病请描述：作者： 赖伟红 皮肤病与性病学医学博士，杜克大学博士后，临床信息学管理硕士 艾滋病毒感染后，很多人长期不出现任何症状。在出现症状的病例中，感染早期时可有非特征性表现，如发热和皮疹等。随后，进入可长达十年或更长时间的无症状阶段，最终由于免疫系统的破坏，可出现艾滋病后期各种严重症状。 随着抗艾治疗的进步，通过药物治疗可以完全控制病毒的生长繁殖，将感染者体内的艾滋病毒载量水平控制在检测不到的水平，从而避免病毒造成人体免疫系统的破坏，艾滋病毒感染者因此可以过上健康长寿的生活。目前，发展成为艾滋病毒感染晚期阶段（艾滋病期）的病例，已经非常少见了。症状 艾滋病毒感染后的症状取决于感染的不同阶段或病程分期，而且个体差异很大。对于未经治疗的艾滋病毒感染，病程分为三个阶段：急性感染期、慢性感染期和艾滋病期。 需要强调的是，判断一个人是否感染艾滋病毒的唯一办法就是接受艾滋病毒检测。由于艾滋病毒感染后常常长时间无症状，直至发展成艾滋病，因此艾滋病毒感染的诊断不能依赖临床症状。任何人如怀疑自己感染艾滋病毒，均需要首先做艾滋病检测。第一阶段：急性感染期 在艾滋病毒感染后2 - 4周，感染者可出现流感样症状，这种症状可持续数天或数周。急性感染期症状，包括：发热疲倦皮疹，多无瘙痒肌肉痛夜汗咽痛扁桃体肿大腹股沟和腋下淋巴结肿大口腔或生殖器部位疱疹或溃疡恶心呕吐 这些症状也称为血清病样表现，出现在机体开始产生抗病毒抗体之时，是机体监测到感染时所发生的自然反应。 在急性感染期，病毒迅速复制繁殖，病人血液中中含有大量的病毒颗粒，此时传染性极强。 并非所有感染者均会出现急性感染期症状，或者仅仅出现轻微的流感样症状，而容易被忽视。这也意味着，感染者往往不知道自己已经感染艾滋病毒，作艾滋病毒检测意义重大。 如果有人认为自己有艾滋病毒暴露（有艾滋病毒感染风险），那么就有必要考虑预防性治疗，这称为暴露后预防用药（PEP）或阻断用药。第二阶段：慢性感染期 急性感染期之后，艾滋病毒进入低水平繁殖繁殖阶段，对人体免疫细胞造成持续性慢性损害。在这一阶段中，感染者多无任何症状，因此称为无症状潜伏感染期。 如果不进行治疗，慢性感染期可持续长达十年或更久。在此期间，感染者仍然具有较强的传染性。 抗艾治疗（抗逆病毒治疗）可以有效延缓或阻止艾滋病感染的进程，让感染者终生处于慢性潜伏感染状态，而不会发展为艾滋病感染晚期阶段（艾滋病期）。第三阶段：艾滋病期 艾滋病毒感染第三阶段，也称为艾滋病期，是艾滋病毒感染的晚期，此时感染者的免疫系统被严重损害，无法对抗各种病原体感染和肿瘤性疾病的侵袭。 艾滋病毒感染后，接受及时进行抗艾治疗的话，可以让体内病毒载量处于极低水平，一般不会进入艾滋病阶段。感染是否进入艾滋病期，有时也受到年龄、遗传因素和病毒株变异等因素的影响。 艾滋病期的常见症状，包括：体重下降或消瘦夜汗或盗汗发热慢性腹泻持续性或慢性咳嗽各种皮疹（疱疹、病毒疣、卡波济肉瘤等）各种口腔损害（溃疡、粘膜白斑、鹅口疮、毛状舌等）各种病原体感染恶病质状态 当艾滋病毒感染者的CD4计数低于200（细胞数/mm3），或者出现机会性感染时，就可以诊断为艾滋病。 机会性感染，也称条件致病菌感染，都出现在免疫系统损害之后。常见的机会性感染包括：隐球菌性脑膜炎（真菌感染）单纯疱疹或带状疱疹（病毒感染）沙门菌感染引起的胃肠炎、败血症等（细菌感染）念珠菌病（真菌感染）弓形体病（寄生虫感染） 进入艾滋病期后，如不积极治疗，病人平均可存活三年。而通过积极的治疗，病人可以摆脱各种HIV相关的严重感染和疾病，恢复到病毒得到完全控制状态。艾滋病毒检测 判断是否感染艾滋病毒的唯一方法就是作HIV检测。美国CDC推荐，对年龄在13-64岁做艾滋病毒感染筛查，至少做一次HIV检测。 HIV检测可在医院、疾控部门进行，也可在家自测。HIV检测方法，有三种类型：核酸检测：检测血液中的HIV核酸和病毒载量。检测标本采集，需静脉抽血。抗原/抗体检测：检测血液中的HIV抗原和抗体。检测标本采集，可静脉抽血，或指头针刺采血。抗体检测：检测血液或唾液中HIV抗体。检测标本采集，可静脉抽血，或指头针刺采血，或采集口腔拭子。 艾滋病毒感染后，并非马上就能检测出来。从病毒暴露（经性接触或血液传染）到检测出病毒需要经过一段时间，这一时间段称为HIV检测的“窗口期”。HIV检测的窗口期有个体差异，也与采用的检测方法不同而有不同，可为10天至3月不等。 如果有人认定自己有感染艾滋病毒风险，可在病毒暴露后72小时内服用预防性抗艾药物，即所谓暴露后预防用药。这种暴露后阻断用药完全可以高效阻断艾滋病毒感染。结语 艾滋病毒感染后的症状取决于感染的病程和阶段，变化很大。在急性感染期可出现流感样症状。在慢性感染期，无任何症状。而在感染后期，即艾滋病期，可以出现各种消耗性疾病和机会性感染的各种相关临床表现。 艾滋病毒感染后的症状不具有特征性，而且无症状感染者非常多见，因此症状不作为艾滋病毒感染的依据。诊断艾滋病毒感染的根本依据是HIV检测。 艾滋病毒感染诊断明确后，感染者应尽快尽早接受抗艾治疗。通过治疗，感染者可以长期拥有正常健康的生活。
赖伟红 2021-12-02阅读量2.1万
病请描述：几乎所有人在一生中多多少少都有一次或几次腹痛，有的痛得厉害，有的只是隐痛，对于明显腹痛者应及时就诊，对于隐痛者，如2～3天未缓解者也应上医院就诊。常见的急腹症（非常疼）有急性胆囊炎，急性胰腺炎，胃十二指肠穿孔，肠梗阻，急性兰尾炎，肾结石，宫外孕，肠系膜血管栓塞，肝脾破裂等。这些经病史，体检及辅助检查一般都能得到及时诊断及处理。.对于反复腹部隐痛者，所涉疾病多，表现常不明显，不典型，需要仔细询问病史并作相应检查，右上腹痛者常考虑肝胆疾病，如胆石症，慢性胆囊炎，肝肿大，肝癌，肝脓肿等。这些病诊断较易，通过B超即可确定，许多常见肝脏疾病如脂肪肝，慢性肝炎及胆囊息肉往往不会导致腹痛。右上腹痛还需考虑结肠肝曲综合征，那时检查可无异常发现，仔细检查皮肤也很重要，以排除带状疱疹。中上腹痛要考虑食管疾病及胃十二指肠胰腺疾病，食管疾病除了上腹隐痛外常有胸痛，胸闷，吞咽困难等症状。胃十二指肠病常伴有烧灼，饥饿，饱胀，恶心，呕吐等症状。胰腺疾病常伴有纳差，背部疼痛等症状。左上腹痛仍需考虑胃，胰腺疾病，还需注意脾脏及左半结肠疾病，除此外还需考虑心绞痛，胸膜病变。右下腹痛常见有阑尾，盲肠，右肾，输尿管及附件等，左下腹对应赃器有乙状结肠，左肾及附件。小肠，肠系膜、腹膜、网膜疾病如肠系膜淋巴结炎，结核性腹膜炎、腹膜间皮瘤，腹膜后肿瘤、腹膜粘连等多表现中腹疼痛。及得提出的是内脏痛是有牵涉痛，痛不一定表现在病变部位。 腹腔内脏器多，疼痛部位不固定等是造成腹痛诊断的困难原因之一，另外腹型恶性淋巴瘤、腹型肺吸虫病、腹型癫痫、腹型过敏性紫癜、血紫质病、内分泌疾病、结缔组织疾病等往往腹痛表现明显但病变不明显，这更使诊断造成了更大困难。不过随着检查技术水平及医生诊断水平的提高，绝大部分腹痛原因能明确诊断，即使有些疑难的，通过仔细分析检查最后也能明确诊断。 检查项目选择及意义。 一，三大常规，血白细胞升高往往提示感染，如胆囊炎，腹膜炎，肠炎，阑尾炎等。贫血常提示慢性失血如胃溃疡，胃癌，肠癌等。血小板高，提示血栓可能。嗜酸性细胞增多提示嗜酸性胃肠炎，过敏性紫癜可能。尿常规如有血尿，蛋白尿，白细胞尿常提示泌尿系统疾病。粪常规有红白细胞提示肠道疾病，潜血阳性提示消化道出血性疾病。 二，血液生化检查。肝功能异常常提示肝胆胰疾病，如有较明显腹痛者，伴转氨酶和／或胆红素明显升高提示胆管结石伴感染，胆囊炎。一般的急性肝炎及慢性肝炎不会有明确的上腹痛。肾功能检查，如有异常考虑肾，输尿管疾病。血淀粉酶升高，提示胰腺炎，另外还需与肠穿孔，肠坏死，肠梗阻进行鉴别，后几种往往为急性腹痛。D二聚体升高提示疑血功能亢进，有肠系膜血栓可能。血糖明显升高，有糖尿病酮症可能，甘油三脂明显升高，考虑胰腺炎。 心电图检查对排除心源性疼痛如心肌梗塞往往有用。 B超及CT是重要的检查手段，可以基本明确腹痛大部分疾病，对检查有异常但不能明确者，应行增强CT或核磁共振以进一步明确诊断。对疑有肿瘤，但性质不能确定者，应行PET／CT。 内镜检查。对疑有上消化道疾病如有中上腹痛伴反酸，嗳气，贫血，纳差，消瘦者应行胃镜检查。疑有大肠病变如腹痛，腹泻，粘液血便，腹块者，应行肠镜检查。疑有小肠疾病如腹痛，腹泻，消瘦，消化道出血，胃肠镜未发现问题者，应行增强CT或小肠增强CT或小肠镜检查。对怀疑小肠粘膜病变者，可行胶囊内镜。疑于乳头病变及胆道疾病，应行十二指肠镜及ERCP。对B超或CT疑膀胱病变者可行膀胱镜检查，对CT提示腹膜病变，但不能明确性质者，可行腹腔镜活检。对子宫膜增厚，疑子宫内膜癌者，可行宫腔镜检查。 检查选择，上面提到的检查很多，但不是所有的腹痛者都要行上述检查，应根据病史，体检，由医生选择决定。
张顺财 2021-06-05阅读量1.3万
病请描述：孩子水痘，有时传染小孩，诱发老人带状疱疹，有的发烧，大夫说极个别高热，肺炎，有危险！影响上课，考试等等！赶紧让水痘滚远，让孩子恢复健康，不要耽误，早好一天是一天，想早点治好，不耽误上学等，并要下点功夫，注意一些诀窍： 1.早点在远程医疗网站上咨询皮肤科大夫，得到专业的解答。了解水痘是由水痘-带状疱疹病毒引起的，在皮肤表现出清凉的水泡，周围经常有红晕。带状疱疹可以传染。需要在家隔离! 2.提高抵抗力是关键，多休息。吃有营养并容易消化的食物。宜给予易消化及营养丰富的流质及半流质饮食。宜饮绿豆汤、银花露、小麦汤、粥、面片、龙须鸡蛋面等。多饮开水。 2局部红斑水泡千万不要挠破或者剪破挑破水泡，否则很可能留坑，若感染结痂可能留瘢痕。 处理最好的办法：用抗病毒溶液、利巴韦林注射液、病毒唑一类药溶入凉开水或者纯净水后，用8层左右纱布或者小毛巾浸湿，湿敷20分钟，然后擦抗病毒药膏，例如干扰素乳膏喷雾剂、喷昔洛韦乳膏、阿昔洛韦软膏；过几分钟后再涂上炉甘石洗剂。每天3-5次，能让水泡很快变小，数量减少，而且疱壁完整，不容易结痂或者传染。我科配置抗病毒溶液，浸湿纱布后直接湿敷20分钟，每天3次，见效明显。 外用抗病毒药膏如：喷昔洛韦乳膏、干扰素乳膏、阿昔洛韦乳膏都行。 外用炉甘石洗剂，止痒，收敛。 3物理治疗：氦氖激光，红光， 4抗病毒药物：伐昔洛韦、泛昔洛韦比阿昔洛韦强很多，有神经系统症状首选更昔洛韦。 我推荐肌肉注射干扰素，它的抗病毒效果超强; 5免疫调节剂：转移因子、胸腺肽; 水痘越早诊断，越早治疗越好。 家里用巴士消毒剂或者含氯消毒片，稀释，喷洒，过半小时通风，降低病毒浓度，防止传染！ 大孩子(18岁以上)的水痘水泡多，发展快，容易高热，甚至肺部症状，有生命危险。不容耽误，尽早拍照片，让家人网上或者带到医院门诊会诊。最好能戴口罩，尽快到传染科或者皮肤科门诊诊治!注意和别人保持距离，以免传染。
卢涛 2020-11-17阅读量1.1万
病请描述：得过带状疱疹的人都知道，带状疱疹病毒感染引发的中老年人后遗神经痛是世界级疼痛难题，据公开数据显示，我国每年有近300万成年人受带状疱疹影响，另外一组数据显示，我国50岁及以上人群每年新发带状疱疹病例约156万。 01丨带状疱疹是什么 带状疱疹，民间俗称“蛇缠腰”，它是一种疼痛性皮疹，通常伴发水疱，又称为带疹或生蛇。带状疱疹通常出现在脸部或身体单侧，并持续2到4周。主要症状是疼痛，有可能非常剧烈。其他症状包括发烧、头痛、寒颤及胃部不适。在极罕见的情况下，带状疱疹感染可能导致肺炎、听力问题、失明、脑膜炎（脑炎）或死亡。 02丨哪些人会得 带状疱疹是由水痘病毒引起的疾病。水痘愈合后，病毒会潜伏人体神经，处于休眠状态，日后随时活跃。带状疱疹多发于50岁及以上人群，但其实年轻人中也并不罕见，像蔡依林、马思纯就曾遭受带状疱疹折磨。当人体免疫系统因为疾病（如癌症）、药物（如类固醇）或化学治疗而削弱时，通常也较容易感染带状疱疹。带状疱疹究竟有多疼？有网友表示如刀割般，一碰就撕扯一样痛；还有人说穿不得衣服，一旦穿衣服，和衣服接触的地方就会有钢针刺的感觉；还有说像电击一样。甚至有人拿带状疱疹的疼痛和分娩痛对比，发现带状疱疹如果长在脸上，有可能会引发三叉神经痛，这个疼痛是比分娩痛还要高两个等级。真真是太恐怖了！！！到底怎么会得这个病呢？首先小时候发过水痘的人，或者长大了得水痘但是没出痘的人（也就是你自己不知道得过水痘），就会在身体里有水痘病毒潜伏，他们都在神经周围。等你某天免疫力低下的时候，也就是你正忙、正虚弱的时候，它们就出来了。开始的时候，只是痛，看不到有疱疹，3到5天之后才会发疱疹出来。 03丨带状疱疹的预防 带状疱疹同水痘一样，到目前为止没有特效治疗方法，但好在有疫苗可以预防，目前全球市场上有两种疫苗可以预防带状疱疹。一种是Zostavax-默沙东公司生产的，没有在国内上市，另一种是Shingrix-葛兰素史克公司生产的重组带状疱疹疫苗，今年在国内上市。在临床试验中，Shingrix 对50岁及以上的成人提供超过90%的保护，优于Zostavax, 所以2017年美国 FDA专家一致投票通过认可，批准用于50岁及以上的人士。 04丨带状疱疹疫苗答疑 01得过带状疱疹是不是就不需要打疫苗了？ 带状疱疹治愈后，并不是终身免疫的。有1%-6%的概率复发，易发因素包括高龄、女性、免疫力低下等。因此，得过带状疱疹依然有必要接种疫苗。 02得过水痘还需要接种带状疱疹疫苗吗？ 得过水痘的人是带状疱疹的高发人群，更要接种带状疱疹疫苗。没有得过水痘的也应该接种，因为有一部分人感染水痘后没有明显症状，但身体中有潜伏的病毒。大部分50岁以上的人都得过或者隐性感染过水痘病毒。 03请问有没有治疗带状疱疹的特效药？ 带状疱疹治疗方法有限，接种疫苗是预防带状疱疹发病最有效手段。 04接种疫苗后预防时间是多久？终身吗？ 重组带状疱疹疫苗接种后第4年，在50岁及以上人群中仍能维持93.1%的保护效力。根据9年观察数据，显示60岁及以上人群中重组带状疱疹疫苗接种后可以维持长达9年的免疫应答，数字模型预测显示疫苗接种后免疫应答可持续至少15年。 05需要接种几针？ 免疫程序为两剂，每剂 0.5 ml，肌肉注射，第 2 剂与第1剂间隔2-6月。随着年龄的增长，人的免疫力是会逐渐下降的，带状疱疹给无数中国老人带来极大的痛苦，疫苗的上市填补了国内这一疾病预防的空白。趁重阳节来临之际，带家里的老人打一针疫苗，让他们的晚年更健康幸福。
健康资讯 2020-10-26阅读量1.1万
病请描述：作者： 赖伟红 医学博士，杜克大学博士后，临床信息学管理硕士，副研究员 病毒疹是指病毒感染后全身或局部皮肤出现的皮疹，其形态可为红斑、丘疹、丘疱疹或水疱，可伴瘙痒、针刺感、烧灼感或疼痛等自觉症状。引起病毒疹的病毒很多，病毒疹持续时间视病毒种类而不同。下面讨论几种常见的病毒疹：单核细胞增多症 单核细胞增多症，也叫传染性单核细胞增多症，是由EB病毒（Epstein-Barr virus）感染引起，可见于各个年龄段人群。EB病毒主要通过体液（包括唾液）接触传染，被称为“接吻病”。单核细胞增多症的皮疹表现为，全身（包括颜面和躯干）皮肤出现泛发性的密集的红色丘疹。 在正在使用某些抗生素的病人中，单核细胞增多症的皮疹尤其多见。例如，在使用青霉素或半合成青霉素的儿童单核细胞增多症患者中，50%-100%发生皮疹。 除了皮疹之外，单核细胞增多症的其它症状，包括头痛、发热、咽喉痛和疲倦。水痘 水痘由水痘-带状疱疹病毒（varicella-zoster virus）感染引起，可见于儿童和成人，但在儿童中更为常见。自1995年水痘疫苗应用于临床以来，水痘的发病率已经显著下降。在没有接种过水痘疫苗的人群中，水痘的传播速度极快。 水痘的皮疹常常最先出现在胸部，然后蔓延至身体其他部位。皮疹形态随着病情进展而变化。最初表现为疱壁紧张的小水疱，部分水疱有脐凹，2-3天后水疱破裂结痂，而后脱痂愈合。 除皮疹外，水痘还可有发热、食欲不振、头痛等症状。带状疱疹 带状疱疹常见于成人。感染水痘-带状疱疹病毒而得水痘后，一些病毒潜伏在人体神经根部的某些神经细胞中。这些潜伏病毒长期处于休眠状态，在感冒、劳累或免疫力下降等情况下，潜伏病毒重新激活，病毒疹局部大量增殖，导致带状疱疹。带状疱疹可出现在身体任何部位，表现为身体单侧带状排列的红色疼痛性丘疹和水疱。 除皮疹外，带状疱疹还有神经痛（可持续很长时间）、发热和头痛等症状。麻疹 麻疹由麻疹病毒（rubeola virus）感染引起，发热3-4天后出现皮疹，其皮疹表现为红斑和斑丘疹，疹间皮肤正常。皮疹通常先从耳后开始出现，然后蔓延到面、颈和躯干部，最后累及四肢。出疹3-4天后皮疹开始消退，消退顺序与出疹时相同，疹退后，皮肤留有糠麸状脱屑及棕色色素沉着。 麻疹与德国麻疹不同。后者也叫风疹，由风疹病毒（rubella virus）感染引起，也出皮疹。风疹的严重程度不如麻疹，但妊娠期妇女感染风疹可导致胎儿严重的先天性异常。 麻疹是可危及生命。2017年，全球有11万人死于麻疹，其中多数为儿童。尽管麻疹疫苗安全有效，但不少地区由于疫苗接种率 下降而出现了麻疹的再度流行。 除了皮疹，麻疹的症状还有发热，流涕，咳嗽和流泪等。传染性红斑（第五病） 传染性红斑，也叫第五病，由细小病毒B19（parvovirus B19）感染引起，多见于儿童。典型皮疹为两面颊部对称性玫瑰色红斑，无鳞屑，边界清楚。皮疹也可累及身体其它部位。 传染性红斑的常见症状，还包括发热、头痛、关节痛和流涕等。幼儿急疹（第六病） 幼儿急疹，也称第六病，通常是由人疱疹病毒6型（human herpesvirus 6）感染引起，也可由人疱疹病毒7型引起。90%的病例为2岁以下小儿，而以6个月至1岁婴儿尤为多见。皮疹表现为玫瑰色斑疹，最先出现在胸腹部，而后蔓延至四肢近端。皮疹多无瘙痒。 幼儿急疹的其它症状包括突发高热、咳嗽和食欲不振等。手足口病 手足口病是由多种肠道病毒感染引起，以柯萨奇病毒A16型（Cox A16）和肠道病毒71型（EV71）引起者最常见。多见于5岁以下儿童。皮疹表现为口腔和手足部位出现斑丘疹、小水疱和小溃疡，多数一周左右自愈。 手足口病的其它症状包括低热、口腔疼痛和食欲不振等。治疗 病毒疹多数无需治疗，有些病毒疹（如水痘带状疱疹病毒感染）则通过特效抗病毒药物治疗而迅速消退。通常情况下，随着病毒的清除，病毒疹也就减轻了。 可以试用以下办法，来缓解瘙痒、疼痛或其它不适：外用抗炎止痒洗剂或乳膏，如炉甘石洗剂、皮质类固醇激素类乳膏，以减轻皮肤瘙痒和刺激症状。胶质燕麦浴可以安抚皮肤，减轻瘙痒。燕麦胶与食用燕麦不同，燕麦胶浴可以用于许多泛发性皮肤病的治疗。局部冷敷可以有效缓解疼痛和瘙痒。避免搔抓，以防加重皮损及疼痛，防止继发皮肤感染。口服抗组胺药止痒或缓解皮肤局部不适。 当出现下列表现时，病人需要前往医院就诊：伴脑膜炎、肺炎等系统症状。皮疹迅速泛发全身。皮疹合并细菌感染，如皮疹破损化脓或渗液。皮疹疼痛明显。皮疹持续一周以上而无改善。结语 病毒疹常见于儿童。常见的病毒性皮肤病包括单核细胞增多症、水痘、幼儿急疹、麻疹、手足口病等，各自有其特点。病毒疹主要表现为斑疹、斑丘疹、斑片或水疱等，可累及局部或全身皮肤。多数病毒疹可以自行消退，但有合并肺炎及神经系统并发症等严重系统性症状时，需要及时就诊和治疗。
赖伟红 2020-07-07阅读量2.2万
病请描述：空军总医院普通外科开展乳腺专科门诊已经超过10年。女性病人看乳腺门诊时，最常见的原因有两种，一种是乳腺疼痛，另一种是乳腺包块，还有一种情况，就是既有疼痛，又有“包块”，这里所说的包块是指所谓的包块。空军特色医学中心（原空军总医院）普通外科王石林 乳腺疼痛是一种症状，根据这种症状是否有周期分为周期性乳腺疼痛和非周期性乳腺疼痛。周期性乳腺疼痛多发生在35岁以下的青年妇女，多表现在月经来潮以前乳腺胀痛，比较紧张或敏感的患者，可能会摸到乳房上有肿块。其实，这种所谓的肿块，很难说是肿块。中医有一种说法“不通则痛，不痛则通”，可以浅显的解释这种现象。从内分泌的角度来解释，周期性乳腺疼痛和性激素的周期性变化有关，在月经周期子宫内膜的分泌期，体内雌激素和孕激素水平还很高（但在逐渐降低），对乳腺的影响则是乳腺充血肿胀，腺泡上皮细胞增生肥大，导管周围充血水肿等。这种改变在月经来潮前3-4天达到高峰，所以周期性乳腺疼痛会在月经来潮前的症状最重。在月经来潮至月经过后1周左右，两种激素处于较低水平，分泌期乳腺的改变得到恢复，病人乳腺疼痛的症状也得以减轻或消失，出现一种症状周而复始的现象。 周期性乳腺疼痛的时间可长可短，有的只有一两天，有的一两周时间。有的还可以出现腋窝和同侧上肢疼痛。由于乳腺外上象限的乳腺组织最丰富，所以疼痛最常见的部位还是在这个区域。严格来讲，这种周期性乳腺疼痛算不上一种疾病，只不过是这些症状，可能影响患者的工作，再加对这种现象的实质不了解，造成了一定的心理压力，而乳腺癌发病率的逐年升高，以及周围的同事、亲朋好友可能罹患（或谈到）这种疾病，更可能使患者产生一种恐惧感。 非周期性乳腺疼痛多发生在40余岁的妇女，相对于周期性乳腺疼痛，非周期性乳腺疼痛更值得重视。但是非周期性乳腺疼痛大多是由于良性原因引起，由乳癌引起的疼痛只占非周期性乳腺疼痛的极少数。女性在40岁以后，卵巢功能逐渐减退，但是这种减退，不像行政人事管理，到了年龄就要退休。女性的卵巢功能减退，既和年龄有关，又因人而异。而且不能说，非周期性乳腺疼痛和内分泌就没有一点关系。环境的影响、工作压力过大、过于劳累、精神创伤、精神紧张或抑郁、药品和保健品等都可以造成内分泌的紊乱，从而出现乳腺疼痛。多数非周期性乳腺疼痛也不能算什么疾病，但有的患者可以合并乳腺囊性病变、乳腺纤维腺瘤、乳腺导管扩张症、乳腺导管内乳头状瘤等，因此非周期性乳腺疼痛患者还是要到医院去就诊，除外这些情况。此外，甲状腺疾病和卵巢疾病也可以引起内分泌紊乱，从而导致乳腺疼痛，也是需要注意鉴别的。 除上述周期和非周期乳腺疼痛外，还有一种假性乳腺疼痛。假性乳腺疼痛是指患者表现为“乳腺疼痛”，实质上根本不是乳腺疾病引起的症状。如肋软骨炎、胸壁血栓性静脉炎、带状疱疹（尤其是未出疹前）、胸壁软组织外伤、胸腔或心脏疾病、颈椎病，甚至牙痛等，都可以造成类似乳腺疼痛的症状。这些症状，通过详细的询问病史和体格检查、必要的辅助检查等，是可以鉴别的。
王石林 2019-03-20阅读量1.3万
病请描述：生活中，我们每个人都在扮演着双面角色。例如你可能既是儿子又是爸爸；既是演员又是观众；既服务别人有被别人服务；在医院穿白大褂时是医生，生病就诊时您又是患者；拿起手机打开微医医生版您是医生，打开患者版您又是患者；如此种种，套用一句流行语就是“人人为我，我为人人”。 本文和大家分享我的带状疱疹的治疗过程，也说说我的医患双面角色。(疱疹图片可能引起不适，见谅)2018.6.25周一开始出现右胸前阵阵不适刺痛，逐渐波及右侧面，腋窝，背部。我没有太在意，凭借我早就还给皮肤科老师的一点点知识，带状疱疹这个名词也在头脑里闪过！手触摸皮肤有异样不适感，有想到胸膜炎等(似乎知识越多越反动)。还是决定不理它，看它能耐我如何！继续正常工作、生活。确实也无大碍。又过一天，6.27日周三晚我照例到五台山游泳馆游泳。站在镜子前欣赏并不发达的胸肌时，突然发现右胸肌表面皮肤有一处一元硬币大小的异常红斑！来源不明！因为我没有享受搓背服务(25元一次)，自己更不可能自伤这么重！后背是否有看不到。到这时我还是没有确定是咋回事！当年没学好功课！后悔不已！6.28日周四早上夫人发现我的后背也出现红斑，并高度警觉，提醒我重视！就诊！她当然说不出是啥疾病，但能看得出是异常的。中午在食堂就餐随口问一同事是否有带状疱疹的患病经历和经验。餐后到科里让同事帮我看看，几乎都是护士，结合前面症状和经验她们一致认为是带状疱疹！为了明确诊断，我想到了微医！想到了微医平台的“大家帮”栏目，在微医平台作为医生我服务过千余名患者！今天我要作为患者“享受”一次服务！午休时间我打开微医患者版，进入健康号，大家帮，描述病情、上传图片、支付6元问诊费，等待回复！而此时我又打开微医的医生版回复患者的提问。作为一名问诊患者我在焦急地等待医生们给我回复，此时此刻我最能体会患者的心情，所以我也很认真地回复每一位患者的咨询，倾我所学！焦急地等待半个多小时我共收到15条医生回复，有14位医生明确诊断“带状疱疹”并给出治疗建议。至此困扰我4天的病症终于水落石出，露出庐山真面目！带状疱疹！(6.28日)下午我心里带着微医平台给出的诊断，到对面江苏省中医院皮肤科就诊，挂了个普通号，心想如果这个医生不给我诊断为带状疱疹我就和她理论！(平时我不喜欢自以为是、一知半解的患者，今天是如何转变角色的！)到了医生跟前，我把病情刚说几句，医生(尽管年轻)就给出诊断:带状疱疹！真是隔行如隔山啊！术业有专攻！口腔科主任医师在皮肤科住院医生面前有些惭愧！我也怀疑到带状疱疹但就是没能确认，差这一步！明确诊断，治疗就是常规了:口服甲钴胺、伐昔洛韦；外涂解毒搽剂、尤靖安。取了药回到医院(我自己单位，江苏省口腔医院)，护士姑娘帮我涂药，谨以此文一并感谢！6.29日周五发病第五天，今天多个水泡成族状爆发，伴有痒痛等症状。今天是我法定休息，早上夫人帮我涂药后上班去了，中午这次涂药无法进行，正在一筹莫展之时，我的一位患者朋友向我问候病情，何不就地取材，得来全不费工夫！真是及时雨“宋公明”。前面的网上问诊演绎一段网上医患角色互换，现在可是真实版的医患角色互换，我给她看牙时再也没能想到会有她给我换药的一天！患者变成医生，医生变成患者！谨以此文表示衷心的感谢！6.30日周六痛苦的一天！昨天水泡也多，在家休息还好，没那么痛苦！今天约好了6位患者，还有外地患者，有的是两周前预约的，患者都做好了安排，今天我又是疱疹高峰期！是继续在家养病还是带病坚持上班！做医生还是做患者，两难！换位思考后，我最终选择做医生！看完我的患者，扮演完医生的角色，立刻脱下白大褂，匆忙赶到对面省中医院皮肤科当患者！就怕超过挂号时间挂不到号。再次开了药，医生说还得一周多恢复，建议休息一周！医生见我又来并一脸愁容(同一个医生)，对我说:“您的心情可以理解，不要急，这个病恢复有个过程的，总共要两周时间，继续用药！”。这话多么耳熟，原来我也经常对我的患者这样说！应了江湖上的一句话:“出来混总是要还的！”在医患相处中多么需要换位思考啊！换位思考有助于改善医患关系。回到科室已近下班，我要安排休假，我的预约患者如何处理，如何安排他们是我最棘手的事！打开预约本，后面一周大约有30位患者，我要一一联系安排，逐个分流。安排包括改约、联系换医生等。所有患者安排好已是晚上8点多！感谢患者的理解！感谢帮忙的医生！终于安心地回家了，虽然身体还是痛苦的，心理却是踏实的！财富自由是让人羡慕的，这次生病让我觉得时间自由才是最值得羡慕的，就是你随时都可以做你想做的事情，而不会因为没有时间。你随时可以自由安排自己的时间，而不会身不由己。突然想退休了！7.1日周日第七天，今天本该是工作最忙碌的一天，由于所有预约患者都已安排妥当，在家安心养病，(也有几个网上咨询)，正好夫人也休息，进行了3次换药，部分水泡已变小，痒痛还在继续。7.2日周一第八天，昨晚、今天痛痒继续，胸前水泡虽有减少但痛痒较重，腋下仍有较大融合水泡，后背水泡减少。7.3周二第九天， 胸背部水泡明显减少，腋下水泡变小，痛痒以胸前、腋下为主。继续涂药，口服药。7.4日周三第十天，胸背部水泡消失，结痂，腋下融合的水泡还有，痛痒还有，中等程度，没吃止痛药，继续前面的治疗。再次到微医大家帮问诊，回复继续前述治疗。7.5周四第十一天，胸背部水泡结痂，腋下有结痂，融合水泡变小；痛痒继续，以胸前及胸大肌为主，起病也是从胸大肌刺痛感开始的，总体似乎有所减轻，继续服药、涂药。多位患者预约治疗，我已答应7号8号上班，但愿明天恢复快点，后天能上班！7.6周五第十二天，水泡全部结痂了，胸前腋下痛痒继续。7.7周六第十三天，多半结痂已脱落，腋下中等程度痛为主，继续涂药，口服药。7.9周一第十五天，有少量结痂未脱落，中等疼痛，昨天口服芬必得，今天没吃止痛药，涂药改为每天一次。开始上班两天了。慢慢恢复中。7.14周六近期仍有中等疼痛，继续每日一次涂药，口服甲钴胺。已正常上班。7.17周二进入带状疱疹后疼痛，今天到皮肤科就诊，开了普瑞巴林口服药，并继续口服甲钴胺。7.20周五疼痛科就诊，行3针封闭治疗，下周五继续，口服药继续。7.24日周二仍然有轻中度痛痒，继续口服甲钴胺，普瑞巴林7.27日周五痛痒继续，在疼痛科行封闭治疗，继续服药8.3日周五痛痒显著减轻，继续在疼痛科封闭治疗，基本停口服药8.7日周二症状基本消失，停口服药，等待自行完全康复，生活和工作基本正常！本次带状疱疹历时一个半月，期间得到家人及多位好友的关心帮助，在此一并表示感谢！带状疱疹是中老年的常见病，病程有许多相似之处，希望本文能对带状疱疹患者有帮助！
张耀国 2018-08-13阅读量1.4万
病请描述：近30年因腹腔镜胆囊切除术飞速发展，LC己是治疗胆囊结石、胆囊隆起性病变的金标准。但由于近年各级医院腹腔镜手术广泛开展，尤其是年轻医生在常规开腹手术经验不足的状况下，不注重综合分析病情，容易出现误诊及漏诊。现回顾性分析收治的胆囊良性疾病行LC中漏诊其他疾病33例的临床资料，为大家提供参考。1、临床资料33例中男22例，女11例;年龄32-67岁。LC术前诊断:慢性结石性胆囊炎19例，慢性结石性胆囊炎急性发作6例，胆囊息肉8例。33例中右上腹间歇性隐痛3-6年，伴剧烈疼痛、恶心、呕吐、发热6例;上腹部、后背、肩部不适10例;无明显症状17例，系常规体检超声检查诊断为慢性结石性胆囊炎或胆囊息肉。33例患者手术中发现漏诊3例，其中结肠癌2例，胃癌1例;术后发现漏诊30例，其中胆总管结石18例，胆囊癌5例，胃溃疡及十二指肠溃疡3例，带状疱疹及硬化性胆管炎各2例。2、漏诊原因分析1、诊断思维局限:临床专业过度细化，可使年轻医生在自己的专业内快速成长，但也会导致专科医生对其他专科知识了解欠缺，常常诊断思维局限、先入为主，以本专业疾病解释患者所有症状，易出现漏诊。2、问诊及体格检查不细致：部分接诊医师在接诊患者后未详细询问腹部疼痛性质、部位、持续时间以及发作时间、频繁程度，只进行简单问诊或结合既往超声检查结果即诊断为胆囊疾患而进行手术治疗。实际上胆囊结石出现的临床表现易与毗邻脏器疾病相混淆，如易与慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡及肿瘤、冠心病不典型心绞痛、右侧肺炎、结肠占位等疾病相混淆，不细致鉴别极易出现误诊及漏诊。本组漏诊带状疤疹2例以右上腹疼痛就诊，术前仅结合既往超声检查结果，诊断为慢性结石性胆囊炎，即行LC，术后上腹部疼痛不缓解，再次详细查体发现右侧胸壁、后背带状疤疹，方确定患者腹痛是因带状疤疹所致。漏诊胆总管结石18例，LC后询问病史发现7例有畏寒、发热病史，实际曾有胆管炎表现，但术前询问病史时未能了解到。漏诊硬化性胆管炎2例术前肝功能检查胆红素己增高，但接诊医师简单解释为胆囊结石所致，匆匆行LC，术后黄疽不能消退，术后行肝胆MRI加MRCP检查，发现患有硬化性胆管炎。3、过分依赖超声检查结果:尽管超声检查诊断胆囊疾病有重要价值，但其对空腔脏器疾患诊断并无优势，易导致接诊医师忽视患者合并疾病的存在，对出现上腹部不适症状患者易将全部症状解释为因胆囊结石、胆囊炎所致，而漏诊其他合并疾病。超声检查对胆道疾病的误诊率达4.25%。超声检查简单、易行，对胆囊结石检出率可达100%，但对胆总管结石的检出敏感性仅63.3%。回顾2100例胆囊结石临床资料，术前发现合并胆总管结石及胆囊切除术中漏诊胆总管结石共334例，胆囊良性疾病并发胆总管结石发生率15.9%。4、LC具有一定局限性:腹腔镜手术与常规开腹手术区别在于腹腔镜手术只能观察腹腔脏器表面疾患，由于腹腔镜无触觉感，不能检查实质内及空腔脏器内部疾患;临床上对术前未进行详细检查，术后出现症状，或术前症状术后仍不缓解患者需进一步行补救性检查，如胃镜、CT及MRCP等。本组漏诊结肠癌和胃癌患者术中因肿瘤侵及胃、肠浆膜而发现;漏诊胃溃疡、十二指肠溃疡、胆总管结石患者均于术后症状不缓解或出现畏寒、发热、黄疽等胆管炎表现进一步检查才确诊。5、不熟悉专科医技检查手段及特点:超声检查对胆囊结石的诊断率达95%，但对胆总管下段结石诊断率仅36%-54%。MRCP对胆总管结石诊断敏感度为88%-93%，诊断准确度为96.3%-99.2%。文章选自：崔忠等，临床误诊误治，2017年8月30卷第8期。
赵刚 2018-01-20阅读量1.4万
病请描述：对于三叉神经痛病人如何在术前有一个全面的正确的评估，明确手术适应症，将直接关系到手术的安全性和效果，同时也符合寻证医学和避免医患矛盾的现实需要。这包括术前常规的化验检查、CT、MRI（包括3D-TOF-MRI）、临床症状的评估、影像学评估、再手术的效果评估、手术适应症的把握等。 一、三叉神经痛术前评估 1、术前常规检查 常规化验检查包括三大常规检查，出凝血常规，肝肾功能，心电图，胸片。头颅CT检查，可排除颅内占位、颅底畸形。MRI（包括3D-TOF-MRI）排除或确定颅内肿瘤、血管畸形，明确血管和三叉神经的关系，以指导手术。 术前的临床检查包括：疼痛部位和性质的确定、听力检查、面神经功能检查、眼球活动功能检查、口腔牙齿检查、术区皮肤和软组织检查等。 2、临床评估 （1）典型与非典型三叉神经痛 典型三叉神经痛的症状常表现为刀割、火烧、针刺或电击样剧痛，发病时突然开始，持续几秒或几分钟后立刻停止，停止后无任何不适症状。往往有扳机点，可在刷牙、洗脸、咀嚼、或触摸面部特定区域会诱发疼痛发作。可发生在三叉神经的所有分布区域，但以2,3支为多见，多为单侧发病，双侧同时发病的极少见。 非典型性三叉神经痛的提出事实上是由于医生对于某些表现症状比较复杂的病例产生了困惑而提出来的。早在1924年就有学者对类似于又不同于典型三叉神经痛表现的面部疼痛提出来“非典型性三叉神经痛”这个概念。其疼痛常被描述为一种深在的、烧灼样、钻刺样疼痛，吃饭、说话等日常活动并不会诱发疼痛。患者经常表现有持续样或近持续样疼痛并伴有在此之上的锥刺样疼痛。女性的患病情况明显高于男性。非典型性三叉神经痛多没有触发点，但在第一次发作的时候有时和典型的三叉神经痛发作可能一样。有些患者发病初期为典型三叉神经痛，之后逐步转变为非典型疼痛，往往和长期服用药物或接受其它一些治疗有关，且往往发病时间较长。非典型性三叉神经痛双侧发病率明显高于典型三叉神经痛，常和较轻的麻木或其它感觉缺失相伴随。大量的手术总结提示无血管压迫、静脉性压迫、肿瘤、放疗后等，较单纯动脉压迫引起的三叉神经痛更多的表现为非典型性三叉神经痛。 典型与非典型三叉神经痛的手术效果存在着一定的差异，孙刚等总结了45例典型三叉神经痛和17例非典型三叉神经痛术后结果，45例中，术后疼痛完全缓解44例（97．8％），明显减轻1例（2．2％）。17例中，术后疼痛完全缓解5例（29．4％），明显减轻10例（58．8％），无效2例（11．8％）。提出，微血管减压术治疗典型三叉神经痛疗效明显优于非典型患者，可能与典型三叉神经痛患者的病程较短、发病年龄较晚、疼痛多呈单支分布、且以动脉压迫为主以及术中能够实现充分减压有关。杨岸超等总结了168例典型和不典型的三叉神经痛的术后疗效，短期疗效相似，但长期疗效非典型较典型三叉神经痛复发率明显高，认为非典型三叉神经痛可能存在血管压迫以外的致病因素或因神经轴突受损严重,造成术后远期效果差,疼痛复发率高(P<0.05)。总之，我们在术前应对患者疼痛的典型与非典型做一评判，初步估计一下术后效果，做到心中有数，同时和患者与家属也有一个相应的交代。 （2）原发与继发性三叉神经痛 三叉神经痛根据病因分为原发性三叉神经痛和继发性三叉神经痛。原发性三叉神经痛是指找不到确切病因的三叉神经痛。可能是由于血管硬化并压迫神经造成，也可能是因为脑膜增厚、神经通过的骨孔狭窄造成压迫引起疼痛。继发性三叉神经痛：是指由于肿瘤压迫、炎症、血管畸形等确切病因引起的三叉神经痛。临床上继发性三叉神经痛并不少见，很多颅内肿瘤患者常常以三叉神经痛为首发症状。有作者对1067例三叉神经痛患者进行MRI检查。结果：发现颅内占位162例，且年龄越小，颅内占位阳性率越高。最常见的肿瘤是胆脂瘤、脑膜瘤、神经鞘瘤等。在治疗上继发性三叉神经痛和原发性三叉神经痛尚有一定的区别，首先，术前准备不同。包括术前谈话签字，术前备血与否等。其次，手术切口的设计不同。前者需要考虑到肿瘤的暴露和切除，因此切口和骨窗需要适当扩大。第三，手术中需要更多考虑颅神经、血管及脑干解剖和功能的保护，同时在切除肿瘤后还需要对三叉神经进行全程探查，对有压迫的血管进行减压。为了能很好的区分二者，术前头颅CT，MRI是必要的。 （3）青少年和中老年三叉神经痛 发病年龄为青少年的三叉神经痛相当少见，通常认为，原发性三叉神经痛是由于动脉粥样硬化形成血管袢压迫三叉神经所致，然而高血压、动脉粥样硬化和脑血管迂曲在青少年中非常少见。因此有学者认为脑桥池的狭小、蛛网膜增厚导致血管压迫三叉神经是青少年原发性三叉神经痛发病的主要原因。同时继发性三叉神经痛在青少年中更多见。Resnick等人研究认为，微血管减压术治疗三叉神经痛的成功率低于成年人。原因可能是儿童的病理生理特征与成年人不同，并且在这些病例中静脉或者动静脉压迫的较成人明显多见。由于青少年脑组织饱满，脑脊液相对少，因此在手术中暴露三叉神经全程比成年人相对困难。这就需要我们不要急于求快，需缓慢释放脑脊液，逐步减压才能完成暴露。 （4）再手术的疗效评估 在临床工作中不可避免的会遇到术后无效或复发的病例，如何进一步治疗？是否需再手术治疗？这常常困扰着临床医生。对于术后无效的病人，首先要分析在手术中我们是否进行了三叉神经全程探查和五区减压，如已经做到很完美了就没有必要再手术，可行射频热凝等补救。如没有则可行再次手术，术中应对三叉神经全程探查减压，发现遗漏的压迫血管给予充分减压，必要时可行三叉神经梳理或低功率的双极电凝对三叉神经REZ区电凝处理。对于复发的病例一般都可行再次手术，复发原因可能是垫片粘连、移位、蛛网膜增厚粘连、新的血管压迫形成等。术中应充分分离切除粘连的垫片，做到神经完全的松解。一般来说术后疼痛都可缓解。 （5）影像学评估 三叉神经出脑干段位于后颅窝，在X ,&QAQ5, N:20H2- SVA >;IF5-I43I:线平片中无法观察,而CT横断面中三叉神经所在部位由于有大量骨骼所产生的伪影，严重影响了对三叉神经出脑干段的观察，即使是增强CT 扫描也只能显示血管增粗或位置异常。血管造影只能显示脑部血管走行而无法同时显示神经，而且是有创性检查。常规的头颅MR扫描只能发现颅内占位或多发性硬化，有助于对继发性三叉神经痛的诊断，血管由于存在流空效应而不能显示。经研究表明只有采用一些特殊的扫描序列才能有效地显示三叉神经痛患者三叉神经出脑干段与血管的关系，而有助于临床医师采用更适当和安全的手术方法治疗患者。 白血法，即将血管显示为高信号的扫描方法。三维时间飞跃磁共振断层血管成像(3D-TOF MRTA)是了解三叉神经出脑干段与血管关系的最常用方法。在这一扫描序列的图像中，脑脊液为低信号，脑神经为中等信号，血流速度较快的血管呈高信号，因此血管与三叉神经的信号对比较明显。由于作了不同方向的重建，可以清楚了解血管与三叉神经的解剖关系，尤其当责任血管为多支动脉时，这一点更加重要。横断面和冠状面无法完整显示三叉神经的走行，而血管可从各个方向压迫三叉神经后根。采用MIP法可辨认出压迫三叉神经的责任血管的来源，显示血管的空间走向，这对于手术极有帮助。由于分辨率较高且层厚较薄，因此可显示直径为1mm的血管。Fukuda等采用此方法的诊断准确度为67%，与手术记录对照后他认为漏诊病例的病因分别是静脉或小动脉压迫、蛛网膜增厚及三叉神经远段的血管压迫。Meaney 等的诊断准确度达93%，并发现三叉神经痛的大多责任血管为小脑上动脉。Voros 等研究结果认为3D-TOF序列诊断三叉神经痛的敏感度、特异度和准确度分别达97.6%、92.5%和95.0%，并发现由2 支以上血管压迫神经的患者占17.9%。在MRTA平扫时血流速度较慢的静脉和细小的动脉通常不能显示，而三叉神经痛的责任血管往往由静脉或动静脉共同构成，因此，静脉的显示也非常重要。MRTA 增强扫描则可以显示平扫时无法显示的责任静脉和细小的动脉分支。对于平扫为阴性的患者更有必要进行增强扫描，使检查更加完整。Meaney等研究显示其在平扫时的诊断准确度为70%，注射造影剂增强扫描后的诊断准确度可增加15%。 黑血法，即血管显示为低信号的扫描方法，又称重T2扫描方法。此法以前较少采用，近年应用逐渐增多。重T2扫描法中，脑脊液为高信号，脑神经及血管均呈中、低信号，脑脊液与桥小脑角结构间对比相当明显，因此很容易观察到三叉神经的外形及其走行。且在3D-TOF序列中呈等低信号的小静脉在此序列高信号的脑脊液衬托下也呈低信号，通常不需加做增强扫描即可清晰显示。Hastreiter等认为这一序列是诊断血管压迫性三叉神经痛的最佳序列。但在此序列中无法明显区分脑神经与责任血管，因此3D-TOF序列与重T2序列具有互补性，观察同一层面的这两种扫描图像有助于更好地显示三叉神经及责任血管。 三叉神经痛的影像学诊断标准至今还未得到统一。Yoshino等认为在横断面上连续2 个以上的层面见血管与三叉神经接触就可诊断为压迫。陈克敏等认为在2个以上不同方位的层面上显示神经血管的接触征象，则诊断为神经血管压迫或接触；如仅在某一方位层面上显示神经血管接触则诊断为神经血管可疑接触。面肌痉挛的影像学评分法诊断标准也可用于三叉神经痛的诊断：神经与血管远离、不接触为0 分；神经与血管相切、接触为1分；神经受压迫推移、变形为2 分，分别对横断面、斜矢状面、冠状面各平面评分，累计3个平面总分。若总分为0为阴性，1分为可疑，≥2分为阳性。在三叉神经痛的影像学诊断中常出现假阳性和假阴性。继发性三叉神经痛在影像学检查中有明显的特征性表现。原发性三叉神经痛以往采用传统的影像学检查方法诊断多较为困难，采用各特殊序列扫描诊断血管压迫性三叉神经痛虽然存在假阳性和假阴性，但作为目前检查脑神经疾病比较理想的影像学检查方法，对提高疾病的检出率和帮助确定治疗方案有很大帮助。 二、微血管减压治疗三叉神经痛的手术适应症 微血管减压术的疗效一般在90%-98%，已作为三叉神经痛外科治疗的首选方法，因此适应症较广，但仍有其相应的适应症： 1. 明确诊断为典型或不典型三叉神经痛的患者。 2. 疼痛严重影响正常工作、生活、休息者。 3. 经正规药物治疗效果不明显、无效、或药物剂量过大、药物过敏者。 4. 其它治疗方法失败者。 5. 合并颅内肿瘤、血管性病变者。 6. 排除开颅手术禁忌症。 需要特别说明的是对于全身体质较差无法耐受全麻手术的患者、三叉神经痛诊断不确切、尤其是术前MRTA检查也为阴性的患者、面部带状疱疹后出现的三叉神经痛而术前MRTA检查为阴性的患者、青少年发病但术前MRTA检查为阴性的患者在选择手术方案时都应该十分慎重，一般不主张首选微血管减压手术。
郑学胜 2017-08-25阅读量1.5万
病请描述： 胆囊炎是较常见的疾病之一，发病率较高。根据其临床表现和临床经过，又可分为急性的和慢性的两种类型，常见胆石症合并存在。胆石症是威胁老年人健康的重要疾病之一。 疾病描述 胆囊炎是较常见的疾病之一，发病率较高。根据其临床表现和临床经过，又可分为急性的和慢性的两种类型，常见胆石症合并存在。近年来由于现代化检测技术，如B 型超声扫描、经纤维十二指肠镜逆行胰胆管造影术(ERCP)、经皮肝穿刺胆道造影术(PTE)、放射性核素闪烁扫描、电子计算机X 线体层摄影(CT)、磁共振显像(MRI)等的临床应用，使胆石症、胆囊炎的发现逐年增多。随着人类平均寿命的延长，老年人中胆石症、胆囊炎也明显增多。老年人胆石症、胆囊炎的发生率增加与老年人胆系解剖和生理学上发生一定变化有关。随着年龄增长，胆总管直径也在发生变化，12 岁时直径为6.8mm，70 岁时可为9.2mm，更重要的是胆总管末端的生理性狭窄亦随年龄增加而更趋变窄，这使得胆汁的排放阻力增加。年龄增大，胆囊收缩功能减退，胆囊内出现胆汁淤滞，胆汁黏稠度亦增加，易产生胆石。以上因素可能是老年人胆石症、胆囊炎的发病率随年龄而增长的基础因素。急性胆囊炎患者中有胆石者约占90%以上，其发病率居外科急腹症的第2 位，慢性胆囊炎患者中有胆石者约占70%。 症状体征 1.急性胆囊炎 急性结石性胆囊炎的临床表现和急性无结石性胆囊炎基本相同。 (1)症状： ①疼痛：右上腹剧痛或绞痛，多为结石或寄生虫嵌顿梗阻胆囊颈部所致的急性胆囊炎，疼痛常突然发作，十分剧烈，或呈现绞痛样，多发生在饱餐特点是进食高脂食物后，多是发生在夜间，右上腹一般性疼痛，见于胆囊管非梗阻性急性胆囊炎时，右上腹疼痛一般不剧烈，多为持续性胀痛，随着胆囊炎症的进展，疼痛亦可加重，疼痛呈现放射性，最常见的放射部位是右肩部和右肩胛骨下角等处，乃系胆囊炎症刺激右膈神经末梢和腹壁周围神经所致。 ②恶心、呕吐：是最常见的症状，如恶心、呕吐顽固或频繁，可造成脱水，虚脱和电解质紊乱，多见于结石或蛔虫梗阻胆囊管时。 ③畏寒、寒战、发热：轻型病例(炎症为卡他型者)常有畏寒和低热；重型病例(急性化脓坏疽型者)则可有寒战和高热，热度可达39℃以上，并可出现谵语、谵妄等精神症状。 ④黄疸：较少见，如有黄疸一般程度较轻，表示感染经淋巴管蔓延到了肝脏，造成了肝损害，或炎症已侵犯胆总管。 (2)主要特征：腹部检查可见右上腹部及上腹中部腹肌紧张、压痛、反跳痛、Murphy 征阳性。伴胆囊积脓或胆囊周围脓肿者，于右上腹可扪及有压痛的包块或明显肿在的胆囊。当腹部压痛及腹肌紧张扩展到腹部其他区域或全腹时，则提示胆囊穿孔。或有急性腹膜炎。有15%～20%的病人因胆囊管周围性水肿、胆石压迫及胆囊周围炎造成肝脏损害，或炎症累及胆总管，造成Oddi 括约肌痉挛和水肿、导致胆汁排出障碍，可出现轻度黄疸。如黄疸明显加深，则表示胆总管伴结石梗阻或并发胆总管炎的可能。严重病例可出现周围循环衰竭征象。血压常偏低，甚至可发生感染性休克，此种情况尤易见于化脓坏疽型重症病例时。尚可有精神萎靡、纳差、乏力和便秘等。 (3)老年急性胆囊炎的主要特点：老年患者机体反应能力弱，虽是急性炎症，但部分患者起病较缓慢，且不典型。有的患者出现类似右下肺炎、心肌梗死、右侧肾盂炎等胃肠道以外的症状。临床表现如腹痛、发热、腹部触及肿大的胆囊及包块，和年轻患者比，往往缺如或较轻微。即使出现胆囊坏疽及穿孔等合并症，其腹部表现也不典型，甚至穿孔后胆囊内容物向上流到结肠间隙，可出现急性阑尾炎或急性结肠憩室炎的表现，极易混淆诊断。但有的老患者起病急，病情变化快。胆囊坏疽、穿孔、腹膜炎、休克等，常常是急性胆囊炎的最初临床表现。老年性胆囊炎患者多伴有胆总管结石，故黄疸的发生率较高(约为59%)，且程度较青壮年患者重。另外，老年人患急性胆囊炎后，病情的演变也亦不典型。在青壮年常常依靠疼痛的轻重、体温和白细胞的波动去评价胆囊炎病情的变化，但在老年患者，特点是机体虚弱的老年患者，用这些指标去观察胆囊炎病情的演变是很不可靠的。掌握老年急性胆囊炎的这些特点对做出正确的病情判断是非常重要的。 2.慢性胆囊炎 (1)症状：持续性右上腹钝腹痛或不适感；有恶心、嗳气、反酸、腹胀和胃部灼热等消化不良症状；右下肩胛区疼痛；进食高脂或油腻食物后症状加重；病程长，病情经过有急性发作和缓解相交替的特点，急性发作时与急性胆囊炎症状同，缓解期有时可无任何症状。 (2)体征：胆囊区可有轻度压痛和叩击痛，但无反跳痛；胆汁淤积病例可扪到胀大的胆囊；急性发作时右上腹可有肌紧张，体温正常或有低热，偶可出现黄疸；病毒性胆囊炎时可有肝脾肿大。临床检查：发现对诊断有意义的阳性压痛点，胆囊压痛点在右腹直肌外缘与肋弓的交点，胸椎压痛点在8～10 胸椎旁，右膈神经压痛点在颈部右侧胸锁乳突肌两下角之间。 疾病病因 胆囊内结石突然梗阻或嵌顿胆囊管是导致急性胆囊炎的常见原因，胆囊管扭转、狭窄和胆道蛔虫或胆道肿瘤阻塞亦可引起急性胆囊炎。此外，增龄老化过程中，胆囊壁逐渐变得肥厚或萎缩，收缩功能减退，造成胆汁淤滞、浓缩并形成胆酸盐；胆总管末端及Oddi 括约肌变得松弛，容易发生逆行性感染；全身动脉粥样硬化，血液黏滞度增加可加重胆囊动脉缺血。这些病理生理变化是老年人胆囊炎胆石症发生率较年轻人增高的原因，也是急性坏疽性胆囊炎、胆囊穿孔更多见于老年患者的原因。胆囊管或胆囊颈梗阻后，胆囊内淤滞的胆汁浓缩形成胆酸盐，后者刺激胆囊黏膜引起化学性胆囊炎(早期)；与此同时胆汁潴留使胆囊内压力不断增高，膨胀的胆囊首先影响胆囊壁的静脉和淋巴回流，胆囊出现充血水肿，当胆肿内压＞5.39kPa(1375pxH2O)时，胆囊壁动脉血流阻断，胆囊发生缺血性损伤，缺血的胆囊容易继发细菌感染，加重胆囊炎进程，最终并发胆囊坏疽或穿孔。若胆囊管梗阻而没有胆囊壁的血液循环障碍和细菌感染，则发展为胆囊积液。近年的研究表明，磷脂酶A 可因胆汁淤滞或结石嵌顿从损伤的胆囊黏膜上皮释放，使胆汁中卵磷脂水解成溶血卵磷脂，后者进而使黏膜上皮细胞的完整性发生变化引起急性胆囊炎。 病理生理 1.西医病因病理 (1)急性胆囊炎：至今对本病的发病学了解仍很不够。历来认为与胆囊管结石梗阻后的胆汁淤滞、黏膜损伤、胆囊缺血及细菌感染有关。 ①胆囊管梗阻：通常认为胆囊管被结石或寄生虫梗阻后可引起急性胆囊炎，理由是：胆盐刺激，胆囊壁缺血，继发感染，胰液反流侵蚀。也有人认为在急性胆囊炎的发病上，机械和血管的因素可能比胆盐浓度增高所致的刺激更重要。 ②感染：包括细菌感染和寄生虫感染。感染的细菌主要是在肠杆菌、副大肠杆菌、伤寒杆菌、副伤寒杆菌、葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌和产气杆菌等。其感染途径有：血源性感染(细菌随血流进入胆囊)、胆源性感染(肠道内细菌细门静脉进入肝脏后未被消灭感染胆囊、肝内细菌经淋巴管进入胆囊)、上行性感染(胆道蛔虫携带肠内细菌钻入胆道引起梗阻和胆囊炎症)、侵蚀性感染(胆囊邻近的组织器官有炎症时，细菌可侵蚀、蔓延到胆囊)。华支睾吸虫和梨形鞭毛虫等均可引起胆囊炎，特别是华支睾吸虫与胆道感染关系尤为密切。 ③神经、精神因素：凡能招致迷走神经张力减低的因素，均有可能发生急性胆囊炎或是胆管炎发病的一个重要附加因素。据文献报道，疼痛、恐惧和焦虑等精神因素，可招致急性胆囊炎的发生，影响胆囊的排空导致胆汁淤积。 ④激素因素：胆囊收缩素能使胆汁分泌增加，胆囊收缩和胆总管括约肌松弛，以保持胆汁的正常分泌和排出。凡肠腔内存在有胆盐浓度升高和氨基酸、脂肪增多的因素时，胆囊可停止收缩处于扩张状态，于是胆汁淤积而发病；性激素：妇女在妊娠时，由于性激素的影响，胆囊排空延缓，胆囊扩张，胆汁淤积常易发生急性胆囊炎。另外，创伤、烧伤或手术后，有时可发生急性胆囊炎，这可能与出血、麻醉、发热、进食量少继发感染等引起的脱水有关，因脱水可使胆汁黏稠度增加，致胆囊排空延缓。 (2)慢性胆囊炎：慢性胆囊炎既是有胆石发生的基础，也是胆石形成后的后果。它体现了胆囊与结石互相影响的长期过程，其机制大致同急性胆囊炎。慢性胆囊炎其病情呈慢性迁延性经过，临床上有反复急性发作等特点，本病病例远较急性胆囊炎为多。 ①结石因素：通称结石性胆囊炎。约70%的慢性胆囊炎由此种因素引起，是因胆结石长期刺激胆囊壁发生炎症所致，在此基础上还可继发细菌感染。 ②细菌感染：通称细菌性胆囊炎，细菌还经血液、淋巴或邻近组织器官炎症的直接蔓延，以及通过十二指肠乳头开口上行至胆囊等途径而感染。 ③病毒感染：通称病毒性胆囊炎。常发生在患病毒性肝炎时，可能与肝炎病毒直接或间接对胆囊侵袭有关。 ④化学因素：通称化学性胆囊炎。因胆盐过度浓缩或胰液消化酶反流进入胆囊所致，常见于胆结石刺激导致肝胰壶腹括约肌痉挛时。 ⑤寄生虫因素：通称寄生虫性胆囊炎。常见的有华支睾吸虫、肠梨形鞭毛虫，血吸虫和蛔虫等。 ⑥急性胆囊炎后遗而来。 总之，不论何种病因引起，其共同的病理特点是胆囊纤维组织增生、囊壁增厚、胆囊因瘢痕组织收缩，而致囊腔变窄和萎缩，胆囊与周围组织粘连致并发幽门梗阻等。倘炎症侵犯胆囊管造成梗阻，胆囊亦可胀大，并可使囊壁变薄。 诊断检查 诊断 1.急性胆囊炎 (1)多以食用油腻食物为诱因。 (2)突发右上腹持续性剧烈疼痛伴阵发性加重，可向右肩胛部放射，常有恶心、呕吐、发热。 (3)右上腹有压痛、肌紧张，墨菲征阳性，少数可见黄疸。 (4)白细胞及中性粒细胞计数增高，血清黄疸指数和胆红素可能增高。 (5)B 超可见胆囊肿大，胆囊壁增厚或毛糙，囊内有浮动光点，伴有结石时可见结石影像。 (6)X 线检查：胆囊区腹部平片可有胆囊增大阴影。 2.慢性胆囊炎 (1)持续性右上腹钝痛或不适感，或伴有右肩胛区疼痛。 (2)有恶心、嗳气、反酸、腹胀和胃部灼热等消化不良症状，进食油腻食物后加重。 (3)病程长，病情经过有急性发作和缓解交替的特点。 (4)胆囊区可有轻度压痛的叩击痛。 (5)胆汁中黏液增多，白细胞成堆，细菌培养阳性。 (6)B 超可见胆囊结石，胆囊壁增厚，胆囊缩小或变形。 (7)胆囊造影可见胆结石，胆囊缩小或变形，胆囊收缩功能不良，或胆囊显影淡薄等。 实验室检查 1.急性胆囊炎血常规：急性胆囊炎时，白细胞总数轻度增高(通常在1.2 万～1.5 万/mm3之间)，分类中性粒细胞增多。如白细胞总数超过20×10E9/L，并有显着的核左移和中毒性颗粒，则可能是胆囊坏死或有穿孔等并发症发生。 2.慢性胆囊炎十二指肠引流：如B 管胆汁中黏液增多；白细胞成堆，细菌培养或寄生虫检查阳性，对诊断帮助很大。 其他辅助检查 1.急性胆囊炎 (1)超声检查：B 超发现胆囊肿大、壁厚、腔内胆汁黏稠等常可及时做出诊断。值得提出的是，老年人临床表现不典型常需借B 超等影像学检查才能确诊。B 型超声检查简便易行，可测定胆囊大小，囊壁厚度，尤其对检测胆石准确可靠，是论断急性胆囊炎影像学检查的首选方法，也是观察老年人病情演变的指标之一。 (2)放射线检查：腹平片具有论断意义的阳性发现是：①胆囊区结石；②胆囊阴影扩大；③胆囊壁钙化斑；④胆囊腔内气体和液平(见于产气细菌感染引起者)。胆囊造影：①口服法：胆囊一般不显影；②静脉注射法：应用60%的泛影酸钠(sodium diatrizoate)，用量按2.2ml/kg 计算，与等量5%葡萄糖溶液混合后，快速静脉点滴，如胆囊呈现圆弧状或环形显影，对急性胆囊炎则有诊断意义。 (3)放射性核素检查：放射性核素胆系扫描对诊断急性胆囊炎的敏感性为100%，特异性为95%，亦具有诊断价值。静脉注射131 四碘四氧荧光99mTc 后90min内，倘胆囊区无故放射性物质，则表示有胆囊管梗阻，可考虑是急性胆囊炎。 2.慢性胆囊炎 (1)超声波检查：如发现胆囊结石、胆囊壁增厚、缩小或变形，有诊断意义。 (2)腹部X 线平片：如系慢性胆囊炎，可发现胆结石、胀大的胆囊、胆囊钙化斑和胆囊乳状不透明阴影等。 (3)胆囊造影：可发现胆结石、胆囊缩小或变形、但囊浓缩及收缩功能不良、胆囊显影淡薄等慢性胆囊炎影像。当胆囊不显影时，如能除外系肝功能损害或肝脏色代谢功能失常所致，则可能是慢性胆囊炎。 (4)胆囊收缩素(C．C．K)试验：口服胆囊造影剂使用胆囊显影后，将C．C．K作静脉注射，在15min 内分次连续摄胆囊片，如胆囊收缩幅度小于50%(表示胆囊收缩不良)，并出现胆绞痛，为阳性反应，表示为慢性胆囊炎。 (5)纤维腹腔镜检查：直视下如发现肝脏和胀大的胆囊为绿色、绿褐色或绿黑色。则提示黄疸为肝外阻塞；如胆囊失去光滑、透亮和天蓝色的外观，变为灰白色，并有胆囊缩小和明显的粘连，以及胆囊变形等，则提示为慢性胆囊炎。 (6)小剖腹探查：小剖腹探查是近年来新提倡的一种诊断疑难肝胆疾病及黄疸的方法，它既能对慢性胆囊炎作出明确诊断，又能了解肝脏的表现情况。 鉴别诊断 1.急性胆囊炎应与引起腹痛(特别是右上腹痛)的疾病进行鉴别 这些疾病主要有：急性胰腺炎、右下肺炎、急性膈胸膜炎、胸腹部带状疱疹早期、急性心肌梗死和急性阑尾炎等。上述疾病都有各自的临床特点和特殊的检查方法，只要详细地询问病史，细致地分析病情，动态地观察病情变化，鉴别一般不难。 2.慢性胆囊炎应注意与消化性溃疡、慢性胃炎、胃消化不良、慢性病毒性肝炎、胃肠神经功能症和慢性泌尿道感染等鉴别。慢性胆囊炎时，进食油腻食物后常有恶心和右上腹不适或疼痛加剧，此种情况消化道疾病少见。另外，可借助消化道钡餐造影、纤维胃镜、肝功能和尿液检查进行鉴别。
赵刚 2015-04-05阅读量1.4万