212例（41%）死亡。同时有散发H10N8、H5N6禽流感病毒感染患者报道，且多为重症。
王智刚 2017-01-10阅读量1.9万
病请描述：注：下列医院排名不分先后 上海市 1.复旦大学附属中山医院 [简介]：复旦大学附属中山医院呼吸科是由我国著名肺病学家、防痨事业奠基人之一吴绍青教授于上世纪30年代创立的肺科发展而来，目前是上海市医学重点学科、上海市重点学科、卫生部重点专科建设项目和上海市“重中之重”学科建设项目。[地址]：上海市徐汇区枫林路180号[治疗特色]：擅长呼吸危重症、慢性气道疾病、肺部肿瘤和介入、肺部感染等疾病的诊治。[相关专家]：呼吸科 2.上海交通大学医学院附属瑞金医院 [简介]：瑞金医院呼吸科长期从事呼吸系统疾病临床、科研和教学任务，在多种呼吸系统疾病的诊治中都创立了自己的特色。[地址]：上海市瑞金二路197号(永嘉路口)[治疗特色]：擅长慢性气道疾病(支气管哮喘，慢性阻塞性肺疾病)、肺部肿瘤、呼吸重症监护和治疗、睡眠呼吸障碍疾病的诊治、肺间质疾病、肺结核及其他肺部及胸腔疾病等。 [相关专家]：呼吸科 3.同济大学附属上海市肺科医院 [简介]：上海市肺科医院呼吸科诊疗范围几乎覆盖呼吸系统所有的疾病，目前是国家卫生部重点专科和慢病防治示范基地。[地址]：上海市杨浦区政民路507号[治疗特色]：擅长呼吸系统感染、支气管哮喘、支气管扩张、慢性阻塞性肺病(COPD)、间质性肺疾病、结节病、弥漫性泛细支气管炎、下呼吸道难治性感染等呼吸系统疾病的诊治。 [相关专家]：呼吸科 4.第二军医大学长海医院 [简介]：长海医院呼吸内科正式组建于1979年，是国内较早组建的呼吸专科之一。近年来成功地主办多次相关领域的国内及国际学术会议，已成为国内享有较高知名度和影响力的呼吸病专科。[地址]：上海市杨浦区长海路168号[治疗特色]：擅长肺癌的早期诊断与综合治疗、介入肺脏病的诊治、重症呼吸道感染及呼吸衰竭救治。[相关专家]：呼吸科 重庆市 第三军医大学新桥医院 [简介]：第三军医大学新桥医院呼吸内科是国家级重点学科、全军呼吸内科研究所、全军“重中之重”建设学科、重庆市高校重点学科、重庆市医学领先学科。[地址]：重庆市沙坪坝区新桥正街183号[治疗特色]：擅长呼吸危重症救治、哮喘、慢性阻塞性肺病(COPD)、肺癌、慢性咳嗽、弥漫性肺间质疾病的诊治。[相关专家]：呼吸科 湖南省 中南大学湘雅医院 [简介]：湘雅医院呼吸内科成立于1978年，是国家临床重点专科，国家呼吸疾病临床医学研究中心核心单位。[地址]：湖南省长沙市湘雅路87号[治疗特色]：擅长胸部肿瘤、呼吸危重症与呼吸治疗、感染、睡眠呼吸疾病、间质性肺疾病、哮喘、慢性阻塞性肺病(COPD)、肺血管疾病等的诊治。[相关专家]：呼吸科 湖北省 华中科技大学同济医学院附属同济医院 [简介]：同济医院呼吸内科是全国首批呼吸内科学硕士和博士学位授予点、教育部重点学科。并成立有卫生部呼吸疾病重点实验室、华中科技大学同济医学院呼吸疾病研究所。[地址]：湖北省武汉市解放大道1095号[治疗特色]：擅长慢性阻塞性肺疾病(COPD)、肺动脉高压、肺心病、支气管哮喘、肺癌的诊断和治疗。 [相关专家]：呼吸科 北京市 1.中国人民解放军总医院 [简介]：解放军总医院呼吸科组建于1958年，是国内最早建立的呼吸专科，目前已发展成为全军呼吸病研究所、全军重点实验室，北京市重点学科和北京市重点实验室，2007成为国家重点学科。[地址]：北京市海淀区复兴路28号[治疗特色]：擅长肺癌、睡眠呼吸障碍、慢性阻塞性肺病(COPD)的诊治以及各种呼吸介入治疗。 [相关专家]：呼吸科 2.中日友好医院 [简介]：中日医院呼吸内科为中国协和医科大学、北京大学医学部、北京中医药大学博士研究生培养点。科室对常见病、多发病以及疑难少见病症的诊治已达到国内先进水平。[地址]：北京市朝阳区樱花园东2号[治疗特色]：擅长过敏性鼻炎、哮喘、弥漫性肺疾病、胸膜疾病、睡眠呼吸障碍、慢性阻塞性肺病(COPD)、肺癌等的综合治疗。[相关专家]：呼吸科 3.北京大学第一医院 [简介]：北京大学第一医院呼吸科是国内最早建立的呼吸专科之一。在结核病、肺功能、慢性支气管炎和阻塞性肺病、职业性肺病等诸多方面进行了大量卓有成效的研究和临床诊治工作，推动了我国呼吸病学的发展。 [地址]：北京市西城区西什库大街8号[治疗特色]：擅长肺栓塞和肺血管病、过敏症和支气管哮喘、呼吸系统肿瘤、间质性肺疾病、戒烟及慢性阻塞性肺疾病、睡眠疾病、危重症医学、支气管镜及胸腔镜的诊断及治疗。[相关专家]：呼吸科 4.北京协和医院 [简介]：北京协和医院呼吸内科具有悠久历史的学科专业，是我国最早成立的呼吸科专业科室之一，是我国一流的呼吸科学临床和研究中心及呼吸疑难病诊治中心。[地址]：北京市东城区帅府园一号(东院)；北京市西城区大木仓胡同41号(西院)[治疗特色]：擅长肺癌、哮喘、慢性阻塞性肺病(COPD)、睡眠呼吸障碍、间质性肺病等的诊疗。[相关专家]：呼吸科 5.首都医科大学附属北京朝阳医院 [简介]：北京朝阳医院呼吸科多年一直从事肺部免疫相关疾病的临床与科研工作。是国家重点学科，并设有北京市呼吸疾病研究所、世界卫生组织(WHO)烟草或健康合作中心、北京市呼吸与肺循环疾病重点实验室等机构。[地址]：北京市朝阳区工体南路8号[治疗特色]：擅长肺栓塞与肺血管病、呼吸衰竭与呼吸支持技术、呼吸系感染与新发呼吸道传染病、临床戒烟干预及慢性阻塞性肺疾病、胸膜纵膈疾病的诊治。[相关专家]：呼吸科 6.北京大学人民医院 [简介]：北京大学人民医院呼吸内科始建于1962年，是一个具有相当规模、具备独特的风格与模式、适应时代发展要求的学科。[地址]：北京市西直门南大街11号[治疗特色]：擅长感染性肺部疾病、慢性阻塞性肺病、哮喘、间质性肺病、肺癌、睡眠呼吸障碍、呼吸危重症监护、介入呼吸病等的诊断与治疗。[相关专家]：呼吸科 7.北京大学第三医院 [简介]：北京大学第三医院呼吸内科是一个设备完善，临床、科研和教学均颇具实力的优秀专业科室，2012年获国家临床重点专科建设项目奖。[地址]：北京海淀区花园北路49号[治疗特色]：擅长支气管哮喘、呼吸系统感染性疾病、尼古丁成瘾症、睡眠呼吸暂停综合征等疾病的诊疗以及支气管镜、内科胸腔镜的检查。[相关专家]：呼吸科 广东省 1.广州医科大学附属第一医院 [简介]：广州医科大学附属第一医院呼吸内科是一个集临床、教学、科研及管理为一体的学科，是国家博士学位授予单位和博士后流动站、国家临床重点专科。[地址]：广州市沿江路151号[治疗特色]：擅长呼吸系统感染性疾病、慢性气道疾病、肺部肿瘤、肺血管疾病、间质性肺病、支气管哮喘等疾病的治疗。 [相关专家]：呼吸科 2.中山大学附属第一医院 [简介]：中山大学附属第一医院呼吸内科在华南地区乃至全国是处于先进水平的一个专业学科，也是卫生部临床药物验证基地之一，多年来在药物临床研究与评价方面积累了丰富的经验。[地址]：广东省广州市中山二路58号[治疗特色]：擅长胸膜疾病、呼吸危重症医学、肺部感染性疾病、慢性阻塞性肺病(COPD)、支气管哮喘和睡眠相关呼吸疾病等的治疗。 [相关专家]：呼吸科 陕西省 1.第四军医大学唐都医院 [简介]：第四军医大学唐都医院呼吸科是全军呼吸内科专科中心、陕西省优势医疗学科、博士及硕士学位授权点、国家药物临床试验机构。[地址]：陕西省西安市灞桥区新寺路1号[治疗特色]：擅长肺癌早期诊断、危重症救治、肺脏病介入治疗。 [相关专家]：呼吸科 2.第四军医大学西京医院 [简介]：西京医院呼吸内科在国内同行中享有较高的知名度，是博士及硕士学位授权学科、国家临床药理研究基地、陕西省哮喘防治协作组组长单位。[地址]：陕西省长乐西路15号[治疗特色]：擅长急性肺损伤、重症肺炎、哮喘、慢性阻塞性肺病(COPD)、肺癌、肺间质纤维化及肺血管栓塞等呼吸系疾病的诊断与治疗。 [相关专家]：呼吸科 浙江省 1.浙江大学医学院附属第二医院 [简介]：浙医二院呼吸内科成立于上世纪60年代，现为中华医学会呼吸分会副主任委员所在单位，是浙江省呼吸疾病科研、教学、诊断与治疗中心之一。[地址]：浙江省杭州市解放路88号[治疗特色]：擅长慢性气道疾病防治、难治性肺部感染、呼吸介入诊疗、呼吸系统疑难杂症的诊治及危重病抢救。 [相关专家]：呼吸科 2.浙江大学医学院附属第一医院 [简介]：浙江大学医学院附属第一医院呼吸内科是浙江省创建最早的呼吸内科专科病房，卫计委国家临床重点专科，省医学重点学科，集教学、科研、医疗为一体，是浙江省呼吸内科领域的带头学科，综合实力位居国内先进水平。[地址]：浙江省杭州市庆春路79号[治疗特色]：擅长肺癌的早期诊治，肺部疑难杂症的治疗，支气管哮喘的过敏原测试及脱敏治疗，睡眠呼吸障碍相关疾病诊治以及各种镜下介入技术。 [相关专家]：呼吸科 四川省 四川大学华西医院 [简介]：四川大学华西医院呼吸与危重症医学科成立于1984年，为我国第一批被批准的硕士点，第三批被批准的博士点和博士后流动站，是全国重点学科，国家临床重点专科。[地址]：四川省成都市武侯区国学巷37号[治疗特色]：擅长呼吸衰竭、慢性阻塞性肺病(COPD)、肺心病、哮喘、肺炎、肺癌、气胸、胸腔积液、急性呼吸窘迫综合征、肺血栓栓塞症等疾病的治疗。 [相关专家]：呼吸科 辽宁省 中国医科大学附属第一医院 [简介]：中国医科大学呼吸内科连续三次被评为国家重点学科，也是国家临床重点专科建设单位、辽宁省高等学校创新团队、辽宁省转化医学研究中心、辽宁省呼吸疾病重点实验室。[地址]：沈阳市和平区南京街155号[治疗特色]：擅长疑难和重症呼吸疾病、间质性肺病、慢性阻塞性肺病与哮喘、肺心病和呼吸衰竭、感染性疾病、肺血管疾病、睡眠呼吸障碍等疾病的诊治。[相关专家]：呼吸科 *图片来自123RF正版图库
就医指导 2016-10-18阅读量1.8万
病请描述： 世界范围的脏器极度短缺已成为制约器官移植发展的主要问题，这一问题在肺移植更加突出。相对于其他器官，肺组织更易受损伤，在外伤等原因致死的供者中，常伴肺挫伤、误吸、感染、急性呼吸窘迫综合征等损害，脑死亡后还会继发神经源性肺水肿。因此，供肺利用率不高，仅为肾脏利用率的1／5。如何扩大供肺来源，提高供肺利用率，成为全球肺移植领域亟待解决的问题。近些年来，器官短缺的应对策略不断被提出：①完善器官捐献立法，进行公众捐献教育，使更多的民众在过世后愿意捐献；②应用边缘供体；③解决供受体大小不匹配的问题；④开展活体供肺肺叶移植；⑤开展血型不相容肺移植；⑥严格掌握单肺移植和双肺移植的指征，即一个供体的两个肺给两个单肺移植的患者；⑦区别于脑死亡供体（donationof brain death，DBD），心脏死亡器官捐献(donation after cardiac death，DCD)的术后移植物存活率已接近于有心跳供体器官，DCD再次引起世界移植界的广泛关注。 一、DCD供体肺移植 1.DCD应用的现实意义 在开展移植的早期，器官从无心跳的已死亡供体切取，也就是现在所说的无心跳捐献(DCD)。自从1968年脑死亡概念的建立，脑死亡后捐献(DBD)成为优先选择的器官来源。由于供体器官的持续短缺，DCD的供体器官重新引起重视，尤其是在诸如中国、日本等脑死亡的概念还没有被公众广泛接受的国家。 2. DCD供体分类 根据国际Maastricht分类标准，DCD分为5大类：M-I：入院前已经宣告死亡，但时间不超过45分钟。M-II：于医院外发生心脏停搏，急诊入院后经心肺复苏10分钟无效，宣告死亡。M-III：受到严重的不可救治性损伤，通常为毁灭性脑外伤，但还没有完全达到或完全满足脑死亡的全套医学标准；同时生前有意愿捐献器官，经家属主动要求或同意，在ICU中有计划地撤除生命支持和治疗，主要手段为终止呼吸机人工通气给氧，使心脏缺氧而停搏及残余脑细胞彻底失活，等待死亡的发生。M-IV：脑死亡判定成立后、器官捐献手术之前所发生的非计划性、非预见性心脏停搏。M-V：住院病人的心脏停搏（2003年新增标准）。主要为ICU中抢救过程中发生的非计划性、非预见性心脏停搏。上述五类又分为两大类，第1、2、5类统称为无准备型DCD，第3、4类统称为有准备型DCD。各分类供体的成功移植均见报道，然而，无准备型DCD是循环停止时间较长或心肺复苏失败的供体，其热缺血时间难以控制，这种器官在移植后常常质量不佳，术后PGD发生率高，易致早期死亡，因而较难普及；有准备型DCD，是指有条件在循环停止后迅速获取器官的供体，通常在手术室内送行，缺血时间相对较短，预后满意，且来源较广，尤其是第3类，是目前DCD的主要来源。 中国分类依据前期探索经验并参照国际分类，将我国现阶段公民逝世后心脏死亡器官捐献分为三大类：（1）.中国一类（C-I）：国际标准化脑死亡器官捐献（DBD），即：脑死亡案例，经过严格医学检查后，各项指标符合脑死亡国际现行标准和国内最新脑死亡标准（中国脑血管病杂志，2009年6卷4期），由通过卫生部委托机构培训认证的脑死亡专家明确判定为脑死亡；家属完全理解并选择按脑死亡标准停止治疗、捐献器官；同时获得案例所在医院和相关领导部门的同意和支持。（2）.中国二类（C-II）：国际标准化心死亡器官捐献（DCD），即包括Maastricht标准分类中的M-I～V类案例；其中M-I、M-II、M-IV、M-V 几乎没有争议，但成功几率较小，其器官产出对医疗技术、组织结构及运作效率的依赖性极强。M-III所面临的主要问题是关于“抢救与放弃”之间的医学及伦理学争论，需要用具有法律效力的、权威性的医学标准、共识或指南来保证其规范化实施。（3）.中国三类（C-III）：中国过渡时期脑-心双死亡标准器官捐献（donation after brain death plus cardiac death, DBCD），即：虽已完全符合DBD标准，但鉴于对脑死亡法律支持框架缺位，现依严格程序按DCD实施；这样做实际上是将C-I类案例按C-II类处理，既类似M-IV类，又不同于M-IV类（M-IV为非计划性、非预见性脑死亡后心脏停搏）。 3. DCD供体器官捐献流程 虽然伦理学方面的担忧已经存在，但是，已建立公认的操作程序，以保证以遵循伦理学的方式从无心跳供体切取器官。DCD供体器官捐献过程如下：①决定停止治疗。②决定在死亡后进行器官捐献。③生命支持治疗的撤除，此后观察90 min。④如果循环停止，宣布死亡并进行器官捐献；如果超过90 min循环未停止，继续支持治疗，终止器官捐献。⑤循环终止，等待5 min。⑥切取器官。⑦器官切取完成。 4. DCD肺移植临床开展现状 Love等以及Steen等分别于1995年和2001年报道了第1 例受控的和非受控的DCD肺移植。此后世界各地陆续有DCD供肺应用于临床的报道，其中以澳大利亚墨尔本以及西班牙马德里尤为活跃,前者以受控的无心跳供体为主，而后者则更倾向于非受控的无心跳供体的利用；国内陈静瑜等也开展了6例DCD供体肺移植。Mason 等总结了全美20 年来完成的36 例无心跳供体肺移植， 在排除了更多的双肺移植、较低的器官配给评分等利于DCD 肺移植的偏倚后，其存活率仍然优于同期完成的脑死亡供体肺移植。进一步支持通过无心跳供体的利用来缓解供体严重短缺的问题。 5.DCD供肺的并发症与预后 主要并发症包括：原发性移植物失功（primary graft dysfunction，PGD）、气道并发症、闭塞性细支气管炎。DCD供肺的近期并发症发生率升高，有准备型DCD术后近期并发症发生率较低，无准备型DCD近期并发症发生率明显上升，单就目前数据显示，DCD肺移植并不增加术后BOS的发生率。对于无准备型DCD，Gomez-de-Antonio等报道3个月、1年、2年及5年存活率分别为78%、68%、57%及51%，与ISHLT平均数据相近。而对于有准备型DCD，若干肺移植中心的结果显示预后满意，术后长期存活。 二、活体肺叶移植 供体短缺已成为阻碍肺移植发展的主要障碍，儿童供体短缺尤为显著。为缓解这一矛盾，活体肺叶移植(living-donor lobar lung transplantations,LDLLT) 于1990年由Starnes首先应用于临床，随后Starnes博士主要在南加利福尼亚大学及洛杉基儿童医院开展活体肺叶移植，华盛顿大学报道了38例LDLLT，日本岗山大学的Date等也报道了30余例LDLLT，2011年姜格宁教授开展了国内首例活体肺叶移植。其长期生存率类似于或优于ISHLT报道的尸体肺叶移植。但有可能给供体带来并发症，让健康人承受肺叶切除术的风险是否值得，仍然存在争论。 三、 ABO血型不相容供体 采用ABO血型不相容的器官是缓解移植供者短缺的潜在途径。随着血浆置换、免疫吸附等技术的发展，国内外相继开展了ABO血型不相容的实体器官移植，包括肾移植、肝移植、心脏移植和肺移植等。ABO血型不相容的实体器官移植能够有效缓解供、受者血型比例失调的矛盾，为更多等待器官移植的患者提供机会。ABO血型不相容的肾移植、肝移植以及婴儿心脏移植，与ABO血型相容的移植相比，近期效果较差，但远期效果基本相同。目前全世界仅报道7例ABO血型不相容的肺移植和1例ABO血型不相容的心肺移植，均为个案报道。心肺移植的1例在术后早期死亡，其余7例均存活6个月以上。国内尚无相关报道。 四、在边缘供体中应用常温体外供肺灌注 边缘供体增加了供体来源，然而术后易出现PGD，早期死亡率较高，其应用应较为慎重。常温体外供肺灌注（Ex vivo lung perfusion, EVLP）可以作为供肺评估和术前预处理的平台。按预计心排量的40%，采用无细胞高浓度溶液顺行灌注供肺，灌注液经供肺氧和后，通过中空纤维氧合器处理，移除氧气，并维持生理浓度的二氧化碳；灌注液再通过温度交换器，保持常温，通过白细胞滤器，移除损坏的白细胞（见图1-2）。通过测量灌注供肺前后的氧分压差异，评估供肺的功能。EVLP的应用，有助于降低原发性移植物功能障碍，并提高供肺利用率，其他优点包括：EVLP技术能够有效改善肺水肿、脑死亡相关炎症、肺部感染、误吸、肺栓塞、缺血再灌注损伤，并提供免疫学准备。供体的质量直接影响着移植患者的预后及长期效果，边缘供体的使用虽然增加了肺移植供体的来源，多数移植中心也制定了相应的使用标准以保证移植术后能实现正常的呼吸功能，但边缘供体毕竟不同于正常供体，其近期并发症发生率较高。因此，术前需要对其质量进行评估，其目的是尽可能保证受体健康生存，保证移植物能在移植术后较长时间内维持正常功能。 图1常温体外供肺灌注操作示意图 图2 常温体外供肺灌注实际操作图 五、总结 当前供体严重匮乏仍是肺移植开展的主要障碍，使用边缘供体不能从根本上解决供体短缺的问题，其他处于试验阶段的方法值得我们去期待，包括异种移植、人工肺以及器官克隆等。目前，如何最大程度地使用边缘供体，DCD供体，合理地分配稀缺的器官，仍需进一步研究。
谢冬 2016-06-26阅读量6734