病请描述： 临床上，经常有患者将大腿后侧并放射到下肢的疼痛称之为“坐骨神经痛”，有些人到医院就诊后，医生诊断为“腰椎间盘突出症”，有些则诊断为其它疾病。那么，这两个称呼到底描述的是不是一种疾病？他们之间有什么区别，我们今天来说一说。 腰椎间盘突出症是由于退变的椎间盘或者髓核组织，刺激或者压迫了相应节段的脊神经根，引起的临床上一系列的腰部及腿部的症状的疾病，这些症状包括疼痛或者麻木以及无力或者功能障碍等。应该说，腰椎间盘突出症常常会引起臀部及大腿后侧的疼痛，而且这种疼痛常常会合并伴有下肢的放射性疼痛，行走和活动时症状加重。因为疼痛是沿着坐骨神经的分布区进行的，因此很多患者将其俗称为“坐骨神经痛”，但是，这种叫法是不准确的。 首先，发生在臀部及大腿后侧的疼痛不一定都是腰椎间盘突出压迫神经引起的。引起相类似症状的疾病有很多，最常见的比如腰椎小关节的疾病、骶髂关节的疾病以及髋关节的疾病等，这些疾病都可以引起相类似的症状。临床上经常在门诊发现有髋关节疾病的患者被误诊为腰椎间盘突出症的情况。而鉴别的方法主要是医生的详细问诊和查体，因此，网上的问诊是无法完全替代医生现场的体格检查的，这一点请大家要牢记。 其次，即便是疼痛是由神经刺激所引起的，也需要仔细鉴别到底是哪里产生的疼痛，是何种性质的疼痛。鉴别疼痛的来源与性质对于诊断和治疗具有非常重要的意义。 我们的机体分布着伤害感受器，类似于一种报警装置，临床上最常见的疼痛是伤害感受性疼痛，它是指伤害性刺激机体的正常组织，比如腰椎及其附属结构所引起的疼痛。一般来说，存在神经支配的组织结构都可能引起伤害感受性疼痛。实验研究已表明，椎间盘、肌肉、棘间韧带、小关节等受伤或者受到刺激均可引起腰部的疼痛。而伤害感受性疼痛除了发生在受刺激的局部，还可以引起其它部位的疼痛，这就是我们常说的牵涉痛。 牵涉痛大家可能比较模糊，它是指刺激发生的部位和感觉疼痛的位置不在一起，但是由于两者神经传入时，共用了一个“电线”或者两者离的很近，引起了“短路”所导致。公认的解释牵涉痛机制的理论是“汇聚理论”，用学术的话来说就是：病变区域神经纤维与所感知疼痛部位的神经纤维汇聚于同一脊髓节段。 经典的牵涉痛案例是胆囊炎可引起右肩部疼痛，这主要指的是 内脏牵涉痛。腰椎为躯体结构，为了与内脏牵涉痛相区别，腰椎结构所引起的牵涉痛就称为躯体性牵涉痛。 躯体性牵涉痛的本质：疼痛是由刺激支配腰椎及其附件的传入纤维的神经末梢引起的，而牵涉部位的传入纤维不受病灶刺激。牵涉痛不涉及神经根，不是因为压迫神经根导致，而是因为伤害性刺激腰椎结构，如椎间盘、小关节等引起。因此，牵涉痛不存在神经症状。躯体性牵涉痛一般为钝痛、隐痛，疼痛广泛，难以定位具体位置。一般不按照皮节分布，可延伸至臀部、大腿甚至是足。 根性痛是由神经根或背根节的异位放电所引发的疼痛，腰椎间盘突出症疼痛的最常见的原因，而受影响神经根的炎症反应是关键的因素。根性痛不是由于伤害性刺激引起，而是由于受影响的神经根异位放电导致。这种疼痛一般为锐痛、放电样疼痛。 搞清楚了这些概念以后，我们回头来说说坐骨神经痛 (sciatica)， 它是一个古老而且模糊的称呼，那时人们对躯体性牵涉痛和根性痛的发生机制不甚了解。用它来描述沿着坐骨神经分布的疼痛，而将该术语应用于全部的引起下肢的脊柱起源的疼痛则是错误的。 神经根受压被认为是坐骨神经痛的病因，但不应该将下肢许多形式的牵涉痛也错误地归因于神经根受压。这样会导致诊断和治疗的错误。因此鉴别疼痛的性质及来源是脊柱外科临床医生的重要任务，目前，国际疼痛研究协会(IASP)的疼痛分类建议用“根性痛”一词代替“坐骨神经痛”。
栗景峰 2020-06-09阅读量8785
病请描述： 多发性肌炎和皮肌炎(polymyositis, PM and dermatomyositis, DM)包括一组横纹肌的弥漫性非化脓性炎症性和退化性疾病。其临床特点是以肢体近端肌、颈肌及咽肌等出现炎症、变性改变,导致对称性肌无力和肌萎缩,并可累及多个系统和器官,亦可伴发肿瘤。PM指无皮肤损害的肌炎,伴皮疹的肌炎称DM。PM/DM分为7类: ①原发性多肌炎(PM); ②原发性皮肌炎(DM); ③PM/DM合并肿瘤;④儿童PM或DM; ⑤PM或DM伴发其他结缔组织病(重叠综合征); ⑥包涵体肌炎；⑦其他(结节性、局灶性及眶周性肌炎、嗜酸性肌炎、肉芽肿性肌炎和增生性肌炎)。该病属自身免疫性疾病,发病与病毒感染、免疫异常、遗传及肿瘤等因素有关,女性患者约为男性的2倍。在发病年龄上有两个高峰, 10岁以内和45-70岁,患者通常有红斑性皮肤损害。 一、多发性肌炎和皮肌炎的病理变化 PM/DM的肌肉、皮肤血管组织病理学改变主要有:①肌肉炎性细胞浸润(以淋巴细胞为主,其他有巨噬细胞、浆细胞、嗜酸性细胞、多形核白细胞浸润);②肌纤维破坏变性、坏死、被吞噬,肌横纹不清; ③肌细胞再生及胶原结缔组织增生、再生肌纤维嗜碱性,核大呈空泡,核仁明显； ④皮肤病理改变无特异性,表现为表皮角化增厚,真皮血管增生,淋巴细胞浸润。 PM/DM患者的间质性肺疾病病理类型主要为NSIP 、OP 、UIP、DAD及肺泡出血伴肺部毛细血管炎。 二、多发性肌炎和皮肌炎的临床表现 本病在成人发病隐匿,儿童发病较急,急性感染可为其前驱表现或发病的病因,早期症状为近端肌无力或皮疹、全身不适、发热、乏力、体重下降等。 1、肌肉，本病以肢体近端肌群无力为其临床特点,常呈对称性损害,早期可有肌肉肿胀、压痛,晚期出现肌无力、肌萎缩。受累肌群包括四肢近段肌肉、颈部屈肌、脊柱旁肌肉、咽部肌肉、呼吸肌等,可表现出上肢不能平举、上举;下肢抬腿不能,坐下或下蹲后起立困难;颈屈肌受累平卧抬头困难;喉部肌肉无力造成发音困难;咽、食管、小肠受累引起吞咽困难,饮水呛咳,反酸、食管炎、吞咽困难、上腹胀痛和吸收障碍等;胸腔肌和膈肌受累出现呼吸表浅、呼吸困难,并引起急性呼吸功能不全。 2、皮肤，皮肌炎可出现特征性皮肤表现: ①向阳性紫红斑 :眶周水肿伴暗紫红皮疹; ②Gottron征:皮疹位于关节伸面,多见于肘、掌指、近端指间关节处,表现为伴有鳞屑的红斑,皮肤萎缩、色素减退; ③暴露部位皮疹:颈前、上胸部( \"V\"区),颈后背上部(披肩状),在前额、颊部、耳前、上臂伸面和背部等可出现弥漫性红疹,久后局部皮肤萎缩,毛细血管扩张,色素沉着或减退;④技工手:部分患者双手外侧掌面皮肤出现角化、裂纹,皮肤粗糙脱屑,如机械技术工人的手相似,故称“技工”手,在抗Jo-1抗体阳性的DM/PM患者中多见。这些特征性皮肤表现对皮肌炎诊断具有重要的诊断价值,但不时被临床医师及患者本人忽视。 3、肺部以外的其他脏器 ，心脏受累可出现心律失常,充血性心力衰竭,亦可出现心包炎。心电图以ST段和T波异常最为常见,其次为心脏传导阻滞、心房颤动、期前收缩。关节痛和关节炎为非对称性,常波及手指关节,由于手的肌肉萎缩可引起手指屈曲畸形,但X线无骨关节破坏。少数患者也可累及到肾,表现为急性肾功能不全等。 三、多发性肌炎和皮肌炎的肺-胸膜表现 呼吸系统的各个组成部分均可受累,如呼吸肌肉功能障碍,间质性肺疾病(ILD)肺癌,在咽喉肌肉受累的患者出现吸入性肺炎,以及肺动脉高压等,肺部受累是PM/DM主要的死亡原因之一,主要是由于吸入性肺炎(特别是老年人),肺纤维化进行性加重,或是肺癌。 具体多发性肌炎和皮肌炎胸膜、肺表现如下: 肺实质病变:间质性病变如 NSIP, UIP, DAD, OP, LIP，以及肺泡出血伴肺部毛细血管炎。 肺血管病变;肺动脉高压。 其他病变:呼吸肌功能紊乱(肺萎缩综合征)。 胸膜病变。 继发病变:吸入性肺炎、肺癌。 PM/DM肺病变的发生率约为40%,较多见于女性,出现症状的平均年龄为50岁,可先于肌肉和皮肤表现。在临床上约有40%患者肺部病变先于皮肤和肌肉症状1-24个月出现,亦可与PM/DM同时出现,或在PM/DM已被控制、糖皮质激素减量过程中发病,个别患者在PM/DM发病10年后出现肺病变。 (一)间质性肺疾病 PM/DM相关性ILD发生率为35% -40%。患者最多的病理表现是NSIP (其中65%-80%为纤维化型或混合型),其次为OP, UIP, DAD等。ILD可能早于、晚于或并发于皮肤和肌肉病变。ILD与肌肉/皮肤病变出现时间、酶学高低和病变范围无相关性。 相当多的PM/DM患者起病初期,无皮肤和肌肉病变,或未被患者注意,也被临床医师忽略。患者发热及肺部阴影通常被临床医师误诊为社区获得性肺炎。除发热,皮肤肌肉关节等PM/DM症状外, PM/DM相关性ILD患者最常见的临床表现为呼吸困难,件或不伴咳嗽,听诊可以闻及爆裂音,杵状指少见,这些临床表现与社区获得性肺炎不同 1、临床类型 PM/DM相关性ILD可呈现以下临床表现类型。 (1)缓慢进展型:为临床最常见类型,患者有呼吸困难和咳嗽,伴或不伴发热。这类患者最多的病理表现是NSIP (其中65%~80%为混合型或纤维化型);其次为OP,或NSIP与OP混合存在; HRCT主要表现为实变影伴或不伴有磨玻璃影,病变主要集中于下肺和外周,实变影呈斑片状,小叶状实变影 ,长条索状实变影,糖皮质激素有效率可达50% ~70% ,但有25%的患者在随后激素减量过程中,出现临床反复复发或恶化,或向肺纤维化过渡;逐步进展为蜂窝肺UIP) ;或急剧进展死于呼吸衰竭。 (2)急性或亚急性间质性肺炎型:此型患者的临床过程与ARDS类似,在发病1-3个月内病情急剧进展恶化;组织病理学多数显示为DAD,少数为OP。此型多出现在无肌炎或肌炎不明显的DM患者,尽管使用大剂量激素和免疫抑制剂治疗，多数患者预后不佳。 (3)无症状型:患者咳嗽、咳痰、呼吸困难等临床症状不明显,但影像学检查有间质性肺病变存在。少部分PM/DM患者在疾病过程中出现纵隔、皮下气肿,常提示患者预后不良。A. HRUI东发病利期肺的外周实变影及磨玻璃影; B. 3周后外周实变影吸收好转,出现纵隔、皮下气肿 (4)抗合成酶抗体综合征是PM/DM的特殊类型,易累及到肺。主要表现包括PM或DM (63%~100%),间质性肺病(40-100%),雷诺现象(25~100% ),手指端和侧面皮肤增厚并皲裂(技工手),抗合成酶抗体(Anti-Jo-1、PL7、PL12,、OJ、EJ、KS、 Wa)之一阳性。该综合征可出现严重的全身症状,80%的患者出现发热、无力,以及体重下降。5%-8%的抗合成酶抗体综合征患者合并有其他类型的结缔组织病如RA、SLE、SSc、SS。抗合成酶综合征病情严重,且间质性肺疾病对激素抵抗或撤药后复发率高(60%),因此预后也差。 (5)无肌病性皮肌炎:皮肌炎(dermatomyo sitis, DM)是炎症性肌病常见的临床类型,患者往往同时具有皮炎和肌病两方面表现。但皮损程度与肌肉病变程度可不平行,少数患者皮疹出现在肌无力之前。近年来临床发现约7%的患者有皮肌炎之典型皮炎,但始终无肌无力、肌痛,肌酶谱正常,缺乏明显肌病依据,这一部分患者被称为无肌病性皮肌炎(amyopathie dermatomyositis, ADM)。无肌病性皮肌炎患者往往表现为急性肺泡损伤或暴发性机化性肺炎,病情进展快,迅速发生呼吸衰竭,需要与急性间质性肺炎或隐原性机化性肺炎相鉴别。无肌病性皮肌炎患者表现为发热,呼吸道症状,胸部影像学异常突出,而皮炎表现患者未注意,也被临床医师忽略,被误诊肺炎。无肌病性皮肌炎对激素联合免疫抑制剂治疗效果不佳,预后差。 2、诊断，PM/DM相关性ILD的诊断需根据多项指标综合分析。 ⑴症状与体征:干咳、进行性呼吸困难、杵状指、爆裂音。 (2)胸片和CT异常:肺泡炎、间质性肺炎、肺纤维化。 (3)肺功能检查: VC, DLCO, PaO2,下降。 (4)免疫学指标:抗Jo-1抗体阳性,细胞沉降增快, LDH, CPK升高。 (5)病理学检查。 注:根据(2) +(5)条可确诊,根据第(2)条中的1项,除外尘肺及结核等,可以疑诊。 3、治疗， PM/DM相关性ILD没有统一的治疗方案。激素、免疫抑制剂为基本治疗药物,但治疗疗程、药物的起始用量、减量、维持治疗方案等尚未达成共识。PM或DM相关性ILD治疗的初始选择需要综合考虑患者呼吸困难程度,肺功能损害,胸部影像学累及范围,疾病进展速度, PM或DM疾病本身治疗等多种因素。 (1)皮肌炎(DM)患者或多发性肌炎(PM)患者,如果有放射学ILD改变,但没有症状,且伴有轻度的肺容量和弥散下降,建议给予一段时间的观察、评估临床状况和随访肺功能。 (2)对于DM或PM合并有症状的ILD患者,应开始全身糖皮质激素治疗。通常初始治疗剂量为泼尼松始于1mg/(kg .d),最大量可至每天80mg;初始剂量泼尼松治疗1个月后,泼尼松减量至30 ~40mg/d, 2个月;后依据治疗反应逐渐减量,至维持剂量泼尼松5-10mg/d, 6~12个月。 (3) DM或PM合并ILD患者多需要联合其他药物,用以控制ILD或者减少激素的用量。可从治疗起始加免疫抑制剂,另一种方法可先评估患者对单独使用糖皮质激素的反应,如果是难治性ILD或泼尼松减量困难时,加用免疫抑制剂。硫唑嘌呤或麦考酚酯(MMF)是最常用的免疫抑制剂。对于无肌病性皮肌炎或抗合成酶抗体综合征合并ILD患者,即使ILD轻微,免疫抑制剂也被部分专家推荐使用。 (4)对于急性和亚急性型的PM/DM合片ILD的患者,可采用激素冲击疗法,甲泼尼龙0.5-1g/d静脉冲击治疗3天, 3天后继续给予足量激索(泼尼松每天1mp/kg)治疗,再根据临床症状改善及肌酶水平激素逐渐减量。并可联合环磷酰肢,或环孢素A;可视虑者情况给予人丙种球蛋白治疗3-5天(10-20g/d) (5)对于不严重ILD,但对糖皮质激素与硫唑嘌呤或麦考酚酯治疗无效的患者,可用其他替代药物,如他克莫司或环泡素A。当ILD对两种药物联用效果不理想时, 3种药物联用通常是下一步选择,3种药物应用仍无反应者,应加用美罗华或者静脉使用免疫球蛋白, 但相关临床试验证据有限 (6)对接受糖皮质激索和免疫抑制治疗的患者,建议进行预防卡氏肺孢子菌感染,复方磺胺甲恶唑(160mg /800mg), 3次/周。 （二）吸入性肺炎和机会性感染 吸入性肺炎是PM/DM最为常见的肺部并发症之一,发病率为15%-20%,而当患者出现吞咽闲难时,其发生率可达40%-45%。出现吸入性肺炎和吞咽困难是广泛肌肉受累的表现,提示预后不良。吸入性肺炎也使得细菌性肺炎、肺脓肿以及ARDS的发生率和病死率显著增加。机会性感染的发生与咳嗽呼吸肌相关的咳嗽减弱、食管功能失常所致的吸人以及激素、免疫抑制剂的应用相关,感染的病原多种多样,与死亡明显相关。 (三)呼吸肌功能异常和肺动脉高压 这类患者常有的临床症状为劳累性呼吸困难。较严重的呼吸肌功能异常导致低通气呼吸衰竭,甚至需要机械通气。肺功能检测可以发现患者肺容量降低,最大吸气和呼气降低,限制性通气障碍,此时检测吸气和呼气过程中最大压力有助于评价呼吸肌力,影像学多无阳性发现。少数患者呼吸肌力降低较外周骨骼肌更加明显,此时Ⅱ型呼吸衰竭或呼吸困难、气体交换异常为首发临床表现。肺动脉高压胸部影像学可以表现出中心肺动脉扩张。肺功能检查可以正常,也可以有弥散功能降低。患者可出现肺心病表现,通常预后差。前列环素类药物可改善生存。运动心肺功能测试和超声心动图可提高肺动脉高压的检出率。 （四）肺癌 大约15%的患者在诊断后出现癌症。肺癌是最为常见的一种类型。无论是PM还是DM均患肺癌的风险增加, DM最高。多数患者(70%)在诊断PMDM后出现,诊断后1年发病率最高,但这种风险在PM中持续5年, DM甚至更长。
王智刚 2019-12-25阅读量1.1万
病请描述： 神经管畸形是由于神经管闭合不全所引起的一类先天性缺陷。主要包括为无脑儿、脊柱裂、脑疝。发生率为30/10万~210/10万。我是世界上神经管畸形高发区。每年约有8~10万神经管畸形儿出生。河北省人民医院生殖遗传科张宁病因和遗传方式：神经管畸形的病因一般认为是多基因遗传和环境因素共同作用的结果。环境因素主要与叶酸缺乏、高热及药物致畸等。此外，部分染色体病，如21-三体，18-三体，13-三体等可伴有神经管畸形。环境因素中最主要的是孕早期缺乏叶酸。现已有大量研究表明孕早期叶酸的补充可以有效降低神经管缺陷的发生率。孕早期母亲因癫痫服用抗惊厥药物可诱发神经管缺陷。所有抗惊厥药物均可干扰叶酸代谢，所以患者在服用抗惊厥药物时可能会导致叶酸缺乏。对于有神经管缺陷家族史的患者，神经管缺陷发生率显著增加。一对正常夫妇已生育一个神经管缺陷的患儿，再生一个神经管缺陷患儿的风险为3~5%。如果双亲中有一个是神经管缺陷患者，那后代神经管缺陷发生风险为5%，如果已生育两个神经管缺陷患儿则再发风险高达6%~10%。临床特征：1.无脑畸形：无脑畸形儿的头部没有发育完全，没有完整的头颅，皮肤，头盖骨甚至大脑都没有发育好。无脑畸形为致死性畸形。大约3/4的胎儿以死胎而告终，即使出生也会在短时间内死亡。2.脑疝：脑疝又称脑膨出，较少见，是因为神经管在靠近延脑部位缺损，造成脑组织向外膨出，外面有封闭的囊状组织包囊。多伴有严重的神经系统症状和智力低下。3.脊柱裂：脊柱裂是神经管缺陷中最常见的一种。因脊柱骨骼发育不完全，致使本应被脊椎骨保护的脊髓突出或暴露于体表。可分为开放型脊柱裂和脊膜膨出（见下图）。脊柱裂的症状包括：腿部无力或瘫痪、腿部变形，大小便失禁，病变一下的皮肤没有痛觉，有时出现脑积水。开放型脊柱裂一般在出生前后很快死亡。脊膜膨出一般会导致下肢功能障碍，感觉丧失，泌尿系统的功能障碍。此外，有一种隐性脊柱裂发生在第五腰椎和第一骶椎之间。一般不会造成损害，可在缺损处见到小凹陷，并伴有体毛生长。诊断方法及标准：1.产前筛查：妊娠期孕妇血清及羊水中甲胎蛋白升高，妊娠期孕妇血浆及尿中雌三醇浓度显著降低。2.超声检查：孕期通过超声波检查可以准确地查出无脑儿和脊柱裂畸形。预防：本病的重点在于预防。孕期叶酸的补充可以有效降低60~70%的神经管缺陷的发生。疾病预防和控制中心基于英国医学研究会的研究结论公布了孕期叶酸推荐剂量，从至少孕前4周至孕12周给予叶酸口服。，每日口服0.4mg叶酸。对于生育过或怀过神经管缺陷患儿的妇女，平时可补充0.4mg叶酸，当她们计划妊娠时建议每天口服4mg叶酸。对于患有癫痫服用抗惊厥药物的妇女怀孕前后都要补充叶酸，推荐剂量是4mg/d。叶酸广泛的存在于绿叶蔬菜，水果，动物肝肾，瘦肉，谷类等食物中。叶酸的摄取还和饮食习惯相关，中国人食用蔬菜在烹调过程中叶酸被加热破坏。而西方生吃水果，蔬菜沙拉较多，因此体内叶酸含量较国人高。目前我国营养学家推荐孕期妇女每日补充0.8mg叶酸。（我们从市面上买到孕期使用的叶酸片主要是斯利安或金斯利安之类的产品。斯利安每片规格为0.4mg，其说明书推荐为每天0.4mg。跟大家解释一下，过去的确是这么推荐孕妇们使用的。但是现在许多标准已经改变，目前我国营养学家的确推荐孕期妇女每日补充0.8mg叶酸。只是这些药厂不可能因为临床标准改变而却改说明书和药品规格，这些更改手续会相当繁琐。因此您所看到的会和我的推荐有所出入。）
张宁 2018-11-26阅读量8734
病请描述：现实视角下的腰椎管狭窄症的微创治疗 发表者：许鹏 时间：2018-6-13 腰椎管狭窄症是什么 腰椎管狭窄症的定义为：由于腰椎神经和血管等组织的活动空间减小，导致腰骶部或下肢疼痛的一种临床综合症，可伴或不伴有背痛。由此可见，空间减小后受压的主要为腰椎神经和血管，局部缺血缺氧所致。标志性表现为：间歇性跛行，即步行三五百米后双下肢酸胀、麻木、无力，蹲下休息一会后即可缓解，骑自行车时不受影响。发生率约为30%，60岁以上发病率更高。通常可分为先天性和退变性两种，后者占绝大多数。 传统的腰椎管狭窄症治疗方式 随着年龄增长，患者症状逐步加重，经保守治疗无效者则需要接受手术治疗。但是，由于缺乏明确的临床体征和影像学标准，目前，临床医生只能通过综合多种方法来诊断并判断是否需要手术。腰后路椎板切除减压伴或不伴椎间植骨融合术是治疗腰椎管狭窄症的标准术式。但是，决定是否需要手术干预要根据患者的临床症状结合影像学表现来综合考虑。换句话说，不管在影像学上显示患者的腰椎管或神经根管狭窄有多么严重，只要患者无临床症状或者症状轻微，都不首先考虑手。同样，如果患者的临床症状缺乏有力的影像学证据支持，无论其症状多严重，同样不首先考虑手术干预。此外，只有在保守治疗不能充分有效地缓解患者的临床症状的前提下，才考虑手术治疗。 腰椎管狭窄症微创治疗的内涵 腰椎管狭窄微创治疗的核心应是以“减压彻底基础上减少副损伤”。传统的单纯减压术可以对中央椎管进行骨性减压，对两侧侧隐窝（或神经根管）则进行去除黄韧带的潜行减压，众多报道证明其疗效确切。但是，对于侧隐窝骨性狭窄的患者单纯减压则疗效不佳，这是因为包括侧隐窝在内的神经根管狭窄是许多椎管狭窄病人的病因所在，所以，重视侧方减压的彻底是“彻底减压的基础”。所谓的“减少副损伤”就是不过多的破坏肌肉、骨头及韧带组织，无论是传统的手术方式还是新潮的全内镜手术，都需要术者反复评估影像学表现与术中所见，两相呼应，方可确定手术的“界”与“度”。 腰椎管狭窄症微创治疗的发展与现状 腰椎管狭窄症是较早被人们认识的疾病之一，也是各种微创方法、工具最先被应用的疾病之一，所以，经过数十年的发展，微创治疗方法花样众多。 单纯减压 椎间融合术出现之前，此术式就已经广泛应用，但是，随着对疾病的认识深入和疗效不佳病例的反思，对其适应症进行了重新定义，并在此基础上提出了“有限减压”、“连续开窗减压”、“间接减压”等概念与技术。近年来的内镜及配套工具的应用，使椎间孔镜、椎间盘镜、通道系统等使得减压创伤更小。但是支持微创手术代替开窗减压手术的研究证据目前是有限的。一项由Cleveland Clinic开展的大样本系列研究表明，相对于传统的开窗减压手术，微创手术可以减少麻醉药的使用并可缩短住院时，临床疗效是相当的。一项由Rahman等人进行的单纯对比性的回顾性分析发现：微创手术和传统的开窗减压手术预后相似，但前者可以缩短手术时间，减少出血量并有利于早期活动。 融合与固定 内固定的使用可以让术者进行广泛减压而无引起腰椎不稳的后顾之忧，但是，内固定所带来的并发症如神经损伤、腰部僵硬、邻近节段退变等问题仍是目前无解的难题，所以，建议在治疗腰椎退行性狭窄过程中，不常规使用器械进行融合。目前，文献报道也缺乏器械使用能显著提高疗效的证据。 总之，腰椎管狭窄的微创治疗并不以是否“融合”作为分界线，微创也可以做椎间融合（如MIS-TLIF、椎间盘镜下融合术等），开放也可以做小切口的连续微创减压，标准在患者病情不同、影像学显示的致压物不同，尺子在术者的心中，在其经验与技术基础之上。近年来，本人对肥厚型腰椎管狭窄的发病机制进行了深入研究，获得了国家自然基金及上海市基金支持，明确了韧带肥厚导致椎管狭窄的潜在分子机制与靶点；对临床病例的研究，报道了不同症状表现的椎管狭窄患者的不同诊断与治疗方案，提高了手术疗效。 进一步内容请参照已发表文章： 许鹏等.《经椎间孔椎体间融合术与后路椎体间融合术治疗多节段腰椎管狭窄症的疗效比较》.中华解剖与临床杂志.2016. 21(3):226-230. 许鹏等.《伴根性症状的退变性腰椎管狭窄症的选择性治疗策略》.中国医药导报.2016.13(18):97-100. 许鹏等.《伴马尾神经沉降征阳性腰椎管狭窄症患者的手术疗效观察》.中国医药导报.2016.13(15):96-99. 副主任医师 医学博士 上海长征医院骨科 担任国际AO内固定协会会员（AO Spine）、北美脊柱学会会员（NASS）、上海市医学会骨科专科分会第十届委员会微创学组机器人技术研究小组副组长、中国残疾人康复协会肢残委脊柱康复学组委员、上海市中西医结合学会脊柱专业委员会创伤学组委员、中国医药教育协会毕业后与继续医学教育指导委员会委员、欧美同学会中国留学人员联谊会医师协会转化医学分会委员、上海市住院医师规范化培训考官、第二军医大学规范化培训住院医师导师、《中国组织工程研究》青年审稿专家、《转化医学电子杂志》编委和《Translational Surgery》青年编委等。先后以优异成绩通过上海市住院医师规范化培训及专科医师培训，获得AOSpine Fellowship和CAOS-NASS Fellowship并多次前往美国进修脊柱外科。 近年以第一作者在国家核心刊物发表论文10余篇，SCI论文4篇，主持国家自然科学基金1项，主持市、校、院级课题3项，主持军事论坛1次，第一发明人获得国家专利3项，参与各级课题10余项，参与编写专著4部。 从事脊柱外科临床及科研工作10余年，以脊柱常见疾病的微创治疗与复杂疑难疾病的综合治疗为特色，积累了丰富的临床经验。熟练应用经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症等，经皮椎体成形术治疗压缩骨折，微创通道治疗各型脊柱疾病等；在脊柱退变、外伤、畸形等疑难危重疾病方面有独到诊治经验与特色，如颈椎病、腰椎病（间盘突出、滑脱、椎管狭窄等）、枕颈畸形、脊柱侧弯畸形、脊柱韧带骨化病等。
许鹏 2018-09-01阅读量9493
病请描述： 什么是坐骨神经痛？ 坐骨神经是人体最粗大的脊神经，由腰4～骶3神经根组成，经梨状肌下孔出骨盆再沿大腿后面达腘窝（膝盖后方的凹陷区域）上方，分为腓总神经和胫神经，支配大腿后面以及小腿和足的全部肌群，也分布至大腿后面、小腿和足的皮肤。坐骨神经痛指的就是沿着坐骨神经及其分支所支配区域的疼痛。常为逐渐发生，开始呈钝痛并逐渐加重。典型表现为沿臀部、大腿后侧、小腿外侧直到足跟部或足背的疼痛，患者往往将其描述为“大腿后面像一根筋吊住的痛”。早期有的病人也可表现为痛觉过敏，即坐骨神经支配区域的皮肤受到轻微刺激，如轻触、冷热或者弱的伤害性刺激就会引起长时间的疼痛。随着病程进展，受压神经根的支配区域还会出现感觉迟钝或麻木。在腹压增加，如咳嗽、打喷嚏、大小便时，加重刺激神经根，常可使腿痛可加重。有些病人被迫采取腰部前屈、屈髋位，以达到松弛坐骨神经的紧张度而减轻疼痛。复旦大学附属中山医院脊柱外科董健 坐骨神经痛跟腰椎间盘突出症是一回事吗？ 理论上来说，凡是造成腰4～骶3神经根损伤及坐骨神经在走行路径上受压或损伤的疾病都可引起坐骨神经痛，如神经根肿瘤、腰椎肿瘤、结核、盆腔肿瘤等其它病灶压迫坐骨神经、神经走行路径上的骨折块压迫等。现在临床上最常见的原因还是腰椎间盘突出症。由于绝大部分的腰椎间盘突出症都发生在腰4～5和腰5～骶1节段，神经根在这些节段受损就表现为坐骨神经痛，90%以上的腰椎间盘突出症都有坐骨神经痛。应该说，坐骨神经痛往往是腰椎间盘突出症最常见和主要的表现，但坐骨神经痛绝不等同于腰椎间盘突出症。 腰椎间盘突出是怎么引起的 腰椎间盘突出症的基本病因是腰椎间盘的退行性变。退行性变是一切生物生、长、衰、亡的客观规律，人体的每一个器官、每一个组织以及每一个细胞都不可抗拒地要经历退行性变这个过程。由于腰椎要承受身体的大部分重量，活动度很大，腰椎间盘要承受如此大的的负荷，容易造成椎间盘的挤压和磨损，因此退行性变比其他组织器官要早，而且进展相对要快。在20多岁的时候，椎间盘已经悄悄地开始退变了。此外，腰椎退变还与以下因素有关： 1.外力作用：在日常生活和工作中，部分人往往存在长期腰部用力不当、过度用力、姿势或体位的不正确等情况。 2.椎间盘自身解剖因素的弱点： (1) 椎间盘自身修复能力比较差，特别是在退变产生后，修复能力更加微弱。 (2) 椎间盘后外侧包裹髓核的纤维环较为薄弱，髓核容易从该部位突出。。 (3) 腰骶段畸形可使发病率增高，包括腰椎骶化、骶椎腰化、先天性半椎体畸形、小关节畸形和关节突不对称等。这些畸形使得腰椎间盘各部分受力不均匀，加速退行性变。 3.种族、遗传因素：有色人种发病率较低，例如印第安人和非洲黑人等发病率较其他民族明显要低。研究发现小于20岁的青少年患者中32％有家族史。 除坐骨神经痛之外，腰椎间盘突出症还有哪些症状？ 1.腰痛：腰痛是大多数本症患者最先出现的症状，发生率约91％，因此并不是每一个患者都会发生腰痛。还有一些患者先出现腰痛，一段时间后出现腿痛，同时腰痛自行减轻或消失，来就诊时仅主诉腿痛。痛多为刺痛，常伴有麻木、酸胀的感觉。腰痛的程度各人之间差异很大，症状轻者可以继续坚持工作，症状严重者疼痛剧烈，不能翻身，只能卧床休养，甚至需要肌肉注射杜冷丁等止痛针剂。 2. 肢体麻木、发凉：腰椎间盘突出症的患者中，有一部分没有下肢的疼痛，而仅出现肢体的麻木感，这多数是因为椎间盘组织压迫神经的本体感觉和触觉纤维引起的。大腿外侧是常见的麻木区域，当穿衣裤接触时可以有灼烧感，长时间站立可加重麻木感。部分椎间盘突出症病人会自己感觉患侧肢体发凉，临床实验发现受测试病人患侧肢体基础皮温低于未受累肢体的皮温，因此又称为冷性坐骨神经痛。 3. 脊柱侧凸：脊柱侧凸表现为腰椎在向左侧或右侧弯曲。一些腰椎间盘突出症患者会采取腰椎向左侧凸或右侧凸的姿势，当他们采取侧凸的姿势时，由于神经根受到的牵拉减小，疼痛往往减轻。因此这是腰椎间盘突出症患者为减轻疼痛所采取的姿势性代偿畸形。 4.大小便异常和性功能障碍：中央型腰椎间盘突出症突出巨大时会压迫椎管内的马尾神经，并且可以引发脑脊液循环受阻，出现神经水肿、充血，会进一步加重对马尾神经的卡压。马尾神经控制大小便功能和性功能，受压迫以后这些功能就会发生异常。其中大便异常以便秘、排便不能控制多见，小便异常多表现为小便费力，甚至无法小便。性功能障碍以阳痿最多见，偶有持续性阴茎勃起。这些马尾压迫综合症的表现一旦发生，需要尽快手术治疗。 如何预测自己可能有腰椎间盘突出症 到目前为止，除了CT和磁共振检查以外，还没有更简单的检查诊断方法，但掌握以下的病史特点，可以对腰椎间盘突出症做些简单的自我预测，同时在就诊时能给医生提供充分、可靠的线索。 1.腰痛伴单侧下肢放射性疼痛，这是腰突症的典型症状之一：a)一般突然发病；b)时好时坏，时轻时重，反复发作；c)多数病例一般先是发生腰痛，以后出现腰痛伴放射性下肢痛；d)一些增加腹压的动作可使症状加重，如用力排便、喷嚏，甚至咳嗽；e)先有腰背痛的患者，疼痛时间短者数天，长者可达数年，部位多在腰部和腰骶部，这类疼痛的感觉部位较深，进程较缓慢，且定位不准确，活动时加重，卧床休息后减轻。 2.麻木，也是病人可以主观感觉到的情况：a)一般在小腿外侧、后侧、足跟及足外缘先感到麻，或火辣辣的感觉；b)如果不重视，则会慢慢发展为“发木”的感觉。 3.无力，病人可感觉脚部活动不灵活：a)表现为大脚趾上翘力量减弱；b)也可表现为脚背向上翘或向下绷紧的力量减弱，很多患者感觉为开车时无力控制油门。 4.下肢温度低，这种情况出现的机会比较少：a)可感觉到一条腿“发凉”；b)以小腿、脚及脚趾尤为明显；c)有时可出现单侧或双侧的下肢水肿。 腰椎间盘突出症有哪些治疗方法？ 腰椎间盘突出症治疗方法的选择因人而异，取决于该病的不同病理类型、病理阶段、临床表现以及病人的年龄、身心和社会、工作状况。主要疗法有保守疗法和手术疗法两大类，两种疗法各自有其适应症。80％－85％的腰椎间盘突出症病例经非手术治疗可以治愈或暂时缓解。 保守疗法是治疗腰椎间盘突出症的基本方法，治疗的目的是使突出的椎间盘髓核组织部分吸收或回纳，消除对神经根的压迫和刺激，从而缓解或消除疼痛症状。包括：卧床休息、物理治疗（推拿按摩等）、中医药治疗（包括针灸）、牵引、局部封闭药物注射等。卧床休息是保守治疗中非常重要的措施之一，它可以使椎间盘、椎管内承受压力降低，有助于缓解对神经根、马尾神经等的压迫，减轻神经根水肿，对初次发作和症状、体征较轻者效果非常明显。当症状初次发作时，应当“绝对”卧床休息，“绝对”一词的含义是：饮食、大小便均不应下床或坐起，这样才能收到良好的效果。当然卧床时间过长，缺乏必要的肌肉锻炼会导致肌肉萎缩，因此在症状、体征缓解后，应当进行适当的肌肉锻炼。另外还应当注意的是：床不宜太软，也不宜太硬，应当宽大，有利于病人翻身，并防止褥疮发生；最好能够坚持持续卧床一段时间，一般为3周或以上；卧床的姿式可以选择仰卧、侧卧、俯卧及跪卧等，主要以自感舒适为宜。病人在卧床时应当全身肌肉放松，可以口服放松肌肉的药物，也可以听听音乐，读读报刊等进行放松和休息，这样既有利于疾病的治疗，又可以愉悦身心。 如果保守治疗无效超过三到六月或者症状反复发作可进行手术治疗。应当注意的是，当出现会阴部麻木、大小便异常时应尽早手术。对于手术后复发症状严重的患者也建议手术。经典的手术方法是后路开窗突出髓核摘除术，有些特殊的类型需要行椎间盘切除植骨融合内固定术。近年来一些新技术如非融合技术，像人工椎间盘、弹性固定等因有其明显的优点也开始在临床应用。但应该慎重，需找有经验的大医院和医师开展。。 无论是保守疗法还是手术疗法，不能够仅仅为治疗而治疗，都应该建立在详细询问病史、仔细检查身体和全面参照相关辅助检查基础之上，X线、CT、MRI、肌电图等辅助检查都非常重要，而且有时是必须的，尤其是神经根受压的相应定性、定位检查，以免误诊。 腰椎间盘突出症可否预防 预防工作应从学校、家庭、工作和职业前训练开始，要了解正确的劳动姿势，注意劳动保护，从而避免加速腰椎间盘退变和在腰椎间盘退变基础上的损伤。预防措施应从以下方面做起： 1.坚持健康检查：青少年或工作人员应定期进行健康检查，注意检查有无脊柱先天性或特发性畸形，如有此种情况，将来极易发生腰背痛，并诱发椎间盘突出。对于从事剧烈腰部运动的工作者，如运动员和杂技演员，应注意检查有没有发生椎弓根骨折等，如有这种结构上的缺陷应该加强腰背部保护，防止反复损伤。 2.改正不良的劳动姿势。背重物时，胸腰稍向前弯，髋膝稍屈，迈步要稳，步子不要太大。扛重物时，身体先蹲下，腰要挺、胸要直，起身要靠下肢用力，起身后稳住身子再迈步。劳动时正确的站姿应该是：膝关节微屈，臀部轻轻收缩，自然收缩腹肌，这样可使骨盆轻微后倾，腰椎轻度变直，减少腰骶角的角度，增加脊柱支撑力，减轻椎间盘的负担。站久了，可以改为“稍息”的姿势，即一侧脚向前跨半步，让体重放在一侧下肢上，而使另一侧下肢稍加休息，两侧交替。 3.加强肌肉锻炼 强有力的背部肌肉，可防止腰背部软组织损伤，腹肌和肋间肌锻炼，可增加腹内压和胸内压，此有助于减轻腰椎负荷。下面介绍几种简单易行的锻炼方法： (1) 抱膝触胸：仰卧位双膝屈曲，手抱膝使其尽量靠近胸部，然后放下，一上一下为一个动作，连续作20-30个。 (2) 五点支撑法：仰卧位双膝屈曲，以足跟、双肘、头部当支点，抬起骨盆，尽量把腹部与膝关节抬平，然后缓慢放下，一起一落为一个动作，连续20-30个。 以上动作须连贯进行，每晚睡前一次，连续3-6个月。 (3) 飞燕点水运动。即：患者俯卧硬板床上，先是上肢后伸，头后背尽量后仰，而后下肢并拢后伸，全身翘起，腹部着床，持续15~30秒，每次30分钟，每天两次以上。 4.避免体重过重。
董健 2018-07-10阅读量1.0万
病请描述： 2010年11月30日 14：健康周刊·健康医疗·健康强身 稿件来源：解放日报 复旦大学附属中山医院脊柱外科董健读者来信 我的父亲今年七十几岁，多年来他一直有腰背疼痛的老毛病。不久前，他不慎跌倒骨折，卧床不起。经检查，医生发现他的脊柱有肿瘤。我们很着急，从来没有听说过这种病，请问脊柱肿瘤怎么治疗，能否手术？ 青浦 张先生名医解答 脊柱肿瘤分为原发性及转移性两大类，转移性肿瘤占脊柱肿瘤的99%以上，原发性肿瘤仅占0.4%。无论是原发的还是由其他器官的肿瘤转移而引发的脊柱肿瘤，都会以脊椎骨质的破坏为主要表现。不仅会引起腰背酸痛，患者一旦有轻微的外伤还很容易骨折，引起剧烈的疼痛，甚至压迫脊髓、导致瘫痪。 和其他肿瘤性疾病一样，脊柱肿瘤重在早发现、早诊断、早治疗。然而大多数人对脊柱肿瘤非常陌生，由于缺乏必要的了解，往往会错过最佳治疗时机。 对普通人来说，如果经常出现腰背疼痛以及逐渐加重的下肢无力、疼痛，就需要及时就诊。特别是中老年人，腰背疼痛不能拖着不看，应该及时到医院请医生明确病因，首先排除早期的肿瘤性病变。大部分腰背痛是由于脊柱老化、腰肌劳损、椎间盘突出等引起的，这些常见的退变性疾病的治疗相对简单，除了严重者需要手术之外，一般只要通过恰当的治疗都能得到缓解。 对于曾经患过肿瘤的病人来说，特别是肺癌、前列腺癌、乳腺癌、甲状腺癌等患者，如果出现腰背痛，尤其是剧烈的疼痛，需要格外小心，这些肿瘤都是转移性脊柱肿瘤的常见原发病灶。当然，所有的恶性肿瘤都有可能转移到脊柱。 如果被确诊患了脊柱肿瘤，应当积极配合医生进一步检查。脊柱肿瘤曾经是外科手术的禁区，由于手术操作难度大，以往的手术复发率较高，因此一般会采取姑息保守治疗，患者往往会瘫痪在床、生活质量较差。近年来，随着对脊柱肿瘤分期及外科手术技术的不断发展，全脊椎切除、脊柱重建术已经越来越多地被应用于脊柱原发恶性肿瘤和孤立性转移瘤。以中山医院为例，去年该院脊柱外科已经成功进行了20多例全脊椎整块切除手术，手术复发率由原来的一年80%下降至5%以下。（董健） 名医介绍： 董健，复旦大学附属中山医院骨科教授，主任医师，博士生导师，上海市优秀学科带头人，上海市骨科学会委员，脊柱外科学组副组长，上海市中西医脊柱病学会副主任委员。 擅长治疗各种脊柱疑难杂症。脊柱外科、微创外科。尤其对下列疾病积累丰富经验：颈椎病、腰突症、腰椎滑脱、椎管狭窄、胸腰椎骨折、脊柱原发和转移性肿瘤、脊柱侧弯和脊柱结核等，具有丰富的临床经验。 专家门诊时间：每周一、周五上午特需门诊：每周一下午
董健 2018-07-10阅读量8638
病请描述： 典型的椎动脉型颈椎病：是由于椎动脉受到外来的压迫或刺激，引起功能失调，脑部供血不足而产生的一系列症状。 表现为发病突然，约半数以上病人是突然发病的，原来可以毫无症状，也没有什么预兆，只是颈部向某个方向转动一下，当即出现眩晕，甚至感到天昏地暗。有时伴有头疼，恶心呕吐，耳鸣，视物不清等。 椎动脉狭窄： 椎动脉发自锁骨下动脉第一段的后上方。左侧椎动脉直接发自主动脉弓者占6%。椎动脉的分支不象颈内动脉那样总是颈总动脉母体血管的直接延续，而是几乎总与供体血管成直角发出。椎动脉直径为3~5mm，相对于锁骨下动脉是非常小的血管，故锁骨下动脉内的正常血流仅少量进入椎动脉。这种解剖学上的差异，能够很好地解释颈动脉脑循环与椎基底动脉脑循环在血流动力学方面的差异，以及形成动脉粥样硬化斑类型不同的倾向。位于椎动脉的粥样硬化斑病变通常是“平滑的”，很少因继发血栓形成而发生溃疡。颈动脉与椎动脉粥样硬化斑这种形态学上的差异主要来自血管造影所见，仅得到极少数已发表的病理学资料的支持。 椎动脉在解剖学上可分为颅外三段和颅内一段。从椎动脉起点至进入第5与第6颈椎横突孔前为第一段。第二段在到达位于寰椎下方的第三段前，始终走行在椎间孔内；第三段出椎间孔后头端朝向头状孔。最后一段亦即颅内段在颅骨基底处穿入硬脑膜和蛛网膜，终末端在延髓桥脑交界处与对侧椎动脉会合形成位于中线的基底动脉。椎动脉颅外段发出小的脊髓支到骨膜和椎体，肌支到位于深部的周围肌肉区。行程短的颅内段发出重要的脊髓前、后动脉到延髓和脊髓，细小的穿支血管到延髓；其最大的分支—小脑后下动脉（PICA），负责咀侧延髓一小部和小脑的血液供应。当PICA分支偶尔缺如时，由侧枝血管负责延髓外侧供血。椎动脉入颅后，管壁发生显著的变化，外膜和内膜变薄，内膜和外膜弹力层的弹力纤维减少。 头痛： 颈椎病的症状还包括放射痛、窜痛、麻痛、胀痛、沉痛、热痛、凉痛、局部痛、前额痛、两侧痛、巅顶痛、轻痛、中痛、重痛，重则“碰墙”止痛，甚则呕吐。头晕目眩：头痛、眩晕、甚则恶心、呕吐、一过性失明伴头昏、头沉等，甚则有欲晕倒的感觉或突然晕倒、过后苏醒、已如常人。 中风： 中风病人有90%以上都有颈椎病，很多人中风后仍不清楚这一原因。当颈椎发生病理改变时，变薄变矮的椎间盘，致使椎间隙变窄，使椎动脉受压变形，也可致椎动脉受压．可压迫椎动脉第三段造成扭曲，致使脑椎－－基底动脉供血不足.在中老年人脑动脉硬化的基础上，颈椎病加重脑供血不足，可使脑血管中的血液流动速度变慢，血栓形成的机会增多，极容易诱发中风。所以，有颈椎病的中老年患者更应及时治疗。 失眠： 由于椎动脉受到压迫而使脑供血不足。颈椎病变对椎动脉的直接压迫，或者刺激动脉使之痉挛等因素，造成椎动脉血液循环障碍，而使脑供血不足。即便是白天没有任何不适的人，晚上躺在床上时，如果使用了高度不合适的枕头，也很可能压迫颈椎。所以有些人白天好好的，但是到了夜里就失眠多梦。这时候可以考虑换一个合适的枕头。因颈椎病所致的失眠患者，不能单纯依靠镇静安眠药对症治疗，而要从病因方面采取综合性治疗，如推拿、牵引及适当的运动等。 记忆力严重下降： 很多患者会突然出现记忆力明显下降、丢三落四、到此位忘记做此事、昨天的事情记不清楚、甚则是否吃饭都不能记忆。这些并不是因为年纪大了健忘所致，而是因为椎动脉受颈椎压迫引起，严重会续发脑梗甚至脑出血。 高位截瘫： 颈椎骨质增生，骨刺压迫颈部神经根和脊髓，导致发病瘫痪。很多患者在颈椎病初期、中期并不重视，发作时随便服用消炎止痛药物，这虽然在一定程度上暂时缓解了症状，但错过了治疗时机，症状将越来越严重病情加重，丧失了劳动能力，甚至会瘫痪在床。 颈椎病患者常会感觉肩背部沉重感，上肢无力，手指发麻，肢体皮肤感觉减退，手无力，有时不自觉的握物落地。另一些颈椎病的病人下肢无力，行走不稳，二脚麻木等。出现这类情况都是属于颈椎病的症状表现。 颈椎病的症状最主要的表现是头、颈、肩、背、手臂酸痛，颈脖子僵硬，活动受限。颈肩酸痛可放射至头枕部和上肢，颈椎病患者有时伴有头晕，房屋旋转，严重的颈椎病患者伴有恶心呕吐，卧床不起，少数可有眩晕，猝倒。有的一侧面部发热，有时出汗异常。 有少数颈椎病患者常出现大、小便失控，性功能障碍，甚至四肢瘫痪。这也是颈椎病的症状的表现。这些颈椎病的症状与发病程度，发病时间长短，个人的体质有一定关系。多数起病时轻且不被人们所重视，多数能自行恢复，时轻时重，只有当颈椎病的症状继续加重而不能逆转时，影响工作和生活时才引起重视。 多数起病时轻且不被人们所重视，多数能自行恢复，时轻时重，只有当症状继续加重而不能逆转时，影响工作和生活时才引起重视。如果疾病久治不愈，会引起心理伤害，产生失眠、烦躁、发怒、焦虑、忧郁等症状。 在体征方面，发病时病人颈部活动受限，作颈部旋转或活动可引起眩晕、恶心或心慌等症状;部分病人在患侧锁骨上听诊检查能听到椎动脉因为扭曲、血流受阻引起的杂音。后颈部拇指触诊能摸及患椎向一侧呈旋转移位，同时棘突及移位的关节突关节部有明显压痛。这也是颈椎病的症状表现。 欢迎加微信理性沟通：
马彩毓 2018-04-15阅读量1.1万
病请描述："颈椎病"除了颈椎本身病变外，一般还伴有肩颈钝痛、颈项强直、头晕眼花、上肢麻木，甚至像被唐僧念了紧箍咒一般太阳穴跳痛等症状。但颈椎病并不是大家认为的单纯的一种疾病名称，它又称为颈椎综合征，是由于颈椎间盘突出及颈椎周围软组织病变压迫或刺激脊髓、神经、血管而引起的一系列临床症状的总称。根据这一系列症状，又可以分为颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感神经型和混合型颈椎病等六大类型。下面我们了解这六大类型颈椎病：一、最年轻的颈椎病-----颈型颈椎病顾名思义，该型颈椎病主要症状表现为颈部症状：僵硬、疼痛、酸胀，同时头、颈、肩、臂伴有相应压痛点，活动受限。晨起、劳累、姿势不正确和受寒冷刺激后会突然加剧，而活动或按摩后又会有所好转。前后左右活动颈部有嘎嘎响声，按摩颈部时有韧带“弹响”；容易出现不明原因的反复落枕。值得注意的是，这一类型的颈椎病发病年龄都相对年轻。影像上看，颈型颈椎病患者的X片常表现为颈椎生理曲度变直，某一椎间盘前窄后宽，椎间组织向侧移，颈部小关节紊乱，有时会有椎体不稳，椎体不稳常出现在颈四分之三处，上位颈椎前倾，一般很少有骨质增生。此型在临床上极为常见，是最早期的颈椎病。不少反复落枕的病人即属于此种改变。此型实际上是颈椎病的最初阶段，也是治疗最为有利的时机。注意以下几个方面的调节：1.注意适当休息，避免睡眠不足。睡眠不足、工作过度紧张及长时间持续保持固定姿势等，将导致神经肌肉的过度紧张，强化颈椎病症状。2.改变用枕习惯。3.积极锻炼，特别是颈肩背部肌肉的锻炼，正确的锻炼可以强化肌肉力量，强化正常的颈椎生理曲度、增加颈椎生物力学结构的稳定性，同时促进血液淋巴的循环，有利颈椎病的恢复。4.可使用热敷和膏药对于缓解局部神经肌肉紧张有一定作用。二、发病率最高的颈椎病----神经根型颈椎病这种颈椎病一般具有较典型的根性症状（麻木、疼痛），且范围与受压迫的颈脊神经所支配的区域相一致。早期多为颈肩疼痛、僵硬，并向上肢发射，放射范围根据受压神经根不同而表现在相应皮节、皮肤部位，同时伴有上肢肌力下降或手指动作不灵活；有时症状的出现与缓解和患者颈部的位置和姿势有明显关系。重者可能出现肌肉萎缩，当头部或上肢姿势不当或突然牵撞患肢时，就会发生剧烈的闪电样锐痛。此类型颈椎病的影像检查，多显示为“椎间孔变窄导致颈脊神经受压”，常见于4--7颈椎，是30--50岁年龄段人们的高发病因。我们建议患病早期还是尽量选择非手术治疗，如热疗、按摩、物理牵引等方法，就医时间越早，疗效越好。三、最危险的颈椎病-----脊髓型颈椎病此型颈椎病人占15%左右，因颈椎病变导致脊髓受压、炎症、水肿等。高发年龄段在40--60岁。大多数是在中年以后以“隐性”形式发病，临床早期为单侧或双侧下肢麻木，而后发展为行走困难和大小便功能障碍，甚至瘫痪。这是因为，当发生颈椎间盘突出、骨质增生，连接骨关节的韧带增厚或骨化时，可压迫脊髓及血管，甚至发生脊髓缺血或坏死。在治疗方面，这一类型颈椎病的基本疗法还是应以非手术为主。尤其是在早期的患者，约半数病例可获得较为明显的疗效。但是在进行中应密切观察病情，切忌任何简单武断的操作和手法。一旦病情加剧，应及早手术，以防引起脊髓变性。四、最容易跌倒的颈椎病------椎动脉型颈椎病此类型颈椎病的发病原因多是由骨刺、血管病变导致供血不足而引起的。所以椎动脉型颈椎病的症状是间歇性眩晕，主要表现为旋转型、浮动性、或摇摆型眩晕，头部活动可诱发或加重。头痛，是因为椎基底动脉供血不足，而侧支循环血管代偿性扩张引起，主要为枕部或顶部，以胀痛为主。同时，由于椎动脉受到刺激突然痉挛，患者很容易在头部转动或屈曲时突感无力而跌倒，再站起来时却能继续正常活动。其他症状，亦有时而恶心呕吐，时而耳鸣耳背。要注意的是，这一类型颈椎病多伴有交感型症状。五、最复杂的颈椎病-----交感神经型颈椎病交感神经型颈椎病的发病率只占总体的2%，表现症状却比其他任何一类都要复杂，主要有：头晕、头痛、睡眠差、记忆力减退、注意力不集中，眼胀，视物不清，耳鸣，耳堵、听力下降。鼻塞等一系列交感神经症状，X片有失稳或退行性改变。上病症主要是各种颈部病变激惹了神经根、关节囊或项韧带上的交感神经末梢所致，故而发病年龄也大都有一定“时间累积”，为35--45岁。六、混合型颈椎病除了以上几种典型的颈椎病分型，还有一些临床上不太明显或少见的病理，比如由于颈椎椎体前鸟嘴样增生压迫食管，而引起吞咽困难的，我们暂且管它叫“食管压迫型颈椎病”。此外，就是上述两种或者两种以上类型同时出现的混合型颈椎病。
朱亮 2018-03-20阅读量9255
病请描述：一、什么是胸腺？胸腺有什么功能？胸腺位于颈部和前上纵隔，大小、形态和分布差异较大，一般为左右两叶。胸腺位于胸骨后面，紧靠心脏，呈灰赤色，扁平椭圆形，由淋巴组织构成。青春期前发充良好，青春期后逐渐退化，为脂肪组织所代替。胸腺是免疫神经内分泌网络中的一个重要器官，由淋巴组织构成。青春期前胸腺比较大，青春期后逐渐退化，为脂肪组织所代替。胸腺不仅是T细胞发育分化和成熟的场所，还是机体的重要中枢免疫器官。二、 胸腺瘤是什么毛病？病因是什么？胸腺切除后，会不会影响我的免疫功能？胸腺瘤是一种低度恶性肿瘤，总体而言，生长缓慢，但有复发转移的风险。具体病因还不清楚。胸腺切除后，一般不影响成人患者的免疫功能。可能与 EB 病毒感染、电离辐射及遗传因素有关。据美国国家癌症研究所（NCI）统计显示，男女发病比例基本相当，高发年龄位于 40-60 岁，年龄越小，肿瘤恶性程度越高。在胸外科，胸腺瘤是最为常见的前纵隔肿瘤，占 47%-50%，在所有纵隔肿瘤中占 20%。三、 胸腺瘤有哪些症状？ 1.体检发现，无症状 结节较小的患者，多数无症状，系体检发现，没有任何症状。 2.周围组织压迫症状 如果肿块较大，产生相应的压迫症状，可以包括：胸闷，胸痛（肿瘤直接压迫产生的症状），咳嗽，咳痰（肿瘤压迫肺组织），气急，气促（肿瘤压迫肺组织），声音嘶哑（肿瘤侵犯喉返神经），饮水呛咳（肿瘤侵犯喉上神经），上肢及头面部浮肿（肿瘤压迫无名静脉或上腔静脉）等，以及非特异性症状，例如发热，乏力等。头面部浮肿的典型表现治疗后，该患者头颈部肿胀明显好转 3.副瘤综合征 约 30% 胸腺瘤患者会出现副瘤综合征（其中重症肌无力，MG最多见，且多见于 B2 型胸腺瘤）： （1）重症肌无力等神经肌肉综合症。约18%～50%的胸腺瘤患者并重症肌无力。而约8%～15%重症肌无力患者有胸腺瘤。肌无力症 状患者，主要症状包括：四肢无力，眼睑下垂，视物重影等，表现的特点是晨轻暮重，就是，早期肌无力症状轻微，晚上肌无力症状加重。部分患者口服溴吡啶斯的明后，迅速症状好转。 （2）单纯红细胞再生障碍贫血（严重贫血），白细胞、血小板减少等血液疾病。 （3）低伽马球蛋白血症、T细胞缺陷综合症等免疫缺陷病，而易患感染。重症肌无力有哪些类型？（1）.延髓型或球型重症肌无力 主要表现为闭眼不全，额纹及鼻唇沟变平，笑时口角后缩肌比上唇提肌更无力，提唇露齿如怒吼状;咀嚼无力，吞咽困难，舌运动不自如;软腭肌无力，发音呈鼻音等都是常见的重症肌无力的早期症状。（2）.眼肌型重症肌无力眼睑下垂，视物重影等，在发病初期，大多患者症状在下午或傍晚劳累后加重，早晨和休息后减轻，呈规律的晨轻暮重波动性变化。典型的眼睑下垂复视就是眼睛看东西重影，可以左右重影，或上下重影。下图是典型复视的表现（3）.全身型重症肌无力早期通常表现为抬头困难，常用手托住头颅;严重者胸闷气短，行走乏力，不能久行;洗脸、梳头、穿衣难于支持。四、胸腺瘤的典型CT表现是什么样的？1.非侵袭性胸腺瘤:圆形、卵圆形或分叶状肿块; 边界清晰; 多数密度均匀,也可发生囊变; 大部分肿瘤生长不对称,居于前纵隔的一侧； 直径<2cm的胸腺瘤可仅表现为正常胸腺边缘局部隆起。2.侵袭性胸腺瘤侵袭性胸腺瘤明确的CT征象：纵隔结构的包绕，直接侵犯中心静脉、心包或胸膜种植转移和晚期发生的跨膈肌扩散。五 哪些前纵隔占位或前纵隔结节不是胸腺瘤？1.谢大夫，这个前纵隔占位是胸腺瘤吗？元芳，这个不是胸腺瘤，这是一个异位的纵隔胰腺，伴有病灶破裂腐蚀左肺上叶，造成左肺上叶感染。2.谢大夫，这个前纵隔占位，是胸腺瘤吗？回答：这是一个异位的甲状旁腺囊肿，不是胸腺瘤，它的位置更靠近颈部3. 谢大夫，这个前纵隔占位，是胸腺瘤吗？回答：这是一个胸骨后甲状腺，不是胸腺瘤，它从颈部一直下降坠落到胸腔里。4.谢大夫，这个前纵隔占位，是胸腺瘤吗？回答：这是一个纵隔畸胎瘤，不是胸腺瘤，这个肿瘤内部包含很多脂肪成分，以及钙化影，这些都是典型纵隔畸胎瘤的表现5.谢大夫，这个前纵隔占位，是胸腺瘤吗？回答：这也是一个纵隔畸胎瘤，不是胸腺瘤，这个肿瘤内部有个非常典型的囊内子囊，这也是典型纵隔畸胎瘤的表现。6.谢大夫，这个纵隔占位，是胸腺瘤吗？回答：这是一个心包囊肿，不是胸腺瘤，但这个只能术中探查才能鉴别诊断。7.谢大夫，这个纵隔占位，是胸腺瘤吗？回答：这是一个支气管囊肿，不是胸腺瘤，但有时候纵隔囊肿包括，胸腺囊肿，支气管囊肿，心包囊肿，术前很难鉴别诊断，有时即使CT结合磁共振也难以诊断。胸腺瘤往往也会合并胸腺囊肿，因此有时对于胸腺瘤和纵隔囊肿无法鉴别的情况下，必要时还是需要手术探查，依靠病理最终诊断。8. 谢大夫，这个纵隔占位，是胸腺瘤吗？回答：病理证实：这不是胸腺瘤，而是一个胸腺淋巴样（滤泡性）增生9.谢大夫，这个纵隔占位，是胸腺瘤吗？回答：病理证实：这不是胸腺瘤，而是一个胸腺囊肿六 胸腺瘤与重症肌无力有什么关系？为什么会出现重症肌无力？胸腺瘤合并重症肌无力，术前要吃药吗？1.部分胸腺瘤患者合并肌无力，部分肌无力患者伴有胸腺瘤。2.为什么会出现重症肌无力？(这部分比较枯燥，看不懂的可以略去)人体在完成每一次骨骼肌肉收缩活动时，必需依赖于正常的神经肌肉接头传递过程。神经肌肉接头由图中①（突触前运动神经末梢）、②（突触后肌细胞膜）以及两者间的突触间隙组成。当一个运动指令由①传下时，会激活③（突触小泡）向突触间隙释放化学递质乙酰胆碱，而乙酰胆碱通过间隙移动到②（突触后肌细胞膜）时会与上面的④（乙酰胆碱受体）相结合，进一步激活⑤（肌细胞内的线粒体），从而完成肌肉的收缩，执行了运动指令。重症肌无力发生的原因在于病人体内免疫系统功能出现异常，产生了异常的自身抗体，防碍了乙酰胆碱和④（乙酰胆碱受体）的正常结合，从而导致运动指令不能有效下达，引起肌肉无力的症状。3. 伴有肌无力的胸腺瘤，如何治疗？手术前，应对患者重症肌无力的表现和症状进行评估，应在手术切除前接受药物控制。合并肌无力的患者，术前需要应用溴吡啶斯的明或联合激素类药物，治疗肌无力，待症状改善后，再行手术治疗。4.溴吡啶斯的明是什么药？价格贵不贵？ 溴吡啶斯的明是用于治疗重症肌无力的首选药物，部分患者，溴吡啶斯的明的胃肠道反应较严重，而无法耐受。溴吡啶斯的明口服后，也会增加患者的痰液以及呼吸道症状。每盒溴吡啶斯的明60粒，价格在40-50元左右一盒。5. 谢大夫，我口服溴吡啶斯的明后，症状好多了，可以不手术吗？ 不行的，溴吡啶斯的明治标不治本，主要用于缓解症状。重症肌无力是神经肌肉接头乙酰胆碱传递障碍的自身免疫病，吡啶斯的明所起的作用只是相对增加了突触间隙的乙酰胆碱数量，并未触及重症肌无力的发病机制：自身免疫异常。手术切除后，多数伴有胸腺瘤的重症肌无力患者症状会缓解，可以逐步停药。七 前纵隔结节，疑诊胸腺瘤应该如何治疗近年来，随着影像技术提高，前纵隔小结节的发现率明显提高，这部分患者给临床工作带来巨大困扰，特别是小于2cm的纵隔小结节，术前诊断困难，可能包括的疾病有：胸腺瘤，胸腺增生，胸腺囊肿，淋巴瘤等，病灶位于胸骨后，难于行穿刺明确诊断，同时术前诊断特异性低。1.这部分患者如果结节小于1cm，建议定期随访，不推荐直接手术。2.如果结节大于2cm，胸腺瘤不能除外者，建议行微创手术切除。3.病灶介于1-2cm之间者，建议必要时行磁共振或PET/CT监测，如果提示纵隔囊肿可能性大，可考虑继续随访，如果提示实质性肿瘤，建议行手术切除。八 胸腺瘤是良性的还是恶性的，是癌吗？1.多数胸腺瘤是低度恶性肿瘤，但少数胸腺瘤表现为侵袭性病变，可以侵犯大血管，包括无名动脉，上腔静脉，肺动脉等，也可以出现转移，包括胸腔内转移，肺转移，胸膜转移，锁骨上淋巴结转移，甚至脑转移，骨转移等。2.还有些少数患者为胸腺癌。3.多数胸腺瘤患者表现为低度恶性肿瘤，表现为惰性肿瘤。九 胸腺瘤 术前应该做哪些检查1.胸腺瘤术前最好做薄层增强胸部CT（静脉打药水的CT），一方面评估纵隔病灶与周围血管或其他重要结构的关系如何？如果手术切除，有没有间隙能够提供分离；另一方面，评估胸腔内，胸膜或肺内有无转移灶。相当一部分胸腺肿瘤患者有肺或胸膜的侵犯或转移，术中需要局部切除肺组织。2.是否需要行PET/CT如果病灶较大，或疑诊胸腺癌时，还需要评估头颅磁共振，全身骨扫描或PET/ct，以排除有无远处转移的风险。3.术前肿瘤是否需要穿刺？ 如果预计肿瘤可以手术切除，术前不推荐穿刺，因为病灶位于胸骨后，有时难以穿刺。如果术前估计无法手术切除，或无法与其他恶性纵隔肿瘤（恶性生殖细胞肿瘤，恶性淋巴瘤，纵隔型肺癌）鉴别时，可以考虑穿刺明确诊断，经放疗或化疗，如果肿瘤缩小，可以再次评估有无手术切除可能。4.其他检查包括：肺功能，心电图，动脉血气，肌电图，腹部超声，下肢静脉彩超，新斯的明实验等。十 哪些胸腺瘤可以手术？哪些胸腺瘤不能手术？1.病灶局限型，与心脏大血管或肺血管之间存在间隙，不伴有明显远处转移者可以行手术切除。下面这两个肿瘤是可以手术切除的下面这2个肿瘤与大血管之间没有间隙，无法手术切除2.伴有远处转移（颅内转移，骨转移，肝转移等），锁骨上淋巴结转移，或者胸膜转移的胸腺瘤一般不推荐手术。3.少数III期或IV期胸腺瘤患者可以考虑行减瘤手术。十一 胸腺瘤如何手术切除 对于体积较小、没有侵袭的胸腺瘤，一般可选择胸腔镜的微创治疗，这种治疗创伤小，且围手术期并发症少，此外，对于部分有侵袭的胸腺瘤，如瘤体侵犯了心包或胸膜，也可以通过胸腔镜治疗。 对于一些体积较大，有侵袭的胸腺瘤，如侵犯了大血管等，需要通过传统的手术切除的方法来治疗。1.单孔胸腔镜微创手术元芳，你看下面的图是胸腔镜从四孔——三孔——双孔——一直过渡到单孔，切口减少，更微创。元芳，你看，这是单孔胸腔镜术后患者的切口，非常小。2.经颈部微创手术3.经剑突下胸腔镜手术4.经剑突下悬吊胸骨胸腔镜手术5.正中切口径路6.常规侧胸切口径路7.Clamshell切口径路十二 手术的一些特殊问题1.有些胸腺瘤患者，术中为什么要置换血管？ 侵袭性胸腺瘤，可以侵犯无名静脉，上腔静脉，甚至无名动脉。1.如果单纯侵犯左侧无名静脉，可以单纯行左侧无名静脉切断术，而不重建血管。2.如果侵犯右侧无名静脉以及上腔静脉，如果仅局部侵犯血管侧壁，可以只用心包片修补无名静脉或上腔静脉3.如果侵犯程度较完全，需要术中人造血管重建上腔静脉或右无名静脉。如果肿瘤侵犯无名动脉，可考虑行无名动脉置换术。但这些手术都要在大型的胸外科医疗中心开展。这例肿瘤侵犯前纵隔大血管，术中行人工血管置换手术2.有些胸腺瘤患者，为什么术后要拉呼吸机？较大的胸腺肿瘤，患者手术操作较复杂，术中切除重建结构较多，对于患者呼吸功能具有一定影响，如果术前合并肌无力症状，术后有可能需要呼吸机支持一段时间，帮助渡过恢复期。还有一些患者，肿瘤病灶侵犯双侧膈神经，为了彻底切除肿瘤，术中牺牲了膈神经，术后也非常容易出现呼吸功能不全。3.为什么有些患者术前没有肌无力症状，术后反而出现了肌无力表现？临床工作中，确实也遇到一些患者，出现类似表现，主要是术中操作，挤压牵拉肿瘤导致肿瘤内激素样物质入血，造成肌无力症状。4.手术后，仍存在肌无力症状，应该如何治疗？（1）溴吡啶斯的明（2）糖皮质激素 甲强龙，地塞米松，强的松等（3）免疫抑制剂（4）静脉丙种球蛋白（5）血浆置换十三 胸腺瘤是如何分期的？WHO胸腺瘤组织学分型：A 型胸腺瘤: 髓质型或梭形细胞胸腺瘤；AB 型胸腺瘤：混合型胸腺瘤;B1 型胸腺瘤：富含淋巴细胞胸腺瘤;B2 型胸腺瘤: 皮质型胸腺瘤；B3 型胸腺瘤：上皮塑或非典型或分化好的胸腺癌;C 型胸腺瘤: 胸腺癌。 其中A型和AB型为良性胸腺瘤，预后最好，10年生存率约为80~100%；后面四种为低度恶性至高度恶性肿瘤，预后较差，10年生存率从70%依次降为15%左右。************************** Masaoka分期 ****************************** ****I期镜下和肉眼下，肿瘤包膜均完整IIa期镜下有包膜外侵犯IIb期肉眼下侵犯周围脂肪组织，或大体上邻近但没有突破心包或纵隔胸膜IIIa期肉眼下侵犯到心包或肺，不伴有大血管侵犯IIIb期肉眼下侵犯到心包或肺，伴有大血管侵犯IVa期胸膜或心包内播散IVb期淋巴转移或血源性转移****************************************************************************胸腺瘤的TNM分期对于预后的指导作用不如Masaoka分期。十四 胸腺瘤的预后如何？得了胸腺瘤，还能活多久？胸腺瘤手术切除率较高，Kondo 等报道 1098 例胸腺瘤 I、II、III、IV 期切除率分别为 100%、100%、85%、42%。而完整切除与预后密切相关，Regnard 等报道 307 例完整切除胸腺瘤 10 年生存率分别为 80%、78%、75%、42%，15 年生存率分别为 78%、73%、30%、8%，相对于其他类型恶性肿瘤效果好。胸腺瘤的预后主要取决于，胸腺瘤分型、Masaoka分期、是否手术完整切除、肿瘤大小、伴随疾病的存在、术后辅助治疗等。十五 胸腺瘤术后要不要化疗或放疗？ 1.绝大多数胸腺瘤术后不需要化疗，I期，II期，A型，AB型，B1型胸腺瘤术后一般不主张放疗，B2型，B3型以及C型胸腺瘤需要考虑放疗。 2.如果不是根治性手术，有病灶残留，需要进一步行放疗。 3. 如果术中无意中发现胸膜转移，需要行转移侧的肋膈角的切线位放疗。 4.如果是IV期胸腺瘤，需要进一步化疗。十六 胸腺瘤术后要不要靶向治疗？胸腺瘤靶向药物研究是近年来研究的热点，相关基因有表皮生长因子受体（EGFR）、Kit、血管内皮生长因子（VEGF）、Kras、人表皮生长因子受体 2（HER-2）等, 虽然积极探索，但多数效果不佳。十七 胸腺瘤复发后怎么办？1.胸腺瘤复发有哪些形式： -局部复发：指复发位于前纵隔，或复发部位与既往胸腺瘤切除部位相连续； -区域复发：指胸腔内的复发，但不与既往胸腺瘤切除部位相连续； -远处复发：则指胸腔以外的复发。胸腺瘤的复发形式多以局部和区域为主，通常胸膜是最常见的复发部位，约占所有复发的46%-80%，其次是肺部、纵隔，远处转移（脑、肝、骨等）常少于5%。2.胸腺瘤复发的表现如何？与初发胸腺瘤相似，包括局部压迫症状：呼吸困难、胸痛、咳嗽等；神经内分泌症状：重症肌无力，约占复发性胸腺瘤患者的43%-54%；多数患者在复发时无任何症状，完全是由于术后胸部CT随访偶然发现的。例如下图 3.胸腺瘤复发的高危因素？胸腺瘤术前的Masaoka分期、WHO的组织分型和肿瘤组织大小均与胸腺瘤的复发密切相关。4.胸腺瘤复发的治疗措施？ 手术是治疗复发性胸腺瘤的主要方式。但是，由于以往手术产生的粘连，因此再次手术很难将肿瘤完全切除，完全切除率只有50%-60%。 不能接受再次手术的情况包括：单侧广泛病灶手术无法切除、双侧病灶、患者拒绝再手术或身体条件不允许、胸腔外病灶、双肺多发病灶、颈淋巴结转移等。放化疗，高温治疗等措施对于胸腺瘤复发治疗效果有限。十八 什么是胸腺癌？如何治疗胸腺癌？ 1.发病率 原发性胸腺癌是临床上比较少见的一种恶性肿瘤，占胸腺肿瘤的9.4%～36.3%。本病多见于成年男性,40～60岁多见。 2.主要症状 胸腺癌的临床表现主要是胸痛胸闷、咳嗽咳痰、乏力、体重下降等,与胸腺瘤极为相似,部分患者可无任何症状。少数患者还可以同时合并胸外综合征。 3.术前诊断 原发性胸腺癌的术前诊断主要依靠胸片和CT，常表现为纵隔肿块影，密度均匀无钙化，向周围脏器侵犯严重，脂肪间隙消失。但这些征象仍难以与恶性胸腺瘤鉴别。原发性胸腺癌的确诊的依赖于病理学检查，根据WHO的胸腺瘤分型,胸腺癌被定义为C型,其诊断标准为肿瘤性上皮细胞具有明显的恶性细胞学特征，与发生在其它器官的癌相似。4.分类 胸腺癌可进一步分为鳞状细胞癌、淋巴上皮瘤样癌、肉瘤样癌、透明细胞癌、未分化癌等,以前两种最为常见。5.治疗方案 手术切除是首选;对于侵犯心包或肺者可以行扩大切除术;而对于已有明显外侵的病例，行姑息性切除可减轻肿瘤负荷，术后再辅以放疗化疗。十九 胸腺瘤总结总结一下，胸腺瘤总体是一类较为缓和的低度恶性肿瘤，发展缓慢，但仍具有致死性，建议早期积极治疗。早期切除是唯一有效的根治性措施。化疗，靶向治疗疗效均不理想，放疗主要用于手术后降低复发风险，或挽救性治疗，中药基本没什么效果。合并肌无力患者，术后还需要神经内科长期随访诊治。早期发现的胸腺瘤，单纯手术治疗可以根治，预后较好，不用过于担心。 早期胸腺瘤，可以采用单孔胸腔镜手术，或经颈部微创手术，或者经剑突下胸腔镜手术，费用3-4万左右，中晚期肿瘤需要开胸手术治疗；局部晚期肿瘤，可以行手术切除联合大血管重建治疗。 前纵隔占位，除了胸腺瘤以外，还包括：纵隔囊肿（支气管囊肿，胸腺囊肿，心包囊肿等），淋巴瘤，纵隔畸胎瘤，胸腺癌，casttleman disease等，需要仔细鉴别诊断。 前纵隔结节，除了胸腺瘤以外，还有胸腺增生，胸腺囊肿，胸腺脂肪瘤等，需要仔细鉴别诊断。二十 最后，谢冬大夫那么博学，去哪里能找他看病呢？元芳，谢冬大夫每周二、周五下午专家门诊上海市杨浦区政民路507号(靠近五角场)上海市肺科医院门诊4楼（周五）/5楼（周二）或者住院部1号楼7楼主任医师办公室。
谢冬 2018-02-23阅读量1.7万
病请描述：脊柱贯穿人体，是人体的主支撑，它的健康直接关系整个机体的健康。脊柱疾病的患者大致可以分为以下症状群，下面就按照就诊人次的数量由高到低排列说明（仅限于脊柱疾病）：1、颈背腰部疼痛、酸痛、不适感：此类患者人数最多。多数患者症状时间短暂，与劳累或受凉有关，有的是急性扭伤，如腰扭伤、落枕等，经过休息可以缓解，也可反复发作，但症状一般不重，如果影像资料未见异常，通常诊断为肌肉软组织劳损、肌肉筋膜炎、软组织损伤等，治疗方式为休息，口服消炎止痛和活血化淤药物，外敷圣古追风贴，理疗（热敷或烤电），针灸或拔罐等。当然，疼痛较为剧烈或时间较长者需要排除脊柱骨质病变，如感染、肿瘤或风湿类疾病，需要特殊的影像学或血液化验检查。2、腰腿痛：腰痛，臀部疼痛，腿痛（可以是单侧或双侧），常有自一侧或双侧臀部向腿上放射感，也可以是麻木，或者是发凉、憋胀、“发困”感，部分患者可以出现间歇性跛行，即行走一段距离后感到腰痛，臀部和下肢疼痛麻木，无法继续行走，或者勉强继续行走，坐下或蹲下休息一会儿又可以行走，但行走一段距离后又出现上述症状，如此反复。此种症状可能是腰椎间盘突出或腰椎管狭窄压迫神经所产生，除了外敷圣古追风贴治疗，往往需要行腰椎CT或MRI检查，然后根据结果来决定下一步治疗方案。3、颈肩上肢疼痛，四肢麻木无力，手不灵活，行走不稳：此类症状与颈椎有关，往往提示颈椎病，颈脊髓或神经根受压，患者可以只表现出上述部分症状，与神经受压的程度和部位有关，需要行颈椎MRI检查，明确是否需要手术治疗。4、脊柱变形：广义的脊柱变形包括任何不符合脊柱正常形状的变化，但实际上多数比较轻，外观上也不容易发现，如：颈椎生理曲度变直，腰椎顺列差等影像学描述，实际意义不大。但是，明显的，外观能够看到的，产生明显疼痛症状的，对生活影响较大的变形很可能需要处理，甚至手术矫形。5、下肢麻木无力，行走不稳：单纯的下肢症状，以整条腿的麻木无力为主要特点，上肢没有症状，可能是胸椎管狭窄压迫脊髓，当然少数患者是由颈椎管狭窄引起，需要详细影像学检查，决定治疗方案，相当一部分患者可能需要手术。6、头晕、头昏、头痛、胸闷、耳鸣、视物模糊：此类症状变化多样，还可以伴有其它少见症状，多数患者认为是颈椎出了问题，从颈椎X线、CT或MRI上可以发现或轻或重的骨质增生、椎管狭窄、间盘突出等表现，但是此类症状是否与影像学的表现相关还存在争议，患者除了在脊柱外科就诊，还应该在相关科室，如神经内科，血管外科、耳鼻喉科和内科等科室就诊，以综合判断。需要注意的是，由于上述症状的造成机制仍然不明确，所以相当多的患者在各个科室都看了之后很可能还是不能明确病因。很多患者的症状是一些神经功能异常，不是器质性改变，所以也无法去除病因，一般采取对症治疗。
朱亮 2018-02-04阅读量9343