病请描述： 1、外科治疗的目的 PLG 的外科治疗一是消除有症状的PLG病变、慢性胆囊炎和胆囊结石；二是早期发现胆囊癌或预防癌变。目前认为有癌变倾向的PLG如下： ①胆囊腺瘤：其恶变已被国内外许多研究所证实，癌变率高达2O ～3O％。 ②腺肌病：以形成罗阿(RA)窦为特征，周围纤维平滑肌增生。RA窦内常有淤胆和小结石，伴发胆囊癌及发生于RA窦的胆囊癌不乏报道，所以胆囊腺肌病也是一种癌前病变。 ③腺瘤样增生：是一种增生性病变，以上皮及间质细胞活跃增生形成腺腔样结构为特征，其上皮可发生不典型增生，有潜在恶变可能。 ④ 肿瘤危险性因素：单发、直径>10mm、广基或蒂粗大、病变近期内增长、年龄>5O岁、合并结石应列为肿瘤高危患者。 2、存在问题及对策 国内外对于该病手术指征、手术时机和方法有不同观点。既有激进派主张早期切除胆囊者，因切除了功能正常的胆囊，导致术后右半结肠癌发病率增加2倍甚至1O倍以上；又有保守者延误了最佳手术时机，使良性者发生恶变。 实际上，外科手术原则应基于以下两点：①良性病变解除临床症状；②早期发现恶性病变或防止恶变倾向。对于PLG患者应采取个体化治疗，主要从以下方面考虑：① 息肉大小5mm者多为良性，>10mm 者恶性可能性大。直径1O～13mm倾向于腺瘤．>13mm考虑胆囊癌可能，尤其年龄>50岁者。② 形状：乳头状多为良性，不规则状多为恶性。蒂细长明显者良性可能性大；粗大广基者恶性可能性大。⑧数目：多发者常为胆固醇息肉，单发者常为腺瘤或癌。④部位：体部恶性的息肉易浸润肝脏，应采取积极态度治疗。⑤症状：有症状者考虑手术治疗。 3、手术指征 激进派强调PLG均有恶性可能，一经发现均应切除，尽管可能导致右半结肠癌发病率增加。有学者认为息肉直径>10mm、单个、年龄>6O岁应高度怀疑胆囊癌，均应及时手术。另有学者提出，>6O岁、有胆石共存、直径>10mm的单个病变，即使无症状也应作胆囊切除。还有人认为凡直径>10mm的息肉均应手术。也有学者指出，凡无蒂PLG．即使直径<10mm也应立即切除；而有蒂PLG，则可掌握直径>10mm 时施行手术。 手术指征为：① 息肉直径>10mm，单发或多发；② 年龄>5O岁；③ 合并胆囊结石；④ 在观察随访中有疑问或患者思想顾虑过重而坚决手术；⑤ 息肉直径>15mm应视为绝对手术指征；⑥ 若息肉直径<10mm。应3～6个月定期行B超复查。若直径增大、出现临床症状或症状加重，应尽早手术。⑦合并急慢性胆囊炎或具有胆道出血，胰腺炎，黄疸史者。 此外，对随访观察者应注意：①PLG直径<5mm，多发、带蒂、无结石者可暂不手术，定期B超复查；② 直径5～10mm，无结石又无恶性特征者，B超随访；若发现有增大趋势，则应积极手术治疗；③对于PLG患者可行胆囊腔内探查，对于胆囊功能良好，良性息肉可完整切除，结石可完全取净，胆囊无明显炎症，术中病理证实为非肿瘤性PLG时，可保留胆囊。 4、手术方式 良性PLG行常规胆囊切除术，保留胆囊床浆膜层。对于术前不能完全定性的PLG，手术中均要求做快速冰冻病理检查，如诊断为胆囊癌或不能除外者，参照如下原则： ① 早期胆囊癌局限于浆膜内者。可行全厚层胆囊切除术，不加局部淋巴结清扫。 ② 癌肿直径~18mm者，经腹腔镜作全厚胆囊全部切除．如已浸润至浆膜下，则中转开腹加作胆囊床部分肝组织切除及局部淋巴结清扫，清扫淋巴结范围可参照胆囊癌根治性切除术。对于可疑为癌变者，最好直接行开腹手术。 ③ 若直径>18mm，有可能侵透浆膜层，不宜做腹腔镜手术，而应直接开腹作胆囊切除，根据手术中快速冰冻病理结果，如证实为胆囊癌，则行扩大的胆囊切除术并加淋巴结清扫。 胆囊癌的预后极差，5年生存率<5%。为防止癌变，许多人认为对于PLG应早期手术，目前国内有指征扩大的趋势。但是胆囊切除后部分可引起胆道和肠道生理功能紊乱，导致胆管结石、结肠癌发病率升高。胆汁反流性胃炎、胆囊切除后综合征的发生率有报道在10％以上。鉴于此，有学者提出对良性PLG采用切除息肉而保留功能正常囊的治疗方法，称为保留胆囊的息肉切除术。包括经腹腔镜胆囊一期切除缝合B超辅助经皮胆镜PLG摘除术、经皮胆囊镜PLG微波切除术和经皮PLG摘除术。但是决定此种手术前，须明确胆囊排空等功能正常，目前尚未获得广泛认可。
施宝民 2015-04-24阅读量1.3万
病请描述： 随着人们生活水平的提高、饮食结构的变化，胆囊结石和胆囊息肉逐渐增多起来，发病率也是逐年增加。有的合并胆囊炎，有明显症状，非常痛苦；有的胆囊功能良好，无任何不适。查体或者就诊发现之后，有的心事重重，如临大敌，有的则不以为然，引不起重视。该怎样处理好呢？临床上很多病人非常纠结，四处求医，到处咨询，不知道该如何是好。尤其是目前医疗机构众多，专门治疗胆囊疾病的医院都已经出现，打出“保胆取石”“保胆取息肉”的多种广告，鱼目混珠，良莠并存，导致这些胆囊病变的病人，又想治病、又想保胆，非常纠结。 不必烦恼，只要按照医疗原则来处理，绝大多数都会得到正确适当处理的。这种情况必须将结石和息肉分开来讲。 胆囊结石比胆囊息肉更常见，胆囊结石的处理原则是： 1．无任何症状，尤其是年轻患者(35岁以下)，胆囊功能良好，可以随访观察，每3～6个月复查B超。 2．虽无症状，但结石大于2.5cm，胆囊壁增壁，有时合并钙化，年龄大于50岁以上，可考虑预防性切除胆囊。 3．有症状即合并胆囊炎，一般为非特异性消化系统症状，如消化不良、上腹撑胀、厌油腻，脂肪餐或饮酒后加重；如结石嵌顿在胆囊颈部或胆囊管，则会引起急性胆囊炎的症状：右上腹剧烈疼痛、恶心、呕吐、发热及黄疸等。平时虽然没有感觉，但有引起急性胰腺炎者。这些情况均需要手术治疗。 4．胆囊无功能者，保守治疗无效，须做胆囊切除术。判断胆囊功能可以通过超声检查。 5．胆囊有功能者，可以试行保守疗法，各类溶石利胆药物，均有一定的有效率，但治愈率较低，结石残留较常见，而且即便完全排掉了，往往容易复发，5年内复发率常达50％以上。 6．保留胆囊、单纯取出结石，即胆囊切开取石，仅适用于特别年轻者，30岁以下，胆囊功能良好且有症状者。但是取石之后，由于胆囊结石往往有个体的解剖学病因即胆囊发育异常，许多病人几年后再次复发，而最终行胆囊切除术。 胆囊息肉样病变发病率约5%, 男多于女, 与性别、胆石、饮酒、体表葡萄糖耐量、血脂等有相关性。病理分类分为非肿瘤性与肿瘤性两类, 后者又分为良性与恶性。非肿瘤病变中以胆固醇息肉最多见, 其次为炎症性息肉、腺瘤样增生、腺肌瘤等。肿瘤性息肉中良性以腺瘤和良性间叶组织肿瘤为主, 恶性即胆囊癌。 处理原则是： 1. 直径小于1. 0cm 多发, 带蒂, 不合并结石的胆囊息肉样病变可暂不手术, 但需要定期随访; 2. 直径小于1. 0cm , 单发, 广基, 合并结石者可考虑手术; 无结石又无症状, 但随访发现有有增大趋势者, 亦应积极手术治疗; 3. 直径大1. 0cm, 单发, 广基，年龄大于50 岁, 合并结石, 胆囊壁有增厚者, 原则上应手术治疗, 并作组织病理学检查。 4. 对于良性PLG, 有一些学者为保留胆囊的功能而提出采用仅切除息肉而保留功能正常胆囊的治疗方法, 目前还没有得到普遍认可。 那么到底哪些情况下可以保胆呢？目前还是有一些临床中心报道了保胆的可行性。保胆的前提是胆囊功能良好。如果保留一个没有功能的胆囊，不但没有好处，还有引起急性胆囊炎、急性胰腺炎、胆囊癌的坏处。如何判断胆囊功能好坏呢？一是平时的症状，如果饮食正常下无任何不适，或者是饱餐、高脂餐后，没有不舒服或者腹痛感觉；二是采用B超检查的方法：空腹测量胆囊体积，进食高脂餐后40分钟再测胆囊，如果胆囊体积缩小50%以上，说明胆囊收缩功能良好。三是B超检查胆囊壁光滑，壁厚<3mm。 保胆的第二个前提是：保胆后不会引起其它病变或者原有病变复发。基底宽大的息肉，保胆切除有时不完全，容易导致复发或者癌变；而且切除部分胆囊壁再次缝合，胆囊形态和收缩功能受到影响，再发胆囊结石和胆囊炎的可能性也增加了。胆囊腺肌病是一种癌前病变，不宜保胆。 目前有些医院做了保胆手术，报道的复发率并没有几十年前国外研究的那么高，其中主要原因是做了一些无症状的胆囊结石，而这些病人原则是观察无需特别治疗的，因为很多病人虽然有结石，可能一辈子都不发生胆囊炎。我们在临床上也经常碰上在外院做了保胆手术，出现胆囊内血肿、结石复发、无法缓解的胆囊炎、右上腹胀痛不适等术前症状仍然存在等情况，不得不进行了二次胆囊切除术。 所以保胆还是去胆不用纠结，首先看胆囊结石或者息肉需不需要处理，不需要处理就不存在这个问题，定期观察就行。其次，如果需要处理的结石或者息肉，要看胆囊功能是不是正常，如果胆囊功能正常，胆囊炎症不明显，对于年轻病人还是可以试行做保胆手术的，但前提是一定要有复发再次切除胆囊的思想等各方面的准备。
施宝民 2015-04-24阅读量9784
病请描述： 【疾病描述】 陶瓷样胆囊(porcelain gallbladder)即胆囊壁的广泛钙化，也称钙化性胆囊、瓷瓶样胆囊、瓷胆囊、陶瓷样胆囊病等。是一种少见病，占胆囊切除标本的0.06%～0.8%。陶瓷样胆囊分两类：一类为整个胆囊壁的完全透壁性钙化，也称“真性”陶瓷样胆囊、完全钙化性胆囊。另一类为胆囊壁的部分钙化，表现为胆囊壁黏膜层的灶状钙化，也称非完全性钙化、选择性钙化或非真性陶瓷样胆囊。非完全钙化性陶瓷样胆囊较“真性”陶瓷样胆囊更常见，一般认为其与胆囊癌的关系更密切。 法国人Fabre于1831年首次在尸检中描述了陶瓷样胆囊。该术语于约100年后的1929年由Flrcken首先提出，用于描述胆囊壁广泛钙化而引起的胆囊变脆及蓝色样变的病理改变。 【症状体征】 陶瓷样胆囊的病人临床症状无特异性。多数表现为胆绞痛和胆囊炎的症状，约1/3的病人可无任何临床症状，只是在拍X线片或做B超时偶然发现。50～60岁的人常见，女性病人是男性病人的5 倍。临床症状与胆囊炎、胆结石的症状高度重迭。诊断依赖于B超、CT、X 线及病理等各种检查。 【疾病病因】 Brinzeu的观察发现陶瓷样胆囊可能存在3 种局部致病因素：颈部有形成结石的慢性趋势并堵塞胆囊管，胆囊壁有慢性炎症，胆囊动脉有阻塞导致整个胆囊缺血。陶瓷样胆囊的其他可能病因包括慢性胆囊炎时囊壁内出血、钙代谢异常等。以上各种推测，只能从某些方面解释陶瓷样胆囊形成的可能性。 【诊断】 陶瓷样胆囊的诊断主要是病理诊断。根据胆囊壁的钙化情况可分为完全钙化与不完全钙化。完全性钙化表现为胆囊壁的肌层，甚至整个囊壁，有广泛的、连续的碳酸钙沉积带。不完全钙化为黏膜层的多发性、点状钙化。 【其他辅助检查】 1.腹平片 腹平片时发现胆囊钙化的机会相对较少。部分病人右上腹可见大块斑片状致密影，或薄片状弧形、密度不均匀影，或呈椭圆状或球形高密度影。有时其内可见含钙盐的胆石。侧位片见致密影位于脊柱前方。 2.腹部B超 B超及CT检查是发现无症状陶瓷样胆囊的主要方法。B超可见胆囊壁呈强回声、后方伴声影，胆囊壁可增厚。B超下陶瓷样胆囊分为3型：Ⅰ型，也称硬化萎缩期，为回声增强的半月状结构伴后方声影，类似于一个充满石头而无胆汁的收缩胆囊。Ⅱ型，为双凸状曲线结构伴可变声影，但声波衰减较Ⅰ型轻，因而可观察到胆囊的前后壁，该型常常能见到胆囊内结石。Ⅲ型，为不规律块状回声伴后方声影。Ⅰ型为病理分型中的完全钙化型，发生癌症的几率低或没有。Ⅱ型和Ⅲ型为不完全钙化型，易并发结石和胆囊癌。 3.腹部CT 可见胆囊壁边缘呈弧状钙化。胆囊缩小，如在胆囊颈部或胆囊管有梗阻，胆囊亦可扩大。CT尚能观察胆囊周围的肿块，及腹部内脏的转移性癌。 4.造影检查 造影检查能判断胆囊的功能及形态，对于胆囊疾病的进一步检查及指导手术方案有帮助。 5. 超声内镜检查(EUS) EUS及在EUS引导下细针抽吸，对诊断陶瓷样胆囊合并胆囊癌有确诊意义。EUS用高频率探头仅隔胃或十二指肠壁对胆囊进行扫描，极大提高了胆囊癌的检出率，并且能进一步判定胆囊壁各层结构受肿瘤浸润的程度。 6.磁共振胰胆造影术（MRCP) 。在MRCP图像上，静态液体呈高信号排列，而与低信号或黑色背景形成对比。目前，MRCP有逐渐取代诊断性ERCP的作用。 总之，以上各项针对胆囊的检查不一定都适应某一具体的陶瓷样胆囊病人。B超、腹平片是常规检查。CT能排除某些肿瘤。口服胆囊造影操作简便，能同时显示结石和胆囊功能，但只有60%的病人单次造影便能取得满意结果。静脉胆道造影能克服胃肠道影响，在口服双倍剂量造影剂仍不显影时可用静脉法。在有黄疸、不排除肿瘤时，可直接用ERCP或PTC检查，以缩短检查时间。EUS及FNA检查创伤小，对于怀疑肿瘤的病人可考虑使用。有ERCP适应证而无法进行ERCP或EPCP失败者可行MRCP检查。 【治疗方案】 目前多数专家仍认为，对于陶瓷样胆囊，尤其是非“真性”陶瓷样胆囊应进行摘除治疗。可考虑剖腹手术或胆囊镜手术。由于胆囊癌术前能确诊的甚少，因此，手术前及手术时应提前做好充分准备。“真性”陶瓷样胆囊的病人常常与胆总管结石病并发，一般胆囊功能已丧失，是否进行胆囊摘除，主要根据病人症状。而选择性胆囊壁钙化的病人，并发胆囊恶性肿瘤的机会明显增高(可为对照组的14倍)，这类陶瓷样胆囊应考虑尽早预防性手术切除。日本的一组研究报道显示，腹腔镜下摘除陶瓷样胆囊是安全的。但手术时，应采取严格防患措施、杜绝可能引起肿瘤腹膜扩散。如不要弄破胆囊或使胆汁流出，标本通过腹壁时要用袋子装好，气腹时应该用套管针尽量排尽气体，标本移出体外后要仔细检查，可疑时要做相关的病理检查。无功能性胆囊也可行腹腔镜胆囊切除术。 【流行病学】 大宗病例报道见于1931年，Kirklin报道了5864例切除的胆囊中24例为钙化性胆囊。20世纪60～70年代文献报道的陶瓷样胆囊标本中，肿瘤的发生率是12.5%～61%。其中1962年Etala的研究显示陶瓷样胆囊的恶性率高达61%，且大多数胆囊癌的预后极差。这些研究结果使得当时的专家普遍认可：对于陶瓷样胆囊的病人应行胆囊切除术。但近年来的研究，有些不同的结果，使许多作者对陶瓷样胆囊的治疗提出了不同意见。Stephen对150例胆囊癌和44例胆囊钙化的研究显示只有7%的胆囊钙化合并胆囊癌，且17例“真性”陶瓷样胆囊的病人无一例合并胆囊癌。Towfigh等对1955～1998年的10741例切除胆囊的美国人的资料进行分析后，大胆地提出陶瓷样胆囊与胆囊癌无关(10741例胆囊标本中，15例陶瓷样胆囊均无胆囊癌，同期88 例胆囊癌的病人无一例有钙化)。尽管如此，由于胆囊癌是一种恶性度高、早期诊断困难且预后差的疾病，目前多数作者仍主张，一旦有陶瓷样胆囊尤其是不完全钙化性胆囊，应预防性手术切除。 【特别提示】 本病无特殊预防方式，饮食上低脂肪饮食。
赵刚 2015-04-05阅读量8265
病请描述： 临床上经常有一些患者出现上腹部不适、隐痛等症状，难以区别是胆囊炎还是胃病引起的。通常急性胆囊炎或胆结石急性发作者一般会出现右上腹剧烈绞痛、阵发性加重，疼痛常常放射至右肩或右背，常伴有恶心呕吐、发热等症状。慢性胆囊炎一般表现为腹胀、上腹或右上腹不适、持续性右上腹钝痛或右肩胛去疼痛，还会出现胃部灼热、恶心、嗳气、反酸等消化不良症状。胆囊炎患者多在进食油腻食物或饱餐后出现上腹部疼痛发作等消化道症状，而胃病患者多在空腹、饥饿时上腹痛发作，进食后疼痛可以减轻。但有时由于慢性胆囊炎的表现也可以类似于慢性胃炎等胃病，或二者具存在。临床上往往需要专业医生详细询问病史，进行必要的体征检查、胆道B超或胃镜等。
赵刚 2015-04-05阅读量9256
病请描述： 没有症状不意味着没病：近年我们身边胆石症日渐普遍，因此患者只要发病不频繁，一般都不以为然，胆结石是异物，常使胆囊产生慢性炎症，表现为胆囊壁增厚、周围有炎性粘连，或粘膜有胆固醇结晶沉积，影响胆囊的浓缩胆汁和收缩排胆的正常功能。除此之外，一些小的结石在落入胆总管、排入十二指肠的过程中，会继发胆总管结石、急性胆管炎及胆源性胰腺炎。也可损伤胆总管末端Oddi's括约肌，造成胆总管末端狭窄，一些大的结石嵌顿、压迫胆囊及其邻近器官会形成内瘘。 忽视胆结石的治疗还可能引起一个严重的后果即胆囊癌。过去，人们熟悉的只是胆结石、胆囊炎，如今随着胆结石的增加，胆囊癌的发病率增加了，目前的研究尚未发现胆囊癌的直接病因，但约70%的患者发病与胆石存在有关。合并结石的患者胆囊癌的发病危险是无结石的13.7倍，这主要是胆石的存在常引起胆囊粘膜长期的慢性炎症、感染，这容易使细胞增殖调控紊乱，从而导致癌症。 胆道恶性肿瘤发病率虽然不及胃癌、大肠癌等消化道常见肿瘤，但由于难以早期诊断，多数患者在发现罹患此疾时已经失去最佳手术时机。加上肿瘤本身容易对周围密布的血管、淋巴管、神经束等产生早期侵袭，即便实施根治性手术，某些病人的预后仍不容乐观。因此，在发生黄疸、上腹不适（尤其是右上腹）、肩背部不适的时候应加强胆道检查。 绞痛或隐痛是发病信号：安静的胆结石并不是绝对安静的。胆结石的疼痛有两种：每年大约有20%的“安静”胆结石患者出现胆绞痛。在没有症状的间歇期内，结石在胆囊中漂浮不定，在这种情况下，病人没有任何感觉。当吃了油腻食物后或在夜间，胆囊结石易卡在胆囊颈部或胆囊管内，结石一旦嵌顿，胆囊里的胆汁流不出去，使胆囊内压力升高，胆囊膨胀，此时胆囊的收缩便产生了剧烈的绞痛。这种绞痛常常是持续性阵发性加重，严重者出现 胆囊破裂，胆汁性腹膜炎危及生命。 胆结石一般是右上腹的疼痛，有个别患者的胆囊特别长，会出现右下腹疼痛，胆结石疼痛有时会向右肩背部放射。某些疾病如心脏病等也会有肩背部疼痛，要注意区分。慢性胆囊炎的疼痛常不是剧痛，而是隐痛，或仅表现为腹部不适，往往容易误认为慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡等。但也不能以为只有出现腹痛才是发病的症状，有的患者也可以以黄疸和高热为首发症状。
赵刚 2015-04-05阅读量8102
病请描述： 诊断胆结石有多种检查方法。 B超检查诊断胆结石是胆结石检查的首选检查方法，具有方便、无创伤、诊断准确性高的优点。B超检查对胆囊结石检查的准确率高，诊断准确率可达95%以上，对于老年人和重症患者，还可以在床边施行，很方便。超声检查对于急慢性胆囊炎，胆囊结石，肝内外胆管结石均有很好的检查作用。B超诊断胆囊结石的敏感性比CT高，具有典型的征象，因此胆结石一般不选择CT检查。但超声检查的缺点：胆总管下段结石位于十二指肠后，超声检查受胃肠腔内气体干扰而难以显示胆总管下段结石。 CT检查可以明确胆结石的部位和原因。当高度怀疑胆总管结石或肝内胆管结石，或者原因不明的肝内外胆管梗阻，经B超检查又不能明确诊断者可行CT检查，CT检查可以明确胆管梗阻的部位和原因，不受气体干扰，是临床上确定梗阻性黄疸病因的重要检查方法。 MRCP是可以显示胆石位置及胆管梗阻后扩张程度的最佳依据。常规MRI价值有限，而MRCP对胆系梗阻的诊断可以取代ERCP,可以清楚地显示胆石位置及胆管梗阻后扩张程度。 ERCP属于有创性检查，主要用于胆管扩张，梗阻等的诊断和治疗。ERCP最大的优点是能够对发现的病变进行治疗。ERCP可以发现胆管内有无结石、胆管有无扩张、狭窄等。ERCP是将造影剂注入胆道造影，使整个胆管系统及胆囊清晰显影。ERCP 操作主要并发症为胆管感染和急性胰腺炎，出血和肠道和胆道穿孔等。 PTC也是属于有创检查，通过在X线或B超引导下进行肝内胆管的穿刺造影，可以清楚地显示肝内外胆管系统，对判断肝内肝外各级胆管是否有梗阻以及梗阻的部位有较大价值。对伴有肝内胆管扩张、黄疸较深的病人在X线或B超引导下穿刺成功较高，如无肝内胆管扩张穿刺困难。
赵刚 2015-04-05阅读量8110
病请描述： 胆囊腺肌增生症在临床上并不常见，但近几年来其发病率呈现上升趋势，有很多个案报道，但对其流行病学特点尚无统一认识。本文复习中国近30年的2876例胆囊腺肌增生症文献资料，探讨胆囊腺肌增生症的流行病学特征和诊治经验。 胆囊腺肌增生症 这一名称于1960 年提出，目前已被普遍采用。其他名称还有胆囊腺肌瘤病、腺样增生性胆囊炎、囊性胆囊炎、胆囊憩室病、胆囊囊腺瘤及胆囊错构瘤等10 余种，这是由于当时人们对胆囊腺肌增生症的认识不全面所致，现多已被弃用。胆囊腺肌增生症是胆囊的增生性改变，其特点是过度增生的胆囊黏膜上皮向增厚的肌层陷入，造成局部狭窄，或在胆囊底部有局限性的隆起，造影时可见充盈缺损，造影剂进入其中央时，犹如脐状。可分为：①弥漫型（广泛型），整个胆囊壁呈弥漫性增厚。②节段型（环状型），在胆囊颈部或体部形成节状肥厚，在增厚的胆囊壁中段出现环状狭窄，把胆囊分隔成相互连通的2 个小腔，以至胆囊形似葫芦。③局限型（基底型），1 191 例中有596 例患者为局限型（50.04% ），264 例中212 例位于胆囊底部（80.30%）。故胆囊腺肌增生症以此型多见，多位于胆囊底部，呈中央凹陷的圆形隆起性病变。 病因目前仍不甚清楚，有人认为，本病可能是一种原因不明的非炎症、非肿瘤性增生病变，可能与胆囊动力异常、胆囊结石及慢性炎症的长期刺激、胆囊胆管发育异常或与先天性胰胆管合流异常有关。发病年龄分布广泛，平均年龄46.14 岁，35～55 岁的中青年女性多见，其发病率随着年龄的增长有增加趋势。51% 的病例同时伴有结石，因此可推测结石可能是造成腺肌增生症的主要原因之一。但是，有人认为，由于这种结石多嵌于罗- 阿窦内，胆囊腺肌增生症也可能是结石形成的原因。其病理学基础是罗- 阿窦腔内有胆汁淤积、胆固醇沉积而形成的胆固醇结晶及微小结石。本病主要的临床表现为反复发作的隐痛，部分有食欲减退、恶心呕吐等表现。多伴有胆囊结石。少部分无症状。 本病主要病理表现为胆囊壁纤维性增厚，常有淋巴细胞、浆细胞浸润，伴平滑肌细胞的增生肥大，局限性管壁增厚，可达正常时的3～5 倍，黏膜上皮过度增长，伸入黏膜下层和肌层形成壁内憩室、囊肿，或称罗-阿窦，其直径多在0.8 cm以下，2.0 以上者少见。本病行口服胆囊造影检查的准确度和敏感度均不高，目前临床上已不常用。胆囊腺肌增生症是罗-阿窦穿透胆囊肌层，常通过超声来诊断。超声检查比较敏感和简便，是目前的首选方法。但平均检出率仍未超过50% 。此外，本病常合并胆囊炎、胆石症、胆汁过分黏稠及积脓，以及附着胆囊壁的胆砂、胆泥或血凝块及胆囊壁血管的强回声，均易造成假阳性。本文中行超声内镜、组织谐波显像技术检查敏感性较高，但国内尚未普及。有报道称，多期动态增强螺旋CT 薄层扫描和胆囊CT 成像检查对本病的诊断准确度高而得到推广使用，但本文中CT 检查的阳性率仅达30% 。采用单次激发快速自旋回波序列M R I技术对本病定性诊断有很高的精准性，并优于CT 及超声，但国内尚未见报道。以往多认为该病属良性，近年国内外已陆续有胆囊腺肌增生症恶变、并发腺癌或乳头状黏液瘤的报道。对发生于胆囊体部肝床侧的腺肌瘤样变，由于有恶变的可能，在诊断治疗上须特别重视。由此可见，此病一经确诊，应积极手术治疗，切除胆囊为宜。 总之，胆囊腺肌增生症的命名较为混乱，目前以胆囊腺肌增生症和胆囊腺肌瘤病应用较为普遍。病因目前尚不甚清楚。主要分布在华东、华北地区，女性略多于男性，中青年为主，发病年龄主要集中在35～55 岁。主要临床表现为反复发作的隐痛，部分有食欲减退、恶心呕吐等表现。多为局限型，以胆囊底部多见。部分伴有胆囊结石。少部分无症状。术前诊断困难，易被误诊。主要依靠影像学检查，超声检查比较敏感和简便，是目前的首选方法。此病多为良性。一经确诊，应及时切除。单纯手术切除是最主要的治疗手段。该病术后并发症较少，大部分预后良好。
赵刚 2015-04-05阅读量9552
病请描述： 胆囊壁胆固醇结晶即B 超诊断的胆囊胆固醇结晶，其特征为胆囊壁单个或多个点状强回声，伴后方“彗星尾征”，不随体位移动。此型病例在临床工作中相当常见，但大多数医院的超声医生对此存在意见的不统一和命名的不一致性。超声医学学术界将其定义为“胆囊壁内结石”，但实际临床中，由于“胆囊壁内结石”的诊断对于患者会产生较大的思想压力，因此我国国内的B超医生在实际工作更倾向于诊断“胆囊胆固醇结晶”，并认为是胆囊结石的前期病变。对此现象的专门研究相当缺乏。 人数2864 人，其中男1334 人、女1530 人，年龄20~92 岁. 【诊断标准】 胆囊壁胆固醇结晶： B超检查发现胆囊壁单个或多个点状强回声，伴后方彗星尾征，不随体位移动。 胆囊结石：胆囊腔内出现形态稳定的强回声团，后伴声影，可随体位移动。 胆囊炎：急性或慢性右上腹痛或不适症状，右上腹压痛或压之不适感，B超检查发现胆囊增大，胆囊壁增厚或胆囊缩小，壁增厚、毛糙。 胆囊息肉样病变（胆囊息肉）：胆囊内壁探及向腔内凸起的单个或多个乳头状和（或）不规则形状偏强回声团，基底部较窄，或有蒂与胆囊壁相连，后方无声影，不随体位改变而移动。 【结果】 胆囊壁胆固醇结晶组并发胆囊炎的发病率明显高于非结晶组，有统计学差异，而并发胆囊结石或胆囊息肉的发病率与非结晶组无明显差别。随诊期间，结晶组胆固醇结晶自然消失114例（45.8%），结晶消失后未见有胆囊结石出现，9例（3.6%）转化为胆囊息肉样病变；结晶组另135例仍然发现有结晶，其中3 例并发新的胆囊结石，2 例并发新的胆囊息肉样病变；45例（18.1%）在随诊期间发作不同程度的胆囊炎，3例因并发急性胆囊炎或胆囊结石进行胆囊切除术，病理提示胆固醇沉着症。非结晶组有116例（4.44%）出现结晶，104例（4.0%）发作不同程度的胆囊炎，与结晶组比较有统计学差异。 【结论】 胆囊壁胆固醇结晶可自然消失，结晶的持续存在可对胆囊壁造成损害，是胆囊炎发生的高危因素；胆囊壁胆固醇结晶与胆固醇沉着症存在关联，未发现与胆囊结石相关。 【原因】 胆囊壁胆固醇结晶并不是由胆汁中的胆固醇结晶直接物理沉淀于胆囊壁而形成。其发生的病理基础有两种：其一为胆囊壁上皮细胞主动吸收胆汁中的过多的脂质/胆固醇，然后将其排泌至胆囊黏膜下之细胞间质中，由巨噬细胞将其吞噬，经血流或淋巴途径将其清除；若这一途径受到阻碍，则造成胆固醇在上皮细胞及黏膜固有层的沉积。当大量的胆固醇聚集后，这些巨噬细胞死亡，形成胆固醇结晶的沉积。该病理基础发展若为局部，可逆和较轻的表现为正常胆囊，其中部分可见胆固醇结晶现象，部分进一步发展为胆固醇性息肉；若为弥漫性病变，则发展为“草莓样胆囊”。以上病理改变为胆固醇沉着症的两种形式。其二与胆囊壁罗- 阿氏窦密切相关。文献报告胆囊正常黏膜下由于上皮组织下陷即可形成罗阿氏窦，在腺肌增生或慢性炎症存在时，则见罗阿氏窦数目增多，黏膜肥厚增生。罗阿氏窦内胆汁淤滞，可造成胆固醇结晶的沉积。此次研究在健康体检中发现的胆囊壁胆固醇结晶以第一种病理基础为主，较大比例为可逆性改变，结晶可自然消失。观察人群中未发现胆囊腺肌症，随诊人群中有3例手术，术后病理提示胆固醇沉着症，提示胆囊壁胆固醇结晶与胆固醇沉着症密切相关。 胆囊壁胆固醇结晶现象随着我国体检工作的普及和大规模展开，在健康人群中已是一常见现象，在我们研究中发现其发生率为8.69%（249/2864）。但其临床重要性仍不清楚。我们认为该现象与胆囊胆固醇沉着症密切相关，也有学者认为胆囊壁胆固醇结晶脱落后可形成胆固醇结石，为结石的前期病变。田伏洲等人在一个胆囊胆固醇沉着症的前瞻性观察研究中发现胆固醇沉着症不增加胆囊结石的发生率。我们的研究发现，有无胆囊壁胆固醇结晶两组胆囊结石的发病率并无差异，胆囊壁胆固醇结晶不导致胆囊结石发病率的增加。在进一步自然转归的观察中，胆囊壁胆固醇结晶人群114例结晶消失后，有9例在结晶部位出现胆囊息肉样病变，却未发现有胆囊结石的形成，不支持结晶脱落形成结石的推测。因此我们认为胆囊壁胆固醇结晶并不是胆囊结石发生的前期阶段，而是胆囊胆固醇沉着症的一个表现或胆固醇性息肉的前期阶段。 国外动物实验提示胆固醇结晶可通过细胞免疫的机制造成胆囊壁的损伤和炎症。我们的观察研究中，初次体检即发现胆囊壁胆固醇结晶人群并发胆囊炎的发病率明显高于非结晶组；随诊期间，结晶组发作胆囊炎的累计发病率亦明显高于非结晶组，提示胆囊壁胆固醇结晶是胆囊炎发生的一个高危因素。胆固醇结晶在胆囊壁内可促进胆囊炎的发生，对胆囊壁胆固醇结晶人群的干预可能促进其自然消失，从而减少胆囊炎的发生。
赵刚 2015-04-05阅读量1.7万
病请描述： 治疗方案 1.一般治疗 (1)积极预防和治疗细菌感染及并发症，注意饮食卫生，防止胆道寄生虫病的发生，并积极治疗肠蛔虫症。 (2)生活起居有节制，注意劳逸结合、寒温适宜，保持乐观情绪及大便通畅。 (3)诊间经常保持左侧卧位，有利于胆汁排泄。 (4)本病若位有结石，或经常发作，可考虑手治疗。 (5)应选用低脂肪餐，以减少胆汁分泌，减轻胆囊负担。 2.药物治疗 (1)急性胆囊炎： ①解痉、镇痛：可使用阿托品0.5mg 肌内注射，硝酸甘油0.6mg 舌下含化、哌替啶(度冷丁)等，以解除Oddi 括约肌痉挛和疼痛。 ②抗菌治疗：抗生素使用是为了预防菌血症和化脓性并发症，通常以氨苄西林(氨基苄青霉素)、克林霉素(氯林可霉素)和氨基醣甙类联合应用，或选用第二代头孢霉素如头孢孟多(头孢羟唑)或头孢呋辛治疗。抗生素的更换应根据血培养、手术时的胆汁培养和胆囊壁的细菌培养，以及药物敏感试验的结果而定。 ③利胆药物：50%硫酸镁10ml，3 次/d，口服(有腹泻者不用)。去氢胆酸片0.25g，3 次/d，口服。胆酸片0.2g，3 次/d，口服。 (2)慢性胆囊炎 ①利胆药物：可口服50%古巴酸镁、去氢胆酸片等。 ②驱虫疗法：针对病因进行驱虫。 ③溶石疗法：如系胆固醇结石引起者，可用鹅去氧胆酸溶石治疗。文献报道，溶石有效率可达60%左右。剂量每天500～700mg，疗程6 个月至2 年。疗程结束后仍需服维持量(每天250mg)，以防复发。副作用：腹泻和血清转氨酶轻度增高。 (3)合理选用中成药： ①金胆片：功能：消炎利胆。用于急慢性胆囊炎，用法：5 片，3 次/d。 ②清肝利胆口服液：功能：清利肝胆湿热。主治纳呆、胁痛、疲倦乏力、尿黄、苔腻、脉弦、肝郁气滞，肝胆湿热未清等症。每次20ml，3 次/d。 3.针灸疗法 (1)针刺疗法。 (2)耳针疗法。 4.外科手术治疗 行胆囊切除术是急性胆囊炎的根本治疗。手术指征：①胆囊坏疽及穿孔，并发弥漫性腹膜炎者；②急性胆囊炎反复急性发作，诊断明确者；③经积极内科治疗，病情继续发展并恶化者；④无手术禁忌证，且能耐受手术者。慢性胆囊炎伴有胆石者；诊断一经确立，行胆囊切除术是一合理的根本治法。如病人有心、肝、肺等严重疾病或全身情况不能耐受手术，而可予内科治疗。 5.康复治疗 (1)一般活动：慢性胆囊炎的康复历时较长，除了药物、手术等治疗外，日常生活护理也对疾病的恢复有一定作用。首先应对患者的作息时间作一科学安排，在急性发作期，除了必要的治疗都应卧床休息；在症状缓解期应有适量的户外活动，如饭后散步、打太极拳等，以适应心理、体力的恢复，同时保证患者充足的睡眠和休息，以巩固康复治疗效果。 (2)饮食：积极宣传饮食对慢性胆囊炎治疗的意义，在此基础上使戒除一些不良饮食习惯，如戒烟、戒酒等。在康复治疗过程中一般以低脂肪、低胆固醇、易消化饮食为原则，同时避免高热量、辛辣、生冷食物。在急性发作或胆绞痛发作期宜暂时禁食，避免刺激胃肠道，由静脉给予适当营养。 (3)心理治疗：本病迁延不愈，症状反复发作，患者长期反复受疼痛折磨，极易产生悲观、消极情绪。通过心理护理可以改善患者心理情绪，使其振作精神，树立信心，调整不良生活方式和行为，以积极态度配合治疗。由于患者常因缺乏疾病知识而产生焦虑、恐惧心理，在心理护理中，应进行耐心细致的说明、解释工作，使其初步掌握本病的知识和规律，消除对疾病的错误看法，保持精神愉快和心情舒畅，从而促进疾病的痊愈，特别是在进行ERCP 和体外震波碎石前一定要反复讲解，使其消除不良情绪，配合医师进行操作。另外还应主动讲解慢性胆囊炎的特点和常见诱发因素，如饮食不当和慢性感染可促使本病复发等，通过这些工作，可大大加强患者的自我保护能力，减少复发次数，提高生活质量。 (4)药物治疗：慢性胆囊炎患者的用药涉及抗生素、止痛药、利胆药等多个种类。使用中有许多特点，它直接关系到药物的作用，如在使用抗生素、解痉利胆药物的同时应使用护肝药物，用药时间宜延长；因使用阿托品、哌替啶等药物时应注意观察副作用的发生。 (5)家庭康复指导： ①保持良好情绪：由于慢性胆囊炎病程持续时间长，容易复发仅靠短期的医院治疗和康复远远不能解决患者的实际问题。护理人员应针对具体患者康复各个阶段的实际心理变化，予以情绪支持，进行心理指导，从而使其在今后长期的生活和工作中保持良好的情绪。人们在处于紧张、焦虑、恐惧状态时，大脑皮质和自主神经系统的调节能力下降，可直接导致胆囊收缩运动失调，只有在心胸宽阔、精神饱满时才能保持胆囊的正常功能。另外，应动员社会和家庭的支持，这不但为患者提供生活便利，更可以使其感受到环境的温暖，坚定治疗疾病的信心。 ②正确认识疾病：慢性胆囊炎患者由于久治不愈或反复发作心理上顾虑较多，忧心忡忡，有的患者还与“癌症”进行比较，这往往使患者背上沉重的思想负担。一般来说，本病虽然难以完全治愈但癌变率在3%左右，因此患者应增强信心积极治疗。 ③合理安排饮食：饮食不当是引起慢性胆囊炎的重要原因，因此合理的饮食是治疗慢性胆囊炎的基础。应指导患者认识到良好的饮食习惯的重要性。戒烟戒酒，避免高脂肪、高胆固醇、高热量食物，每餐饮食定量、营养均衡，在急性发作时则更要控制饮食。 ④定期随访检查：慢性胆囊炎患者应根据病情轻重定期去医院检查复诊。向医师报告近期症状变化和用药情况，接受医生的指导，并每年进行一次B 超检查，以防早期癌变。 并发症 并发症有中毒性休克、胆囊坏疽、胆囊穿孔等。 预后及预防 预后 急性胆囊炎的病死率为5%～10%，几乎均发生于老年人并发化脓性感染和合并有其他严重疾病者。急性胆囊炎并发局限性穿孔，可通过手术治疗取得满意的疗效；并发游离性穿孔，则预后较差，病死率高达25%。 预防 适当参加锻炼，参加体育和文娱活动，依据病情和体力情况合理安排好工作、学习和休息，增强体质，以促进慢性胆囊炎的康复。 流行病学 绝大多数胆囊炎均与胆囊结石存在密切的因果关系，结石可梗阻胆道引起炎症。炎症双能促进结石的形成或增长。因此胆囊炎的流行病学资料与特征基本与胆囊结石相同。使用B 超检查自然人群胆石症发生率达10%左右，且有逐年增高的趋势。流行病学调查资料显示，愈是高龄，胆囊结石的发生率愈高，顾倬云等到临术调查结果显示：60 岁以上组胆囊结石患病率达27.5%，70 岁以上组达18.76%，80 岁以上组达27.52%，90 岁以上组达50%。随年龄增长，胆结石患病率呈增长趋势。并且，胆石症并发症如急性胆囊炎，胆石性胰腺炎、胆心神经过敏综合征等发生比例上升，并发胆囊癌亦增加。因此，胆石症是威胁老年人健康的重要疾病之一。 特别提示 保健贴士：积极预防和治疗细菌感染及并发症，注意饮食卫生，防止胆道寄生虫病的发生，并积极治疗肠蛔虫症。
赵刚 2015-04-05阅读量8952
病请描述： 胆囊炎是较常见的疾病之一，发病率较高。根据其临床表现和临床经过，又可分为急性的和慢性的两种类型，常见胆石症合并存在。胆石症是威胁老年人健康的重要疾病之一。 疾病描述 胆囊炎是较常见的疾病之一，发病率较高。根据其临床表现和临床经过，又可分为急性的和慢性的两种类型，常见胆石症合并存在。近年来由于现代化检测技术，如B 型超声扫描、经纤维十二指肠镜逆行胰胆管造影术(ERCP)、经皮肝穿刺胆道造影术(PTE)、放射性核素闪烁扫描、电子计算机X 线体层摄影(CT)、磁共振显像(MRI)等的临床应用，使胆石症、胆囊炎的发现逐年增多。随着人类平均寿命的延长，老年人中胆石症、胆囊炎也明显增多。老年人胆石症、胆囊炎的发生率增加与老年人胆系解剖和生理学上发生一定变化有关。随着年龄增长，胆总管直径也在发生变化，12 岁时直径为6.8mm，70 岁时可为9.2mm，更重要的是胆总管末端的生理性狭窄亦随年龄增加而更趋变窄，这使得胆汁的排放阻力增加。年龄增大，胆囊收缩功能减退，胆囊内出现胆汁淤滞，胆汁黏稠度亦增加，易产生胆石。以上因素可能是老年人胆石症、胆囊炎的发病率随年龄而增长的基础因素。急性胆囊炎患者中有胆石者约占90%以上，其发病率居外科急腹症的第2 位，慢性胆囊炎患者中有胆石者约占70%。 症状体征 1.急性胆囊炎 急性结石性胆囊炎的临床表现和急性无结石性胆囊炎基本相同。 (1)症状： ①疼痛：右上腹剧痛或绞痛，多为结石或寄生虫嵌顿梗阻胆囊颈部所致的急性胆囊炎，疼痛常突然发作，十分剧烈，或呈现绞痛样，多发生在饱餐特点是进食高脂食物后，多是发生在夜间，右上腹一般性疼痛，见于胆囊管非梗阻性急性胆囊炎时，右上腹疼痛一般不剧烈，多为持续性胀痛，随着胆囊炎症的进展，疼痛亦可加重，疼痛呈现放射性，最常见的放射部位是右肩部和右肩胛骨下角等处，乃系胆囊炎症刺激右膈神经末梢和腹壁周围神经所致。 ②恶心、呕吐：是最常见的症状，如恶心、呕吐顽固或频繁，可造成脱水，虚脱和电解质紊乱，多见于结石或蛔虫梗阻胆囊管时。 ③畏寒、寒战、发热：轻型病例(炎症为卡他型者)常有畏寒和低热；重型病例(急性化脓坏疽型者)则可有寒战和高热，热度可达39℃以上，并可出现谵语、谵妄等精神症状。 ④黄疸：较少见，如有黄疸一般程度较轻，表示感染经淋巴管蔓延到了肝脏，造成了肝损害，或炎症已侵犯胆总管。 (2)主要特征：腹部检查可见右上腹部及上腹中部腹肌紧张、压痛、反跳痛、Murphy 征阳性。伴胆囊积脓或胆囊周围脓肿者，于右上腹可扪及有压痛的包块或明显肿在的胆囊。当腹部压痛及腹肌紧张扩展到腹部其他区域或全腹时，则提示胆囊穿孔。或有急性腹膜炎。有15%～20%的病人因胆囊管周围性水肿、胆石压迫及胆囊周围炎造成肝脏损害，或炎症累及胆总管，造成Oddi 括约肌痉挛和水肿、导致胆汁排出障碍，可出现轻度黄疸。如黄疸明显加深，则表示胆总管伴结石梗阻或并发胆总管炎的可能。严重病例可出现周围循环衰竭征象。血压常偏低，甚至可发生感染性休克，此种情况尤易见于化脓坏疽型重症病例时。尚可有精神萎靡、纳差、乏力和便秘等。 (3)老年急性胆囊炎的主要特点：老年患者机体反应能力弱，虽是急性炎症，但部分患者起病较缓慢，且不典型。有的患者出现类似右下肺炎、心肌梗死、右侧肾盂炎等胃肠道以外的症状。临床表现如腹痛、发热、腹部触及肿大的胆囊及包块，和年轻患者比，往往缺如或较轻微。即使出现胆囊坏疽及穿孔等合并症，其腹部表现也不典型，甚至穿孔后胆囊内容物向上流到结肠间隙，可出现急性阑尾炎或急性结肠憩室炎的表现，极易混淆诊断。但有的老患者起病急，病情变化快。胆囊坏疽、穿孔、腹膜炎、休克等，常常是急性胆囊炎的最初临床表现。老年性胆囊炎患者多伴有胆总管结石，故黄疸的发生率较高(约为59%)，且程度较青壮年患者重。另外，老年人患急性胆囊炎后，病情的演变也亦不典型。在青壮年常常依靠疼痛的轻重、体温和白细胞的波动去评价胆囊炎病情的变化，但在老年患者，特点是机体虚弱的老年患者，用这些指标去观察胆囊炎病情的演变是很不可靠的。掌握老年急性胆囊炎的这些特点对做出正确的病情判断是非常重要的。 2.慢性胆囊炎 (1)症状：持续性右上腹钝腹痛或不适感；有恶心、嗳气、反酸、腹胀和胃部灼热等消化不良症状；右下肩胛区疼痛；进食高脂或油腻食物后症状加重；病程长，病情经过有急性发作和缓解相交替的特点，急性发作时与急性胆囊炎症状同，缓解期有时可无任何症状。 (2)体征：胆囊区可有轻度压痛和叩击痛，但无反跳痛；胆汁淤积病例可扪到胀大的胆囊；急性发作时右上腹可有肌紧张，体温正常或有低热，偶可出现黄疸；病毒性胆囊炎时可有肝脾肿大。临床检查：发现对诊断有意义的阳性压痛点，胆囊压痛点在右腹直肌外缘与肋弓的交点，胸椎压痛点在8～10 胸椎旁，右膈神经压痛点在颈部右侧胸锁乳突肌两下角之间。 疾病病因 胆囊内结石突然梗阻或嵌顿胆囊管是导致急性胆囊炎的常见原因，胆囊管扭转、狭窄和胆道蛔虫或胆道肿瘤阻塞亦可引起急性胆囊炎。此外，增龄老化过程中，胆囊壁逐渐变得肥厚或萎缩，收缩功能减退，造成胆汁淤滞、浓缩并形成胆酸盐；胆总管末端及Oddi 括约肌变得松弛，容易发生逆行性感染；全身动脉粥样硬化，血液黏滞度增加可加重胆囊动脉缺血。这些病理生理变化是老年人胆囊炎胆石症发生率较年轻人增高的原因，也是急性坏疽性胆囊炎、胆囊穿孔更多见于老年患者的原因。胆囊管或胆囊颈梗阻后，胆囊内淤滞的胆汁浓缩形成胆酸盐，后者刺激胆囊黏膜引起化学性胆囊炎(早期)；与此同时胆汁潴留使胆囊内压力不断增高，膨胀的胆囊首先影响胆囊壁的静脉和淋巴回流，胆囊出现充血水肿，当胆肿内压＞5.39kPa(1375pxH2O)时，胆囊壁动脉血流阻断，胆囊发生缺血性损伤，缺血的胆囊容易继发细菌感染，加重胆囊炎进程，最终并发胆囊坏疽或穿孔。若胆囊管梗阻而没有胆囊壁的血液循环障碍和细菌感染，则发展为胆囊积液。近年的研究表明，磷脂酶A 可因胆汁淤滞或结石嵌顿从损伤的胆囊黏膜上皮释放，使胆汁中卵磷脂水解成溶血卵磷脂，后者进而使黏膜上皮细胞的完整性发生变化引起急性胆囊炎。 病理生理 1.西医病因病理 (1)急性胆囊炎：至今对本病的发病学了解仍很不够。历来认为与胆囊管结石梗阻后的胆汁淤滞、黏膜损伤、胆囊缺血及细菌感染有关。 ①胆囊管梗阻：通常认为胆囊管被结石或寄生虫梗阻后可引起急性胆囊炎，理由是：胆盐刺激，胆囊壁缺血，继发感染，胰液反流侵蚀。也有人认为在急性胆囊炎的发病上，机械和血管的因素可能比胆盐浓度增高所致的刺激更重要。 ②感染：包括细菌感染和寄生虫感染。感染的细菌主要是在肠杆菌、副大肠杆菌、伤寒杆菌、副伤寒杆菌、葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌和产气杆菌等。其感染途径有：血源性感染(细菌随血流进入胆囊)、胆源性感染(肠道内细菌细门静脉进入肝脏后未被消灭感染胆囊、肝内细菌经淋巴管进入胆囊)、上行性感染(胆道蛔虫携带肠内细菌钻入胆道引起梗阻和胆囊炎症)、侵蚀性感染(胆囊邻近的组织器官有炎症时，细菌可侵蚀、蔓延到胆囊)。华支睾吸虫和梨形鞭毛虫等均可引起胆囊炎，特别是华支睾吸虫与胆道感染关系尤为密切。 ③神经、精神因素：凡能招致迷走神经张力减低的因素，均有可能发生急性胆囊炎或是胆管炎发病的一个重要附加因素。据文献报道，疼痛、恐惧和焦虑等精神因素，可招致急性胆囊炎的发生，影响胆囊的排空导致胆汁淤积。 ④激素因素：胆囊收缩素能使胆汁分泌增加，胆囊收缩和胆总管括约肌松弛，以保持胆汁的正常分泌和排出。凡肠腔内存在有胆盐浓度升高和氨基酸、脂肪增多的因素时，胆囊可停止收缩处于扩张状态，于是胆汁淤积而发病；性激素：妇女在妊娠时，由于性激素的影响，胆囊排空延缓，胆囊扩张，胆汁淤积常易发生急性胆囊炎。另外，创伤、烧伤或手术后，有时可发生急性胆囊炎，这可能与出血、麻醉、发热、进食量少继发感染等引起的脱水有关，因脱水可使胆汁黏稠度增加，致胆囊排空延缓。 (2)慢性胆囊炎：慢性胆囊炎既是有胆石发生的基础，也是胆石形成后的后果。它体现了胆囊与结石互相影响的长期过程，其机制大致同急性胆囊炎。慢性胆囊炎其病情呈慢性迁延性经过，临床上有反复急性发作等特点，本病病例远较急性胆囊炎为多。 ①结石因素：通称结石性胆囊炎。约70%的慢性胆囊炎由此种因素引起，是因胆结石长期刺激胆囊壁发生炎症所致，在此基础上还可继发细菌感染。 ②细菌感染：通称细菌性胆囊炎，细菌还经血液、淋巴或邻近组织器官炎症的直接蔓延，以及通过十二指肠乳头开口上行至胆囊等途径而感染。 ③病毒感染：通称病毒性胆囊炎。常发生在患病毒性肝炎时，可能与肝炎病毒直接或间接对胆囊侵袭有关。 ④化学因素：通称化学性胆囊炎。因胆盐过度浓缩或胰液消化酶反流进入胆囊所致，常见于胆结石刺激导致肝胰壶腹括约肌痉挛时。 ⑤寄生虫因素：通称寄生虫性胆囊炎。常见的有华支睾吸虫、肠梨形鞭毛虫，血吸虫和蛔虫等。 ⑥急性胆囊炎后遗而来。 总之，不论何种病因引起，其共同的病理特点是胆囊纤维组织增生、囊壁增厚、胆囊因瘢痕组织收缩，而致囊腔变窄和萎缩，胆囊与周围组织粘连致并发幽门梗阻等。倘炎症侵犯胆囊管造成梗阻，胆囊亦可胀大，并可使囊壁变薄。 诊断检查 诊断 1.急性胆囊炎 (1)多以食用油腻食物为诱因。 (2)突发右上腹持续性剧烈疼痛伴阵发性加重，可向右肩胛部放射，常有恶心、呕吐、发热。 (3)右上腹有压痛、肌紧张，墨菲征阳性，少数可见黄疸。 (4)白细胞及中性粒细胞计数增高，血清黄疸指数和胆红素可能增高。 (5)B 超可见胆囊肿大，胆囊壁增厚或毛糙，囊内有浮动光点，伴有结石时可见结石影像。 (6)X 线检查：胆囊区腹部平片可有胆囊增大阴影。 2.慢性胆囊炎 (1)持续性右上腹钝痛或不适感，或伴有右肩胛区疼痛。 (2)有恶心、嗳气、反酸、腹胀和胃部灼热等消化不良症状，进食油腻食物后加重。 (3)病程长，病情经过有急性发作和缓解交替的特点。 (4)胆囊区可有轻度压痛的叩击痛。 (5)胆汁中黏液增多，白细胞成堆，细菌培养阳性。 (6)B 超可见胆囊结石，胆囊壁增厚，胆囊缩小或变形。 (7)胆囊造影可见胆结石，胆囊缩小或变形，胆囊收缩功能不良，或胆囊显影淡薄等。 实验室检查 1.急性胆囊炎血常规：急性胆囊炎时，白细胞总数轻度增高(通常在1.2 万～1.5 万/mm3之间)，分类中性粒细胞增多。如白细胞总数超过20×10E9/L，并有显着的核左移和中毒性颗粒，则可能是胆囊坏死或有穿孔等并发症发生。 2.慢性胆囊炎十二指肠引流：如B 管胆汁中黏液增多；白细胞成堆，细菌培养或寄生虫检查阳性，对诊断帮助很大。 其他辅助检查 1.急性胆囊炎 (1)超声检查：B 超发现胆囊肿大、壁厚、腔内胆汁黏稠等常可及时做出诊断。值得提出的是，老年人临床表现不典型常需借B 超等影像学检查才能确诊。B 型超声检查简便易行，可测定胆囊大小，囊壁厚度，尤其对检测胆石准确可靠，是论断急性胆囊炎影像学检查的首选方法，也是观察老年人病情演变的指标之一。 (2)放射线检查：腹平片具有论断意义的阳性发现是：①胆囊区结石；②胆囊阴影扩大；③胆囊壁钙化斑；④胆囊腔内气体和液平(见于产气细菌感染引起者)。胆囊造影：①口服法：胆囊一般不显影；②静脉注射法：应用60%的泛影酸钠(sodium diatrizoate)，用量按2.2ml/kg 计算，与等量5%葡萄糖溶液混合后，快速静脉点滴，如胆囊呈现圆弧状或环形显影，对急性胆囊炎则有诊断意义。 (3)放射性核素检查：放射性核素胆系扫描对诊断急性胆囊炎的敏感性为100%，特异性为95%，亦具有诊断价值。静脉注射131 四碘四氧荧光99mTc 后90min内，倘胆囊区无故放射性物质，则表示有胆囊管梗阻，可考虑是急性胆囊炎。 2.慢性胆囊炎 (1)超声波检查：如发现胆囊结石、胆囊壁增厚、缩小或变形，有诊断意义。 (2)腹部X 线平片：如系慢性胆囊炎，可发现胆结石、胀大的胆囊、胆囊钙化斑和胆囊乳状不透明阴影等。 (3)胆囊造影：可发现胆结石、胆囊缩小或变形、但囊浓缩及收缩功能不良、胆囊显影淡薄等慢性胆囊炎影像。当胆囊不显影时，如能除外系肝功能损害或肝脏色代谢功能失常所致，则可能是慢性胆囊炎。 (4)胆囊收缩素(C．C．K)试验：口服胆囊造影剂使用胆囊显影后，将C．C．K作静脉注射，在15min 内分次连续摄胆囊片，如胆囊收缩幅度小于50%(表示胆囊收缩不良)，并出现胆绞痛，为阳性反应，表示为慢性胆囊炎。 (5)纤维腹腔镜检查：直视下如发现肝脏和胀大的胆囊为绿色、绿褐色或绿黑色。则提示黄疸为肝外阻塞；如胆囊失去光滑、透亮和天蓝色的外观，变为灰白色，并有胆囊缩小和明显的粘连，以及胆囊变形等，则提示为慢性胆囊炎。 (6)小剖腹探查：小剖腹探查是近年来新提倡的一种诊断疑难肝胆疾病及黄疸的方法，它既能对慢性胆囊炎作出明确诊断，又能了解肝脏的表现情况。 鉴别诊断 1.急性胆囊炎应与引起腹痛(特别是右上腹痛)的疾病进行鉴别 这些疾病主要有：急性胰腺炎、右下肺炎、急性膈胸膜炎、胸腹部带状疱疹早期、急性心肌梗死和急性阑尾炎等。上述疾病都有各自的临床特点和特殊的检查方法，只要详细地询问病史，细致地分析病情，动态地观察病情变化，鉴别一般不难。 2.慢性胆囊炎应注意与消化性溃疡、慢性胃炎、胃消化不良、慢性病毒性肝炎、胃肠神经功能症和慢性泌尿道感染等鉴别。慢性胆囊炎时，进食油腻食物后常有恶心和右上腹不适或疼痛加剧，此种情况消化道疾病少见。另外，可借助消化道钡餐造影、纤维胃镜、肝功能和尿液检查进行鉴别。
赵刚 2015-04-05阅读量1.3万