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帕金森病脑起搏器围手术期注意...

病请描述:帕金森病脑起搏器围手术期注意事项----胡小吾 帕金森病DBS植入是微创手术,我们医院通常是术前评估检查2天,手术一天,术后4天左右就出院,总的住院时间是7-9天左右,一般都按计划顺利出院。年轻患者住院时间短一些,年龄大、症状重、有基础疾病者住院时间要长一些,有时也有出现一些小插曲,甚至发生并发症,导致延迟出院。为了避免这些情况,医生要严格按照医疗常规进行,把工作做到位,精心治疗。帕友手术时除了按照医嘱处置、服药之外需要注意以下几点。 一、术前 术前磁共振是必查项目,获得清晰磁共振图像是准确定位的前提。做磁共振时一定要配合好,头部制动。磁共振扫描时间比较长,需要15-20分钟左右。帕金森病大多是年老体弱患者,自控能力差,又有震颤和不自主异动等症状,如果帕友配合不好,图像不清晰,可能直接影响靶点定位准确性。所以通常在服药后状态比较好的时候扫描,告诉帕友头部制动的重要性。如果配合有难度,则采用静脉应用地西泮(安定),睡着的时候检查。注射地西泮扫描时家属要在帕友身边看护,密切观察呼吸情况,防止发生意外。 术前停用一切抗凝活血药物,尤其是阿司匹林和硫酸氢氯吡格雷片等,通常要求停用10-14天。有睡眠困难者建议术前睡前服镇静药。 以往我们基本上是先局麻下植入刺激电极,测试刺激效果和副作用,术中戴立体定向仪复查磁共振,然后全麻下植入脉冲发生器和皮下延伸导线。如果是先局麻手术,由于术中要观察刺激疗效,术中测试刺激效果时处于无药性状态,症状表现出来,这样才能看得出刺激效果。所以要求术前停用或减少抗帕金森病药物,但停药时机和减药量也要保证帕友术中能充分配合。如果震颤等症状很严重,会影响手术操作。因此,术前帕金森病药物用药原则是既不影响术中刺激效果观察,又让帕友舒适,不影响术中操作,个体化实施。 由于我们DBS治疗帕金森病越来越成熟,手术经验也越来越丰富,目前通常直接全程全麻手术,即全麻下植入刺激电极、颈部延伸导线和胸部脉冲发生器植入,术中不观察刺激效果和副作用。为了减少手术后抗帕金森病药血药浓度波动,原则上按照术前时间节点服同样的药。如服药后有严重低血压,为了避免术中低血压,需要酌情减药。服药后有严重异动症的帕友,为了避免异动症影响当天CT和磁共振检查,也需要酌情减药。全麻前8小时禁食,服药时可以饮用一点开水。 二、术后 手术通常清醒后回病房,全麻后如果没有完全清醒需要平卧,清醒后可用枕头,保持舒适位。术后当天并不是一点也不能动,可以翻翻身,动动手脚,转转头。我们有的帕友害怕动坏了,躺在床上一动不动,一夜下来导致全身酸痛,肌肉关节僵硬。全麻清醒6小时后,可以进少量流质饮食。术后第一天吃半流质饮食,第二天就正常饮食。术后要加强营养。 术后第一天,我们建议在床上活动,半卧位;术后第二、三天,建议适当下床活动,但不建议活动太多,以床上休息为主。年龄大,有吞咽困难,口水多的帕友,防止误吸和吸入性肺炎是重点。尤其是有吞咽困难的帕友服药一定要注意,避免呛着窒息。如果吞咽困难可以吃糊状食物,必要时鼻饲。平时多翻身叩背。气道分泌物要及时吸出。 病情比较重、病程比较长、年龄比较大、认知减退的帕友,麻醉后可能出现短时间的昏睡、失眠、极度疲乏、记忆力减退、谵妄、躁动、胡言乱语、被害妄想、幻觉等神经精神症状,出现这些症状行CT检查,排除脑出血、脑水肿情况。如果没有脑出血和脑水肿,这些症状经过一段时间适当处理后会缓解。 DBS手术最大风险就是脑出血,是防不胜防的并发症。脑出血通常发生在术后前3天。发生率不高,在我们2500多例帕友中,有症状的脑出血发生率在1.5%左右,但都是绝大多数小的渗血,在5-10ml左右,症状不重,有遗留明显后遗症和危及生命的极少。DBS在脑子里的步骤,说起来其实跟打针差不多,只不过打针用的针更细、穿过的组织是皮肤、血管,而DBS的电极更粗、穿过的是脑组织。脑组织有着远高于其他组织的丰富的血管和血量。同时脑组织很娇嫩,类似于豆腐脑,出血后组织内部压力低,不容易自己止血。加上脑容量有限,颅内出血只要10-30ml就容易引起神经系统症状了。 为了防止脑出现,制定手术计划时穿刺路径要躲避脑血管,术后要控制好血压,防止躁动,早期少活动,避免剧烈咳嗽,不要用力解大便。术后密切观察病情,注意帕友肢体活动情况,如果原来双侧肢体活动是好的,后来出现一侧肢体活动无力,行走倾斜,语言含糊,要考虑到脑出血可能,进行头部CT检查,排除脑出血。 术后头皮切口感染破溃也是必须要关注的问题。因为切口皮下有电极、导线及脉冲发生器等异物,一旦感染,很难愈合,甚至需要把DBS植入物取出。皮肤切口感染与血糖控制不佳、缝合不佳、低蛋白血症、局部皮肤太薄、局部皮肤张力太大、线结反应、油脂分泌过多导致的毛囊炎、帕友自己搔抓等有关。手术时要根据帕友的头皮条件选择不同的切口设计、细致的连续缝合、减少和隐藏线结有利于切口愈合。术后控制血糖,保持手术切口纱布干洁,3天左右更换一次敷料,夏天、多汗、油脂分泌过多帕友更要勤换敷料。有快速动眼睡眠障碍的帕友,睡着时动作幅度很大,无意识用手搔抓切口。对这部分帕友双手适当约束,手指甲剪干净。通常术后10-14天拆线,拆线时要注意切口愈合情况。结痂完全脱落,切口皮肤长平了长牢才能洗澡。如发现有问题及时联系我们。通过我们医生努力,帕友术前详细教育,目前我们医院DBS术后皮肤感染、破溃的发生率在1%左右。

胡小吾 2024-04-25阅读量1394

白血病患者为什么要检查眼底

病请描述:白血病患者眼部受累可表现为眼底视网膜出血、眼眶浸润、眼前段自发性结膜下出血以及角膜溃疡、玻璃体浑浊等,通常是预后不良的表现。白血病患者眼底检查可:(1)明确眼底有无白血病细胞浸润;(2)明确有无合并眼底出血,因为眼底出血常被视为颅内出血的先兆;(3)当患者因出现头痛、呕吐等症状被怀疑合并有颅内出血或脑白时,检查眼底有助于通过视乳头的变化以明确患者是否合并颅内压升高,后者常为危及生命的紧急状况,需及时予以脱水降颅压等积极治疗。

钟华 2024-04-12阅读量1327

偏头痛诊断与防治

病请描述:偏头痛(migraine)是一种常见的反复发作的头痛,其病情特征包括一侧或两侧中度至重度搏动性头痛,且多发生于偏侧头部,可合并有恶心、呕吐、害怕声光刺激等症状。偏头痛多起病于儿童期、青春期和成年早期。15%~30%患者头痛发作前出现先兆。中国偏头痛年患病率为9.3%,女性与男性之比约为2∶1。学术界定义为这是一种慢性神经血管性疾病。 一、流行病学偏头痛影响了全球大概18%的人口,全球大概有13.3亿的偏头痛人群。最新的全球疾病负担2019研究报告显示,偏头痛目前仍是全世界第二大导致患者失能的病因,且在中青年女性中排名第一,占全球疾病负担的5.6%,超过了所有其他神经系统疾病的总和。中国流行病学资料显示,成年偏头痛的年患病率是9.3%,大概有1.5亿人在最具有生产力的年龄段(15-49岁)患病。我国偏头痛患病率是9.3%,但症状就诊率是52.9%,诊断正确率是13.8%,急性期治疗率是26.6%,预防治疗是22.7%。在中国,80.3%的偏头痛患者是由初级保健水平的全科医生管理,尤其是在农村或欠发达地区更常见。偏头痛多起病于青春期,少部分可在儿童期发病,到中青年期达发病高峰,这个年龄段发作频繁、症状剧烈。偏头痛特别“偏爱”女性,女性患者是男性的2~3倍。偏头痛常有遗传背景,在患有癫痫、抑郁症、哮喘、焦虑、卒中和其他神经遗传性疾病的人群中,偏头痛也更为常见。 二、偏头痛类型根据头痛的主要临床表现将其分型为无先兆偏头痛、有先兆偏头痛等。慢性偏头痛是指每月符合偏头痛特点的发作超过15天,连续3个月或3个月以上,而且每个月至少发作8天。这类头痛的诊断须排除其他原因引起的头痛,尤其是药物过量引起的头痛。学术界对偏头痛有非常细致的分类,更多用于学术研究。临床上,还有一些临床较少见的偏头痛类型:这是头痛与您的经期有关的时候。 这些通常发生在月经开始前 2 天,并持续到月经开始后 3 天。 您也可能在一个月的其他时间出现其他类型的偏头痛,但月经前后的偏头痛通常没有先兆。这种也称为偏头痛。 您有先兆症状但没有头痛。 事实上,先兆通常是这类偏头痛的主要警示信号。 但您也可能有恶心和其他偏头痛症状。 它通常只持续约 20-30 分钟。 您有平衡问题、眩晕、恶心和呕吐,伴有或不伴有头痛。 这种通常发生在有晕车病史的人身上。专家对这种类型知之甚少。 它会引起胃痛、恶心和呕吐。 它经常发生在儿童身上,随着时间的推移可能会变成典型的偏头痛。 您的身体一侧有短暂的麻痹(偏瘫)或无力。 您可能还会感到麻木、头晕或视力改变。 这些症状也可能是中风的征兆,因此请立即就医。这类表现为反复发生的完全可逆的单眼视觉障碍,包括闪烁、暗点,甚至失明,但是眼科检查正常,这类偏头痛与脑干先兆性偏头痛的区别在于视觉症状仅限于单眼。脑干先兆性偏头痛,实际上是指基底动脉先兆性的偏头痛,可能和基底动脉重要的后循环血管的功能收缩障碍有关系,患者会出现眩晕、恶心、呕吐,或者短暂一过性的意识模糊、偏头痛。此类病人需要跟后循环脑梗死进行鉴别,如果患者初次发病,是需要进行严密观察有没有后循环梗死的发生的可能性,因为从临床表现很难与后循环脑梗死的初次发病,很明确地鉴别,尤其在急诊,没办法进行很好的血管评估的情况下,需要进行严密观察。此类患者预防的治疗方法和偏头痛类似,要避免咖啡因、腌制的食物、过度疲劳、生活不规律等诱发偏头痛发作的诱因。还需要对血管危险因素进行评估和进一步的干预,包括血压、血糖、血脂以及血管性的病变的评估,包括冠心病、外周血管病变等。这种严重的偏头痛可持续 72 小时以上。 疼痛和恶心非常剧烈,您可能需要去医院。 有时,药物或药物戒断会导致它们。这会导致眼睛周围疼痛,包括周围肌肉麻痹。 这是一种医疗急症,因为症状也可能由眼后神经受压或动脉瘤引起。 其他症状包括眼睑下垂、复视或其他视力变化。 三、基本病因与风险因素,偏头痛具有遗传易感性,约60%的偏头痛患者有家族史,如果一个人患偏头痛,则其亲属出现偏头痛的风险是一般人群的3~6倍。有学者找到了一类偏头痛患者的特殊的突变基因,而且有一定的常染色体显性遗传性,综合发作时的表现,这类偏头痛被称为家族性偏瘫性偏头痛。基于人群的家庭研究表明偏头痛具有很强的遗传易感性,尤其是先兆偏头痛 。 受体及其调节位点似乎与偏头痛的病理生理事件有关。使用功能候选方法并使用来自 15q11-q13 基因组区域的标记对 10 个家族进行基因分型,该区域包含编码受体亚基的基因。有学者发现有一类神经系统兴奋性相关基因突变与偏头痛常见类型有关,以此推论偏头痛与大脑神经细胞的兴奋性紊乱有关。这一因素在临床上表现非常明显,尤其是和女性激素水平有关,偏头痛女性可达男性的3倍,青春期女性发病尤其明显,而且常常有月经期发作规律,妊娠期或绝经后发作减少或不再发作。女性患偏头痛的频率是男性的三倍。2、年龄。 大多数人在 10 到 40 岁之间开始出现偏头痛。但许多女性发现她们的偏头痛在 50 岁后会好转或消失。3、家族史。 五分之四的偏头痛患者有其他家庭成员患偏头痛。 如果父母一方有此类头痛病史,则他们的孩子有 50% 的几率患上此类头痛。 如果父母双方都有,风险会上升到 75%。4、其他。抑郁、焦虑、双相情感障碍、睡眠障碍和癫痫会增加患病几率。 四、诱发因素来自工作或生活的压力、紧张、情绪不稳定、应激及应激后放松可诱发偏头痛。当您感到压力时,您的大脑会释放化学物质,这些化学物质会导致血管发生变化,从而导致偏头痛。过度焦虑也可能是偏头痛的重要诱发因素之一许多女性注意到她们在月经前后、怀孕期间或排卵期间会感到头痛。 症状也可能与更年期、使用激素的节育或激素替代疗法有关。如明亮或闪烁的灯光、大声喧哗等。大声的噪音、明亮的灯光和强烈的气味会引发偏头痛。浓烈的气味(香水、油漆味、二手烟等)均可诱发偏头痛。口服避孕药和血管扩张剂(如硝酸甘油)可加重偏头痛。另外,经常服用治疗偏头痛的药物也会诱发偏头痛。唤醒-睡眠模式的变化均可诱发偏头痛强烈的体力活动可能诱发偏头痛,包括性活动吸烟同样是一个诱导因素摄入过多或摄入不足会导致头痛。 咖啡因本身可以治疗急性偏头痛发作。 五、症状偏头痛的常见症状包括:头痛,开始常为隐约疼痛,逐渐变为搏动性疼痛,活动时加重,还可从头的一侧转移至另一侧,累及头前部或整个头部;对光线、噪音和气味敏感;伴有恶心、呕吐,胃部不适,腹部疼痛;食欲差;感觉非常的暖或冷;肤色苍白;疲劳;头晕;视野模糊;腹泻。比较罕见的症状包括发烧、影响正常的肢体活动。大多数患者的头痛持续约4小时,但严重者可持续超过3天。偏头痛的发生频率因人而异,每月发生2~4次较为常见,但有些患者每隔几天就会发生偏头痛,也有些患者一年仅发生一两次。 六、就医,偏头痛的诊断非常依赖于患者对症状的描述,因此如果经常出现偏头痛发作的症状和体征,应记录发作及处理的情况,并在就医时向医生描述。对于有头痛史患者,若头痛模式改变或突然感觉不同于以往,应尽早就医。若出现以下任何症状和体征,应立即就医:1. 突发的、严重的头痛;2. 头痛伴发烧、颈部僵硬、精神错乱、癫痫发作、复视、乏力、麻木或言语障碍;3. 头部受伤后头痛,特别是头痛加重;4. 咳嗽、劳累、紧张或运动后,头痛加重;5. 年龄超过50岁新发头痛。 七、相关检查1、体格检查着重于神经系统检查,根据先兆症状及头痛性质,可能会检查意识是否清醒、言语交流状态、眼部活动、颈部强直性等,但是对于有经验的医生一旦判断为偏头痛,如果患者还在发作期可能会快速叮嘱患者安静休息,以避免过多检查诱发更为严重的头痛发作。2、血液检查一般考虑偏头痛很少进行血液检查,当怀疑合并有血管疾病、脊髓或颅内感染、内分泌性疾病时,可能安排相关检查。3、磁共振成像MRI利用强大的磁场和无线电波可产生大脑和血管的详细图像,其可帮助医生排除脑肿瘤、卒中、脑出血、感染及其他脑和神经系统疾病。4、计算机断层扫描CT扫描使用一系列X射线可创建大脑的详细横截面图像,有助于医生排除肿瘤、感染、脑损伤、脑出血及其他可能导致头痛的疾病。5、腰椎穿刺若怀疑颅内感染、出血或其他潜在疾病,医生可能会推荐腰椎穿刺。6、血清CGRP浓度检测近年来有研究认为,血清CGRP浓度与偏头痛密切相关。 八、鉴别诊断,根据偏头痛发作类型、家族史和神经系统检查,通常可作出临床诊断。而通过脑部CT、MRI等检查,可排除脑血管疾病、颅内动脉瘤和占位性病变等颅内器质性疾病。偏头痛需与以下疾病进行鉴别诊断。 1、丛集性头痛,这是较少见的一类头痛,一侧眼眶周围发作性剧烈疼痛,持续15分钟~3小时,发作从隔天1次到每日8次。本病具有反复密集发作的特点,但始终为单侧头痛,并常伴有同侧结膜充血、流泪、流涕、前额和面部出汗和Horner征等。 2、紧张型头痛,这类头痛为双侧枕部或全头部紧缩性或压迫性头痛,常为持续性,很少伴有恶心、呕吐,部分病例也可表现为阵发性、搏动性头痛。多见于青、中年女性,情绪障碍或心理因素可加重头痛症状。 3、症状性偏头痛,由头颈部血管性病变引起的头痛,如缺血性脑血管疾病、脑出血、未破裂的囊状动脉瘤和动静脉畸形;由非血管性颅内疾病引起的头痛,如颅内肿瘤;由颅内感染引起的头痛,如脑脓肿、脑膜炎等。这些继发性头痛在临床上也可表现为类似偏头痛性质的头痛,可伴有恶心、呕吐,但无典型偏头痛发作过程,大部分病例有局灶性神经功能缺失或刺激症状,颅脑影像学检查可显示病灶。由内环境紊乱引起的头痛如高血压危象、高血压脑病、子痫或先兆子痫等,可表现为双侧搏动性头痛,头痛在发生时间上与血压升高密切相关,部分病例神经影像学检查可出现可逆性脑白质损害表现。 4、药物过度使用性头痛,这类属于继发性头痛。头痛发生与药物过度使用有关,可呈类偏头痛样或同时具有偏头痛和紧张型头痛性质的混合性头痛,头痛在药物停止使用后2个月内缓解或回到原来的头痛模式。药物过度使用性头痛对预防性治疗措施无效。 九、治疗 偏头痛无法根治,其治疗目的是减轻或终止头痛发作,缓解伴发症状,预防头痛复发。治疗措施包括药物治疗和非药物治疗。药物性治疗分为发作期治疗和预防性治疗。非药物治疗主要是加强宣教,帮助患者确立科学、正确的防治观念和目标,保持健康的生活方式,寻找并避免各种偏头痛诱因;非药物干预手段包括针灸、按摩、理疗、生物反馈治疗、认知行为治疗等。 1、药物治疗,由于个体差异大,用药不存在绝对的最好、最快、最有效,除常用非处方药外,应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。临床治疗偏头痛通常应在症状起始时立即服药。治疗药物包括非特异性止痛药(如非甾体类抗炎药、阿片类药物)和特异性药物(如麦角类制剂、曲普坦类药物)。药物选择应根据头痛程度、伴随症状、既往用药情况等综合考虑,进行个体化治疗。 轻-中度头痛· 单用非甾体抗炎药如阿司匹林、萘普生、布洛芬、双氯芬酸等有效,如无效再用偏头痛特异性治疗药物;· 阿片类制剂如哌替啶对偏头痛急性发作亦有效,因其具有成瘾性,不推荐常规应用;· 对于有麦角类制剂或曲普坦类应用禁忌的病例,如合并有心脏病、周围血管病或妊娠期偏头痛,可给予哌替啶治疗以终止偏头痛急性发作。 中-重度头痛,严重发作可直接选用偏头痛特异性治疗药物以尽快改善症状,部分患者虽有严重头痛但以往发作对反应良好者,仍可选用。麦角类制剂适用于发作持续时间长的患者,复方制剂如麦角胺咖啡因合剂可治疗某些中-重度的偏头痛发作。须注意:麦角类和曲普坦类药物不良反应包括恶心、呕吐、心悸、烦躁、焦虑、周围血管收缩,大量长期应用可引起高血压和肢体缺血性坏死。因具有强力的血管收缩作用,严重高血压、心脏病和孕妇患者均为禁忌。此外,麦角类和曲普坦类药物应用过频,会引起药物过量使用性头痛,建议每周用药不超过2~3天。 药物主要有以下一些类别,(1)缓解疼痛。 非处方药通常效果很好。 主要成分是对乙酰氨基酚、阿司匹林、咖啡因和布洛芬。 切勿给 19 岁以下的任何人服用阿司匹林,因为存在瑞氏综合症的风险。 服用非处方止痛药时要小心,因为它们也可能会加重头痛。 如果你使用它们太多,你可能会出现反弹性头痛或变得依赖它们。 如果您每周服用任何 OTC 止痛药超过 2 天,请与您的医生讨论可能效果更好的处方药。 他们可能会推荐可以很好地缓解偏头痛的处方药,包括曲坦类药物,以及较新的迪坦类药物。 您的医生可以告诉您这些是否适合您。(2)恶心类治疗药。 如果您因偏头痛而感到恶心,您的医生可以开药。(3)曲坦类。 这些药物可以平衡大脑中的化学物质。 您可能会吞下一颗药丸、在舌头上溶解的药片、喷鼻剂或打一针。 示例包括阿莫曲坦、依曲普坦、利扎曲坦、舒马曲坦和佐米曲坦。 2、伴随症状治疗,恶心、呕吐者有必要合用止吐剂,严重呕吐者可给予小剂量氯丙嗪。伴有烦躁者可给予苯二氮䓬类药物以促使患者镇静和入睡。 3、手术治疗,该疾病一般无需手术治疗。 4、中医治疗,中医治疗包括中草药,针灸,按摩等不同治疗方法。有中草药治疗方面,目前还没有强的循证医学证据支持哪些中草药可能缓解偏头痛。但是,中医治疗偏头痛有悠久的历史。治疗偏头痛的中药主要有具有平肝、息风、理气、活血通络、止痉等作用的天麻、三七、柴胡、川芎、全蝎、白芷、香附、钩藤、葛根、白芍、郁李仁等,建议在医生的指导下使用以上药物进行治疗,如果病情持续不能缓解,建议及时就医,以免延误病情。针灸方面,从偏头痛发病的位置来说,它主要是在耳面部,基本上的以足少阳胆经,就是以少阳经也就是手上阳三焦经、足少阳胆经,以及足阳明胃经受累为主。在治法上强调的是通络止痛、疏利少阳,取穴方面可以取局部穴位配合远端的穴位。最常用的穴位,如风池、太阳、头维、率谷、合谷、太冲、外关、足临泣。另外,脊椎按摩疗法、按摩、穴位按摩、针灸和颅骶疗法等物理治疗也可能具有一定的缓解作用。 5、预防性治疗,预防性治疗是在偏头痛还未发生时的用药,其指导用药的适应范围包括:· 频繁发作,尤其是每周发作1次以上严重影响日常生活和工作的患者;· 急性期治疗无效,或因副作用和禁忌症无法进行急性期治疗者;· 可能导致永久性神经功能缺损的特殊变异型偏头痛,如偏瘫性偏头痛、基底型偏头痛或偏头痛性梗死等。偏头痛的预防性治疗药物分为以下几大类,均应从小剂量单药开始,在医生指导下缓慢加量至合适剂量,同时注意副作用。偏头痛发作频率降低50%以上可认为预防性治疗有效。有效的预防性治疗需要持续约6个月,之后可缓慢减量或停药。 心血管药物· β受体阻滞剂可降低偏头痛的发生频率和严重程度,如普萘洛尔、美托洛尔和噻吗洛尔已被证明可有效预防偏头痛;· 钙离子拮抗剂有助于预防偏头痛和缓解症状,如维拉帕米有助于预防有先兆的偏头痛;· 血管紧张素转换酶抑制剂赖诺普利可减少偏头痛的发作时间和严重程度。 6、其他治疗,(1)心理治疗,偏头痛的心理治疗主要基于行为治疗,包括放松、生物反馈及认知治疗。放松疗法主要目的是,降低身体各系统的激活及促进身体放松。生物反馈可通过使用各种仪器,感受衡量肌张力(肌电图生物反馈疗法)、皮肤电阻(电皮生物反馈疗法)或周围体温(温度生物反馈疗法)来测量、放大并反馈躯体信息给患者,从而达成由生物反馈促进的放松。认知疗法通过指导患者更好地处理与头痛相关的应激反应及其他伴随心理疾患,来治疗反复发作的头痛。(2)行为疗法。放松训练:选择安静的场所 ,排空大小便 ,舒适地躺着或坐着。将注 意力集中于自己身体的感受,摒弃杂念,进行自然有节律的缓慢 的腹式深呼吸 。 十、预后 大多数偏头痛患者的预后良好。偏头痛症状可随年龄的增长而逐渐缓解,部分患者可在60~70岁时偏头痛不再发作。 十一、并发症 1、偏头痛持续状态,偏头痛发作持续时间≥72小时,而且疼痛程度较严重,但其间可有因睡眠或药物应用获得的短暂缓解期。 2、无梗死的持续先兆,有先兆偏头痛患者在一次发作中出现一种先兆或多种先兆症状,持续1周以上,多为双侧性;本次发作其他症状与以往发作类似;需神经影像学排除脑梗死病灶。 3、偏头痛性脑梗死,极少数情况下,在偏头痛先兆症状后出现颅内相应供血区域的缺血性梗死,此先兆症状常持续60分钟以上,而且缺血性梗死病灶为神经影像学所证实,称为偏头痛性脑梗死。 4、偏头痛先兆诱发的痫性发作,极少数情况下偏头痛先兆症状可触发痫性发作,且痫性发作发生在先兆症状中或后1小时以内。偏头痛常见的合并症还包括:哮喘、慢性疼痛、纤维肌痛、抑郁症、高血压和心脑血管疾病风险、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停 。 十二、日常照护 在日常生活中,保持健康的生活方式,寻找并避免各种偏头痛诱因,遵医嘱服药,可帮助患者预防和减少偏头痛发作。 1、家庭护理,患者可通过改变生活方式和适当的运动来缓解偏头痛病情:· 实践肌肉放松训练:放松方法包括渐进式肌肉放松、冥想或瑜伽。· 保证足够睡眠:每天作息规律,确保有足够的睡眠,但不要过度。· 休息和放松:头痛时,可尝试在黑暗、安静的房间里休息。· 坚持写头痛日记:即使看过医生,也要坚持写头痛日记。这将有助发现诱发偏头痛的因素以及最有效的治疗方法。· 在黑暗、安静的房间里闭着眼睛休息· 将冷敷布或冰袋放在额头上,并轻按头皮上的疼痛部位。· 喝大量的液体 2、日常生活管理,在日常生活中,注意避免偏头痛诱发因素,如进食奶酪、巧克力等食物,避孕药、硝酸甘油等药物,以及避免过劳、紧张、情绪不稳等,并遵医嘱服药。 十三、预防在注意避免偏头痛诱发因素的同时,可遵医嘱服用预防性治疗药物。同时,通过改变生活方式和采取预防策略,可减少偏头痛的发生频率和严重程度:· 创建每日生活计划:日常生活中,建立规律的睡眠模式并定时进餐。另外,尽量控制压力。· 识别并避免触发因素。 在日记中记录您的症状模式,以便找出导致它们的原因。· 管理压力。 冥想、瑜伽和正念呼吸等放松技巧会有所帮助。· 定期进行适度运动:定期有氧运动可缓解紧张情绪,有助预防偏头痛。经医生同意,可选择喜欢的有氧运动,包括散步、游泳、骑自行车等。同时应注意,运动时要慢慢热身,因为突然剧烈运动会引起头痛。此外,经常运动也有助减肥或保持健康体重,肥胖被认为是偏头痛的一个易发因素。不过,运动也不可以过度,过度运动也可能会诱发偏头痛,因此,需要坚持适量运动。· 减少雌激素的影响:对于女性偏头痛患者,雌激素可能会诱发或使头痛恶化,所以应避免或减少服用含雌激素的药物。· 定期进食。· 多喝水。· 得到充足的休息。

王炎林 2024-04-11阅读量1867

大畸形筛查和迟发性畸形筛查不...

病请描述:大畸形筛查(大排畸)和迟发性畸形筛查(小排畸)并不是二选一,而是宝妈们都要做的产检项目哦~ 很多宝妈说,大畸形筛查和迟发性畸形筛查反正都是排畸项目,只用选一个做就可以了。   可不是这样的,两个项目虽然都是以排畸为目的,但并不是只做一个就好,当然,也还有很多宝妈在问,为什么做过大畸形筛查,还要再做一次迟发性畸形筛查?这不是重复排畸吗?迟发性畸形筛查真的有必要做吗?是不是宝宝有问题才要做? 大畸形筛查 大畸形筛查是孕中期的胎儿结构超声筛查,是宝妈绝对不能忽视,且一定要做的重要产检项目,因为它可以检查胎儿各器官及外表发育是否正常,排查胎儿是否存在结构缺陷,排除重大心脏畸形,同时还能检查胎儿的生长发育、胎盘情况以及羊水情况,可以说是给宝宝的一次健康大“搜查”。 大畸形筛查的检查时间是:孕20-24周(单胎),检查内容包括:无脑儿、脑膨出、开放性脊柱裂、单腔心、严重腹壁缺损、至死性软骨发育不良、无叶全前脑、双肾缺如、单一大动脉干等等。    适合人群也很广泛:适合所有宝妈。无遗传性疾病、无家族史、无不良孕产史的宝妈可以选择;普通B超发现胎儿有部分微小异常,孕期有感冒等疾病发生后,有应用药物,或者有心脏病史、代谢性疾病的宝妈也可以选择。大畸形筛查可以排除重大心脏畸形,排除70%-75%的胎儿结构畸形。   四舍五入一下,说大畸形筛查是关系到宝宝是否健康、出生后的生存质量,以及影响整个家庭幸福的检查都莫得问题。基本宝妈们做完检查知道宝宝无恙后,心都能落回去一半! 迟发性畸形筛查 迟发性畸形筛查是宝妈在孕28-32周要进行的一项超声检查,它其实主要是针对之前的大畸形筛查进行的查漏补缺。 因为胎儿的发育是一个动态过程,很多脏器随着孕周增大,不断发育完善,这个过程中同样存在风险,有些异常情况直到后期才开始出现。   比如:十二指肠扩张、肠道闭锁、颅内出血、颅内积水、心肾肿瘤、隔离肺、软骨发育不良、宫内生长发育迟缓等。而且在后期的检查中我们发现,胎儿颅内出血、消化道问题以及心肾肿瘤存在一定比例,需要及时采取相关措施。 通过孕晚期迟发性畸形筛查,除了筛查出孕晚期才会出现的一些异常外,同时还能对胎儿总体的生长状况进行监测和评估,确认胎儿的生长发育是否受到限制,同时查看胎儿的大小是否和孕周相符合,查看羊水、胎盘、脐带的情况。   所以,我们都建议宝妈们在孕28—32周之时,再进行一次孕晚期的迟发性畸形筛查,以确保宝宝的发育健康。如果筛查时发现宝宝的一些异常情况,也可以及早进行治疗,以免错过最佳疗愈期,造成遗憾。

微医健康 2024-04-01阅读量1051

帕金森病脑起搏器术后程控--...

病请描述:帕金森病脑起搏器术后程控----胡小吾 DBS手术只是这个疗法的第一步,后续的程控、药物调整、康复训练等措施,都对帕友的症状控制、生活质量改善有着重要的影响。其中程控更是直接影响了DBS对症状的效果和副作用的控制。因此,程控是手术后续最大的工作,涉及到电极触点、激刺模式、电压、脉宽及频率的选择以及药物的调整等(图45)。帕金森病病程长了,病情会变化,刺激参数和药物也要随着病情变化而适当调整。 一、术后开机时间 我们医院首次正式开机通常在术后1个月左右。术后早期通常有微毁损效应,表现原有帕金森病症状减轻,甚至不需要刺激。症状较轻时开机和关机差别不大,也不利于找最佳电极触点和刺激参数。帕金森病帕友通常都是年老体弱,术后体力恢复有个过程。过早开机,体力没有恢复到术前,也影响刺激效果。另外手术后早期,电极周围脑组织水肿,电极周围可能有气体间隙,电阻会大于正常。这些都导致刺激效果不稳定。术后1个月电极周围组织水肿消退,组织结构恢复正常,电阻趋向稳定,微毁损效应消退。这个时候开机更能体现刺激效果,便于寻找最佳触点,所以术后1个月正式开机比较合适。 如症状比较重,尤其是严重震颤帕友,我们往往选择术后立即预开机,即选择触点,设定常规脉宽和频率,较低的电压刺激。把震颤等症状控制,有利于减轻痛苦,甚至有利于切口愈合、减少脑出血等风险,增强帕友康复信心。术后即刻预开机触点选择也有讲究,一般结合可视化程控技术选择效果最佳的触点开机。对异动明显的帕友,术后一般不建议即刻开机;如果即刻开机,选择高位(背侧)触点开机,有利于减轻异动。术后即刻开机只是一个临时性的预开机,暂时缓解一下症状,还没有详细比较各个触点的效果和副作用,也没有详细测试多大电压、脉宽、频率合适,到术后一个月左右还要详细测试,即正式开机。 二、正式开机 首次开机往往是帕友比较激动又是比较担心的时刻。激动是那么长时间忍受下来了,终于可以解放了;担心的是自己会不会没有刺激效果?其实有个平常心最合适,不要把DBS治疗帕金森病看得太简单,认为一开机什么问题都一了百了,但也不要太紧张,担心没有什么效果。 开机通常在医院门诊进行,我院通常是在周三上午和下午开机,周四再观察一天。但如果有特殊情况,对有远程程控功能的DBS也可以选择在家开机,这次新冠肺炎疫情期间,我们就有帕友选择在家远程开机。开机测试是在没有药性作用下进行,这样才能看得出刺激效果。如果上午开机,早上就不吃帕金森病药物。但有的帕友不吃药寸步难行,所以也可以先吃药,到医院没有药性后开机。开机时我们要做一次全面评估、录像,评估没有药性时机器没有开时的表现,没有药性时机器开时的表现以及有药性时机器开时的表现。 每根电极有4个触点可以选择,如果是双侧植入,有两根电极,一共有8个触点。每个触点对应不同刺激区域,不同刺激区域刺激可能有不同效果和副作用。开机时我们会检测每个触点的电阻,检查电路是否有问题。然后在没有药性作用下让帕友对每个触点,用同样的电压、脉宽和频率(如2.0电压,60μs脉宽,130Hz频率)刺激15-20分钟,观察效果和副作用,同时做好记录。效果和副作用一方面靠我们医生观察,另一方面,也是帕友自己体会。比较各个触点效果和副作用,找出最佳触点。最佳触点一侧可能是1个,也可能几个触点效果差不多,分辨不出哪个最佳,这个时候可以结合可视化程控技术选出最佳触点。 在最佳触点上再选择不同电压、脉宽和频率,观察刺激效果,找到最合适参数刺激,即达到最好或者较好刺激效果的最小刺激参数。然后服用帕金森病药物,观察有药性时刺激开的效果和副作用,尤其是有没有异动副作用(开机后服药见第五章 术后调药)。 初次开机后刺激参数选择要根据症状表现、刺激效果及有无刺激副作用而定,以选择最佳刺激效果的最低刺激强度为宜。初次开机刺激强度一般不易太大,通常选择单极刺激模式,电压在1.5-2.8V左右,脉宽60-90μs左右,频率在130Hz。如果有异动,电压会低一些。如果震颤明显,频率会高一点,如160Hz。如果冻结步态明显,频率会选择低一点,如120-110Hz,但刚开始也不易选择过低频率。过低频率,如60Hz,尽管对冻结步态可能比较好,但效果稳定性差。开机时要注意安全,开机后刺激一段时间有可能出现剧烈异动,甚至导致意外伤害。 下面我们以丘脑底核刺激为例,介绍开机注意事项。如果术前服药后没有异动,开机后可以先按术前药量服用。如果服药后出现异动,美多芭和息宁等左旋多巴制剂应快速减药。根据异动严重情况,在异动症状消失后下顿美多芭和息宁服药剂量适当减小,如减少1/3、1/2或者2/3,甚至暂时不吃。如果异动不消失,可以把刺激电压或者脉宽降低,甚至暂时关机。如果开机后没有异动,不急于减药,继续服用术前剂量。药物和刺激有个磨合过程。过快把美多芭和息宁减下来也可能会导致抑郁等撤药反应。所以如果没有异动,建议待刺激参数和效果稳定1个月后再慢慢减药,在术后3-6个月减到位。 如果术前服药后就有异动,开机后服用术前同样剂量美多芭和息宁,往往会加重异动。建议开机后首次服药剂量适当减少,如原来美多芭或者息宁每顿服1片,开机后每顿服1/2片。如果还是有异动,下一次服1/4片,甚至暂时先不服药。如果异动比较严重,除了减药外,还要降低刺激强度,如降低0.5-1V电压,把脉宽降到60μs。比如电压2.8V,脉宽80μs引起异动,可以先把电压降低到2V左右,脉宽降到60μs,观察15-30分钟,异动会缓解。如果观察较长时间后异动还没有缓解,可以继续降低电压,直至没有明显异动,症状控制又比较好为止。如果异动症状逐渐减退,但帕金森病固有症状复发,说明刺激强度降得太多,逐渐升高电压,或者增加药量,找到一个没有明显异动,症状又控制比较好的平衡点。 丘脑底核刺激引起异动是最常见的刺激副作用。有的术后没有开机,但术后微毁损效应作用也引起异动,随着微毁损效应慢慢消退,异动也消失。异动可在开机后立即出现,也可能在开机后第二天,甚至更晚出现,这也是开机后需要观察的一个原因。即使术前没有异动,开机后也可能突然出现严重的大幅度动作异动,甚至对帕友安全造成危险,帕友和家属往往会非常紧张恐惧。其实不用恐惧,因为异动恰恰提示刺激到丘脑底核中心部位,提示定位比较准确,是最优点刺激,刺激效果敏感。如果异动十分严重,应立刻把脉冲发生器关机,并暂时停止服用美多芭和息宁等药物,以免发生意外伤害。关机后异动通常在数分钟或者数十分钟后会自行缓解。 待帕金森病固有症状复发后再次以较低电压,60μs脉宽开机。 如果是很小刺激强度,如0.5-1.0V电压,60μs脉宽,就引起明显异动,我们可以更换刺激触点,选择次优点刺激,即选择丘脑底核背外侧触点。丘脑底核背外侧刺激不易引起异动,甚至有明显抑制异动,但需要的刺激强度也略大。每根电极有4个触点,美敦力电极的触点编号,由低到高是0,1,2,3/4,5,6,7或0,1,2,3/8,9,10,11。品驰电极触点编号是1234/5678,景昱电极触点编号是0,1,2,3/4,5,6,7。电极植入的理想位置是电极最底端的触点位于丘脑底核中心,顶端的触点位于丘脑底核背外侧部。也就是,数字最小的触点位于丘脑底核中心,数字较大的触点位于丘脑底核背外侧。所以,数字较小的触点刺激较敏感,效果好,但也容易引起异动,使用的刺激强度也小一些。数字大的触点刺激不敏感,效果差一些,但越不易引起异动,甚至会抑制异动,使用的刺激强度也大一些。 对一些病情复杂,异动明显的帕友初次开机也可以用交叉电脉冲刺激,即在一根电极上同时选择两个触点交叉刺激,位于丘脑底核中心的触点(编号较小)用较小的刺激强度刺激,以改善帕金森病固有症状,丘脑底核背外侧的触点(编号较大)用较大的刺激强度刺激,以抑制异动症。 刺激效果不一定立刻显现,需要时间观察。有的帕友在开机当日刺激效果不明显,到第二天或者更长时间才显现,所以遇到当天效果不明显的帕友,也不要急,要分析原因,可以先观察。 三、开机后程控途径 帕金森病是随着病程延长,病情是慢慢加重的过程。病情变了,刺激参数也要随着改变,需要调整刺激参数。程控的途径有以下几种。 (一)上门程控 在最早期,帕友只有配备磁铁开关,帕友只能开启和关闭脉冲发生器,而不能调节刺激参数。当时全国手术例数都很少,对外省市、路途遥远的帕友,DBS公司技术人员在医生指导下上门到帕友家中程控。随着手术例数的积累,医疗行为的规范,也就取消了公司技术人员上门程控的服务。 (二)医院程控 一般都建议帕友到医院程控,这也是程控主要途径。我们医院有每周三、周四全天程控门诊,可以提前预约挂号就诊(详见第九章)。我们原则上不限号,程控费用只收门诊挂号费。对一些疑难帕友可以预约到病房程控。 (三)自助程控 目前DBS患者控制器都可以清楚显示刺激参数,帕友或者家属能在医生预先设定的安全范围内实现自助程控。自助程控对路途遥远、来医院不方便的帕友非常有用。对年轻的帕友来说,患者控制器操作学起来很方便,对老年帕友我们建议开机时有年轻子女陪同,一起熟悉患者控制器的使用。 我们中心非常重视患者控制器使用的教育,让帕友或者家属了解程控基本原理,掌握患者控制器的应用方法,在家可以进行简单的自助程控。为了普及这方面知识,充分发挥DBS治疗效果,方便帕友,我们除了首次开机时详细讲解外,每年也定期举办这方面帕友教育活动。帕友或者家属有疑问,也可以在我们医生电话、微 信和QQ文字、语音、视频指导下用患者控制器实现自助程控。 值得一提的是,了解了自助程控,要避免两个极端。一是生怕调坏了,害怕调参数,这个好比买了一个功能强大的智能手机,当做黑白老人机在用,没有发挥应有的功能和效果。二是整天反复调或者刺激参数大幅度调,忽视观察忽视记录,最后把刺激参数调到很高,越调症状越重。我们讲的自助程控是建议帕友在有限的安全范围内微调,反对大幅度自己调整。 (四)远程程控 对路途遥远不方便到医院程控的帕友可以进行远程程控。帕友不出家门,通过网络,医生可以直接看到帕友,与帕友交流,医生根据视频和帕友感受,可实时调节帕友所有参数。品驰和景昱都有远程程控功能,但景昱的远程程控连接和操作更加方便。 四、开机后程控方法 程控是比较花时间的,首先要分析症状,通常在没有药性时调整刺激参数,观察效果和副作用,在新的参数刺激后,再服用帕金森病药物,观察服药后刺激效果和副作用。如果服药后有异动等副作用,再调整刺激参数或者服药量,直到没有药性时和有药性时刺激效果比较好并且没有明显副作用为止。 (一)先分析症状的性质 帕金森病术后所有不适可以分为四大类。 1、帕金森病固有症状:如震颤、强直、动作缓慢、平衡姿势异常等,这些症状原先就有,后来慢慢加重,不服药时更加明显,服药后减轻。 2、服药的副作用:如症状波动,表现晨僵,症状时轻时重,药性不规则。异动,表现不自主舞蹈样动作,扭动或者摇晃,服药剂量增大,异动更加严重。开关现象,表现药性一过症状就突然加重,动不了,到病情很晚期,甚至在有药性时也出现忽然能活动自如,又忽然动不了。这些药物副作用的特点在疾病早期是没有的,病程和服药时间长了,药物剂量大了以后出现。这些副作用的出现与服药时间和药物剂量明显有相关性。 3、电刺激的副作用:如异动、肢体抽筋、麻木、讲话不清,舌头活动不灵活、头晕等。这些副作用的特点是手术前或者开机前是没有的,开机后出现,刺激强度越大,表现越重,把脉冲发生器关了,副作用就消失。 4、其他原因或者疾病引起的不适:其特点是这些不适与帕金森病其他症状、服药及脉冲发生器开关都没有关联性。临床上这种情况也不少见,有的帕友甚至是感冒乏力,不知道有发烧,还认为是帕金森病引起,来医院程控都有。腰椎、颈椎问题引起的肢体无力、麻木、腰疼等症状更容易与帕金森病症状和刺激副作用相混淆。 (二)对症处理 1、帕金森病固有症状程控 我们需要改变刺激参数,如电压、脉宽、频率、刺激触点以及刺模式(图45)。下面以丘脑底核刺激为例,简述一下如何程控。 每个帕友用的电压、脉宽和频率可能都不一样,常用的电压在2.0-3.5V左右,脉宽在60-120μs左右,频率在60-180 Hz左右。如果是单侧肢体症状,调整相应侧别肢体刺激参数。如果是双侧肢体症状,需要调整双侧肢体刺激参数。对头面部症状,很难判别是哪侧引起的症状。可以先调整一侧参数,看看有没有好转,如果没有好转,把参数回到原来,再调整另一侧参数。 如果是震颤,往往通过增加电压或者频率就可以控制,如增加电压0.1-0.3V,或者增加10-30Hz频率。美敦力和品驰双通道DBS双侧频率是相同的,调一侧频率,另一侧频率也相应调整。景昱DBS双侧频率是独立的,可以双侧刺激频率不相同。如僵直、运动迟缓、无力等症状,通常也是增加刺激强度,如原来电压相对较低,可先稍微上调电压,如加0.1-0.3V;如果原来的脉宽相对较窄,可先稍微上调脉宽,如加10-30μs;如果原来电压不高脉宽也比较窄,也可同时上调电压和脉宽。对冻结步态和前冲步态,可降频率10-30Hz。频率减低了,冻结步态和前冲步态改善,但震颤、强直等症状又会加重,这时可以适当增加10-30μs脉宽或者增加0.1-0.3V电压,以保持刺激强度不变。刺激强度(功率)与电压平方成正比,与脉宽和频率成正比,所以刺激强度与电压关系最大。如果有不自主后退,可以增加刺激频率试试。 微调后发挥作用往往需要一定时间,在家可以观察时间长一点,如几小时或者观察一天,同时作好记录。调整刺激参数时,品驰和美敦力DBS帕友可能会有短暂不适,属于正常现象,不要紧张。 增加刺激强度也要掌握类似服药剂量的滴定原则,即找到最好刺激效果的最小刺激强度。增加刺激强度的同时也要注意有没有出现刺激副作用。如果有刺激副作用,需要降低刺激强度。如果降低刺激强度,治疗效果又不好,这时要找到两者兼顾的平衡点,也可以更换医生预先设定的其他程序组刺激或者联系我们。 2、刺激副作用 如果是异动、肢体抽筋、麻木、言语不清、舌头活动不灵、头晕等刺激副作用,先明确是哪一侧刺激引起的,把副作用相对应侧别的刺激强度降下来。如果是双侧肢体副作用,要降双侧刺激电压或者脉宽。如果是言语不清、舌头活动不灵活、头晕等副作用,不好判断具体是哪侧刺激引起的,还是双侧刺激引起的。先降一侧刺激强度,看看有没有缓解。如果没有缓解,把该侧刺激参数复原,降另一侧刺激强度看看。降低刺激强度可以通过降电压,如降0.1-0.4V或降脉宽如10-30μs,降到没有副作用,刺激效果又比较好为止。构音障碍也可以试试降低刺激频率。对处理疑难的异动帕友可采用交叉电脉冲刺激,即在丘脑底核中心(低位)和丘脑底核的背外侧部(高位)各选择一个触点同时交叉刺激,通常低位触点刺激强度低一些,改善运动症状,高位触点刺激强度大一些,抑制异动。 3、帕金森病固有症状和刺激副作用难以判别的情况 对某些症状,不用说是帕友,我们医生也很难判别是帕金森病症状还是刺激副作用、药物副作用?是刺激强度太大还是太小了?如讲话困难、音量低可能是帕金森病固有的症状,也可能是电刺激引起的副作用。如果是刺激引起的副作用,也不易判断是哪侧刺激引起,但通过以下方法可以鉴别。先降低一侧电压,比如左侧和右侧刺激电压分别是3.3V和2.8V,先降低左侧电压(通常左侧引起讲话困难更为多见),从3.3V降到2.8V,发现讲话没有改善,那么恢复原刺激参数3.3V,再降低右侧的电压从2.8V至2.3V。这时讲话如果有改善,那么可以确定是右侧电压过高引起的讲话困难,是刺激引起副作用。如果双侧电压降低都有改善语言,那是双侧刺激引起。如果电压降低,甚至关机,都没有改善讲话,那可能是帕金森病的固有症状,并不是刺激电压过高的副作用。除了电压之外,脉宽和频率对言语的影响也非常明显,我们也可以尝试降低频率或者脉宽来看看刺激对语言改善情况。 DBS在改善震颤、强直症状的时候需要比较强的刺激,但较强的刺激又引起言语困难的情况也比较多见,所以帕友需要在治疗作用与副作用之间进行取舍,尝试寻找折中的平衡点。如果在调控过程中忘了医生的原始刺激参数,也没有关系,可以将该组的刺激参数恢复到医生设置即可。 总之,对帕金森病固有症状和刺激副作用的程控,无非也就是“加法”或者是“减法”原则,到底是加法还是减法,要学会思考判断。如果判断不清,也不要紧,可以尝试“先加加”或者“先减减”,就能明确该加或者该减。如果增加了,症状减轻了,那就加对了。如果调反了,即加法做成减法,减法做成加法,症状会越调越重。明确是加法或者是加法后,到底加多少或者减多少,可以慢慢测试并做好日记。每次加或者减的幅度不要太大也不要太小,如电压加或减0.1-0.2V,脉宽加或减10-20μs,频率加或减10-30Hz。以较小的增加幅度达到效果最好,副作用最小为止。 如果是药物副作用,减少药物剂量或者更换药物。其他原因或者疾病引起的不适作相应治疗。

胡小吾 2024-03-08阅读量1109

帕金森病脑起搏器围手术期注意...

病请描述:帕金森病脑起搏器围手术期注意事项----胡小吾 帕金森病DBS植入是微创手术,我们医院通常是术前评估检查2天,手术一天,术后4天左右就出院,总的住院时间是7-9天左右,一般都按计划顺利出院。年轻患者住院时间短一些,年龄大、症状重、有基础疾病者住院时间要长一些,有时也有出现一些小插曲,甚至发生并发症,导致延迟出院。为了避免这些情况,医生要严格按照医疗常规进行,把工作做到位,精心治疗。帕友手术时除了按照医嘱处置、服药之外需要注意以下几点。 一、术前 术前磁共振是必查项目,获得清晰磁共振图像是准确定位的前提。做磁共振时一定要配合好,头部制动。磁共振扫描时间比较长,需要15-20分钟左右。帕金森病大多是年老体弱患者,自控能力差,又有震颤和不自主异动等症状,如果帕友配合不好,图像不清晰,可能直接影响靶点定位准确性。所以通常在服药后状态比较好的时候扫描,告诉帕友头部制动的重要性。如果配合有难度,则采用静脉应用地西泮(安定),睡着的时候检查。注射地西泮扫描时家属要在帕友身边看护,密切观察呼吸情况,防止发生意外。 术前停用一切抗凝活血药物,尤其是阿司匹林和硫酸氢氯吡格雷片等,通常要求停用10-14天。有睡眠困难者建议术前睡前服镇静药。 以往我们基本上是先局麻下植入刺激电极,测试刺激效果和副作用,术中戴立体定向仪复查磁共振,然后全麻下植入脉冲发生器和皮下延伸导线。如果是先局麻手术,由于术中要观察刺激疗效,术中测试刺激效果时处于无药性状态,症状表现出来,这样才能看得出刺激效果。所以要求术前停用或减少抗帕金森病药物,但停药时机和减药量也要保证帕友术中能充分配合。如果震颤等症状很严重,会影响手术操作。因此,术前帕金森病药物用药原则是既不影响术中刺激效果观察,又让帕友舒适,不影响术中操作,个体化实施。 由于我们DBS治疗帕金森病越来越成熟,手术经验也越来越丰富,目前通常直接全程全麻手术,即全麻下植入刺激电极、颈部延伸导线和胸部脉冲发生器植入,术中不观察刺激效果和副作用。为了减少手术后抗帕金森病药血药浓度波动,原则上按照术前时间节点服同样的药。如服药后有严重低血压,为了避免术中低血压,需要酌情减药。服药后有严重异动症的帕友,为了避免异动症影响当天CT和磁共振检查,也需要酌情减药。全麻前8小时禁食,服药时可以饮用一点开水。 二、术后 手术通常清醒后回病房,全麻后如果没有完全清醒需要平卧,清醒后可用枕头,保持舒适位。术后当天并不是一点也不能动,可以翻翻身,动动手脚,转转头。我们有的帕友害怕动坏了,躺在床上一动不动,一夜下来导致全身酸痛,肌肉关节僵硬。全麻清醒6小时后,可以进少量流质饮食。术后第一天吃半流质饮食,第二天就正常饮食。术后要加强营养。 术后第一天,我们建议在床上活动,半卧位;术后第二、三天,建议适当下床活动,但不建议活动太多,以床上休息为主。年龄大,有吞咽困难,口水多的帕友,防止误吸和吸入性肺炎是重点。尤其是有吞咽困难的帕友服药一定要注意,避免呛着窒息。如果吞咽困难可以吃糊状食物,必要时鼻饲。平时多翻身叩背。气道分泌物要及时吸出。 病情比较重、病程比较长、年龄比较大、认知减退的帕友,麻醉后可能出现短时间的昏睡、失眠、极度疲乏、记忆力减退、谵妄、躁动、胡言乱语、被害妄想、幻觉等神经精神症状,出现这些症状行CT检查,排除脑出血、脑水肿情况。如果没有脑出血和脑水肿,这些症状经过一段时间适当处理后会缓解。 DBS手术最大风险就是脑出血,是防不胜防的并发症。脑出血通常发生在术后前3天。发生率不高,在我们2500多例帕友中,有症状的脑出血发生率在1.5%左右,但都是绝大多数小的渗血,在5-10ml左右,症状不重,有遗留明显后遗症和危及生命的极少。DBS在脑子里的步骤,说起来其实跟打针差不多,只不过打针用的针更细、穿过的组织是皮肤、血管,而DBS的电极更粗、穿过的是脑组织。脑组织有着远高于其他组织的丰富的血管和血量。同时脑组织很娇嫩,类似于豆腐脑,出血后组织内部压力低,不容易自己止血。加上脑容量有限,颅内出血只要10-30ml就容易引起神经系统症状了。 为了防止脑出现,制定手术计划时穿刺路径要躲避脑血管,术后要控制好血压,防止躁动,早期少活动,避免剧烈咳嗽,不要用力解大便。术后密切观察病情,注意帕友肢体活动情况,如果原来双侧肢体活动是好的,后来出现一侧肢体活动无力,行走倾斜,语言含糊,要考虑到脑出血可能,进行头部CT检查,排除脑出血。 术后头皮切口感染破溃也是必须要关注的问题。因为切口皮下有电极、导线及脉冲发生器等异物,一旦感染,很难愈合,甚至需要把DBS植入物取出。皮肤切口感染与血糖控制不佳、缝合不佳、低蛋白血症、局部皮肤太薄、局部皮肤张力太大、线结反应、油脂分泌过多导致的毛囊炎、帕友自己搔抓等有关。手术时要根据帕友的头皮条件选择不同的切口设计、细致的连续缝合、减少和隐藏线结有利于切口愈合。术后控制血糖,保持手术切口纱布干洁,3天左右更换一次敷料,夏天、多汗、油脂分泌过多帕友更要勤换敷料。有快速动眼睡眠障碍的帕友,睡着时动作幅度很大,无意识用手搔抓切口。对这部分帕友双手适当约束,手指甲剪干净。通常术后10-14天拆线,拆线时要注意切口愈合情况。结痂完全脱落,切口皮肤长平了长牢才能洗澡。如发现有问题及时联系我们。通过我们医生努力,帕友术前详细教育,目前我们医院DBS术后皮肤感染、破溃的发生率在1%左右。

胡小吾 2024-03-08阅读量1330

帕金森病脑起搏器围手术期注意...

病请描述:帕金森病脑起搏器围手术期注意事项----胡小吾 帕金森病DBS植入是微创手术,我们医院通常是术前评估检查2天,手术一天,术后4天左右就出院,总的住院时间是7-9天左右,一般都按计划顺利出院。年轻患者住院时间短一些,年龄大、症状重、有基础疾病者住院时间要长一些,有时也有出现一些小插曲,甚至发生并发症,导致延迟出院。为了避免这些情况,医生要严格按照医疗常规进行,把工作做到位,精心治疗。帕友手术时除了按照医嘱处置、服药之外需要注意以下几点。 一、术前 术前磁共振是必查项目,获得清晰磁共振图像是准确定位的前提。做磁共振时一定要配合好,头部制动。磁共振扫描时间比较长,需要15-20分钟左右。帕金森病大多是年老体弱患者,自控能力差,又有震颤和不自主异动等症状,如果帕友配合不好,图像不清晰,可能直接影响靶点定位准确性。所以通常在服药后状态比较好的时候扫描,告诉帕友头部制动的重要性。如果配合有难度,则采用静脉应用地西泮(安定),睡着的时候检查。注射地西泮扫描时家属要在帕友身边看护,密切观察呼吸情况,防止发生意外。 术前停用一切抗凝活血药物,尤其是阿司匹林和硫酸氢氯吡格雷片等,通常要求停用10-14天。有睡眠困难者建议术前睡前服镇静药。 以往我们基本上是先局麻下植入刺激电极,测试刺激效果和副作用,术中戴立体定向仪复查磁共振,然后全麻下植入脉冲发生器和皮下延伸导线。如果是先局麻手术,由于术中要观察刺激疗效,术中测试刺激效果时处于无药性状态,症状表现出来,这样才能看得出刺激效果。所以要求术前停用或减少抗帕金森病药物,但停药时机和减药量也要保证帕友术中能充分配合。如果震颤等症状很严重,会影响手术操作。因此,术前帕金森病药物用药原则是既不影响术中刺激效果观察,又让帕友舒适,不影响术中操作,个体化实施。 由于我们DBS治疗帕金森病越来越成熟,手术经验也越来越丰富,目前通常直接全程全麻手术,即全麻下植入刺激电极、颈部延伸导线和胸部脉冲发生器植入,术中不观察刺激效果和副作用。为了减少手术后抗帕金森病药血药浓度波动,原则上按照术前时间节点服同样的药。如服药后有严重低血压,为了避免术中低血压,需要酌情减药。服药后有严重异动症的帕友,为了避免异动症影响当天CT和磁共振检查,也需要酌情减药。全麻前8小时禁食,服药时可以饮用一点开水。 二、术后 手术通常清醒后回病房,全麻后如果没有完全清醒需要平卧,清醒后可用枕头,保持舒适位。术后当天并不是一点也不能动,可以翻翻身,动动手脚,转转头。我们有的帕友害怕动坏了,躺在床上一动不动,一夜下来导致全身酸痛,肌肉关节僵硬。全麻清醒6小时后,可以进少量流质饮食。术后第一天吃半流质饮食,第二天就正常饮食。术后要加强营养。 术后第一天,我们建议在床上活动,半卧位;术后第二、三天,建议适当下床活动,但不建议活动太多,以床上休息为主。年龄大,有吞咽困难,口水多的帕友,防止误吸和吸入性肺炎是重点。尤其是有吞咽困难的帕友服药一定要注意,避免呛着窒息。如果吞咽困难可以吃糊状食物,必要时鼻饲。平时多翻身叩背。气道分泌物要及时吸出。 病情比较重、病程比较长、年龄比较大、认知减退的帕友,麻醉后可能出现短时间的昏睡、失眠、极度疲乏、记忆力减退、谵妄、躁动、胡言乱语、被害妄想、幻觉等神经精神症状,出现这些症状行CT检查,排除脑出血、脑水肿情况。如果没有脑出血和脑水肿,这些症状经过一段时间适当处理后会缓解。 DBS手术最大风险就是脑出血,是防不胜防的并发症。脑出血通常发生在术后前3天。发生率不高,在我们2500多例帕友中,有症状的脑出血发生率在1.5%左右,但都是绝大多数小的渗血,在5-10ml左右,症状不重,有遗留明显后遗症和危及生命的极少。DBS在脑子里的步骤,说起来其实跟打针差不多,只不过打针用的针更细、穿过的组织是皮肤、血管,而DBS的电极更粗、穿过的是脑组织。脑组织有着远高于其他组织的丰富的血管和血量。同时脑组织很娇嫩,类似于豆腐脑,出血后组织内部压力低,不容易自己止血。加上脑容量有限,颅内出血只要10-30ml就容易引起神经系统症状了。 为了防止脑出现,制定手术计划时穿刺路径要躲避脑血管,术后要控制好血压,防止躁动,早期少活动,避免剧烈咳嗽,不要用力解大便。术后密切观察病情,注意帕友肢体活动情况,如果原来双侧肢体活动是好的,后来出现一侧肢体活动无力,行走倾斜,语言含糊,要考虑到脑出血可能,进行头部CT检查,排除脑出血。 术后头皮切口感染破溃也是必须要关注的问题。因为切口皮下有电极、导线及脉冲发生器等异物,一旦感染,很难愈合,甚至需要把DBS植入物取出。皮肤切口感染与血糖控制不佳、缝合不佳、低蛋白血症、局部皮肤太薄、局部皮肤张力太大、线结反应、油脂分泌过多导致的毛囊炎、帕友自己搔抓等有关。手术时要根据帕友的头皮条件选择不同的切口设计、细致的连续缝合、减少和隐藏线结有利于切口愈合。术后控制血糖,保持手术切口纱布干洁,3天左右更换一次敷料,夏天、多汗、油脂分泌过多帕友更要勤换敷料。有快速动眼睡眠障碍的帕友,睡着时动作幅度很大,无意识用手搔抓切口。对这部分帕友双手适当约束,手指甲剪干净。通常术后10-14天拆线,拆线时要注意切口愈合情况。结痂完全脱落,切口皮肤长平了长牢才能洗澡。如发现有问题及时联系我们。通过我们医生努力,帕友术前详细教育,目前我们医院DBS术后皮肤感染、破溃的发生率在1%左右。

胡小吾 2024-01-31阅读量1390

帕金森病脑起搏器术后程控--...

病请描述:帕金森病脑起搏器术后程控----胡小吾 DBS手术只是这个疗法的第一步,后续的程控、药物调整、康复训练等措施,都对帕友的症状控制、生活质量改善有着重要的影响。其中程控更是直接影响了DBS对症状的效果和副作用的控制。因此,程控是手术后续最大的工作,涉及到电极触点、激刺模式、电压、脉宽及频率的选择以及药物的调整等(图45)。帕金森病病程长了,病情会变化,刺激参数和药物也要随着病情变化而适当调整。 一、术后开机时间 我们医院首次正式开机通常在术后1个月左右。术后早期通常有微毁损效应,表现原有帕金森病症状减轻,甚至不需要刺激。症状较轻时开机和关机差别不大,也不利于找最佳电极触点和刺激参数。帕金森病帕友通常都是年老体弱,术后体力恢复有个过程。过早开机,体力没有恢复到术前,也影响刺激效果。另外手术后早期,电极周围脑组织水肿,电极周围可能有气体间隙,电阻会大于正常。这些都导致刺激效果不稳定。术后1个月电极周围组织水肿消退,组织结构恢复正常,电阻趋向稳定,微毁损效应消退。这个时候开机更能体现刺激效果,便于寻找最佳触点,所以术后1个月正式开机比较合适。 如症状比较重,尤其是严重震颤帕友,我们往往选择术后立即预开机,即选择触点,设定常规脉宽和频率,较低的电压刺激。把震颤等症状控制,有利于减轻痛苦,甚至有利于切口愈合、减少脑出血等风险,增强帕友康复信心。术后即刻预开机触点选择也有讲究,一般结合可视化程控技术选择效果最佳的触点开机。对异动明显的帕友,术后一般不建议即刻开机;如果即刻开机,选择高位(背侧)触点开机,有利于减轻异动。术后即刻开机只是一个临时性的预开机,暂时缓解一下症状,还没有详细比较各个触点的效果和副作用,也没有详细测试多大电压、脉宽、频率合适,到术后一个月左右还要详细测试,即正式开机。 二、正式开机 首次开机往往是帕友比较激动又是比较担心的时刻。激动是那么长时间忍受下来了,终于可以解放了;担心的是自己会不会没有刺激效果?其实有个平常心最合适,不要把DBS治疗帕金森病看得太简单,认为一开机什么问题都一了百了,但也不要太紧张,担心没有什么效果。 开机通常在医院门诊进行,我院通常是在周三上午和下午开机,周四再观察一天。但如果有特殊情况,对有远程程控功能的DBS也可以选择在家开机,这次新冠肺炎疫情期间,我们就有帕友选择在家远程开机。开机测试是在没有药性作用下进行,这样才能看得出刺激效果。如果上午开机,早上就不吃帕金森病药物。但有的帕友不吃药寸步难行,所以也可以先吃药,到医院没有药性后开机。开机时我们要做一次全面评估、录像,评估没有药性时机器没有开时的表现,没有药性时机器开时的表现以及有药性时机器开时的表现。 每根电极有4个触点可以选择,如果是双侧植入,有两根电极,一共有8个触点。每个触点对应不同刺激区域,不同刺激区域刺激可能有不同效果和副作用。开机时我们会检测每个触点的电阻,检查电路是否有问题。然后在没有药性作用下让帕友对每个触点,用同样的电压、脉宽和频率(如2.0电压,60μs脉宽,130Hz频率)刺激15-20分钟,观察效果和副作用,同时做好记录。效果和副作用一方面靠我们医生观察,另一方面,也是帕友自己体会。比较各个触点效果和副作用,找出最佳触点。最佳触点一侧可能是1个,也可能几个触点效果差不多,分辨不出哪个最佳,这个时候可以结合可视化程控技术选出最佳触点。 在最佳触点上再选择不同电压、脉宽和频率,观察刺激效果,找到最合适参数刺激,即达到最好或者较好刺激效果的最小刺激参数。然后服用帕金森病药物,观察有药性时刺激开的效果和副作用,尤其是有没有异动副作用(开机后服药见第五章 术后调药)。 初次开机后刺激参数选择要根据症状表现、刺激效果及有无刺激副作用而定,以选择最佳刺激效果的最低刺激强度为宜。初次开机刺激强度一般不易太大,通常选择单极刺激模式,电压在1.5-2.8V左右,脉宽60-90μs左右,频率在130Hz。如果有异动,电压会低一些。如果震颤明显,频率会高一点,如160Hz。如果冻结步态明显,频率会选择低一点,如120-110Hz,但刚开始也不易选择过低频率。过低频率,如60Hz,尽管对冻结步态可能比较好,但效果稳定性差。开机时要注意安全,开机后刺激一段时间有可能出现剧烈异动,甚至导致意外伤害。 下面我们以丘脑底核刺激为例,介绍开机注意事项。如果术前服药后没有异动,开机后可以先按术前药量服用。如果服药后出现异动,美多芭和息宁等左旋多巴制剂应快速减药。根据异动严重情况,在异动症状消失后下顿美多芭和息宁服药剂量适当减小,如减少1/3、1/2或者2/3,甚至暂时不吃。如果异动不消失,可以把刺激电压或者脉宽降低,甚至暂时关机。如果开机后没有异动,不急于减药,继续服用术前剂量。药物和刺激有个磨合过程。过快把美多芭和息宁减下来也可能会导致抑郁等撤药反应。所以如果没有异动,建议待刺激参数和效果稳定1个月后再慢慢减药,在术后3-6个月减到位。 如果术前服药后就有异动,开机后服用术前同样剂量美多芭和息宁,往往会加重异动。建议开机后首次服药剂量适当减少,如原来美多芭或者息宁每顿服1片,开机后每顿服1/2片。如果还是有异动,下一次服1/4片,甚至暂时先不服药。如果异动比较严重,除了减药外,还要降低刺激强度,如降低0.5-1V电压,把脉宽降到60μs。比如电压2.8V,脉宽80μs引起异动,可以先把电压降低到2V左右,脉宽降到60μs,观察15-30分钟,异动会缓解。如果观察较长时间后异动还没有缓解,可以继续降低电压,直至没有明显异动,症状控制又比较好为止。如果异动症状逐渐减退,但帕金森病固有症状复发,说明刺激强度降得太多,逐渐升高电压,或者增加药量,找到一个没有明显异动,症状又控制比较好的平衡点。 丘脑底核刺激引起异动是最常见的刺激副作用。有的术后没有开机,但术后微毁损效应作用也引起异动,随着微毁损效应慢慢消退,异动也消失。异动可在开机后立即出现,也可能在开机后第二天,甚至更晚出现,这也是开机后需要观察的一个原因。即使术前没有异动,开机后也可能突然出现严重的大幅度动作异动,甚至对帕友安全造成危险,帕友和家属往往会非常紧张恐惧。其实不用恐惧,因为异动恰恰提示刺激到丘脑底核中心部位,提示定位比较准确,是最优点刺激,刺激效果敏感。如果异动十分严重,应立刻把脉冲发生器关机,并暂时停止服用美多芭和息宁等药物,以免发生意外伤害。关机后异动通常在数分钟或者数十分钟后会自行缓解。 待帕金森病固有症状复发后再次以较低电压,60μs脉宽开机。 如果是很小刺激强度,如0.5-1.0V电压,60μs脉宽,就引起明显异动,我们可以更换刺激触点,选择次优点刺激,即选择丘脑底核背外侧触点。丘脑底核背外侧刺激不易引起异动,甚至有明显抑制异动,但需要的刺激强度也略大。每根电极有4个触点,美敦力电极的触点编号,由低到高是0,1,2,3/4,5,6,7或0,1,2,3/8,9,10,11。品驰电极触点编号是1234/5678,景昱电极触点编号是0,1,2,3/4,5,6,7。电极植入的理想位置是电极最底端的触点位于丘脑底核中心,顶端的触点位于丘脑底核背外侧部。也就是,数字最小的触点位于丘脑底核中心,数字较大的触点位于丘脑底核背外侧。所以,数字较小的触点刺激较敏感,效果好,但也容易引起异动,使用的刺激强度也小一些。数字大的触点刺激不敏感,效果差一些,但越不易引起异动,甚至会抑制异动,使用的刺激强度也大一些。 对一些病情复杂,异动明显的帕友初次开机也可以用交叉电脉冲刺激,即在一根电极上同时选择两个触点交叉刺激,位于丘脑底核中心的触点(编号较小)用较小的刺激强度刺激,以改善帕金森病固有症状,丘脑底核背外侧的触点(编号较大)用较大的刺激强度刺激,以抑制异动症。 刺激效果不一定立刻显现,需要时间观察。有的帕友在开机当日刺激效果不明显,到第二天或者更长时间才显现,所以遇到当天效果不明显的帕友,也不要急,要分析原因,可以先观察。 三、开机后程控途径 帕金森病是随着病程延长,病情是慢慢加重的过程。病情变了,刺激参数也要随着改变,需要调整刺激参数。程控的途径有以下几种。 (一)上门程控 在最早期,帕友只有配备磁铁开关,帕友只能开启和关闭脉冲发生器,而不能调节刺激参数。当时全国手术例数都很少,对外省市、路途遥远的帕友,DBS公司技术人员在医生指导下上门到帕友家中程控。随着手术例数的积累,医疗行为的规范,也就取消了公司技术人员上门程控的服务。 (二)医院程控 一般都建议帕友到医院程控,这也是程控主要途径。我们医院有每周三、周四全天程控门诊,可以提前预约挂号就诊(详见第九章)。我们原则上不限号,程控费用只收门诊挂号费。对一些疑难帕友可以预约到病房程控。 (三)自助程控 目前DBS患者控制器都可以清楚显示刺激参数,帕友或者家属能在医生预先设定的安全范围内实现自助程控。自助程控对路途遥远、来医院不方便的帕友非常有用。对年轻的帕友来说,患者控制器操作学起来很方便,对老年帕友我们建议开机时有年轻子女陪同,一起熟悉患者控制器的使用。 我们中心非常重视患者控制器使用的教育,让帕友或者家属了解程控基本原理,掌握患者控制器的应用方法,在家可以进行简单的自助程控。为了普及这方面知识,充分发挥DBS治疗效果,方便帕友,我们除了首次开机时详细讲解外,每年也定期举办这方面帕友教育活动。帕友或者家属有疑问,也可以在我们医生电话、微 信和QQ文字、语音、视频指导下用患者控制器实现自助程控。 值得一提的是,了解了自助程控,要避免两个极端。一是生怕调坏了,害怕调参数,这个好比买了一个功能强大的智能手机,当做黑白老人机在用,没有发挥应有的功能和效果。二是整天反复调或者刺激参数大幅度调,忽视观察忽视记录,最后把刺激参数调到很高,越调症状越重。我们讲的自助程控是建议帕友在有限的安全范围内微调,反对大幅度自己调整。 (四)远程程控 对路途遥远不方便到医院程控的帕友可以进行远程程控。帕友不出家门,通过网络,医生可以直接看到帕友,与帕友交流,医生根据视频和帕友感受,可实时调节帕友所有参数。品驰和景昱都有远程程控功能,但景昱的远程程控连接和操作更加方便。 四、开机后程控方法 程控是比较花时间的,首先要分析症状,通常在没有药性时调整刺激参数,观察效果和副作用,在新的参数刺激后,再服用帕金森病药物,观察服药后刺激效果和副作用。如果服药后有异动等副作用,再调整刺激参数或者服药量,直到没有药性时和有药性时刺激效果比较好并且没有明显副作用为止。 (一)先分析症状的性质 帕金森病术后所有不适可以分为四大类。 1、帕金森病固有症状:如震颤、强直、动作缓慢、平衡姿势异常等,这些症状原先就有,后来慢慢加重,不服药时更加明显,服药后减轻。 2、服药的副作用:如症状波动,表现晨僵,症状时轻时重,药性不规则。异动,表现不自主舞蹈样动作,扭动或者摇晃,服药剂量增大,异动更加严重。开关现象,表现药性一过症状就突然加重,动不了,到病情很晚期,甚至在有药性时也出现忽然能活动自如,又忽然动不了。这些药物副作用的特点在疾病早期是没有的,病程和服药时间长了,药物剂量大了以后出现。这些副作用的出现与服药时间和药物剂量明显有相关性。 3、电刺激的副作用:如异动、肢体抽筋、麻木、讲话不清,舌头活动不灵活、头晕等。这些副作用的特点是手术前或者开机前是没有的,开机后出现,刺激强度越大,表现越重,把脉冲发生器关了,副作用就消失。 4、其他原因或者疾病引起的不适:其特点是这些不适与帕金森病其他症状、服药及脉冲发生器开关都没有关联性。临床上这种情况也不少见,有的帕友甚至是感冒乏力,不知道有发烧,还认为是帕金森病引起,来医院程控都有。腰椎、颈椎问题引起的肢体无力、麻木、腰疼等症状更容易与帕金森病症状和刺激副作用相混淆。 (二)对症处理 1、帕金森病固有症状程控 我们需要改变刺激参数,如电压、脉宽、频率、刺激触点以及刺模式(图45)。下面以丘脑底核刺激为例,简述一下如何程控。 每个帕友用的电压、脉宽和频率可能都不一样,常用的电压在2.0-3.5V左右,脉宽在60-120μs左右,频率在60-180 Hz左右。如果是单侧肢体症状,调整相应侧别肢体刺激参数。如果是双侧肢体症状,需要调整双侧肢体刺激参数。对头面部症状,很难判别是哪侧引起的症状。可以先调整一侧参数,看看有没有好转,如果没有好转,把参数回到原来,再调整另一侧参数。 如果是震颤,往往通过增加电压或者频率就可以控制,如增加电压0.1-0.3V,或者增加10-30Hz频率。美敦力和品驰双通道DBS双侧频率是相同的,调一侧频率,另一侧频率也相应调整。景昱DBS双侧频率是独立的,可以双侧刺激频率不相同。如僵直、运动迟缓、无力等症状,通常也是增加刺激强度,如原来电压相对较低,可先稍微上调电压,如加0.1-0.3V;如果原来的脉宽相对较窄,可先稍微上调脉宽,如加10-30μs;如果原来电压不高脉宽也比较窄,也可同时上调电压和脉宽。对冻结步态和前冲步态,可降频率10-30Hz。频率减低了,冻结步态和前冲步态改善,但震颤、强直等症状又会加重,这时可以适当增加10-30μs脉宽或者增加0.1-0.3V电压,以保持刺激强度不变。刺激强度(功率)与电压平方成正比,与脉宽和频率成正比,所以刺激强度与电压关系最大。如果有不自主后退,可以增加刺激频率试试。 微调后发挥作用往往需要一定时间,在家可以观察时间长一点,如几小时或者观察一天,同时作好记录。调整刺激参数时,品驰和美敦力DBS帕友可能会有短暂不适,属于正常现象,不要紧张。 增加刺激强度也要掌握类似服药剂量的滴定原则,即找到最好刺激效果的最小刺激强度。增加刺激强度的同时也要注意有没有出现刺激副作用。如果有刺激副作用,需要降低刺激强度。如果降低刺激强度,治疗效果又不好,这时要找到两者兼顾的平衡点,也可以更换医生预先设定的其他程序组刺激或者联系我们。 2、刺激副作用 如果是异动、肢体抽筋、麻木、言语不清、舌头活动不灵、头晕等刺激副作用,先明确是哪一侧刺激引起的,把副作用相对应侧别的刺激强度降下来。如果是双侧肢体副作用,要降双侧刺激电压或者脉宽。如果是言语不清、舌头活动不灵活、头晕等副作用,不好判断具体是哪侧刺激引起的,还是双侧刺激引起的。先降一侧刺激强度,看看有没有缓解。如果没有缓解,把该侧刺激参数复原,降另一侧刺激强度看看。降低刺激强度可以通过降电压,如降0.1-0.4V或降脉宽如10-30μs,降到没有副作用,刺激效果又比较好为止。构音障碍也可以试试降低刺激频率。对处理疑难的异动帕友可采用交叉电脉冲刺激,即在丘脑底核中心(低位)和丘脑底核的背外侧部(高位)各选择一个触点同时交叉刺激,通常低位触点刺激强度低一些,改善运动症状,高位触点刺激强度大一些,抑制异动。 3、帕金森病固有症状和刺激副作用难以判别的情况 对某些症状,不用说是帕友,我们医生也很难判别是帕金森病症状还是刺激副作用、药物副作用?是刺激强度太大还是太小了?如讲话困难、音量低可能是帕金森病固有的症状,也可能是电刺激引起的副作用。如果是刺激引起的副作用,也不易判断是哪侧刺激引起,但通过以下方法可以鉴别。先降低一侧电压,比如左侧和右侧刺激电压分别是3.3V和2.8V,先降低左侧电压(通常左侧引起讲话困难更为多见),从3.3V降到2.8V,发现讲话没有改善,那么恢复原刺激参数3.3V,再降低右侧的电压从2.8V至2.3V。这时讲话如果有改善,那么可以确定是右侧电压过高引起的讲话困难,是刺激引起副作用。如果双侧电压降低都有改善语言,那是双侧刺激引起。如果电压降低,甚至关机,都没有改善讲话,那可能是帕金森病的固有症状,并不是刺激电压过高的副作用。除了电压之外,脉宽和频率对言语的影响也非常明显,我们也可以尝试降低频率或者脉宽来看看刺激对语言改善情况。 DBS在改善震颤、强直症状的时候需要比较强的刺激,但较强的刺激又引起言语困难的情况也比较多见,所以帕友需要在治疗作用与副作用之间进行取舍,尝试寻找折中的平衡点。如果在调控过程中忘了医生的原始刺激参数,也没有关系,可以将该组的刺激参数恢复到医生设置即可。 总之,对帕金森病固有症状和刺激副作用的程控,无非也就是“加法”或者是“减法”原则,到底是加法还是减法,要学会思考判断。如果判断不清,也不要紧,可以尝试“先加加”或者“先减减”,就能明确该加或者该减。如果增加了,症状减轻了,那就加对了。如果调反了,即加法做成减法,减法做成加法,症状会越调越重。明确是加法或者是加法后,到底加多少或者减多少,可以慢慢测试并做好日记。每次加或者减的幅度不要太大也不要太小,如电压加或减0.1-0.2V,脉宽加或减10-20μs,频率加或减10-30Hz。以较小的增加幅度达到效果最好,副作用最小为止。 如果是药物副作用,减少药物剂量或者更换药物。其他原因或者疾病引起的不适作相应治疗。

胡小吾 2024-01-19阅读量1160

帕金森病脑起搏器围手术期注意...

病请描述:帕金森病脑起搏器围手术期注意事项----胡小吾 帕金森病DBS植入是微创手术,我们医院通常是术前评估检查2天,手术一天,术后4天左右就出院,总的住院时间是7-9天左右,一般都按计划顺利出院。年轻患者住院时间短一些,年龄大、症状重、有基础疾病者住院时间要长一些,有时也有出现一些小插曲,甚至发生并发症,导致延迟出院。为了避免这些情况,医生要严格按照医疗常规进行,把工作做到位,精心治疗。帕友手术时除了按照医嘱处置、服药之外需要注意以下几点。 一、术前 术前磁共振是必查项目,获得清晰磁共振图像是准确定位的前提。做磁共振时一定要配合好,头部制动。磁共振扫描时间比较长,需要15-20分钟左右。帕金森病大多是年老体弱患者,自控能力差,又有震颤和不自主异动等症状,如果帕友配合不好,图像不清晰,可能直接影响靶点定位准确性。所以通常在服药后状态比较好的时候扫描,告诉帕友头部制动的重要性。如果配合有难度,则采用静脉应用地西泮(安定),睡着的时候检查。注射地西泮扫描时家属要在帕友身边看护,密切观察呼吸情况,防止发生意外。 术前停用一切抗凝活血药物,尤其是阿司匹林和硫酸氢氯吡格雷片等,通常要求停用10-14天。有睡眠困难者建议术前睡前服镇静药。 以往我们基本上是先局麻下植入刺激电极,测试刺激效果和副作用,术中戴立体定向仪复查磁共振,然后全麻下植入脉冲发生器和皮下延伸导线。如果是先局麻手术,由于术中要观察刺激疗效,术中测试刺激效果时处于无药性状态,症状表现出来,这样才能看得出刺激效果。所以要求术前停用或减少抗帕金森病药物,但停药时机和减药量也要保证帕友术中能充分配合。如果震颤等症状很严重,会影响手术操作。因此,术前帕金森病药物用药原则是既不影响术中刺激效果观察,又让帕友舒适,不影响术中操作,个体化实施。 由于我们DBS治疗帕金森病越来越成熟,手术经验也越来越丰富,目前通常直接全程全麻手术,即全麻下植入刺激电极、颈部延伸导线和胸部脉冲发生器植入,术中不观察刺激效果和副作用。为了减少手术后抗帕金森病药血药浓度波动,原则上按照术前时间节点服同样的药。如服药后有严重低血压,为了避免术中低血压,需要酌情减药。服药后有严重异动症的帕友,为了避免异动症影响当天CT和磁共振检查,也需要酌情减药。全麻前8小时禁食,服药时可以饮用一点开水。 二、术后 手术通常清醒后回病房,全麻后如果没有完全清醒需要平卧,清醒后可用枕头,保持舒适位。术后当天并不是一点也不能动,可以翻翻身,动动手脚,转转头。我们有的帕友害怕动坏了,躺在床上一动不动,一夜下来导致全身酸痛,肌肉关节僵硬。全麻清醒6小时后,可以进少量流质饮食。术后第一天吃半流质饮食,第二天就正常饮食。术后要加强营养。 术后第一天,我们建议在床上活动,半卧位;术后第二、三天,建议适当下床活动,但不建议活动太多,以床上休息为主。年龄大,有吞咽困难,口水多的帕友,防止误吸和吸入性肺炎是重点。尤其是有吞咽困难的帕友服药一定要注意,避免呛着窒息。如果吞咽困难可以吃糊状食物,必要时鼻饲。平时多翻身叩背。气道分泌物要及时吸出。 病情比较重、病程比较长、年龄比较大、认知减退的帕友,麻醉后可能出现短时间的昏睡、失眠、极度疲乏、记忆力减退、谵妄、躁动、胡言乱语、被害妄想、幻觉等神经精神症状,出现这些症状行CT检查,排除脑出血、脑水肿情况。如果没有脑出血和脑水肿,这些症状经过一段时间适当处理后会缓解。 DBS手术最大风险就是脑出血,是防不胜防的并发症。脑出血通常发生在术后前3天。发生率不高,在我们2500多例帕友中,有症状的脑出血发生率在1.5%左右,但都是绝大多数小的渗血,在5-10ml左右,症状不重,有遗留明显后遗症和危及生命的极少。DBS在脑子里的步骤,说起来其实跟打针差不多,只不过打针用的针更细、穿过的组织是皮肤、血管,而DBS的电极更粗、穿过的是脑组织。脑组织有着远高于其他组织的丰富的血管和血量。同时脑组织很娇嫩,类似于豆腐脑,出血后组织内部压力低,不容易自己止血。加上脑容量有限,颅内出血只要10-30ml就容易引起神经系统症状了。 为了防止脑出现,制定手术计划时穿刺路径要躲避脑血管,术后要控制好血压,防止躁动,早期少活动,避免剧烈咳嗽,不要用力解大便。术后密切观察病情,注意帕友肢体活动情况,如果原来双侧肢体活动是好的,后来出现一侧肢体活动无力,行走倾斜,语言含糊,要考虑到脑出血可能,进行头部CT检查,排除脑出血。 术后头皮切口感染破溃也是必须要关注的问题。因为切口皮下有电极、导线及脉冲发生器等异物,一旦感染,很难愈合,甚至需要把DBS植入物取出。皮肤切口感染与血糖控制不佳、缝合不佳、低蛋白血症、局部皮肤太薄、局部皮肤张力太大、线结反应、油脂分泌过多导致的毛囊炎、帕友自己搔抓等有关。手术时要根据帕友的头皮条件选择不同的切口设计、细致的连续缝合、减少和隐藏线结有利于切口愈合。术后控制血糖,保持手术切口纱布干洁,3天左右更换一次敷料,夏天、多汗、油脂分泌过多帕友更要勤换敷料。有快速动眼睡眠障碍的帕友,睡着时动作幅度很大,无意识用手搔抓切口。对这部分帕友双手适当约束,手指甲剪干净。通常术后10-14天拆线,拆线时要注意切口愈合情况。结痂完全脱落,切口皮肤长平了长牢才能洗澡。如发现有问题及时联系我们。通过我们医生努力,帕友术前详细教育,目前我们医院DBS术后皮肤感染、破溃的发生率在1%左右。

胡小吾 2024-01-15阅读量1317

脑深部电刺激治疗特发性震颤

病请描述:什么是特发性震颤? 特发性震颤是一种神经系统疾病,导致身体某部分有节奏地震颤,最常见的是手部。特发性震颤也可能累及头部、声音、手臂或腿部。 通常症状是逐渐出现的。轻症患者可多年无需治疗,但可能会因震颤而感到沮丧和受限。不幸的是,对于许多人来说症状会加重并且很严重。 通常症状是逐渐出现的。轻症患者可多年无需治疗,但可能会因震颤而感到沮丧和受限。不幸的是,对于许多人来说症状会加重并且很严重。 使患者无法做他们想要做的事情 没有特发性震颤的人往往不了解其影响。他们认为震颤很烦人但没什么大不了的。 但特发性震颤是一个严重的问题。这些症状甚至可以使日常生活变得困难,例如书写、饮水、进食、剃须和化妆。特发性震颤可能会给工作、生活自理、兴趣爱好等带来困难。 在医学术语中,使您无法做您想做的事情的震颤被称为致残。“致残”的含义对每个人来说不尽相同。例如,吉他手会非常重视演奏的能力。很多人希望能够继续工作、保持独立或能够照顾家人。 评估特发性震颤的影响,可以问自己:每天有什么困难?震颤导致你无法做什么?你会避免某些情况吗?你担心失去尊严吗?你待在家里或独处的时间比想要的更长吗?你的病情给家庭带来怎样的影响?想象一下这一切给你的感觉。 是不是应该探讨一下你的治疗方案了? 如何治疗特发性震颤 通常首先尝试药物治疗。许多人发现药物不能控制震颤,而且还会产生难以忍受的副作用,如嗜睡、头晕或思维问题。1 DBS是什么? 脑深部电刺激(DBS)使用医疗器械来刺激身体一侧发生特发性震颤症状的源头。DBS可有助于控制在活动或不活动时发生的特发性震颤症状。当药物治疗无效且症状使日常生活严重受限时,DBS可能会有所帮助。症状得到控制可以有助您继续做生活中重要的事情,例如照顾家人或继续工作。或者更充分地参与度假或婚礼之类的活动。 DBS疗法并不适合所有人,因此与您的医生讨论获益和风险非常重要。 DBS治疗采用一种置于胸部皮肤下的小型起搏器样器械,通过植入一根或两根电极向一侧或两侧大脑中控制运动的某个区域发送电信号。这些信号会阻断一些引起特发性震颤运动症状的大脑信息传递,从而缓解症状。 获益和风险 脑深部电刺激(DBS)可能有助于控制特发性震颤的症状,包括有节奏的震颤。DBS每天24小时持续治疗-睡觉时不会减弱。您醒来的那一刻它已经在发挥作用了。医生会为您的DBS系统编程,从而达到最佳的症状控制。随着您的症状随着时间不断变化,。医生可以更改您的DBS系统编程,以适应您的症状发展,实现最佳效果。 放置DBS系统需要进行脑部手术,这可能会导致严重甚至致命的并发症,包括昏迷、颅内出血、中风、癫痫发作和感染。一旦植入,该系统可能会发生感染,部件可能会穿透您的皮肤,并且电极和/或延伸连接器可能会移动。 我是否适合植入DBS? 如果符合以下条件,您适用DBS治疗特发性震颤: 存在因特发性震颤而导致的上肢(一只手臂和一只手)震颤。 药物治疗无效或已导致难以忍受的副作用,如嗜睡、头晕或思维问题。 震颤逐渐致残-使您无法做您想做的事。 具体情况还请咨询医生,只有您的医生才能确定脑深部电刺激是否适合您。 与医生讨论DBS 当您准备开始讨论DBS时,请寻找专门治疗特发性震颤的神经科医生。专门的医生可以了解您的需求和治疗方案,并将成为您在治疗过程中的伙伴。 运动障碍专家是在运动障碍方面如特发性震颤等进行过额外培训的神经科医生。这些专家对于各种治疗方案均有丰富的经验。一些普通神经科医生在治疗特发性震颤方面也有经验。 在与医生讨论特发性震颤时,请如实地告知您的症状和治疗情况。询问您可以尝试的其他选择。不要犹豫了解其他意见。 预期治疗过程 考虑DBS手术 如果您选择脑深部电刺激(DBS)治疗特发性震颤,您可能比较关心预期效果如何。以下为治疗步骤。在此过程中,您将获得神经科医生和神经外科医生的支持和专业治疗,他们接受过DBS治疗的特殊培训且经验丰富。 评估-确定您是否适合DBS 您的神经科医生将对您进行评估,来确定DBS治疗是否适合您。评估通常包括: 病史。 对您用药和停药时的运动情况进行神经系统检查。 脑部MRI,检查是否存在任何可能在手术过程中造成风险的问题。 实验室检测,如血液检测,以确保您的凝血功能正常。 神经心理学测试。 医生会告知您结果,与您共同决定是否继续接受治疗。 计划-准备手术 医生将创建您的脑部图像和脑谱图,以指导手术过程帮助引导导联放置。您将接受MRI或CT扫描以获取脑部图像。 手术-放置系统 DBS手术分两个部分:在大脑中植入极细导线,以及在胸部皮肤下放置被称为脉冲发射器的起搏器样装置。这两部分可以在同一天完成,也可以分开完成。 程控-进行正确的初始设置 医生将开启脉冲发生器,并调节电刺激参数,以便在实现症状最佳控制的同时最大限度减少副作用。 大多数人在第一次开启时根本感觉不到刺激,但有些人会感觉到短暂刺痛。 要找到最适合您的电刺激水平,可能需要经过几次程控-请不要气馁。 您将进行后续随访以检查结果并根据需要进行调整。随着时间的推移,这些预约访视是获得您想要的结果的关键。 持续治疗-恢复正常活动 接下来是时候回归您的正常活动了! 要恢复正常活动,应始终遵循医生的指导,了解什么可以做,什么不可以做。 DBS每天24小时提供治疗,因此当您早上一醒来时,它就已经在控制您的症状了。 检查-持续护理 接受负责您DBS治疗的医生要求的所有检查非常重要。您的医生会: 确保您的DBS系统正常运行。 调整您的刺激强度,实现症状的最佳控制。 检查脉冲发射器的电池,查看何时需要更换器械。 进一步了解DBS手术 DBS手术是如何进行的? 神经外科医生将分两步植入脑深部电刺激(DBS)系统。首先,医生将把携带电信号的极细导线置入大脑的精确区域。然后,医生会将小型起搏器样装置也就是脉冲发生器置于胸部皮肤下。 术前:成像和绘图 您将接受MRI或CT扫描,为外科医生提供大脑图像和脑谱图。医生可能会在您的头部戴一个定向框或定向圈,帮助在扫描时固定头部。 医生将使用这些图像来计算用于导线放置的大脑内位置的三维坐标。 放置导线 首先,神经外科医生将在大脑图像和脑谱图的引导下放置导线。在这一部分中,您会保持清醒,以便医生确认将导线置于控制您的运动症状的最佳位置。虽然您保持清醒,但不会感到痛苦。 外科医生可能会要求您执行简单的任务,如画螺旋线,同时刺激大脑特定区域以检测结果。 植入脉冲发生器 脉冲发生器可以在此时植入,也可以改天再植入。放置脉冲发生器时,您将进行全身麻醉。 在检查电极放置正确后,医生会将脉冲发生器置于胸部皮肤下方(锁骨正下方)。然后医生将使用从胸部到头颈部皮下的延长线连接导线与脉冲发生器。 术后 大多数人需要住几天院。痊愈可能需要几周时间。如果您的手术切口部位有任何不适,可以服用止痛药。 伤口愈合期间,应避免剧烈活动和提举重物。请勿将手臂举高过肩膀,也不要过度屈伸颈部。务必始终遵照医生的指示。 您的医生将帮助您决定何时重新开始活动,并且将在手术数周后第一次开启您的神经刺激器并进行程控参数设置。 手术风险 DBS治疗需要进行脑部手术。脑外科手术的风险可能包括严重的并发症,如昏迷、颅内出血、中风、癫痫发作和感染。其中一些可能是致命的。 一旦植入,系统可能会发生感染,部件可能会穿透您的皮肤,并且电极和/或延伸连接器可能会移动。关于您自身具体情况的相关风险,请咨询医生。 植入DBS后的生活 进行所有的检查 务必接受负责您脑深部电刺激(DBS)治疗的医生要求的所有预定检查。告诉医生您的特发性震颤症状是否有变化。 在每次检查时,您的医生将: 确保您的DBS系统正常运行。 调整您的刺激强度,实现症状的最佳控制。 检查脉冲发生器的电池,查看近期是否需要更换器械。 在植入DBS期间应避免或谨慎进行的活动 在大多数情况下,日常活动不会干扰或损坏您的DBS系统。以下是一些应避免的常见问题。完整列表请参阅您的患者手册。 弯曲、扭曲、拉伸 避免可能对DBS系统的植入组件造成压力的活动。包括突然、过度或反复弯曲、扭曲或拉伸的活动可能会导致系统的某些部分损坏或移位。与医生讨论哪些活动对您来说是安全的。 安全设备和金属探测器 通过盗窃探测器或安全门时,如机场和百货商店,可能会增加刺激或使您的脉冲发生器关闭。 在走过安全门之前,请向安保人员出示您的器械标识卡并请求人工安检。如果使用安全棒,请安保人员避免将其放在您的脉冲发生器上。 如果您必须通过安全门,以正常的速度穿过中心,不要靠在门上或徘徊在门口。 电子设备 大多数正常运行且正常接地的家用电器和电子设备如计算机等,不会干扰您的脑深部电刺激系统。 寻求帮助

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