病请描述:甲癌术后缺钙,容易骨质疏松,才是甲癌后期的最大难题! 甲状腺Doctors 2022-01-21 16:58 “补钙”一词在生活中听说的太多了,如中老年补钙、青少年补钙、孕妇补钙等等。 但是在这里提醒一下,长期服用优甲乐的患者,也建议补钙。 为什么要补钙? 原因一、大多数甲癌患者要进行TSH抑制治疗,是指手术后或清甲治疗后应用甲状腺激素将TSH抑制在正常低限或低限以下、甚至检测不到的程度。 其目的有二:一方面补充DTC患友所缺乏的甲状腺激素,另一方面抑制DTC细胞生长(由于分化型甲状腺癌细胞仍保留有甲状腺滤泡细胞的功能,在TSH刺激的作用下,可促使癌细胞生长)。 此治疗方法可明显降低甲状腺癌复发和死亡的危险性、提高患友的生存率、改善患友的生存质量。 TSH抑制治疗需要长期服用超生理剂量甲状腺激素(优甲乐)治疗,长期处于亚临床甲亢的状态,会影响患者体内钙代谢,加大绝经后妇女骨质疏松症的发生率,并导致骨折的风险增加。这种情况下,需要补钙治疗。 原因二、大多数甲状腺癌均经历过全切手术,然而手术是难免会损伤甲状腺旁腺,引起体内钙磷代谢失调、钙流失,此时需要补钙。一般手术范围越大,术后发生甲状旁腺功能减退的比率越高,发生低钙血症的可能性越大。一旦发生甲状旁腺功能减退,术后应尽快给予足量的钙剂补充,预防并治疗低钙血症及低钙症状的发生。 哪些人需补钙? 1、如检测发现低钙血症,应根据血钙浓度、甲状旁腺激素(PTH)水平等补充钙剂及活性维生素D。由于长期亚临床甲亢是绝经后女性骨质疏松的危险因素,因此绝经后甲癌患者在TSH抑制治疗期间,建议接受骨质疏松初级预防:确保钙摄入1 000 mg/d,补充维生素D 400~800 U(10~20ug)/d。 2、对未使用雌激素或双膦酸盐治疗的绝经后妇女,TSH抑制治疗前或治疗期间达到骨质疏松诊断标准者,维生素D可增至800~1200 U(20—30ug)/d,并酌情联合其他治疗药物(如双膦酸盐类、Ct类、雌激素类、PTH、选择性雌激素受体调节剂类等)。 长期补钙有没有副作用?怎么补? 长期补钙到底有没有副作用,这个问题众说纷纭,不乏有长期大量补钙引起便秘的;肾功能不良患者,由于钙的排泄受影响而形成肾结石。 长期大量摄入乳酸钙可引起疲劳,葡萄糖酸钙过多可能对糖尿病患者不利,大量碳酸钙可能出现高钙血症、恶心、呕吐及乏力。 但是对于甲状腺全切术后旁腺受损的患者,长期适量补钙是安全的。 因此,补钙最好选用碳酸钙与活性维生素D3混合的复方制剂。 也不推荐选择含维生素K等花样百出的钙片。但是由于血钙增加可加剧洋地黄药物毒性,故与洋地黄类药物合用时需减低强心苷剂量。 老年人及慢性病患者(如高血压、糖尿病、肾病)等需长期补钙者,要求钙剂不含钠、糖、胆固醇、色素及防腐剂等。 补钙时需要注意什么? 钙片和优甲乐不能同时服用,因为左旋甲状腺素分子与钙分子结合,形成一种不易被消化道吸收的混合物质。影响各自的吸收。同时服用优甲乐和钙的人往往甲状腺素水平降低,会引起体内激素水平波动,不利于TSH抑制治疗的目的。实际上,两者服用间隔多久最合适没有一个标准,有的认为“间隔半小时以上”,有的认为“间隔两小时以上”,还有人认为一个“间隔4小时”。 在此,小编建议各位甲友,在开始服用钙片后,一定要定期复查,以免两者相互影响导致药物浓度波动导致药物过量或者不足。
费健 2022-05-01阅读量9863
病请描述:补钙这个话题一直是大家非常关注的,微医君在办公室中也经常听到各种相关的讨论,比如:我家宝宝应该几岁开始补钙比较好呀?我儿子比同龄人矮,是不是该补钙呀?我要给我爸妈买点钙片,年纪大了得补补!你需要补钙吗?根据《中国居民膳食营养素参考摄入量》显示,每个人每个时期对钙的需求量不同:婴儿每天需要:300mg;7岁以后儿童每天需要:800mg;成人每天需要:800mg;老人每天需要:1000mg;孕妇每天需要:1200mg。然而根据2019年中国居民营养与健康状况监测显示,中国人均每日钙摄入量仅仅只有400 mg左右。长期如此,随着年龄的增长,骨钙流失会增多,前期的骨钙积累显得尤为重要。因此,对于多数人来说,是需要补钙的。补钙食物排行榜事实上,药补不如食补。那么,日常生活中,怎么吃才能更好地补钙呢?微医君给大家列了一个补钙食物排行榜,大家可以参考一下:第一名:牛奶or奶制品牛奶含钙丰富且易吸收,这是成为冠军的主要原因。一杯牛奶(200 mL)中的钙超过200mg,每天喝一杯牛奶和一杯酸奶,基本上就满足了一半的钙需求。另外,总有人问微医君,牛奶什么时候喝最好?对于这个问题,之前有研究表明餐前30分钟喝牛奶效果最好。不仅有利于控制血糖,还能预防肥胖,当然前提是你没有乳糖不耐受。但就补钙效果来说,喝牛奶这件事大家按自己喜好来就好,其实早中晚睡前都行,作为两餐之间的加餐也不错,都不影响补钙效果。第二名:绿叶蔬菜 你没看错,其实绿叶蔬菜也是补钙小能手哦!微医君给大家看一组数据对比:100g全脂牛奶钙含量:104毫克100g雪里蕻(雪菜):230毫克100g绿苋菜:187毫克100g红苋菜:178毫克100g芥蓝:128毫克100g油菜:108毫克100g空心菜:99毫克100g小白菜:90毫克……除了钙以外,这些绿叶蔬菜中也含有不少钾、镁等元素,有利于提高钙的利用率,减少尿钙的流失。但需要注意的是,像菠菜这类草酸过多的绿叶菜,建议先焯水去掉大半的草酸,这样可以提高钙的利用率。第三名:豆制品 豆制品的补钙能力也是非常棒的,比如大豆制品中的原料黄豆含钙高达191 mg/100 g,做成豆腐之后,还要加入卤水或石膏,能增加钙镁元素含量。如卤水豆腐的钙含量为138 mg/100 g,石膏豆腐是116 mg/100 g,其含量,远远高于肉制品。另外,黄豆中含有的镁、维生素 K 和大豆异黄酮,均可有效提升钙的利用率,从而减少钙流失的风险。但是需要提醒大家的是,虽然大豆含钙丰富,但加水做成豆浆后钙含量就被稀释了,仅为牛奶的1/10,所以不建议用豆浆代替牛奶。第四名:鱼虾贝等水产海鲜类鱼虾贝类等海鲜食物也是常见的补钙产品,特别是贝类。每100克的鱼类含钙量大约在50~150毫克,贝类更高,每100克贝类大约含钙200毫克左右。第五名:坚果类 坚果不仅是零食里的营养冠军,也是补钙的良好来源,这个双十二你囤了吗?各种炒熟的坚果中,含钙量多达100~200mg/100g,另外,坚果中也富含不饱和脂肪酸,还有许多脂溶性维生素,比如维生素 E,每天一小把坚果,对心血管健康也是有利的。
健康资讯 2021-12-17阅读量1.1万
病请描述: 作者: 赖伟红 皮肤病与性病学医学博士,临床信息学管理硕士 暴露前预防(Pre-exposure prophylaxis, PrEP) 是一种HIV预防性治疗,针对HIV阴性但有感染HIV高风险的个体。 PrEP治疗包含了抗HIV药物治疗和HIV咨询。目前主要有两种抗HIV药物,可于作PrEP治疗。本文阐述了PrEP的定义、药物选择、疗效和不良反应。 PrEP定义 暴露前预防(pre-exposure prophylaxis,缩写PrEP)是一种抗逆病毒药物疗法,针对尚未感染HIV但有很大HIV感染风险的个体。采用PrEP疗法时,人们可以每天口服一粒药物以防止感染HIV。同时,PrEP也可包含健康咨询内容,如采用安全套屏障性保护等其它HIV预防措施。 PrEP药物 目前有两种复合药物得到监管部门的批准用于HIV暴露前预防,为处方药。两种药物均含有恩曲他滨(emtricitabine, FTC) (每粒含FTC 200mg) ,但含有不同形式的替诺福韦(tenofovir): 舒发泰(Truvada):恩曲他滨联合替诺福韦(Emtricitabine FTC 200 mg + tenofovir disoproxil fumarate TDF 300 mg),舒发泰用于有通过性接触和注射吸毒感染HIV高风险的个体。 达可挥(Descovy):恩曲他滨联合替诺福韦艾拉酚胺(Emtricitabine FTC 200 mg + tenofovir alafenamide TAF 25 mg),达可挥用于有通过性接触感染HIV高风险的个体。 PrEP适应证 推荐PrEP用于HIV检测阴性,但有感染HIV高风险的个体,包括以下情况: ● 性伴有HIV感染 ● 在过去半年患过性病 ● 经常有无保护的性行为 ● 静脉注射吸毒并与他人共用注射针具 ● 性伴HIV阳性并准备怀孕的女性 目前PrEP方案适用于体重在75磅(34kg)以上的成人和青少年。 PrEP有效性 美国CDC的数据显示,正确使用PrEP疗法时,减少性传播HIV感染的有效率达99%,而减少静脉吸毒传播HIV的有效率为74%。 对被动肛门性交者预防HIV感染,PrEP在服药7天后,即可达到最大效率的保护作用。 对被动阴道性交者和注射吸毒者预防HIV感染,PrEP在服药21天后,达到最大效率的保护作用。 PrEP用药属于处方药,需要者可去当地疾控中心、传染病医院或疾控部门指定医院,找医生开具药物。服用PrEP药物之前,需要经过HIV检测证实没有HIV感染。PrEP治疗期间,需要每三个月随访复查一次,复查HIV阴性的情况下,可继续PrEP用药。这种随访复查,可以在线进行,也可使用家用HIV自测试纸。 PrEP安全性和副作用 PrEP的预防效果和安全性极好。但任何药物都可能有副作用。替诺福韦TDF和TAF的不良反应有所不同。与TDF相比,TAF对肾脏和骨骼的影响很小,但可能导致体重增加和高胆固醇血症。PrEP的副作用,包括: ● 腹泻 ● 呕心 ● 头痛 ● 疲倦 ● 胃痛 这些副作用通常很轻微,可自行消失。如果副作用严重,则需要就医,寻求对症处理。 除了上述副作用外,舒发泰(Truvada)还可能出现下列不良反应: ● 抑郁 ● 头晕 ● 上呼吸道感染 ● 皮疹 ● 失眠 何时停用PrEP? 有以下情况时,需停用PrEP疗法。包括: ● 个人生活方式改变,感染HIV可能性大为降低 ● 依从性极差,无法每天服药一粒 ● 药物副作用明显,影响日常生活 ● 血液化验检查发现有药物引起的肝肾功能损害或血液系统损害 有人提出,能否口服一次PrEP药物来预防HIV感染?事实上,包括PrEP在内的任何HIV治疗,都不能仅仅用药一次。仅仅口服舒发泰(Truvada)或达可挥(Descovy)一次是无效的。不正规的HIV治疗,往往会增加HIV病毒耐药的风险。 PrEP和PEP比较 暴露前预防PrEP适用于HIV阴性但有感染HIV的持续性风险的个体,而暴露后预防PEP(Post-exposure prophylaxis, PEP)适用于HIV阴性但已经有HIV暴露的个体。所谓HIV暴露,是指高危性行为或静脉吸毒行为,通过这种行为有感染HIV的风险。 PEP用药方案为3种药物联合使用,目前常用的处方包括:(替诺福韦TDF或替诺福韦艾拉酚胺TAF,二选一)+(恩曲他滨FTC或拉米夫定3TC,二选一)+(DTG多替拉韦或RAL拉替拉韦钾片,二选一),连续服药28天。这一PEP方案适用于体重在75磅(34kg)以上的成人和青少年。对于儿童、肾功能不全者和孕妇,PEP治疗的方案是不同的。HIV暴露后,应尽可能快地开始PEP阻断治疗,这种治疗仅在暴露后72小时内有效。 PEP仅用于紧急预防,而对于持续有HIV感染风险的个体,应采用PrEP疗法。 有时,人们也可仅在有HIV感染风险时服用PrEP药物。如对同性恋或双性恋男性,有无套肛门性交行为者,采用2-1-1疗法,也可有效预防HIV感染。这种2-1-1 疗法,是在性交前24小时口服首剂舒发泰或达可挥两粒,然后在性交后24小时口服第二剂一粒,并在次日再口服第三剂一粒。 结语 PrEP用于HIV阴性但持续有HIV暴露风险的个体。目前的PrEP方案,适用于体重在75磅(34kg)以上的成人和青少年。这种HIV暴露风险源于无保护性交和 静脉注射吸毒行为。 PrEP疗法非常有效,但也可能出现一些轻微的副作用,如腹泻、疲倦和头痛等。
赖伟红 2021-12-02阅读量2.7万
病请描述:2021年,欧洲Graves眼眶病小组发布甲状腺眼病药物治疗的最新指南,无论是对眼眶病专业的医生,还是对“甲亢突眼”患者,都是重磅发布!!!治疗指南,顾名思义,就是疾病治疗的最权威的规范化操作标准,是指导临床工作的最重要标尺。因此,正确认识甲状腺眼病药物治疗的最新指南,对于甲亢突眼的自我管理,绝对是物超所值。针对甲状腺眼病的药物治疗,既有传承,又有创新。那么,就让我们一起了解甲状腺眼病药物治疗的最新指南。一、轻度活动期甲状腺眼病轻度甲状腺眼病,仅轻微影响生活质量。补硒治疗是首选方案:硒,一天100微克,连续6个月。2011年,欧洲Graves眼眶病小组在国际最高水平杂志《新英格兰医学杂志》发表文章,证实补硒治疗的治疗反应率高达61%,己酮可可碱和安慰剂的反应率仅为35%、36%。针对轻度甲状腺相关眼病, 硒可以改善生活质量, 减轻眼病程度, 延缓病情进展。轻度甲状腺眼病的治疗流程眼睛局部需要适当的干预,以保护角膜,包括干眼者使用人工泪液、夜间使用眼凝胶或绷带镜。预防性基础干预同样非常关键,包括①戒烟、②稳定甲状腺功能(如果是眼病恶化高危,首选抗甲状腺药物)、③同时避免治疗过量造成甲减。如果是眼病恶化高危者,包括吸烟者、高水平促甲状腺素受体抗体、严重甲亢、临床期眼病,甲亢需要进行放射碘治疗,须低剂量的激素口服治疗(泼尼松龙,初始剂量0.3–0.5 mg/kg,逐渐减量,3个月),预防眼病恶化。二、中重度活动期甲状腺眼病中重度甲状腺眼病,没有威胁视力的病症,但是,眼病显著影响生活质量,而足以需要干预。最新指南的更新最大,需要仔细解读!!!2018年的指南,一线方案是推荐中剂量激素冲击治疗:甲泼尼龙 0.5 g,静滴,1次/周,连续6周;0.25 g,静滴,1次/周,连续6周;总剂量4.5 g,疗程12周。2021年的最新指南,一线方案是推荐中剂量激素冲击治疗联合麦考酚治疗(麦考酚钠, 0.72 g/d, 口服, 24周; 或吗替麦考酚酯, 1 g/d, 口服, 24周),或者是高剂量激素冲击治疗:甲泼尼龙 0.75 g,静滴,1次/周,连续6周;0.5 g,静滴,1次/周,连续6周;总剂量7.5 g,疗程12周。基础干预同样包括①戒烟、②抗甲状腺药物控制甲状腺功能、③避免治疗过量造成甲减。中重度甲状腺眼病的一线治疗方案2018年,欧洲Graves眼眶病小组在国际最高水平杂志《Lancet Diabetes Endocrinol》发表文章,证实中剂量激素冲击治疗联合麦考酚治疗的治疗反应率高达63%,单用中剂量激素冲击治疗的反应率仅为49%。而且,联合治疗的药物副作用,不但没有增加,反而有所降低。因此,联合治疗方案,是未来治疗的首选!!!激素冲击治疗联合麦考酚治疗中重度甲状腺眼病另外,中重度甲状腺眼病的二线治疗方案同样进行更新,方案包括第二个疗程的7.5 g甲泼尼龙冲击治疗、泼尼松龙口服+环孢菌素/硫唑嘌呤、眼眶放射治疗+激素口服/冲击治疗、替妥木单抗、利妥昔单抗、妥珠单抗。中重度甲状腺眼病的二线治疗方案三、极重度活动期甲状腺眼病极重度活动期甲状腺眼病,威胁视力,包括压迫性视神经病变、角膜暴露或溃疡,需要立即干预。针对甲状腺相关视神经病变,指南更新最大!!!基础干预同样包括①戒烟、②抗甲状腺药物控制甲状腺功能、③避免治疗过量造成甲减、④避免放射碘治疗。一线治疗方案仍然是超高剂量的激素冲击治疗:甲泼尼龙, 0.5~1 g, 连续或隔日3次。每日动态观察眼科征象,第1周, 评估疗效, 决定治疗是否继续。如果部分有效、无效或恶化,应当急诊行眼眶减压手术。甲状腺相关视神经病变的治疗流程最后,敲黑板划重点,进行总结,内容重要,必看!!!①戒烟。戒烟是所有甲亢、甲减或甲状腺眼病患者应当遵循的最重要预防措施。针对无眼病者,应该给予忠告,如果不戒烟,在疾病自然发展的过程,会有发生甲状腺眼病的高风险,而且,吸烟者的眼病更重于非吸烟者。如果戒烟,会是降低眼病发生风险的好机会。如果发展为中重度眼病而不戒烟,治疗反应不仅会降低,而且会延迟。②控制甲状腺功能。针对甲亢,应当积极控制甲状腺功能至正常。甲亢治疗方案首选抗甲状腺药物,如甲硫咪唑和丙硫氧嘧啶。同样,避免发生药物过量造成的甲减。放射碘治疗,须当慎之又慎!!!如非必要,不要选择放射碘治疗。③中重度甲状腺眼病,宜联合治疗,首选中剂量激素冲击治疗联合麦考酚治疗,或二线方案为中剂量激素冲击治疗眼眶放射治疗。联合治疗方案,不仅可以提高治疗反应率,而且可以降低治疗药物的副作用!!!生物靶向治疗,特别是替妥木单抗,是非常有效的。但是价格昂贵(替妥木单抗仅在美国上市且一个疗程数十万元),而且,可能的毒副作用有待更大样本的验证,因此,不适合一线治疗推荐。④甲状腺相关视神经病变,一线治疗是超高剂量的激素冲击治疗,但应当积极创造手术条件,包括控制甲状腺功能至正常水平。一旦治疗无效或恶化,甚至是部分有效,应当急诊行眼眶减压手术。
程金伟 2021-10-16阅读量1.6万
病请描述:近期,由叶定伟教授团队领衔开展的卡瑞利珠单抗联合苹果酸法米替尼治疗晚期肾细胞癌(RCC)的多中心、开放、单臂Ⅱ期研究(NCT03827837)结果在美国癌症协会(AACR)的官方期刊《Clinical Cancer Research》(影响因子:12.53)上在线发表题为:“Camrelizumab plus famitinib in patients with advanced or metastatic renal cell carcinoma: data from an open-label, multicenter phase 2 basket study”的研究论文,本研究填补了免疫联合抗新生血管靶向治疗在中国人群晚期肾癌治疗领域的空白。本研究勇挑重担,入组人群为已接受过一线及一线以后治疗的晚期肾癌患者,最终获得了可喜的结果:客观缓解率(ORR)达到60.5%(23/38),疾病控制率(DCR)达89.50%(34/38),中位无进展生存率(PFS)为14.6个月。药物相关不良反应相对可控。随着本研究结果的公布,标志着我们的诊治和研究水平已与国际水平接轨,进一步推动着中国的晚期肾癌治疗进入免疫治疗时代,让更多最新的更有效的治疗手段惠及中国患者。显然,本研究取得如此喜人疗效的同时能将药物不良反应降到最低水平还得益于我们一直秉承的疾病全程管理的理念。对于药物的不良反应,我们都会深入学习各种不良反应发生的机理和处理对策,从而能有效处理各种不良反应和降低它的发生。对于广大患者朋友而言,只有了解有哪些不良反应、有哪些临床表现,然后及时报告给医生,才能避免因认知的落差而导致一些不良反应处理不及时或者出现更严重的不良反应。工欲善其事必先利其器,免疫治疗的不良反应有哪些呢?1. 免疫性腹泻和肠炎:症状包括但不限于腹痛、腹泻、稀便、水样便等。2. 免疫性皮炎:症状包括但不限于皮疹、皮肤瘙痒、皮肤色素脱失等。3. 免疫性肺炎:症状包括但不限于咳嗽、气急、有些患者还可能伴有低热。4. 免疫性肝炎:症状包括但不限于皮肤或者眼睛巩膜黄染、乏力、恶心呕吐、皮肤瘙痒等。实验室检查可见肝功能中转氨酶升高、胆红素升高等。5. 免疫性心肌炎:症状包括但不限于胸痛、心动过速、心律失常、气促、下肢肿胀等。6. 免疫性肌炎:症状包括但不限于肌无力、肌肉痛、肌肿胀等。实验室检查可见学肌酸磷酸激酶升高等。7. 免疫性胰腺炎:症状包括但不限于乏力、上腹痛、恶心呕吐等。实验室检查可见定粉酶和脂肪酶升高。8. 免疫性高血糖症或糖尿病:症状包括但不限于血糖升高的同时出现体重下降、排尿增多、易口渴、易饥饿等。9. 甲状腺功能减退:症状包括但不限于易乏力、便秘、皮肤干燥、易畏寒等,还有可能出现体重增加、面部浮肿、肌无力、心率下降、脱发、记忆力减退。实验室检查可见甲状腺激素水平降低。10. 甲状腺功能亢进:症状包括但不限于易焦虑、排便次数增加和稀便、易出汗、心悸、呼吸困难等。实验室检查可见甲状腺激素水平升高。11. 免疫性垂体炎:即脑垂体分泌的激素减少。症状包括但不限于头痛、易口渴、视力下降或复视,妇女乳汁自漏或月经不调等。12. 免疫性肾上腺功能不全:症状包括但不限于腹痛、恶心呕吐、易乏力、肌无力、低血压、体重减轻、情绪和性格变化等。 复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科创建于2002年,在创始人兼学科带头人叶定伟教授的带领下,目前已成为国内规模最大、影响力最强、辐射面最广的泌尿男生殖系肿瘤诊治和研究中心,是教育部平台肿瘤学重点建设发展学科,中国抗癌协会泌尿男生殖系统肿瘤专业委员会主任委员单位,中国临床肿瘤学会前列腺癌专家委员会主任委员单位,上海市泌尿肿瘤研究所和复旦大学前列腺肿瘤研究所挂靠和所长单位,国家卫健委全国县域医疗服务能力提升项目前列腺癌工作牵头单位,中国肿瘤医院泌尿肿瘤协作组(UCOG)牵头单位。团队愿景是以规范手术为基础,以MDT为特色,临床和科研共强,国际化水平高,国际领先的泌尿肿瘤诊治、预防、康复和研究中心,得到国际同行的广泛关注和认可。由叶定伟教授领衔的肾脏肿瘤团队包括正教授5名,副教授7名,每年肾癌手术病例数900余例,位列申康数据市级医院前茅,早期肾癌术后的5年生存率达到93%,整体肾癌患者平均3年生存率达82.3%,5年生存率77.1%,疗效与欧美顶尖癌症中心旗鼓相当,实现肾癌诊疗数量与质量双重“飞跃”。对于局部晚期和晚期肾癌,叶定伟教授的肾癌治疗团队充分整合泌尿外科、肿瘤内科、放疗科、核医学科、病理科和影像科中泌尿肿瘤顶尖专家,利用线上线下MDT平台,采取以规范手术为主,综合放疗、介入治疗、生物靶向和免疫治疗、新药以及新技术临床实验等多种手段,使晚期肾癌的5年生存率已达28%,高于国际水平的10-20%。复旦肿瘤泌尿肿瘤团队牵头制定《泌尿男生殖系统肿瘤多学科团队综合诊治组织与实施规范中国专家共识》、《中国晚期肾癌靶向治疗不良反应管理专家共识》,参与NCCN肾癌亚太共识的制定。近10年团队在Nature communications、Cancer Research、Clinical Cancer Research、J Immunother Cancer、Clinical and Translational Medicine、 Cancer Letters等权威期刊共发表肾癌领域SCI论文共计112篇,累计影响因子总计572.8分,国内核心期刊论文50余篇;获得肾癌科研基金近3000万元;获批国家专利局实用新型专利、发明专利等10余项;牵头肾癌多中心临床研究10余项,多项临床试验入组人数全球第一,并且是国内泌尿外科唯一成功通过美国FDA稽查的临床研究中心。
叶定伟 2021-09-01阅读量9890
病请描述:2020年中风研究的重要进展乔治奥斯·齐夫古利萨,b和阿里斯蒂迪斯·H·卡萨诺斯克尽管2020年以新冠病毒-19大流行的演变为标志,但医学研究取得了重要进展,特别是在中风治疗和二级预防方面。2006年,通过积极降低胆固醇水平(SPARCL)试验1预防中风显示强化他汀治疗(阿托伐他汀每日80毫克)在二级中风预防中的益处。近15年后,在法国和韩国77个地点进行的治疗-卒中-靶向试验2(平行组、单盲、随机试验)评估了近期缺血性卒中或动脉粥样硬化性疾病短暂性缺血发作后强化降低LDL胆固醇的效果。将近3000名患者被随机分配一个低于70 mg/dL的LDL目标(较低的目标组)或一个90-110 mg/dL的目标范围(较高的目标组)。在中位3.5年(IQR 2.0–6.7)的随访期间,与高目标组患者相比,低目标组患者主要心血管事件复合主要终点的风险降低。两组中超过65%的复合主要心血管事件是缺血性中风或来源不明的中风,这突出了该人群中风风险的增加。颅内出血的绝对风险很小,低靶组和高靶组的绝对风险相似。这些试验结果证实了SPARCL的结果,并强调强化脂质管理是预防继发性动脉粥样硬化性卒中的关键治疗目标。在对两项独立随机试验的回顾中,3项阿司匹林和氯吡格雷的双重抗血小板治疗在轻度急性缺血性卒中或短暂缺血性发作后的患者中显示优于阿司匹林单一治疗。随后的一项双盲随机试验在28个国家的414个地点对替卡格雷和ASA预防中风和死亡(泰勒斯)治疗的急性中风或短暂性缺血发作(泰勒斯)进行了4次治疗,比较了除阿司匹林(第一天300–325 mg)外的抗血小板替卡格雷(180 mg负荷剂量,随后90 mg每日两次)与阿司匹林(300–325 mg)的疗效随后在发生轻微非心源性急性缺血性中风或短暂性缺血性发作的24小时内,每天服用75-100毫克阿司匹林。与阿司匹林单药治疗相比,替卡格雷与阿司匹林联合治疗可降低卒中或死亡事件的发生率,降低缺血性卒中事件的发生率,并在随访30天内出现更严重的出血事件。尽管泰雷兹重申短期双重抗血小板治疗的益处,但使用替卡格雷替代氯吡格雷的任何附加价值仍不确定。 尽管一些观察性队列研究调查了血管内血栓切除术前的静脉溶栓,5在急性卒中试验中,血管内血栓切除术联合或不联合静脉注射阿替普酶6是第一个解决以下假设的实验,即在符合两种治疗条件的患者中,单独血管内血栓切除术并不比联合血管内血栓切除术加静脉注射阿替普酶差。在中国41个学术中心招募了656名患者后,在卒中发病后4.5小时内单独行血管内血栓切除术在3个月的功能结果方面并不低于静脉注射阿替普酶前的血管内血栓切除术。两组的安全性和有效性结果没有差异,除了静脉注射阿替普酶和血管内血栓切除术联合组在血管内血栓切除术前成功再灌注的发生率更高(2.4%对7.0%)。考虑到功能结果方面的20%宽非劣效边缘,未接受血管内血栓切除术的登记患者百分比组间差异,以及未接受全剂量阿替普酶的许多患者分配联合治疗,除了阿替普酶在中国没有报销这一事实之外,这一研究问题仍然悬而未决,希望其他正在进行的随机试验能够很快回答这个问题。7尽管血管内血栓切除术显著改善了急性缺血性卒中患者的功能预后,但许多接受治疗的患者死亡或严重致残。尼雷奈肽治疗急性缺血性卒中的有效性和安全性试验是第一个在血管内血栓切除术环境下评估神经保护剂安全性和有效性的随机试验。8大约1000名有资格在症状出现后12小时内接受血管内血栓切除术的成年患者被随机分配静脉注射奈雷奈肽(一剂2.6 mg/kg)或安慰剂。与安慰剂相比,尼里奈肽没有增加良好临床结果的可能性,即3个月时的改良Rankin量表评分为0-2;其他安全性或有效性结果在各组之间也没有差异。在预先指定的亚组分析中,有证据表明阿替普酶对治疗效果有影响,研究人员将其归因于阿替普酶对研究药物的假定抑制作用。因此,在血管内血栓切除术前接受阿替普酶或替奈特普酶治疗的患者将被排除在接受血管内血栓切除术(不包括溶栓试验)的急性缺血性卒中患者服用尼雷奈肽的持续有效性和安全性之外(NCT04462536)。
刘建仁 2021-08-07阅读量1.0万
病请描述:大肠癌常用的化疗药物包括5-氟脲嘧啶、亚叶酸钙、奥沙利铂和伊立替康,这些药物都是通过静脉给药。还有一些口服的化疗药物,这些药物都是5-氟脲嘧啶的前体物质,口服后在人体内可以转化为5-氟脲嘧啶,进而发挥抑癌作用。这些药物包括卡培他滨(希罗达)、尿嘧啶替加氟片(优福定)和去氧氟尿苷胶囊(可弗)。关于各种药物的作用机制,我们下面将逐一为您进行介绍。1. 5-氟尿嘧啶(5-fluorouracil,简称5-FU)5-氟尿嘧啶5-氟尿嘧啶为嘧啶类的氟化物,属于抗代谢抗肿瘤药,能抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶,阻断脱氧嘧啶核苷酸转换成胸腺嘧啶核苷核,干扰DNA合成,对RNA的合成也有一定的抑制作用。临床广泛应用于结肠癌、直肠癌、胃癌、乳腺癌、卵巢癌、肝癌、膀胱癌等多种癌症的化疗。5-氟尿嘧啶常见的副作用:1 胃肠道反应有食欲不振、恶心、呕吐、口腔炎、胃炎、腹痛及腹泻。严重者有血性腹泻或便血,应立即停药,给以对症治疗,否则可致生命危险。2 骨髓抑制可致白细胞及血小板减少。3 注射部位可引起静脉炎或动脉内膜炎。4 有脱发、皮肤或指甲色素沉着等。2. 亚叶酸钙(calcium folinate,Leucovorin Calcium,简称CF或LV)亚叶酸钙亚叶酸钙是5-氟尿嘧啶的增敏剂,亚叶酸钙与氟尿嘧啶并用可以提高氟尿嘧啶的疗效。5-氟尿嘧啶的主要作用机制是进入体内后先变为氟尿嘧啶脱氧核苷酸,抑制胸苷酸合成酶(TMPS),进而干扰DNA和RNA的合成。亚叶酸钙进入体内后可转化为四氢叶酸,使四氢叶酸的水平升高,进而使5-氟尿嘧啶抑制TMPS酶的作用增强。亚叶酸钙常见的不良反应:亚叶酸钙的不良反应少见,偶有皮疹、荨麻疹或哮喘等其他过敏反应。3. 奥沙利铂(oxaliplatin,简称OX)奥沙利铂奥沙利铂通过产生水化衍生物作用于DNA,形成链内和链间交联,从而抑制DNA 的合成,产生细胞毒作用和抗肿瘤活性。体内和体外研究均显示,奥沙利铂与5-氟尿嘧啶联合应用具有协同作用。奥沙利铂常见的不良反应:奥沙利铂与5-氟尿嘧啶/亚叶酸联合使用期间,可观察到的最常见的不良反应为 :胃肠道(腹泻,恶心,呕吐以及粘膜炎)、血液系统(中性粒细胞减少,血小板减少)以及神经系统反应(急性,剂量累积性,外周感觉神经病变)。一下关于不良反应的发生率是采用下列标准定义的:很常见 (≥10%), 常见 (1%-10%), 不常见 (0.1%-1%), 少见 (0.01%-0.1%) 以及极少见(<0.01%)。1) 胃肠道异常:很常见,常表现为腹泻、恶心、呕吐、口腔炎/粘膜炎、腹痛、便秘、厌食等。严重的腹泻和/或呕吐可能引起脱水,麻痹性肠梗阻,小肠阻塞,低钾血症,代谢性酸中毒和肾脏功能的损害,尤其当奥沙利铂与5-氟尿嘧啶联合使用时。需要使用有效的止吐药进行预防和/或治疗。2) 血液系统:很常见,可引起白细胞减少、中性粒细胞减少、贫血、血小板减少和淋巴细胞减少等。3) 神经系统:奥沙利铂的剂量限制性毒性反应是神经系统毒性反应。主要表现在外周感觉神经病变,表现为肢体末端感觉障碍或/和感觉异常。伴或不伴有痛性痉挛,通常遇冷会激发。这些症状在接受治疗的病人中的发生率为95%。在治疗间歇期,症状通常会减轻,但随着治疗周期的增加,症状也会逐渐加重。病人症状持续的时间,疼痛和/或功能障碍的发生程度是进行剂量调整的指征,甚至有时需要中止治疗。功能障碍包括不能完成精细动作,这种症状可能与感觉障碍有关。当累积剂量接近850 mg/m(或10个周期)时,出现持续症状的危险性接近10%,当累积剂量约为1020 mg/m(或12个周期)时,可达20%。在大多数情况下,神经系统的症状和体征在治疗停止后可以得到改善或完全消退。在结肠癌的辅助治疗中,治疗终止6 个月后,87%患者不再有任何症状或者仅有中度症状。在超过3 年的随访后,大约3%的患者仍存在持续的、中度的感觉异常(2.3%)或者仍有可能影响日常活动的感觉异常(0.5%)。另外,奥沙利铂还可以引起头痛和感觉异常。4) 注射部位反应:奥沙利铂渗漏可能引起局部疼痛和炎症,后者可能很严重并引起并发症,尤其是当奥沙利铂通过外周静脉途径输注时。5) 全身异常:很常见发热(发热很常见,包括感染性-中性粒细胞减少合并或不合并发热,或免疫源性),疲劳,过敏/过敏性反应(常见过敏反应例如皮疹,尤其是荨麻疹,结膜炎,鼻炎等。6) 肌肉骨骼异常:较常见,表现为背痛、关节痛和骨痛。7) 血小板、出血及凝血异常:很常见鼻出血;常见出血,血尿,血栓性深静脉炎,肺栓塞,直肠出血。8) 精神异常:很常见抑郁、失眠;常见紧张。9) 呼吸系统异常:很常见呼吸困难,咳嗽 ;常见鼻炎,上呼吸道感染 ;少见间质性肺病,肺纤维化。10) 皮肤以及皮下组织异常:很常见皮肤异常,脱发 ;常见皮肤剥脱 (例如手足综合征),红斑疹,皮疹,过度出汗,皮肤附属组织异常。11) 影响其它感觉器官的异常:味觉异常很常见。12) 生化异常:很常见碱性磷酸酶水平升高,胆红素升高,血糖异常,LDH升高,低钾血症,肝脏酶水平升高(SGPT/ALAT、SGOT/ASAT),血清钠异常 ;常见血液肌酐水平升高。4. 伊立替康(irinotecan,简称IRI)伊立替康伊立替康是半合成喜树碱的衍生物,能特异性抑制DNA拓扑异构酶I。它在大多数组织中被羧酸酯酶代谢为SN-38,SN-38对拓扑异构酶I活性的抑制作用比伊立替康更强。SN-38或伊立替康可诱导单链DNA损伤,从而阻断DNA复制叉,由此产生细胞毒性。伊立替康常见的不良反应:1) 胃肠道反应:恶心与呕吐,腹泻、脱水和电解质紊乱。恶心呕吐较常见,使用止吐药后10%患者仍发生严重恶心及呕吐。迟发性腹泻(用药24小时后发生)是本品的剂量限制性毒性反应,在所有听从腹泻处理措施忠告的患者中20%发生严重腹泻。2) 血液系统反应:表现为白细胞减少和中性粒细胞的减少、贫血和血小板减少。中性粒细胞减少是剂量限制性毒性。78.7%的患者均出现过中性粒细胞减少症,严重者(中性粒细胞计数<0.5×109/L) 占22.6%。中性粒细胞减少症是可逆的和非蓄积的,到最低点的中位时间为8天,通常在第22天完全恢复正常。6.2%的患者出现严重中性粒细胞减少症合并发热。10.3%的患者出现感染;5.3%的患者出现严重中性粒细胞减少症引起的感染,2例死亡。贫血的发生率为58.7% (其中8% Hb<80g/L,0.9% Hb<65g/L)。7.4%的患者出现血小板减少症(<100×109/L),(其中0.9%血小板<50×109/L)。3) 急性胆碱能综合征:9%的患者出现短暂严重的急性胆碱能综合征。主要症状为:早发性腹泻及其他症状,如用药后第一个24小时内发生:腹痛、结膜炎、鼻炎、低血压、血管舒张、出汗、寒战、全身不适、头晕、视力障碍、瞳孔缩小、流泪、流涎增多,以上症状于阿托品治疗后消失。4) 肝肾功能损害:血清中短暂、轻至中度转氨酶、碱性磷酸酶、胆红素水平升高的发生率分别为9.2%、8.l%和 1.8%(指在无进展性肝转移的患者)。7.3%的患者出现短暂的轻至中度血清肌肝水平升高。5) 其他作用:早期的反应如呼吸困难、肌肉收缩、痉挛及感觉异常等均有报道。少于10%的患者出现严重乏力,其与使用本品的确切关系尚未阐明。常见脱发,为可逆的。5.卡培他滨(capecitabine,简称Cape)卡培他滨卡培他滨是5-氟尿嘧啶(5-FU)的前体药物,它经肠道接纳后,被肝内羧酸脂酶水解为5’-脱氧-5氟胞苷(5’-DFCR), 后在肝脏和肿瘤组织中5’-DFCR经胞嘧啶脱氨酶转换为5’-脱氧-5氟尿苷(5’-DFUR),5’-DFUR在肿瘤组织中经胸腺嘧啶磷酸化酶(TP)催化生成5-FU。也就是说,卡培他滨需要在体内代谢后在肿瘤组织中生成5-FU而发挥抗肿瘤作用。因TP酶在肿瘤组织中高于正常组织,所以希罗达对肿瘤细胞具有一定的选择性杀伤作用。卡培他滨常见的不良反应:① 消化系统:希罗达最常见的副反应为可逆性胃肠道反应,如腹泻、恶心、呕吐、腹痛、胃炎等。近半数接受希罗达治疗者会诱发腹泻,对发生脱水的严重腹泻者应严密监测并给予补液治疗。每日腹泻4-6次或者夜间腹泻者为2级腹泻,每日腹泻7-9次或大便失禁和吸收障碍者为3级腹泻,每日腹泻10次以上或有肉眼血便和需静脉补液者为4级腹泻。如发生2、3或4级腹泻,则应停用希罗达,直到腹泻停止或腹泻次数减少到1级时再恢复使用。3级或4级腹泻后再使用希罗达应减少用量。② 手足综合症:几乎近一半使用希罗达的病人发生手足综合征,表现为麻木、感觉迟钝、感觉异常、麻刺感、无痛感或疼痛感,皮肤肿胀或红斑,脱屑、水泡或严重的疼痛。皮炎和脱发较常见,但严重者很少见。多数为1-2级,3级综合征者不多见。多数副反应可以消失,尽管需要暂时停止用药或减少用量,但无须长期停止治疗。③ 神经系统:头痛、感觉异常、味觉障碍、眩晕、失眠等较常见,但严重者少见。6.优福定(尿嘧啶替加氟片),可弗(去氧氟尿苷胶囊):这两种药物均为5-氟尿嘧啶的前体药物,与卡培他滨相似,它们均需要在人体内进一步代谢为5-氟尿嘧啶,然后发挥抗癌作用。
傅传刚 2021-03-02阅读量1.1万
病请描述: 根据欧洲儿科胃肠病学、肝病学和营养学会建议,早产儿每日 DHA(二十二碳六烯酸) 摄入量为每公斤体重 12~30 mg; 美国儿科学会建议,出生体重不足 1000g 的早产儿,每公斤体重每日DHA 摄入量 ≥ 21 mg, 而出生体重不足 1500 g 的早产儿,每公斤体重每日DHA 摄入量 ≥ 18 mg。 以平均20mg/kg计算,如果出院时体重3kg,大约每天需要摄入DHA 60mg。人乳中DHA的含量大约占脂肪的0.32%,日本人最高约1%,这可能与他们平时吃海产品较多有关。 在100ml母乳中约含有4g脂肪,也就是13mg的DHA,早产婴儿出院时一天约吃400-500ml奶,相当于摄入DHA 52-65mg,基本能满足需要量。配方奶中的量可以参照这个方法去计算。 目前有观点认为,早产儿矫正胎龄40周以前,需要的DHA远高于普通婴儿,可能要达到55-60mg/kg,相当于增高三倍。 根据体重可以计算出早产宝宝一天所需要的DHA量,提倡宝宝们首先通过母乳来补DHA,在无法母乳喂养或母乳不足情形下,可应用含 DHA 的配方奶粉,其中 DHA 含量应为总脂肪的 0.2~0.5%,妈妈们可以先去看看奶粉的成份表,具体添加了多少DHA?如果母乳和配方奶粉不能提供足够的DHA,可添加DHA补充剂补充。 市面上有那么多DHA补充剂, 我们该如何选择呢? DHA的来源分为藻油和鱼油,通常不赞成给宝宝补充鱼油的DHA,这是因为鱼油中除含有DHA外,还含有EPA(二十碳五烯酸,属于Ω-3系列多不饱和脂肪酸),EPA具有调节血液因子和预防心脑血管疾病作用,早产儿不需要补充EPA,且鱼油来源的DHA重金属的含量不可控,因此建议宝宝使用藻油来源的DHA。 转载自袋鼠妈咪
母婴育儿健康号 2020-11-26阅读量1.1万
病请描述: 肺康复锻炼,主要是自己每天要做缩唇呼吸和腹式呼吸。慢性阻塞性肺疾病COPD 是一种常见的以持续性气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病,气流受限进行性发展,与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关,急性加重和并发症影响着疾病的严重程度和对个体的预后。在家康复治疗是有必要的,无论处于疾病哪一期的患者均可以从运动训练中获益,可以改善其运动耐量,减轻呼吸困难症状和疲劳感。甚至在一次康复计划完成后获益还将持续。一次有效的康复计划至少应该持续 6 周以上,持续的时间越长效果越明显。即使康复计划结束了获益也不会停止,如果患者能够在家里继续运动训练,那么将会保持比康复前更好的状态。 如何做缩唇呼吸和腹式呼吸。慢阻肺患者,体内肺内残气过多,要通过延长呼气时间将残气排出,这就要锻炼缩唇呼吸。慢阻肺患者,平时用惯了胸式呼吸,主要靠胸部肌肉呼吸,要有意识地使用腹部肌肉的力量呼吸,这就要锻炼腹式呼吸。简单的说是缩唇呼吸,腹式呼吸。每次呼吸时,吸气时间和呼气时间比例1:2,即呼气时间要长于及高于吸气时间,吸气时用鼻子吸气,呼气时用鼻子呼气时均匀缓慢,同时用嘴微缩唇留缝隙缓慢呼气,即缩唇呼吸。腹部吸气时横膈下降,肚子鼓起来,呼气时横膈上抬,肚子凹下去。每天2-3次,每次5-20分钟,不强求时间长短,坚持不懈,循序渐进,经过一段时间锻炼,会保持比之前更好的状态。 相关链接,中华医学会呼吸病学年会-2019 (第二十次全国呼吸病学学术会议)朱惠莉老师报道的慢性阻塞性肺疾病康复治疗的临床进展 慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)是临床常见的呼吸系统疾病之一,可严重危害患者的身心健康,中国一项全国性的横断面肺健康研究统计分析显示,40岁以上人群中慢阻肺患病率达13.7%,全国慢阻肺人数近1亿,全球40岁以上成年人慢阻肺发病率达9%~10%。世界卫生组织(WHO)统计资料显示,慢阻肺的疾病负担将从1990年的第12位上升到2020年的第5位。 广义的慢阻肺综合康复包括药物治疗及非药物治疗。狭义的慢阻肺综合康复一般指以体能训练、戒烟、心理治疗等为主的非药物治疗。肺康复(pulmonary rehabilitation, PR)是一种对慢阻肺确定有效的临床疗法,用于改善患者运动耐力、生活质量及与一系列慢性呼吸道疾病相关的肌无力。肺康复对慢阻肺的有效性临床证据最多。肺康复的方案和有效性还与疾病直接相关的因素(如生理标志物的严重程度和症状程度),与疾病间接相关的因素(如合并症和病态前身体状况的影响)或与疾病无关的因素(如个人偏好和动机)等存在一定相关性。 2013年美国胸科学会(American Thoracic Society,ATS)和欧洲呼吸学会(European Respiratory Society,ERS)发布的《ATS/ERS共识:肺康复要点与进展)定义肺康复为一种基于对患者全面评估并量身定制的综合干预措施,包括但不限于运动训练、教育和行为改变,旨在提高慢阻肺患者生理心理状况、促使患者长期坚持促进健康的活动。 尽管大量证据证明康复的较多益处,但康复治疗的获取和使用非常低。世界各国的调查强调了康复治疗临床应用过低,并且在提供康复的情况下,与潜在需求相比,每家康复中心的相关康复治疗的供给能力均过低。加大对肺康复的宣传、提高对肺康复的认知度,在慢性气道疾病患者治疗中推广便捷、有效的肺康复治疗计划是临床疾病预防与治疗的重要工作。 一、临床开展慢阻肺肺康复治疗的现状 临床上肺康复治疗手段仍然未被慢阻肺患者充分利用。2015年,一项来自英格兰和威尔士的临床开展肺康复的统计数据显示,估计有446000例患者MRC呼吸困难评分3分或更高的慢阻肺患者,只有68000例(15%)转至肺康复中心治疗。在转至肺康复中心的患者中,31%没有参加初步评估,10%没有报名参加康复治疗,17%设有完成康复干预。对于慢阻肺急性加重住院后进行肺康复者更少。2012年,一项统计资料显示,因慢阻肺住院治疗的223832例医疗保险患者中,仅有1.9%的患者在入院治疗后的6个月内接受了肺康复治疗。 肺康复治疗开展不足的主要原因为:对肺康复的认识和知识不足(专业人员、付款人和患者),导致转诊不足;许多符合条件的呼吸系统患者无法获得肺康复治学;患者对干预的恐惧,去康复中心不方便,时间安排上有困难,肺康复知识不足(包括预期结果)和社会障碍。其中,最主要的问题是肺康复资源不足。在美国估计2400万慢阻肺患者,但只有831家肺康复中心,而且保险公司或医疗保险系统的报销不足,限制了慢阻肺患者接受肺康复治疗。 二、慢阻肺中肺康复机制研究 许多研究证明、最大摄氧量(oxygenuptake,VO2)是评估心肺功能改善的金标准。1篇来自多家康复中心数据的论文描述了VO2的重要变化,VO2效率增强是骨骼肌肌力改善的主要机制。其他机制包括对呼吸困难的脱敏、与运动表现相关的焦虑减少及呼吸力学的潜在改善(如减少动态过度充气)等。 三、慢阻肺康复治疗的目的 在进行肺康复治疗前,应先对个体进行详细彻底的评估,以便制订个体化的康复方案,同时考虑患者存在的合并症及合并症可能对康复成功产生的影响。肺康复计划的内容包括康复频率、持续时间、监督和培训。 首要的是制订肺康复的质量标准及质量标准的落实。要求每个项目都应定期对患者进行基准测试和治疗后评估,尽可能使参与者获得临床试验中证明的效果。肺康复的意义被认为适合具有不同呼吸条件的疾病群体,如慢陈肺、支气管哮喘、间质性肺病等,甚至肺癌患者。然而,需要更多的研究来确定这些群体的肺康复方案是否应该有所差异,并提供不同的培训和教育特点。现在,我们有责任提供足够的途径及高质量的肺康复计划以解决和缓解患者症状,提高患者生活质量。 四、慢阻肺康复治疗的临床价值 Cochrane评价认为、康复的获益不仅在于提高运动能力、还改善与健康相关的生活质量,在心理健康(焦虑和抑郁)和自我管理方面也有获益、最近,有一些研究在探讨可能增强机体活动能力的康复策略,尽管有许多证据该实肺康复可减少慢阻肺患者呼吸困难和乏力症状,改善建康相关生活质量、降低慢阻肺急性加重及再人院率,但容易忽视它对功能障碍患者的重要影响,肺康复的价值超出了患者个人爱益的范围,肺康复治疗还体现了中度和重度慢阻肺干预的临床获益和医疗保健消耗的经济效益。 五、慢阻肺康复计划的社区与家庭实施 慢阻肺肺康复的实施可以在各种不同的环境中提供,最常进行的康复治疗是在康复医疗中心,这是建立在具有完善的评估能力和康复治疗的多学科专业和设施的环境下,基于康复中心的计划可以为住院和门诊患者提供康复治疗,而社区康复计划更容易获得。基于医院的康复计划与基于社区的康复计划比较,各有优势和不足。近年来家庭康复计划是一个热点问题,随着康复的重要性逐渐得到认可,临床对康复治疗的需求越来越多,家庭康复计划的建立与有效实施是当前临床探究的关键。 另外,气候会对某些地区建立康复计划有影响。例如、加拿大的一项研究,在一年中的某些时候,由于天气限制,人们外出旅游,替代性护理模式成为非常重要的选择。Holland等描述了一个完全基于家庭的(无人监督的训练)康复计划,该计划由受过访谈培训的医疗保健专业人员每周电话联系给予患者专业指导。该研究纳入166例患者,为非劣效性RCT,总体结果令人满意,表明患者获得有意义的临床改善,无须定期去康复中心进行康复训练。Horton等随后观察了一种与家庭计划略有不同的方法。该计划涉及家庭康复,依靠高度结构化的手册支持康复实施,患者在7周的时间内独立完成康复训练,康复训练期间有通过访谈培训的医疗专业人员的2个电话进行远程指导,也有类似更大样本量的非劣效性RCT(n=287)得出同样的结论。此外,还有2项研究认为家庭康复与康复中心进行康复治疗的疗效无显著差异。 多项研究提示作为有效、可行性大、患者易接受的康复计划,应考虑最佳康复地点,时间安排和进行康复地方不同的康复方案。患者应该与医疗保健专业人员合作,然后根据患者偏好、疾病严重程度和对专业设备的需求来选择不同计划,当然,还存在一些问题,最重要的问题是这种模式的可及性,未来需做进一步研究提出更合理的各种廉复计划。 Linda等近期发表在AmericanJournalofRespiratorryandCriticalCareMedicine上的文章“肺康复进入家庭的巨大机遇和挑战”中提到,在目前许多医疗保健系统资金不足的情况下,将肺康复干预扩展到患者的家中或社区是一种可尝试的方式,数量有限的临床研究评估了传统医疗环境以外的肺康复,非中心干预措施可能会产生与康复中心治疗效果相当的结果,这些结果是否真正有意义,将需要由严格的临床研究结论和强有力的质量保证来支持这一模式,尤其需避免是否会降低干预措施的要求以增加社区和家庭康复的可及性,从而降低肺康复治疗的效果。 六、慢阻肺的数字化和远程康复计划 随着交互式视频游戏模式的普遍适用,在物理治疗和运动医学设施中也迅速增加,有助于肺康复中提高运动训练的有效性和依从性,临床上有一些小样本的研究,一些康复程序通过互联网进行远程康复治疗,可以是个人远程联系医疗保健专业人员以获取相关指导和终端设施。虽然这些干预具有吸引力,但由于慢阻肺康复人群所需的文化背景和应用能力水平不同,可能会影响这一方案的有效实施,也有文章对远程康复计划非常有信心。Sutanto等一项视频游戏辅助慢阻肺患者运动训练的初步研究指出,基于WiFi平衡板的视频游戏式程序进行肺康复训练是可行的、有效的。
王智刚 2020-09-12阅读量1.1万
病请描述: 多发性肌炎和皮肌炎(polymyositis, PM and dermatomyositis, DM)包括一组横纹肌的弥漫性非化脓性炎症性和退化性疾病。其临床特点是以肢体近端肌、颈肌及咽肌等出现炎症、变性改变,导致对称性肌无力和肌萎缩,并可累及多个系统和器官,亦可伴发肿瘤。PM指无皮肤损害的肌炎,伴皮疹的肌炎称DM。PM/DM分为7类: ①原发性多肌炎(PM); ②原发性皮肌炎(DM); ③PM/DM合并肿瘤;④儿童PM或DM; ⑤PM或DM伴发其他结缔组织病(重叠综合征); ⑥包涵体肌炎;⑦其他(结节性、局灶性及眶周性肌炎、嗜酸性肌炎、肉芽肿性肌炎和增生性肌炎)。该病属自身免疫性疾病,发病与病毒感染、免疫异常、遗传及肿瘤等因素有关,女性患者约为男性的2倍。在发病年龄上有两个高峰, 10岁以内和45-70岁,患者通常有红斑性皮肤损害。 一、多发性肌炎和皮肌炎的病理变化 PM/DM的肌肉、皮肤血管组织病理学改变主要有:①肌肉炎性细胞浸润(以淋巴细胞为主,其他有巨噬细胞、浆细胞、嗜酸性细胞、多形核白细胞浸润);②肌纤维破坏变性、坏死、被吞噬,肌横纹不清; ③肌细胞再生及胶原结缔组织增生、再生肌纤维嗜碱性,核大呈空泡,核仁明显; ④皮肤病理改变无特异性,表现为表皮角化增厚,真皮血管增生,淋巴细胞浸润。 PM/DM患者的间质性肺疾病病理类型主要为NSIP 、OP 、UIP、DAD及肺泡出血伴肺部毛细血管炎。 二、多发性肌炎和皮肌炎的临床表现 本病在成人发病隐匿,儿童发病较急,急性感染可为其前驱表现或发病的病因,早期症状为近端肌无力或皮疹、全身不适、发热、乏力、体重下降等。 1、肌肉,本病以肢体近端肌群无力为其临床特点,常呈对称性损害,早期可有肌肉肿胀、压痛,晚期出现肌无力、肌萎缩。受累肌群包括四肢近段肌肉、颈部屈肌、脊柱旁肌肉、咽部肌肉、呼吸肌等,可表现出上肢不能平举、上举;下肢抬腿不能,坐下或下蹲后起立困难;颈屈肌受累平卧抬头困难;喉部肌肉无力造成发音困难;咽、食管、小肠受累引起吞咽困难,饮水呛咳,反酸、食管炎、吞咽困难、上腹胀痛和吸收障碍等;胸腔肌和膈肌受累出现呼吸表浅、呼吸困难,并引起急性呼吸功能不全。 2、皮肤,皮肌炎可出现特征性皮肤表现: ①向阳性紫红斑 :眶周水肿伴暗紫红皮疹; ②Gottron征:皮疹位于关节伸面,多见于肘、掌指、近端指间关节处,表现为伴有鳞屑的红斑,皮肤萎缩、色素减退; ③暴露部位皮疹:颈前、上胸部( \"V\"区),颈后背上部(披肩状),在前额、颊部、耳前、上臂伸面和背部等可出现弥漫性红疹,久后局部皮肤萎缩,毛细血管扩张,色素沉着或减退;④技工手:部分患者双手外侧掌面皮肤出现角化、裂纹,皮肤粗糙脱屑,如机械技术工人的手相似,故称“技工”手,在抗Jo-1抗体阳性的DM/PM患者中多见。这些特征性皮肤表现对皮肌炎诊断具有重要的诊断价值,但不时被临床医师及患者本人忽视。 3、肺部以外的其他脏器 ,心脏受累可出现心律失常,充血性心力衰竭,亦可出现心包炎。心电图以ST段和T波异常最为常见,其次为心脏传导阻滞、心房颤动、期前收缩。关节痛和关节炎为非对称性,常波及手指关节,由于手的肌肉萎缩可引起手指屈曲畸形,但X线无骨关节破坏。少数患者也可累及到肾,表现为急性肾功能不全等。 三、多发性肌炎和皮肌炎的肺-胸膜表现 呼吸系统的各个组成部分均可受累,如呼吸肌肉功能障碍,间质性肺疾病(ILD)肺癌,在咽喉肌肉受累的患者出现吸入性肺炎,以及肺动脉高压等,肺部受累是PM/DM主要的死亡原因之一,主要是由于吸入性肺炎(特别是老年人),肺纤维化进行性加重,或是肺癌。 具体多发性肌炎和皮肌炎胸膜、肺表现如下: 肺实质病变:间质性病变如 NSIP, UIP, DAD, OP, LIP,以及肺泡出血伴肺部毛细血管炎。 肺血管病变;肺动脉高压。 其他病变:呼吸肌功能紊乱(肺萎缩综合征)。 胸膜病变。 继发病变:吸入性肺炎、肺癌。 PM/DM肺病变的发生率约为40%,较多见于女性,出现症状的平均年龄为50岁,可先于肌肉和皮肤表现。在临床上约有40%患者肺部病变先于皮肤和肌肉症状1-24个月出现,亦可与PM/DM同时出现,或在PM/DM已被控制、糖皮质激素减量过程中发病,个别患者在PM/DM发病10年后出现肺病变。 (一)间质性肺疾病 PM/DM相关性ILD发生率为35% -40%。患者最多的病理表现是NSIP (其中65%-80%为纤维化型或混合型),其次为OP, UIP, DAD等。ILD可能早于、晚于或并发于皮肤和肌肉病变。ILD与肌肉/皮肤病变出现时间、酶学高低和病变范围无相关性。 相当多的PM/DM患者起病初期,无皮肤和肌肉病变,或未被患者注意,也被临床医师忽略。患者发热及肺部阴影通常被临床医师误诊为社区获得性肺炎。除发热,皮肤肌肉关节等PM/DM症状外, PM/DM相关性ILD患者最常见的临床表现为呼吸困难,件或不伴咳嗽,听诊可以闻及爆裂音,杵状指少见,这些临床表现与社区获得性肺炎不同 1、临床类型 PM/DM相关性ILD可呈现以下临床表现类型。 (1)缓慢进展型:为临床最常见类型,患者有呼吸困难和咳嗽,伴或不伴发热。这类患者最多的病理表现是NSIP (其中65%~80%为混合型或纤维化型);其次为OP,或NSIP与OP混合存在; HRCT主要表现为实变影伴或不伴有磨玻璃影,病变主要集中于下肺和外周,实变影呈斑片状,小叶状实变影 ,长条索状实变影,糖皮质激素有效率可达50% ~70% ,但有25%的患者在随后激素减量过程中,出现临床反复复发或恶化,或向肺纤维化过渡;逐步进展为蜂窝肺UIP) ;或急剧进展死于呼吸衰竭。 (2)急性或亚急性间质性肺炎型:此型患者的临床过程与ARDS类似,在发病1-3个月内病情急剧进展恶化;组织病理学多数显示为DAD,少数为OP。此型多出现在无肌炎或肌炎不明显的DM患者,尽管使用大剂量激素和免疫抑制剂治疗,多数患者预后不佳。 (3)无症状型:患者咳嗽、咳痰、呼吸困难等临床症状不明显,但影像学检查有间质性肺病变存在。少部分PM/DM患者在疾病过程中出现纵隔、皮下气肿,常提示患者预后不良。A. HRUI东发病利期肺的外周实变影及磨玻璃影; B. 3周后外周实变影吸收好转,出现纵隔、皮下气肿 (4)抗合成酶抗体综合征是PM/DM的特殊类型,易累及到肺。主要表现包括PM或DM (63%~100%),间质性肺病(40-100%),雷诺现象(25~100% ),手指端和侧面皮肤增厚并皲裂(技工手),抗合成酶抗体(Anti-Jo-1、PL7、PL12,、OJ、EJ、KS、 Wa)之一阳性。该综合征可出现严重的全身症状,80%的患者出现发热、无力,以及体重下降。5%-8%的抗合成酶抗体综合征患者合并有其他类型的结缔组织病如RA、SLE、SSc、SS。抗合成酶综合征病情严重,且间质性肺疾病对激素抵抗或撤药后复发率高(60%),因此预后也差。 (5)无肌病性皮肌炎:皮肌炎(dermatomyo sitis, DM)是炎症性肌病常见的临床类型,患者往往同时具有皮炎和肌病两方面表现。但皮损程度与肌肉病变程度可不平行,少数患者皮疹出现在肌无力之前。近年来临床发现约7%的患者有皮肌炎之典型皮炎,但始终无肌无力、肌痛,肌酶谱正常,缺乏明显肌病依据,这一部分患者被称为无肌病性皮肌炎(amyopathie dermatomyositis, ADM)。无肌病性皮肌炎患者往往表现为急性肺泡损伤或暴发性机化性肺炎,病情进展快,迅速发生呼吸衰竭,需要与急性间质性肺炎或隐原性机化性肺炎相鉴别。无肌病性皮肌炎患者表现为发热,呼吸道症状,胸部影像学异常突出,而皮炎表现患者未注意,也被临床医师忽略,被误诊肺炎。无肌病性皮肌炎对激素联合免疫抑制剂治疗效果不佳,预后差。 2、诊断,PM/DM相关性ILD的诊断需根据多项指标综合分析。 ⑴症状与体征:干咳、进行性呼吸困难、杵状指、爆裂音。 (2)胸片和CT异常:肺泡炎、间质性肺炎、肺纤维化。 (3)肺功能检查: VC, DLCO, PaO2,下降。 (4)免疫学指标:抗Jo-1抗体阳性,细胞沉降增快, LDH, CPK升高。 (5)病理学检查。 注:根据(2) +(5)条可确诊,根据第(2)条中的1项,除外尘肺及结核等,可以疑诊。 3、治疗, PM/DM相关性ILD没有统一的治疗方案。激素、免疫抑制剂为基本治疗药物,但治疗疗程、药物的起始用量、减量、维持治疗方案等尚未达成共识。PM或DM相关性ILD治疗的初始选择需要综合考虑患者呼吸困难程度,肺功能损害,胸部影像学累及范围,疾病进展速度, PM或DM疾病本身治疗等多种因素。 (1)皮肌炎(DM)患者或多发性肌炎(PM)患者,如果有放射学ILD改变,但没有症状,且伴有轻度的肺容量和弥散下降,建议给予一段时间的观察、评估临床状况和随访肺功能。 (2)对于DM或PM合并有症状的ILD患者,应开始全身糖皮质激素治疗。通常初始治疗剂量为泼尼松始于1mg/(kg .d),最大量可至每天80mg;初始剂量泼尼松治疗1个月后,泼尼松减量至30 ~40mg/d, 2个月;后依据治疗反应逐渐减量,至维持剂量泼尼松5-10mg/d, 6~12个月。 (3) DM或PM合并ILD患者多需要联合其他药物,用以控制ILD或者减少激素的用量。可从治疗起始加免疫抑制剂,另一种方法可先评估患者对单独使用糖皮质激素的反应,如果是难治性ILD或泼尼松减量困难时,加用免疫抑制剂。硫唑嘌呤或麦考酚酯(MMF)是最常用的免疫抑制剂。对于无肌病性皮肌炎或抗合成酶抗体综合征合并ILD患者,即使ILD轻微,免疫抑制剂也被部分专家推荐使用。 (4)对于急性和亚急性型的PM/DM合片ILD的患者,可采用激素冲击疗法,甲泼尼龙0.5-1g/d静脉冲击治疗3天, 3天后继续给予足量激索(泼尼松每天1mp/kg)治疗,再根据临床症状改善及肌酶水平激素逐渐减量。并可联合环磷酰肢,或环孢素A;可视虑者情况给予人丙种球蛋白治疗3-5天(10-20g/d) (5)对于不严重ILD,但对糖皮质激素与硫唑嘌呤或麦考酚酯治疗无效的患者,可用其他替代药物,如他克莫司或环泡素A。当ILD对两种药物联用效果不理想时, 3种药物联用通常是下一步选择,3种药物应用仍无反应者,应加用美罗华或者静脉使用免疫球蛋白, 但相关临床试验证据有限 (6)对接受糖皮质激索和免疫抑制治疗的患者,建议进行预防卡氏肺孢子菌感染,复方磺胺甲恶唑(160mg /800mg), 3次/周。 (二)吸入性肺炎和机会性感染 吸入性肺炎是PM/DM最为常见的肺部并发症之一,发病率为15%-20%,而当患者出现吞咽闲难时,其发生率可达40%-45%。出现吸入性肺炎和吞咽困难是广泛肌肉受累的表现,提示预后不良。吸入性肺炎也使得细菌性肺炎、肺脓肿以及ARDS的发生率和病死率显著增加。机会性感染的发生与咳嗽呼吸肌相关的咳嗽减弱、食管功能失常所致的吸人以及激素、免疫抑制剂的应用相关,感染的病原多种多样,与死亡明显相关。 (三)呼吸肌功能异常和肺动脉高压 这类患者常有的临床症状为劳累性呼吸困难。较严重的呼吸肌功能异常导致低通气呼吸衰竭,甚至需要机械通气。肺功能检测可以发现患者肺容量降低,最大吸气和呼气降低,限制性通气障碍,此时检测吸气和呼气过程中最大压力有助于评价呼吸肌力,影像学多无阳性发现。少数患者呼吸肌力降低较外周骨骼肌更加明显,此时Ⅱ型呼吸衰竭或呼吸困难、气体交换异常为首发临床表现。肺动脉高压胸部影像学可以表现出中心肺动脉扩张。肺功能检查可以正常,也可以有弥散功能降低。患者可出现肺心病表现,通常预后差。前列环素类药物可改善生存。运动心肺功能测试和超声心动图可提高肺动脉高压的检出率。 (四)肺癌 大约15%的患者在诊断后出现癌症。肺癌是最为常见的一种类型。无论是PM还是DM均患肺癌的风险增加, DM最高。多数患者(70%)在诊断PMDM后出现,诊断后1年发病率最高,但这种风险在PM中持续5年, DM甚至更长。
王智刚 2019-12-25阅读量1.1万