病请描述： 一个病人病史： 完善检查： 精液分析： 精液量2.6ml，PH值7.4，总精子数0。精液离心后镜检未见精子。 B超： 双侧附睾头局部及体、尾回声不均，呈细网样改变。 诊断： 考虑为“梗阻性无精子症”，建议手术治疗。 诊断依据： 1 梗阻性无精子症：患者多次精液检查未见精子。 2 患者2次尿道炎病史，查体双侧附睾体尾部饱满，B超提示附睾呈细网样改变。 这算是不幸中的万幸。梗阻性无精子症虽然精液里面没有精子，但睾丸内有精子，因为精子的流出道，如输精管，因为各种原因堵塞了，导致精液常规里没有精子，只有前列腺液和精囊液。 这种情况经过手术治疗之后，是可以治愈的，如果病因不能够去除，可以通过睾丸穿刺活检来获取精子进行试管婴儿，还是有机会拥有孩子的。 为他进行显微镜下双侧附睾输精管探查术、术中发现双侧输精管梗阻，行双侧输精管梗阻疏通术、双侧睾丸穿刺活检术。 夏医生科普：关于无精症 无精症是指男性连续3次精液离心镜检未见到精子，并排除不射精、逆行射精。无精症是男性不育症的一种特殊类型，约占10%~20%，在一般人群中发病约1%~2%。男性无精症分为两大类：梗阻性无症和非梗阻性无精子症。 大多数无精症并无明显临床表现，大多因不育等原因就诊时发现，一般医生会结合病史、体格检查、精液分析、精浆生化指标测定、精液抗苗勒氏管激素（AMH）、血清生殖激素测定、抑制素B（INHB）、染色体核型分析及无精子症因子(AZF)检测、睾丸活检和输精管造影术等来进行综合诊断。 无精症的治疗方式： ☆ 梗阻性无精症：可做手术探查，如确定是梗阻性无精子症且符合吻合条件者，进行吻合手术；如不符合吻合条件者，则需要进行试管助孕。 ☆ 非梗阻性无精症：若采用PESA/TESA或睾丸活检、显微取精术等仍未找到精子，则需要行供精助孕或领养。
夏烨 2023-02-28阅读量1820
病请描述：流产、尤其是反复流产对于备孕姐妹来说，无异于晴天霹雳。 在保胎门诊，很多经历了多次流产患者会郁闷地问：为什么我总是会流产？ 细观看，为再次备孕做好准备。 复发性流产怎么定义？ 复发性流产，过去的定义是指3次以上的自然流产，现在这个标准降低为2次或2次以上。一个不育的患者有可能在反复流产后变成不孕不育患者，对这部分患者应重视。流行病学统计，复发性流产的发生率大约为5％。目前认为，复发性流产的病因较复杂，且是较难治愈的不育症。复发性流产分为原发（指病人从来没有过足月分娩史）和继发性（病人有过足月分泌史，后续发生的反复自然流产）。 原因到底有哪些？ 病因主要分类有胚胎因素、母体因素、父亲因素、环境因素。根据流产发生早晚，原因也有所区别。 早期（妊娠12周前）复发性流产常见原因为胚胎染色体异常、免疫功能异常、黄体功能不全、甲状腺功能低下等。 晚期（妊娠12周后）复发性流产常见原因为子宫解剖异常、自身免疫异常、血栓前状态等。 - 1 -胚胎因素胚胎或胎儿染色体异常是早期流产最常见的原因，约占50%-60%，但这个比例随着流产次数增加而下降。发生不可避免的流产时，清宫时取胚胎绒毛送检染色体，需要新鲜绒毛组织。如若是夫妻染色体异常，可抽取夫妻静脉血，不受饮食月经周期影响。- 2 -母体因素 内分泌异常：女性内分泌功能异常，甲状腺功能减退、糖尿病控制不良等，均可导致流产。 生殖器官异常：子宫畸形、宫腔粘连、宫颈机能不全等 全身性疾病：感染性疾病：支原体、衣原体等、血栓性疾病；凝血因子Ⅴ突变、凝血酶原基因突变、蛋白C缺陷、蛋白S缺陷、高半胱氨酸、凝血酶原Ⅲ活性等；免疫功能异常：自身免疫型，抗心磷脂综合症 - 3 -父亲因素有研究证实精子的染色体异常可以导致自然流产。 但是精子内的感染和精子DNA碎片率关系就比较明确。反而精子畸形率异常增高者，是否与自然流产有关，尚无明确的依据。- 4 -环境因素过多接触放射线和砷、铅、甲醛、苯、氯丁二烯、氧化乙烯等化学物质，均可能引起流产。如是环境因素导致流产，要注意排查可能的有害物质来源，注意防止暴露在有害环境之中，远离可能有害健康的场所。 1356上午门诊 贵宾楼4楼3诊室
夏烨 2023-02-20阅读量2101
病请描述：没查出问题，就是“不明原因不孕”吗？ 很多患者反映经过全面检查没有发现不孕原因，是否就肯定是不明原因不孕呢？答案肯定不是的，很可能是原因没有找到，需要再行详细深入的检查，通过做腹腔镜、宫腔镜、自身免疫、同种免疫及凝血功能等方面的检查往往可以发现病因，再针对病因，进行对症治疗，可以提高妊娠率。
夏烨 2022-12-26阅读量348
病请描述：不孕症的病因多种多样，包括年龄、内分泌、输卵管、生殖道感染、遗传、生殖道解剖异常、免疫和男方因素，可能还与环境、心理、药物和生活习惯等有关。 不孕症往往不是单因素造成，涉及到不同科室，可能以上科室均需要看，找出病因，但首先应看生殖科或不孕不育科。 1356上午门诊 贵宾楼4楼3号诊室
夏烨 2022-12-07阅读量2680
病请描述： 低分子肝素本身是一种抗凝血药物，主要作用于凝血因子而产生抗凝作用。但是我们在这些年关于复发性流产、免疫性不良妊娠这一类话题中，肝素也变得越来越常见、为什么一种抗凝血药物会广泛用于这类患者，并且取得了不错的效果呢？ 实际上，低分子肝素用于这类人群是有其根据的，首先我们来看，用肝素的患者主要是哪类人群？第一类、妊娠期和产褥期常规抗凝 妊娠期自身的DVT风险因素包括：胎儿压迫子宫、妊娠期雌孕激素的作用、下肢肢端静脉血流减少、剖宫产或阴道分娩 、凝血系统激活、抗凝作用降低 、妊娠和产褥期卧床时间长，增加的DVT风险因素有妊娠期高血压疾病、糖尿病、高龄产妇（年龄≥35岁）、肥胖（体质指数BMI大于30）、抗磷脂抗体综合症、心脑血管疾病、子痫前期、卵巢过度刺激综合征、羊水过少、多产、产后感染、输血、产后止血药、产后出血等，这些孕产妇在妊娠期进行抗凝治疗主要是预防和治疗血栓形成。[1-2]第二类、抗磷脂综合征（获得性易栓症） APS是由体内多种抗磷脂成分与磷脂结合蛋白的抗体引起的一种获得性易栓症。它的两大表现：反复动静脉血栓形成、妊娠早期流产和中晚期死胎。其他表现有：血小板减少、溶血性贫血、网状青斑、心瓣膜赘生物及舞蹈症等。它有哪些伤害呢？伴有抗磷脂抗体（APL/APA）持续高效价阳性的一种系统性自身免疫性疾病，APL可通过β2-GP-Ⅰ和/或LA结合到靶向的磷脂分子，损伤血管内皮，形成血栓，导致局部组织的血供障碍，进而导致靶器官的各种损坏。APS累及子宫时，主要表现为孕期胎盘血管血栓形成，胎盘梗塞、胎盘血供不足、宫内缺氧、胎儿心率异常、羊水过少、早产或流产。[3]第三类、血栓前状态（也叫易栓症、分为获得性、遗传性） 易栓症的病因较多，外因如麻醉和外科手术、创伤、雌激素治疗、空中旅行、静脉注射或插管、吸烟；内因包括先天性的影响凝血过程的凝血因子如抗凝血酶缺陷、蛋白C/蛋白S缺陷 、异常纤维蛋白原血症、活化蛋白C抵抗/蛋白C Leiden突变、凝血酶原基因突变，获得性的如抗磷脂抗体综合征、肥胖、妊娠、恶性疾病、骨髓增生异常综合征等，合并以上两个或两个以上内外诱因，是血栓形成的直接原因。低分子肝素会广泛应用于以上病症中。 在不孕不育发生率逐年走高的当今，孕育一个健康的宝宝，不仅是是孕妈咪的幸事、家庭的喜事，更是关乎国家、民族未来的大事。 祝福每个孕妈咪都能有个平安顺利的孕期，即使可能出现这样、那样的问题也不必紧张和焦虑，今天的医疗技术完全可以帮助你化险为夷、心想事成！参考文献：1. 中华医学会妇产科学分会产科学组. 妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症预防和诊治专家共识[J]. 中华妇产科杂志. 2021; 56(4): 236-243.2. Bates SM,Middeldorp S, Rodger M, et al. Guidance for the treatment and prevention ofobstetric-associated venous thromboembolism[J]. J Thromb Thrombolysis. 2016; 41(1):92-128.3. 低分子肝素防治自然流产中国专家共识编写组. 低分子肝素防治自然流产中国专家共识[J]. 中华生殖与避孕杂志. 2018; 38(9): 701-708.点击此处，进入“抗凝专区”。
微医药 2022-11-25阅读量4927
病请描述：弱精子症是复杂多因素作用的结果，病因包括生殖道感染、精索静脉曲张、射精管不全梗阻、免疫因素、遗传因素等。环境因素、生活习惯、全身性疾病及其他因素对精子活力也有一定影响，仍有30%~40%的病例无法明确其病因和发病机制，称为特发性弱精子症（idiopathic asthenozoospermia）。 1.生殖道感染：主要是附属性腺感染，常见病原体有大肠埃希菌、沙眼衣原体、解脲支原体等。白细胞是精液中活性氧的主要来源，活性氧达到病理水平时，对精子产生氧化应激反应，影响精子活力和DNA完整性。感染会损害附属性腺分泌功能，进而影响精子活力。 2. 精索静脉曲张：导致男性不育的病理生理机制包括阴囊内温度升高，肾及肾上腺代谢物的返流等。氧化应激起着重要作用，氧化应激可直接或间接诱导生殖细胞凋亡；活性氧和抗氧化物质的失衡还会导致精子膜脂肪酸氧化，导致精子形态和活力的改变。 3.射精管不完全梗阻：射精管囊肿，常染色体显性多囊肾（autosomal dominant polycystic kidney disease，ADPKD）合并生殖道囊肿如精囊囊肿，这些囊肿会压迫射精管导致射精管不完全梗阻，引起精液量少和弱精子症。 4.免疫因素：正常情况下，机体不会对精子产生免疫反应，因为机体有多重局部免疫防御机制，避免了精子抗原刺激免疫系统，导致引起针对精子的免疫应答。一旦机体的局部免疫防御机制受到破坏或失平衡，精子抗原可以激起免疫反应，产生抗精子抗体（anti-sperm antibodies，ASAs），导致精子凝集，精子活力减弱。 5.遗传因素：目前报道与弱精子症相关的单基因遗传疾病主要包括精子鞭毛多发形态异常（MMAF），主要致病基因有DNAH1、DNAH2、CFAP43和CFAP251等；原发性纤毛运动障碍（PCD），主要致病基因有CFAP221、CCDC39、DNAH5等。其他如精子线粒体相关基因GALNTL5，双孔钾离子通道TRAAK，钙离子通道CATSPER等突变。另外，研究报道了TEKTIN-2、GRP7等基因单核苷酸多态性也是特发性弱精子症的危险因素。 6. 环境、生活习惯等因素：环境内分泌干扰物如双酚A、壬基酚影响干扰男性生殖系统引起精子数量和活力下降。肥胖会对男性生殖造成负面影响，导致精子活力下降和精子DNA碎片指数（DNA fragmentation index，DFI）升高。 当然 还有百分之30是不明原因的，不明原因的死精症很多，怎么都调整不好，不明原因的不孕不育也很多，大概占百分之40，所以做试管婴儿不用太纠结原因，直接做好了，科技不是完美的，很多查不到的地方。 1356上午门诊，这次中秋是明天门诊 9月12日上午 门诊
夏烨 2022-09-13阅读量2607
病请描述：盆腔炎性疾病是女性上生殖道部位的感染性疾病, 主要包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿及盆腔腹膜炎等，如果没得到及时规范诊治, 它可能对女性的生殖健康造成重大危害, 导致不孕、宫外孕及慢性盆腔疼痛等一系列并发症。 1. 盆腔炎性疾病怎么来的？ 细菌性阴道病、淋病、衣原体、生殖支原体等性传播疾病的严重并发症之一就是盆腔炎性疾病，这些也是盆腔炎性疾病的的主要病因，偶尔，其他感染如：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、大肠埃希菌等呼吸道肠道病原体也可以导致盆腔炎性疾病。 2.哪些女性容易得盆腔炎性疾病? 患有淋病、衣原体、生殖支原体等性病，未及时就医； 不止1个性伴侣； 性伴侣同时拥有其他性伴； 性活跃人群； 以前曾有过盆腔炎性疾病。 3.怎么样判断是否得了盆腔炎性疾病？ 需要强调的是，淋球菌、衣原体容易造成无症状感染，有时候即便患了盆腔炎性疾病，仍可能没有任何身体不适。 对于性活跃女性以及有性传播感染风险者，有以下表现：小腹痛、发烧、白带多且有异味、性生活时疼痛或出血、小便时烧灼感、两次月经间歇期出血就要怀疑盆腔炎性疾病，需至医院进一步诊查。 4. 盆腔炎性疾病不治会怎样？ 没有得到及时正确诊治，最终结局可能为： 输卵管内外疤痕形成，输卵管阻塞； 宫外孕； 不孕； 长期小腹慢性疼痛。 5. 盆腔炎性疾病怎么治？ 目前盆腔炎性疾病的治疗仍以药物治疗为主，及时规范治疗可有90%以上治愈率。 但须注意：患者2个月内接触过的性伴侣应同时检测衣原体、淋球菌和生殖支原体，如果发现有感染，应同时治疗用药； 抗感染治疗应持续至少14天； 约1/3患者以后可出现远期慢性盆腔痛。 总之，对于盆腔炎性疾病，我们普通民众应该充分了解它的生殖健康危害，增强防范意识，从源头减少盆腔炎性疾病及其并发症的发生。
赵玉磊 2022-07-24阅读量9750
病请描述：关于优甲乐，你应该知道的5件事！ 原创 甲状腺doctor 甲状腺Doctor 2020-08-15 11:53 左甲状腺素钠片（Levothyroxine sodium tablets，优甲乐）可作为原发性(甲状腺)、继发性(垂体、下丘脑)先天性或后发性甲状腺功能减退症的替代治疗。 优甲乐也可作为甲癌手术和放射碘治疗后的抑制、替代治疗，是甲状腺激素依赖性高分化甲状腺癌的辅助药物。 一、优甲乐的治疗原理 优甲乐是一种人工合成的甲状腺素，可以作为任何甲减的替代治疗。甲状腺激素在我们正常的生长和发育以及大脑、脊髓、神经和骨骼的成熟过程中起着至关重要的作用。甲状腺激素有助于调节我们的情绪、生殖功能、新陈代谢和胃肠道功能。 二、优甲乐的临床应用 用于治疗甲减，补充体内缺乏的甲状腺素，维持正常的身体、智力发育。 对于患有甲减的儿童，优甲乐可迅速使甲状腺水平恢复正常，防止对智力、身体发育的不利影响。 指南推荐优甲乐作为治疗甲减的首选激素。除亚急性甲状腺炎(一种极有可能由病毒引起的甲状腺炎性疾病)引起的短暂性甲状腺功能减退外，它对所有引起甲减的病因都有效。 也可用于甲状腺肿和一些甲状腺癌的治疗。 三、优甲乐常见的不良反应 优甲乐过量则会导致毒性，而过少则是无效的，两者之间存在着微妙的界限。如果年龄在18岁至60岁之间，没有服用其他药物或没有其他疾病，药物过量时（超生理剂量），可能有以下副作用: 出汗过多，心率加快，引起心律失常(心悸)，心绞痛，并对心脏有其他的不良影响。 头痛、脸红、腹泻；在女性中月经异常也比较常见。 在治疗的头几个月，很少会出现部分脱发，但这通常是暂时的。 可能导致体重下降。但是，优甲乐不应该用于治疗肥胖，因为用于甲状腺功能正常的人，其风险远远大于好处。 长期使用优甲乐会骨密度降低，引起骨质疏松，尤其是绝经期女性，发生骨折风险增加。 肾上腺功能不全者、甲亢及亚临床甲亢的患者不宜使用（甲癌患者抑制治疗除外）。 有心血管疾病或凝血障碍的人需要慎用。 四、优甲乐在人体内的代谢 口服优甲乐，40-60%在空肠和回肠上段可被吸收。 空腹服用更有利于优甲乐的吸收。 甲减开始服用优甲乐后，可能需要几周的时间才能看到症状的改善，4到6周的时间血药浓度水平才能达到高峰。 五、影响优甲乐吸收的药物或食物 与优甲乐相互作用的药物一起服用可能会降低其效果，影响其作用时间，增加副作用。两种药物的相互作用并不是意味着你必须停止服用其中一种药物，而是需要间隔一段时间。 奶粉(婴儿配方奶粉中含有豆粉)、棉籽粉、核桃和膳食纤维等食物会减少左甲状腺素的吸收。 一些食物，纤维，大豆，咖啡和葡萄柚汁会影响优甲乐的吸收。 含有铁和钙的补充剂可能会影响优甲乐的吸收(间隔4小时服用)。 能与左旋甲状腺素相互作用的常见药物包括： 胺碘酮或其他影响碘的药物，如放射性碘。 安非他明，如地塞非他明或芬特明 抗凝血剂，比如华法林 抗惊厥药，如卡马西平、苯巴比妥或苯妥英 抗抑郁药物，如舍曲林或抗焦虑药物 阿司匹林 环丙沙星 雌激素和口服避孕药 心脏药物，如地高辛、美托洛尔或心得安 艾滋病药物(如阿扎那韦、依地那韦、利托那韦、沙奎那韦) 糖尿病药物，包括胰岛素 抗酸剂、碳酸钙、胆碱胺、铁、奥利司他硫糖醇、七氟拉明或质子泵抑制剂 利福平 请注意，这一列表并不是包括所有的药物，只包括可能与左旋甲状腺素相互作用的常见药物。 温馨提示 优甲乐清水送服。 优甲乐建议空腹服用，至少在进食前30到60分钟。 应在医生的建议下，每6-8周复查甲功，调整一次剂量。 儿童可能需要加强监测，以防止剂量过高或过低，因为这两种情况都可能对发育产生不利影响。 妊娠期间，优甲乐的的需要剂量与常人不同，需要定期复查。 优甲乐不应用于治疗男性或女性不孕症，除非它与甲状腺功能减退有关。 除非甲减病因是暂时性的，否则治疗甲状腺功能减退一般终生服用优甲乐。 参考来源：Levothyroxine [Package Insert]. Revised 05/2019. Alvogen, Inc.
费健 2022-05-01阅读量1.1万
病请描述：Thyroid autoimmunity is associated with higher risk of premature ovarian insufficiency-a nationwide Health Insurance Research Database study. 一项基于全民健康保险研究数据库的研究表明，甲状腺自身免疫与早发性卵巢功能不全的高风险相关 原创 滕晓春 李小毅 蝴蝶书院 2021-05-22 12:00 文章来源：Hum Reprod 影响因子：5.733 第一作者：Hsieh YT 作者单位：Department of Chinese Medicine, China Medical University Hospital, Taichung, Taiwan 早发性卵巢功能不全(POI)与自身免疫性疾病密切相关，既往研究表明甲状腺自身免疫(TAI)可能会导致卵巢储备功能低下。但尚无大规模队列研究证实TAI与POI之间存在关联。 为评估甲状腺自身免疫与卵巢储备功能低下及早发性卵巢功能不全(POI)风险之间的关系，研究者设计了一项基于全民健康保险研究数据库(NHIRD)的人群纵向回顾性队列研究，并使用ICD-9疾病编码分析确定疾病间的统计相关性。 自1995年3月1日以来，台湾的国民健康保险(NHI)计划已在2300万台湾居民中达到99.9%的覆盖率。该研究招募了2000年1月1日至2012年12月31日间的患者，最终纳入21325例患者。TAI组由20-40岁自身免疫性甲状腺疾病患者组成，包括两个队列，即桥本氏病(HD)和Graves’病(GD)；对照队列由NHIRD中的无TAI参与者组成。TAI组与对照组依据年龄进行1:4人数匹配。研究对HD和GD队列及其对照队列进行随访，随访终点为参与者被诊断为闭经、围绝经期综合征、其他因卵巢功能衰竭导致的卵巢功能低下或不孕症。 研究结果显示，与非HD组相比，HD组闭经风险升高89%(95%CI：1.36-2.61)；HD组患者因卵巢功能衰竭导致不孕的风险是非HD组的2.4倍(HR：2.40，95%CI：1.02-5.68)。与非GD组相比，GD组调整后闭经风险升高68%(95%CI：1.43-1.98)。Kaplan–Meier分析显示，TAI组闭经及围绝经期综合征的累积发病率显著高于对照组。 研究表明TAI会使女性POI患病风险显著升高。由于自身免疫性甲状腺疾病与早期卵巢储备功能低下、卵巢早衰或POI密切相关，因此，对于诊断为TAI的不孕症患者来说，TAI治疗可能是其更有效的治疗选择；如果患者确诊自身免疫性甲状腺疾病时卵巢储备功能正常，则强烈建议对其进行密切随访，监测卵巢储备功能。 专家点评 由于卵巢功能停止而导致女性 40 岁之前闭经，被称为卵巢早衰（POI）。我们熟知的POI 的病因主要有遗传性疾病如 X 染色体基因（ FMR1、FMR2、BMP15）和常染色体基因突变 (FOXL2、FSH受体、LH 受体等)、化疗、盆腔放疗、卵巢或输卵管手术、自身免疫性疾病和环境因素(病毒感染、毒素和吸烟)等。尽管有很多横断面研究探讨了甲状腺自身免疫与POI的关系，但是没有大规模的队列研究表明 TAI 和 POI 之间的相关性。台湾国家健康保险研究数据库(NHIRD）是一个成熟的数据库，一直用于评估疾病之间的相关性。本研究是利用 NHIRD 开展的一项基于全国人群的大型回顾性队列研究，研究发现无论是桥本氏病(HD)还是格雷夫氏病(GD)患者，其闭经、绝经综合征、卵巢功能衰竭导致的不孕症的发生率都显著高于非HD和非GD患者，这为TAI与POI有关的结论提供了强有力的临床证据。从发病机制上考虑，TAI 可能通过两种途径导致卵巢储备功能下降。首先TAI可能导致甲状腺功能减退，甲减可以导致卵巢功能下降。其次，抗TPO抗体可能通过激活免疫反应损伤卵巢组织。
费健 2022-05-01阅读量9629
病请描述：输卵管阻塞做试管好呢？还是腹腔镜疏通好呢？在门诊坐诊中经常会遇到不孕不育夫妇拿着输卵管造影片子，造影显示双侧输卵管阻塞，夫妇会很困惑问我们医生这种情况是做腹腔镜好还是试管婴儿好呢？首选我们先来了解输卵管的两大功能1.拾取输卵管要能抓到卵子，才具备受孕的基础条件。因此，如果输卵管伞端粘连、上举等，就会丧失抓取卵子的功能，女性就无法怀孕。2.蠕动输卵管内有大量的纤毛蠕动，精子才能游动并与卵子结合、形成的受精卵才能被运送到子宫腔中着床。如果输卵管蠕动功能差或完全丧失，精子与卵子不能结合，就会导致女性不孕；假如精子和卵子结合，但是受精卵不能被运送到子宫腔中，就可能发生输卵管妊娠，也就是大家熟悉的宫外孕。因此，让女性成功怀孕，输卵管的两大功能缺一不可，不管哪个功能被破坏了，都不能让女性怀孕！所以，这个困惑的问题就交给医生帮大家解决啦！如果医生评估腹腔镜疏通术可以恢复输卵管的两大功能，那就会建议夫妇做腹腔镜疏通输卵管，从而能自然怀孕。但是如果评估腹腔镜无法恢复输卵管的两大功能，那就建议直接试管婴儿，没有必要再行腹腔镜手术了。每位患者输卵管阻塞的程度都不相同，临床医生会根据个人病因、病情选择合适的诊疗方案，进行针对性的治疗，我们很多患者都已经怀上了或生下了健康活泼的宝宝。
黄燕 2022-03-28阅读量9395