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病请描述：最近在门诊碰到一例肝功能异常的患者，没有肝炎、脂肪肝，体检发现转氨酶升高，查阅病史发现她在吃中药汤剂，已经服用一年多，之前肝功能都正常。仔细查看发现近2次调整了药方，增加了一味中药（首乌藤）。随后的检查排除了肝炎、免疫性肝病等其他肝病可能，考虑首乌藤引起的药物性肝损伤，停药后患者肝功能很快恢复正常。 中医认为，首乌藤（又名夜交藤）具有养心安神、通络祛风的功效而被广泛应用于治疗失眠、多汗、身体虚弱等慢性疾病。然而，近年来关于首乌藤导致药物性肝损伤的报道逐渐增多，引起了社会各界的广泛关注。本文将结合药物性肝损伤指南，为您揭开中药首乌藤与药物性肝损伤之间的关系。 什么是药物性肝损伤？ 药物性肝损伤是指由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂、中草药、保健品及其代谢产物等诱发的肝脏损害。全球有上千种上市药物具有潜在肝毒性，而中药作为传统医学的重要组成部分，同样存在引发肝损伤的风险。 首乌藤与药物性肝损伤 首乌藤，作为何首乌的干燥藤茎，在中医药领域有着广泛的应用。然而，其肝毒性的潜在风险却不容忽视。研究表明，首乌藤主要通过肝肾代谢，若使用不当，如过量、长期使用或与其他肝毒性药物联用，均可能加重肝脏负担，导致肝损伤。 中药肝损伤为何易被忽视？ 传统观念误区：在很多人心目中，中药往往与“无毒副作用”划等号，这种误解使得中药肝损伤容易被忽视。实际上，所有药物包括中药在内，都可能存在毒副作用。 个体差异：不同人群对中药的敏感性存在差异，部分人群可能因遗传因素对首乌藤的肝毒性更为敏感。 缺乏规范使用：中药的使用需要遵循中医的辩证论治原则，但现实生活中，自行购药、超量服用、盲目听信偏方等现象屡见不鲜，增加了肝损伤的风险。 如何预防中药肝损伤？ 遵医嘱用药：无论是中药还是西药，都应严格按照医生的指导使用，不可自行购药或增减剂量。 定期监测肝功能：长期服用中药的患者，尤其是服用有潜在肝毒性药物的患者，应定期监测肝功能指标，一旦发现异常，应及时就医。 避免联合使用肝毒性药物：在服用中药期间，应避免与已知具有肝毒性的西药或其他中药联用，以免增加肝脏负担。 提高警惕，关注身体变化：服用中药期间，如出现乏力、恶心、食欲不振、尿黄、眼睛巩膜黄染等症状，应及时就医检查肝功能。 结语 首乌藤作为一味传统中药，其潜在的肝毒性风险不容忽视。我们呼吁大家提高对中药肝损伤的认识，遵循医嘱合理用药，定期监测肝功能，共同守护我们的肝脏健康。在享受中医药带来的益处的同时，也要警惕其可能带来的风险。
刘黎黎 2024-09-13阅读量2153
病请描述： 作者： 赖伟红 皮肤病与性病学医学博士，临床信息学管理硕士 病毒性肝炎有多种，主要是甲肝、乙肝和丙肝。这些肝炎是否通过饮食传染，这是许多人关心的话题。甲肝通过甲肝病毒污染的食物和饮水传播，而乙肝和丙肝则通过输血、性接触等方式传播。本文审视了病毒性肝炎和饮食之间的联系，并讨论了肝炎的防护对策。 哪种病毒性肝炎会通过饮食传播？ 甲肝是唯一可通过污染食物和饮水传播的病毒性肝炎。没有感染过甲肝或没有接种过甲肝疫苗的人，可通过食用病毒污染的食物和饮水传染上甲肝。 乙肝主要通过血液和性接触传播。可以传染乙肝的情形，包括： ● 接触感染者的精液、血液等体液 ● 与感染者共用针头、针管等注射器具 ● 性接触 ● 与感染者共用剃须刀、牙刷等个人用品 丙肝主要通过血液传播。共用注射针头、输注污染血液、使用污染医疗器具等方式，可传染丙肝。 此外，母婴传播也是乙肝和丙肝的重要传播途径。 如何通过污染饮食感染病毒性肝炎？ 如果进食被甲肝患者粪便污染的食物或饮水，就可能感染甲肝。食物被甲肝病毒污染而传播甲肝的常见情形，包括： ● 卫生习惯不良或卫生条件不佳造成的甲肝传播。例如，在有甲肝流行的地区，便后不洗手就接触食物的话，就可能造成甲肝传播。 ● 食物本身在生长或生产环境中被甲肝病毒污染。例如，受到带有甲肝病毒的污水进入野生或养殖的毛蚶或牡蛎的水域时，这些水产品就可污染甲肝病毒。 哪些饮食容易传播病毒性肝炎？ 易感人群进食任何污染甲肝病毒的食物均可引起甲肝传播，但容易污染甲肝病毒的常见饮食主要包括饮水、生吃蔬菜水果、凉拌菜、贝类和螺类海鲜等。 感染病毒性肝炎后有什么症状？ 甲肝感染后，潜伏期为14—28天。甲肝的症状可轻可重，一般不会致命。甲肝在症状包括： ● 发热 ● 腹泻 ● 疲倦 ● 深色尿 ● 灰白色大便 ● 腹痛或饱胀等腹部不适 ● 食欲不振 ● 恶心呕吐 ● 黄疸（皮肤、巩膜黄染） 感染甲肝后，可出现上述全部或部分症状，也可没有症状。成人容易发病，6岁以下儿童常无症状。甲肝患病后，一般需要数周或数月才能康复。 进食甲肝污染饮食后怎么办？ 对于没有感染过甲肝或没有接种过甲肝疫苗的人（易感者），进食甲肝病毒污染食物和饮水后，可采用暴露后预防（ postexposure prophylaxis， PEP）。 在甲肝暴露后两周内，可采取以下PEP预防措施： ● 年龄在1-40岁范围内的个体，接种甲肝疫苗（年龄1-40岁） ● 年龄不在1-40岁范围的个体，注射免疫球蛋白 病毒性肝炎的治疗和预防 甲肝多数会自愈。对于甲肝也没有很好的治疗办法，主要是注意补液。乙肝的治疗取得了一些进步，可以降低病毒载量，减轻传染性。近年来丙肝的治疗取得突破，通过口服索磷布韦维帕他韦等抗丙肝病毒药物，多数可以治愈。 日常生活中一些常规卫生措施有助于预防甲肝传染，包括： ● 规范洗手（洗手液加温清水洗手20秒） ● 便后洗手 ● 接触尿布后洗手 ● 接触厨房用品和餐具前洗手 ● 定期清洁和消毒厨具、炊具、餐具等厨房用品 ● 保持厨具、炊具、餐具干燥 接种甲肝和乙肝疫苗是预防肝炎的最有效措施。 结语 在病毒性肝炎中，只有甲肝可通过污染饮食传播。进食甲肝病毒污染的食物、饮水、饮料后，可感染甲肝。甲肝感染者便后不洗手就去制作或接触食物、饮水、餐具，是甲肝病毒污染饮食的最常见情形。 规范洗手等良好的卫生习惯，有助于减少甲肝传播。规范接种甲肝和乙肝疫苗，则是病毒性肝炎的最关键最有效的预防措施。
赖伟红 2022-08-12阅读量1.0万
病请描述：专家论坛｜刘燕鹰：IgG4相关肝胆胰疾病诊疗进展 临床肝胆病杂志 2022-04-24 16:04 IgG4相关疾病(IgG4-RD)是近年来新认识的一种全身性自身炎症伴纤维化的疾病，几乎可累及人体的各个器官。本文就IgG4相关肝胆胰疾病诊断和治疗的最新进展，择要介绍如下。 1IgG4相关肝胆胰疾病的临床表现 1.1 IgG4相关自身免疫性胰腺炎(IgG4-AIP) 胰腺是IgG4-RD中第一个被描述的受累部位。IgG4-AIP好发于60岁左右的中老年男性，通常表现为无痛性黄疸，伴有高血糖、脂肪泻等胰腺内、外分泌功能不全的表现，急性疼痛性胰腺炎在IgG4-AIP中较罕见[6]。 1.2 IgG4相关硬化性胆管炎(IgG4-SC) IgG4-SC是IgG4-AIP患者最常见的胰腺外表现。IgG4-SC在男性中多见，男女比例约4∶1，87%~92%的IgG4-SC伴有1型AIP，较少独立出现[7]。IgG4-SC常表现为梗阻性黄疸(70%~80%)、体质量减轻和腹痛，然而目前没有特异性的症状能够可靠的区分IgG4-SC与其他原因引起的胆道梗阻。同时，除了胆管系统，IgG4+浆细胞浸润和纤维化可使胆囊壁增厚，但患者通常无临床症状[8]。 1.3 IgG4相关的肝脏病变 IgG4相关的肝脏病变分为两种类型，IgG4相关自身免疫性肝炎(IgG4-AIH)及IgG4相关肝病，前者与自身免疫性肝炎(AIH)表现相同，后者可能为IgG4-RD原发肝实质病变、IgG4-SC肝病、IgG4-SC继发肝损伤三种因素共同导致。IgG4相关的肝脏病变可无明显临床表现，严重的患者可表现为乏力、食欲下降、恶心、呕吐、皮肤巩膜黄染、瘙痒等。 2IgG4相关肝胆胰疾病的实验室检查 2.1 血清IgG4水平 血清中IgG4水平升高最初被认为是诊断IgG4-RD的关键特征，但后续研究证实，很多和IgG4-RD相似的肿瘤或炎症性疾病，如胰腺癌、淋巴瘤、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)相关性小血管炎、Castleman病等，均可导致血清IgG4水平升高，而一部分活检证实为IgG4-RD的患者，血清IgG4水平正常[9]。 2.2 其他实验室指标 除了抗核抗体、类风湿因子低滴度阳性外，其他疾病特异性抗体通常阴性。血清IgE水平升高和外周嗜酸性粒细胞增多已被证明是IgG4-RD的常见实验室特征[15]。在IgG4-AIP或IgG4-SC患者中，35%~60%血清IgE水平升高，25%~38%外周嗜酸性粒细胞增多[16]。有研究[17]报道在IgG4升高的情况下，血清IgE水平>979.2 ng/mL，对于诊断IgG4-RD的敏感度为88%，特异度为86%。 与其他自身免疫性疾病或感染性疾病以及肿瘤等不同，IgG4-RD患者的血清炎症指标是非特异性的，红细胞沉降率(ESR)可以中等程度升高，C反应蛋白(CRP)通常是正常的，腹膜后及主动脉受累的患者，CRP可升高。低补体血症在IgG4-RD中普遍存在，治疗后补体可恢复正常，因此，补体也被认为与病情活动相关。 2.3 新型诊断标志物 随着对IgG4-RD免疫机制的理解深入，目前已发现一些新的血清学和细胞学生物标志物，但是这些新型标志物还有待大规模临床研究证实。 3IgG4相关肝胆胰疾病的影像学检查 3.1 影像学特点 影像学特征对IgG4相关肝胆胰疾病的诊断有一定帮助。腹部超声能够显示胆管扩张、肝外胆管狭窄、胰腺肿胀以及胰腺外肿块等，有助于鉴别胆道梗阻的原因。腹部CT、MRI可显示胰腺实质变化、胆管狭窄伴胆管壁增厚、肝脏或肝门肿块以及其他器官受累的证据。IgG4-AIP通常表现为胰腺弥漫性肿大，胰腺羽毛状结构消失，具有低衰减、延迟对比后增强、动脉期、静脉期低衰减和门静脉期衰减的包膜样低强化带。磁共振胰胆管造影或逆行胰胆管造影可显示胰管节段性狭窄，自身免疫性胰腺炎(AIP)中的胰管狭窄通常累及胰管全长的1/3，而上段胰管扩张更多见于胰腺肿瘤[25]。IgG4-SC的特征性核磁表现多为连续性胆管受累，胆总管管壁厚度>2.5 mm，以及胆囊、胰腺、肾脏受累[26]。根据胆管造影成像IgG4-SC分为4型：1型为胆总管末端狭窄型；2型为肝内外胆管狭窄型；3型为肝门部、胆总管下段狭窄型；4型为肝门部胆管狭窄型[27]。IgG4相关肝病影像学表现多样，炎性假瘤、肝转移瘤均可见到，有时伴有靶征和环形强化。 3.2 内镜下表现 内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)在疑似IgG4-SC患者的诊断中具有不可或缺的作用。IgG4-SC患者胆管造影的特征包括超过1/3胆管长度的狭窄、上段胆管轻度扩张或近端胆道疾病，伴有弥漫性胰腺肿胀，胰管细且弥漫性狭窄[28]。单纯通过ERCP区分IgG4-SC、PSC和胆管癌，特异度为88%，但敏感度只有45%[29]。另外，通过内镜下胆管刷检、X线引导下的胆管或壶腹处活检以及胆汁取样，可进一步为IgG4相关胆胰疾病的诊断提供组织学证据。 4IgG4相关肝胆胰疾病的组织学表现 5IgG4肝胆胰疾病的诊断标准 IgG4相关肝胆胰疾病的诊断多基于IgG4-RD诊断。IgG4-RD的诊断取决于临床表现、放射学、病理学和实验室指标的综合评估。目前应用较为广泛的为2019年美国风湿病学会和欧洲抗风湿病联盟制定的IgG4-RD分类标准及2020年修订版IgG4-RD综合诊断标准[32-33]。 6IgG4相关肝胆胰疾病的治疗 IgG4相关肝胆胰疾病的治疗以减轻症状、预防疾病相关并发症和不可逆的纤维化为目的。迄今为止，糖皮质激素是诱导IgG4相关肝胆胰疾病缓解的一线治疗。利妥昔单抗可作为糖皮质激素有禁忌或复发难治性患者的选择性治疗方案。另外，胆管支架置入术对于梗阻性胆道狭窄患者的胆管减压有一定作用。当激素治疗有效后，可以移除胆管支架。对激素治疗无反应的IgG4-SC，胆道支架可作为辅助治疗手段[6]，但对胆管支架置入指征及拔除时机目前还没有达成共识。 在初始治疗时联合传统免疫抑制剂(霉酚酸酯、硫唑嘌呤、环磷酰胺、甲氨蝶呤、环孢素等)可提高IgG4相关肝胆胰疾病的疗效，同时在激素减量时联用，有助于激素的减量。霉酚酸酯、环磷酰胺、硫唑嘌呤为IgG4-RD相关肝胆胰疾病中应用最广泛的免疫抑制剂。 利妥昔单抗已被证明对难治、复发性IgG4-AIP、IgG4-SC患者有效。其他生物制剂包括CD19的人源化单克隆抗体英比利珠单抗(inebilizumab)、BAFF抑制剂贝利木单抗(belimumab)和酪氨酸蛋白激酶抑制剂，伊布替尼(rilzabrutinib)和泽布替尼(zanubrutinib)的临床试验正在进行中，这些药物有望应用于IgG4相关肝胆胰疾病中[43]。 目前对于维持缓解治疗的建议存在很大争议。因此，激素最佳维持时间和维持剂量尚有待进一步研究，应根据每位患者具体疾病的程度、血清学、影像学的缓解状况以及是否存在激素治疗的不良反应等综合评估。 7结论 IgG4相关肝胆胰疾病是IgG4-RD最常受累的病变部位。IgG4相关肝胆胰疾病的诊断仍然是一个巨大的挑战，难点在于与肿瘤性疾病的鉴别，一些新型的生物标志物或有一定帮助。 引证本文 王天琪, 刘燕鹰. IgG4相关肝胆胰疾病诊疗进展[J]. 临床肝胆病杂志, 2022, 38(4): 762-766. 本文编辑：刘晓红 编辑：邢翔宇
费健 2022-04-29阅读量1.1万
病请描述：免疫检查点抑制剂（ICIs）是目前肺癌治疗最常见的免疫治疗形式，尽管在肺癌治疗领域取得了巨大成功，但这些药物也同样伴随免疫相关不良事件(irAEs)的发生，这些不良反应通常与传统的化疗或靶向治疗相关毒性明显不同。化疗和靶向治疗的不良反应类型是可以预测的，有自身规律，可以提前预防或及时处理，但是免疫治疗是针对免疫系统，副反应为免疫系统激活导致独特的不良反应，引起的不良反应谱非常有特点，它的机制、管理方法都与之前完全不同。irAEs可能广泛累及多个器官，常见部位包括皮肤、胃肠道、肺、肝脏、内分泌系统等，不同药物发生率不一致，不同器官发生的中位时间也不同。以下列举了临床上较为常见irAEs发生的时间和临床表现，希望患者接受ICIs之前能够预知，一旦出现下文描述的症状需引起警惕，及时与经治医生联系：皮肤irAEs：发生时间较早，在２~3周左右，多表现为斑丘疹和瘙痒。使用卡瑞利珠单抗（camrelizumab）会产生一种特有的皮肤毛细血管增生症（cutaneouscapillaryendothelialproliferation,CCEP），发生率为77.1%，多见于颜面部和体表皮肤，以“红痣型”和“珍珠型”最为多见，卡瑞利珠单抗联合化疗或阿帕替尼能够降低CCEP发生率。胃肠道irAE：PD-1/PD-L1抑制剂的胃肠道毒性发生的中位时间为用药后3个月，主要表现为腹泻和结肠炎。因此用药期间如发生腹泻、腹痛、大便带血和黏液、发热等症状，需警惕免疫相关性胃肠毒性的可能性，及时就诊可行进行乙状结肠镜或结肠镜检查以进一步明确诊断，并行对症治疗。肝脏irAEs：可发生于首次使用后任意时间，最常出现在首次用药后8~12周。主要表现为谷丙转氨酶（ALT）和/或谷草转氨酶（AST）升高，伴或不伴有胆红素升高。可表现为发热、疲乏、食欲下降、早饱等症状，胆红素升高时可出现皮肤巩膜黄染、茶色尿等。内分泌系统irAEs：发生稍晚，在9~10周，包括甲状腺功能异常（主要是甲状腺功能减退、甲状腺功能亢进和甲状腺炎等）和急性垂体炎。ICIs治疗期间，如果患者出现无法解释的乏力、体重增加、毛发脱落、畏寒、便秘、抑郁和其他症状，需要考虑甲状腺功能减退之可能；如果患者出现无法解释的心悸、出汗、进食和便次增多和体重减少，需要考虑甲状腺功能亢进之可能。发生上述情况，需及时与经治医师联系，尽早进行甲状腺功能的检查，并予对症处理。呼吸系统irAE:免疫相关性肺炎可能在任何时间发生，中位发生时间在2.8个月左右，非小细胞肺癌发生肺炎的起始时间较早，约为８周。患者可表现为呼吸困难、咳嗽、发热或胸痛，偶尔会发生缺氧且会快速恶化以致呼吸衰竭。免疫相关性肺炎是一种罕见但有致命威胁的严重不良事件。接受EGFR-TKI联合ICIs治疗的驱动基因敏感突变阳性的NSCLC患者，先前存在慢性阻塞性肺病、肺纤维化等，或目前存在肺部活动性感染的患者，为免疫相关性肺炎的高危人群。心血管系统irAEs：ICIs可引起心肌炎、心包炎和心血管异常，但并不常见，发生率估计不超过1%。心肌炎的症状多为非特异性，可表现为胸痛、呼吸急促、肺水肿、双下肢水肿、心悸、心律不齐、急性心衰、心电图发现的传导阻滞等，心肌炎是致死的主要原因。与化疗、靶向相比，肿瘤免疫治疗耐受性好，但irAEs可发生在免疫治疗的各个过程。免疫检查点抑制剂所引起的irAE管理的关键在于早诊断和早干预，大多数irAE可通过暂停给药±皮质类固醇激素得以控制，且大部分可以逆转。因此作为患者及家属需要了解irAE相关症状，如发现患者在治疗期间有上述这些不适症状，务必尽早就诊，或及时与经治医生联系告知相关情况，以便尽早处理。同时患者在接受ICIs之前及整个治疗过程中，医生会对患者进行血液学分析、皮肤科查体、心脏检查、内分泌检查、肺部检查等相关检查，每一项检查指标对于评估患者是否再次接受免疫检查点抑制剂至关重要。很多irAEs如果不去做这些检查，由于患者早期没有症状，所以无法发现。相当多的患者，通过这些常规检查及时发现了问题，可以避免继续使用免疫治疗，避免患者出现症状或症状加重。早期发现，可能给予小剂量的激素，甚至仅停药后观察，患者就恢复了。如果等到病情已经很严重的时候，再去挽救这种致命性的irAEs，死亡风险会比较高。所以再次提醒各位病友，在接受免疫检查点抑制剂治疗期间一旦发生治疗前没有的不良反应一定要引起警惕，及时就诊并告知经治医生。
尹琦 2021-12-14阅读量1.1万