病请描述:糖皮质激素是瘢痕疙瘩注射治疗的传统药物,也是目前国内外广泛应用的治疗瘢痕疙瘩和增生性瘢痕的药物,其作用原理是抑制胶原α-肽链和脯氨酰羟化酶的合成,进而使胶原合成减少;诱导成纤维细胞产生胶原酶,使胶原降解增加,进而使瘢痕萎缩,体积缩小。 目前临床上常用的药物有曲安奈德(triamcinolone acetonide)和复方倍他米松注射液(得宝松)。得宝松的药物纯度较高、作用相对温和并持续时间较长、较少发生过敏反应, 适用于面部、早期和小面积瘢痕疙瘩,有过敏史及儿童患者使用。对于较为严重的瘢痕疙瘩,曲安奈德能取得更快的治疗效果。通常建议躯干部位大面积严重瘢痕选用曲安奈德,其它部位建议尽量选用得宝松。 注射治疗前需照相,同时与患者沟通,向患者及其家属交代瘢痕内药物注射治疗的必要性、可能达到的效果及出现的并发症风险,消除患者紧张及恐惧心理,完成治疗同意书签字。 使用方法:曲安奈德每次用量为不超过80mg,每4周一次,3-6次为一个疗程。注射前加入2%的利多卡因溶液,以缓解注射时的疼痛。若治疗有效,注射后1~2周可见局部变软、变薄,症状明显减轻,颜色与周围皮肤接近。得宝松每次用量为7~14mg或1.4mg/cm²,每4周一次,4-6次为一个疗程。 注射时建议采用1ml螺旋形针头注射器,将药物分点、均匀注射到瘢痕实质内,以使瘢痕组织发白为宜。注射量:约0.2ml/cm²。注射时需注意缓慢注射,避免药物渗入正常皮肤后造成周围组织萎缩;药物注射范围应严格控制在瘢痕内,注射部位不宜过浅,以免引起表皮坏死,不宜过深,以免引起皮下组织萎缩;对于面积较大的瘢痕,以分次注射为宜,每次注射应控制药物用量,一次用量曲安奈德不超过80mg、得宝松不超过14mg(2支)、5-FU不超过50mg为宜;仅用于注射于隆起的瘢痕;应避免对感染部位的瘢痕注射;在注射过程中需经常摇动注射器以防药液沉淀;注射后应嘱咐患者充分压迫止血;经数次治疗后瘢痕逐渐软化萎缩,可逐渐降低5-FU及类固醇药物的浓度,并逐渐延长药物注射间隔期,逐步过渡到每6周、每2个月、每4个月和每6个月注射一次。 尽管糖皮质激素治疗瘢痕效果显著,但术后容易复发,目前临床多推荐糖皮质激素联合5-Fu尿嘧啶联合注射,2002年Mustoe TA等[1]在PRS发表国际瘢痕管理临床建议局部皮质类固醇联合5-Fu尿嘧啶注射。2013年Kim S等[3]发表亚洲瘢痕治疗指南,将5-氟尿嘧啶与其他治疗模式结合使用,也可能在治疗和预防瘢痕疙瘩和肥厚性瘢痕方面取得更佳的效果。2014年关于瘢痕治疗的最新国际临床治疗建议认为多年累积的临床证据支持5-氟尿嘧啶在肥厚疤痕和瘢痕疙瘩的治疗中的重大作用,尤其是与皮质类固醇相结合的作用。 2017年上海瑞金医院夏照帆院士在《中华损伤与修复杂志》发表“中国临床瘢痕防治专家共识”,推荐对于手术或外伤引起的线性瘢痕,建议糖皮质激素联合5-FU尿嘧啶联合注射[5]。 2021年上海第九人民医院章一新教授组在《中华烧伤杂志》发表“瘢痕早期治疗全国专家共识2020版”,推荐如成年患者如出现瘢痕明显变硬、隆起,应尽早考虑局部注射治疗(糖皮质激素结合5-FU)控制[6]。 2018年上海九院刘伟教授在《中国美容整形外科杂志》发表“中国瘢痕疙瘩临床诊疗推荐指南”,推荐低浓度5-FU注射或联合糖皮质激素注射作为瘢痕疙瘩非手术治疗的一线治疗方案及预防术后瘢痕疙瘩复发的注射药物。 注意事项:1、糖皮质激素类药物局部注射治疗有局部萎缩、凹陷、色素缺失、月经紊乱等副作用,应注意把药物注射到瘢痕内,并掌握适当的剂量。如果注射到瘢痕外可能会出现组织萎缩或者血管栓塞,导致听力丧失等危险。治疗过程中应注意询问病情,如出现副作用应停药观察。注射激素导致严重痤疮、毛囊炎等皮损者也是激素注射的禁忌证。2、曲安奈德和得宝松与5-氟尿嘧啶、脉冲染料激光、冷冻疗法等联合应用,效果会更好。3、停药后,瘢痕可能复发,可再次局部注射治疗。 注射后护理:注射后24小时内瘢痕处避免沾水,保持创面清洁、干燥,适当的压力固定包扎,以防感染;部分患者有疼痛不适,可服用止痛药;如创面有水泡和分泌物流出,应及时换药,外用抗生素软膏,预防感染,促进愈合;如无异常,一般于治疗后2天去除敷料,继续外用治疗瘢痕的药物或制剂。不需要应用抗生素。饮食和活动不受影响,建议清淡饮食。 参考文献: [1] Mustoe T A, Cooter R D, Gold M H, et al. International clinical recommendations on scar management[J]. Plast Reconstr Surg, 2002,110(2):560-571. [2] 武晓莉, 刘伟, 曹谊林. 低浓度5-氟尿嘧啶抑制血管增生在瘢痕疙瘩综合治疗中的作用初探[J]. 中华整形外科杂志, 2006,22(1):44-46.DOI:10.3760/j.issn:1009-4598.2006.01.012. [3] Kim S, Choi T H, Liu W, et al. Update on scar management: guidelines for treating Asian patients[J]. Plast Reconstr Surg, 2013,132(6):1580-1589.DOI:10.1097/PRS.0b013e3182a8070c. [4] Gold M H, Berman B, Clementoni M T, et al. Updated international clinical recommendations on scar management: part 1--evaluating the evidence[J]. Dermatol Surg, 2014,40(8):817-824.DOI:10.1111/dsu.0000000000000049. [5] 吕开阳, 肖仕初, 夏照帆. 中国临床瘢痕防治专家共识[J]. 中华整形外科杂志, 2018,34(12):985-990.DOI:10.3760/cma.j.issn.1009-4598.2018.12.001. [6] 中国整形美容协会瘢痕医学分会. 瘢痕早期治疗全国专家共识(2020版)[J]. 中华烧伤杂志, 2021,37(2):113-125.DOI:10.3760/cma.j.cn501120-20200609-00300. [7] 中国整形美容协会瘢痕医学分会常务委员会专家组. 中国瘢痕疙瘩临床治疗推荐指南[J]. 中国美容整形外科杂志, 2018,29(5):前插3-前插14.DOI:10.3969/j.issn.1673-7040.2018.05.001 [8] 王炜. 中国整形外科学,第二版,北京:浙江科学技术出版社;2019年.
付记乐 2024-12-25阅读量2293
病请描述:①本药可用于哪些疾病? 本药首选用于单纯饮食及体育锻炼控制血糖无效的2型糖尿病,可单用,也可与磺酰脲类药或胰岛素联用。②如何使用这个药品?口服。(1)本药普通制剂(盐酸二甲双胍片)和缓释制剂(盐酸二甲双胍缓释片)应随餐服用。(2)缓释制剂须整片(粒)吞服,不得碾碎或咀嚼后服用。(3)缓慢可增加本药的剂量可提高胃肠道耐受性。常见用量: 本药应从小剂量开始使用,根据患者状况,逐渐增加剂量。推荐剂量如下(具体用量须遵医嘱):(1)普通片(以500mg/片为例):通常本品(盐酸二甲双胍片)的起始剂量为一次500mg,每日二次;或一次850mg,每日一次;随餐服用。可每周增加500mg,或每2周增加850mg,逐渐加至每日2000mg,分次服用。(2)缓释片(以500mg/片为例):通常起始剂量为500mg,每日一次,随晚餐服用。根据血糖水平,每周剂量增加500mg,最大剂量至2000mg,每日一次,随晚餐服用。如果用至2000mg,每日一次,血糖仍没控制满意,可以考虑改用一次1000mg,2次/日试验性治疗。③服用本药时有哪些注意事项?(1)1.用药期间饮酒可能导致乳酸性酸中毒。请您避免突然或长期过量饮酒。(2)建议用药期间定期监测肾功能(至少每年监测1次)。(3)二甲双胍可能影响维生素B12的吸收,维生素B12和钙摄入或吸收不足的病人更容易出现维生素B12水平降低,建议这类病人在用药期间每隔2-3年检查一次血清维生素B12。(4)为更好地控制血糖,用药期间建议您在医生指导下控制饮食,坚持适度体育锻炼。开始用药和调整剂量期间请检查空腹血糖,以确定治疗效果和最小有效剂量。此后,每3个月检查一次糖化血红蛋白。请根据医生的建议进行血糖自我监测,或者按照以下方法监测:² 在剂量调整期间每天检测1-2次。² 达到稳定剂量和目标血糖后,您可能只需要一周检测几次,通常可在清晨或餐前测。² 如果您正在生病、需要长时间开车或坐车、饮食和运动习惯发生了改变,您可能需要更频繁地监测血糖。(5)血管内注射碘造影剂进行放射检查(如静脉泌尿系统造影、静脉胆道造影、血管造影和静脉注射造影剂的CT检查)需提前告知医生日常服用二甲双胍。肾功能正常的病人请在检查前至检查结束后48小时内停用二甲双胍,肾功能异常者请在检查前48小时停用二甲双胍,待肾功能恢复后才能继续用药。(6)二甲双胍可能会导致无排卵的绝经前妇女出现排卵,进而导致意外怀孕。请根据需要采取避孕措施。(7)树脂类胆汁酸螯合药(如考来烯胺、猪去氧胆酸)可能减少二甲双胍的吸收,降低疗效。如需合用,请间隔至少2小时使用并监测血糖水平。④本药常见的不良反应有哪些? 刚开始用药时最常见的副作用包括恶心、呕吐、腹泻、腹痛、食欲差等,继续用药可自行缓解。⑤特殊人群可以服用本品吗?(1)儿童 不推荐10岁以下儿童使用本药。儿童的剂量信息参见说明书“用法与用量”项。(2)老人² 老人使用本药更易发生低血糖。² 老人可能出现肾功能减退,应定期检查肾功能并根据肾功能调整本药的剂量。² 65岁以上老人慎用本药。(3)妊娠期妇女 妊娠期妇女使用本药的数据有限,导致重大出生缺陷或自然流产的风险尚不明确。不推荐妊娠期妇女或计划妊娠的妇女使用本药。(4)哺乳期妇女 本药可随人类乳汁排泄,不推荐哺乳期妇女用药期间哺乳。⑥如何保存该药品? 请在遮光、阴凉处,密封保存。
微医科普君 2024-10-28阅读量1980
病请描述:1.胆固醇等血脂正常为何还得动脉粥样硬化? 糖尿病1年,刚做了检查,血液综合检查各项都正常,胆固醇、血脂指标等也属正常值,但是颈动脉B超却显示是早期动脉粥样硬化。 胆固醇、血脂等指标都正常,为什么还会得动脉粥样硬化?可以通过治疗使其回复原状? 动脉粥样硬化的发病是一个复杂的过程,迄今仍未得到完全阐明。同时,动脉粥样硬化又是一个漫长的过程,其形成与多种因素有关。 年龄是一个不可改变的因素,随着年龄的增长,动脉粥样硬化的几率增加。血压增高、血脂异常、血糖升高、吸烟等因素均可以促进动脉粥样硬化的进展。危险因素的存在与动脉硬化的发生发展密切相关,危险因素的聚集可以使病人成为动脉硬化/冠心病的高危人群,但没有危险因素的人同样具有患病的危险。因为除了上述的主要危险因素以外,还有很多因素与动脉硬化相关,另外,动脉粥样硬化可能还与社会心理因素有关,例如工作紧张、生活压力过大、情绪抑郁焦虑等都会加快动脉粥样硬化的形成。血脂异常是动脉粥样硬化的一个重要的危险因素,但不是唯一的因素。 2. 高同型半胱氨酸血症(Hcy)如何导致动脉粥样硬化? Hcy是一种强有力的兴奋性神经递质,它可以与N一甲基一D一天冬氨酸受体结合导致氧化应激、细胞质钙内流、细胞凋亡和血管内皮功能障碍。 许多研究者认为血管内皮功能障碍是动脉粥样硬化的早期表现 。Hcy能够促进氧化,导致内皮功能受损,导致内皮细胞一氧化氮合酶活性降低,一氧化氮生成减少,NO介导的血管内皮舒张功能出现障碍。通常,动脉粥样硬化的发生、发展被认为是一种慢性炎症。Hcy能够增强促炎性因子的表达。综上,氧化应激和炎症会导致血管内皮功能障碍,而血管内皮功能障碍又会加重氧化应激和炎症,它们之间相互作用,最终导致动脉粥样硬化。 3.纤维蛋白原水平与动脉粥样硬化相关? 纤维蛋白原含量增高导致凝血机制激活,使血小板黏附和聚集于血管壁,形成血栓,由纤维蛋白原转变的纤维蛋白及其产生的纤维蛋白降解物,可以沉积于血管内皮细胞,由于血管内皮受损有利于平滑肌细胞生成,脂质沉积于血管壁,促进动脉粥样硬化发生,它还可诱发机体的炎症反应和免疫反应。这些过程促使斑块易损,加速动脉粥样硬化的程度。 4. 低高密度脂蛋白血症 4.1 Tanginer病 Tangier病是由于三磷酸腺苷结合盒转运体1(ABCA1)基因突变所致导致三磷酸腺苷结合盒转运体1功能异常,属于常染色体显性遗传,使细胞内的胆固醇不能转运到细胞外与载脂蛋白AI 结合形成成熟的HDL,导致血清HDL和apo AI缺乏或极度降低,血清TC低而细胞胆固醇积聚。可以无症状,由于低HDL使纯合子及杂合子患者早发动脉粥样硬化的风险增加,尽管低胆固醇,但胆固醇在巨噬细胞积聚,促进AS的发生。有些表现为扁桃体桔黄色肿大、肝脾和淋巴结肿大、角膜浸润和神经系统异常。没有有效的方法,可以采取低脂饮食及对症治疗。降胆固醇治疗并不合适,因为胆固醇低。 4.2.卵磷脂胆固醇酰基转移酶(LCAT)缺陷 卵磷脂胆固醇酰基转移酶将盘状的前β-HDL和球形的α-HDL表面的游离胆固醇转化为胆固醇酯。缺陷时导致成熟的HDL颗粒形成障碍。 4.3.血浆胆固醇酯转移蛋白(CFTP) 血浆胆固醇酯转移蛋白将HDL的胆固醇酯转移到其他脂蛋白(CMs,VLDL及HDL),其转移比例与HDL基LDL的代谢率密切相关,如果CETP活性高,将导致HDL的胆固醇水平减低,影响其逆向转运胆固醇的功能。现在期望通过抑制其功能来升高HDL水平。 4.4.乳糜颗粒潴留(Anderson’s 病),由于SAR1B基因突变导致乳糜颗粒向血液转运障碍所致。导致apoB48和富含apoB48的脂蛋白缺乏,导致血清胆固醇降低,CM降低,LDL低,HDL低,以及脂溶性维生素吸收不良(E,A) 4.5apo AI由肝及小肠合成后直接释放入血,CMs也含有apo AI在LPL作用下,释放apo AI。在血浆HDL的代谢过程中,肝酯酶水解HDL的甘油三酯使HDL颗粒变小,同时释放apo AI。apo AI缺乏会导致低HDL。临床可以表现黄色瘤、角膜弓。 5.低CFTP如何引起AS? 低活性出现高HDL,这反映体内HDL-CE的转换率低,大颗粒的HDL促进巨噬细胞对CE等脂质的吞噬作用,诱发AS;另外血中异常的LDL与细胞膜LDL受体的亲和力降低,导致血中LDL升高,这也是诱发AS的原因。相反高活性的CFTP增加HDL的胆固醇逆向转移,减低HDL。通过抑制酶活性来提高HDL,能否逆转AS。 6.ABCA1 人类ABCA1的基因位于9q3l,在结构上有共价结合的两个相似部分组成。每部分含核苷酸结合区,有称为WalkerA和WalkerB的两部分组成,能与ATP结合,为跨膜提供能量。同时,每部分还含有一个跨膜结合域,由6个a螺旋即l2个跨膜部分组成 。转运分子的特殊性即由该跨膜区决定。 ABCA1如何转运脂质到目前还不是特别清楚,根据其他ATP一结合盒转运蛋白推测,ABCA1可能是以ATP为能源来转运脂质和其他代谢产物穿过细胞膜的ATP一结合转运蛋白超家族中的一员 。ABCA1协助胆固醇等脂质与载脂蛋白结合。 这一转运过程又是如何实现的呢?通过抑制剂研究实验发现ABCA1介导转运脂质的过程涉及到了高尔基体 。ABCA1不仅仅存在于细胞膜表面,在胞浆和高尔基体中也有发现, 因此推测ABCA1可能以泡状运输的方式来往于细胞膜和高尔基体之间。 可能有两种机制解释这一过程:一是细胞内过剩的胆固醇和磷脂在高尔基体内组装在一起,形成囊泡再转位至含有ABCA1的浆膜结合区域。脂质转运到浆膜与载脂蛋白结合,转运出细胞。另外一种是载脂蛋白与ABCA1一起经胞吞作用进入细胞内,与高尔基体结合。脂质被转运至囊泡腔内与载脂蛋白结合,形成囊泡后于细胞膜融合,脂质一载脂蛋白复合物就被转运出细胞“ 。而具体是哪种或两种同时存在,还需进一步研究。 7.胆固醇逆向转运 肝外组织过剩的胆固醇被转运到肝,然后分泌至胆汁,最终排出的过程。 细胞内胆固醇经ABCA1排出,其接受体apoAI,HDL及前β-HDL;还有巨噬细胞表达的ABCG1也参与其中,活性增加可以诱导胆固醇的排出(到HDL2,HDL3)。在CEFP作用下,胆固醇从血液转运到肝脏,当然也可以被其他组织器官摄取,为无效的逆向转运。HDL 能够从泡沫细胞乃至外周As 斑块中将蓄积的胆固醇转运到肝脏,代谢转化为胆汁排出体外,进而产生抗As 的作用。 其他途径:通过肝脏肝细胞上的清道夫受体B,SR-BI;HDL颗粒被肝脏吞噬及被溶酶体降解。 8.高密度脂蛋白逆转运胆固醇 HDL 大小:5-17nm 密度:大于1.063 组成:三酰甘油、胆固醇脂、 磷脂、游离胆固醇、载脂蛋白apoB100 还有:apoAs,Cs,E,D等 前β-HDL由ABCA1把细胞内的磷脂及胆固醇至细胞外的apoAI形成。ABCA1缺陷将导致tangier病,血液HDL及含apoAI的脂蛋白降低。 低浓度的血浆高密度脂蛋白(HDL) 与动脉粥样硬化(As) 进程密切相关,是导致缺血性心脏病的危险因素之一。其后基础研究发现低浓度的血浆HDL 可以损伤动脉壁上脂质的清除功能,加快As 进程,病理过程涉及血管舒缩功能、血小板活化、血栓形成、细胞黏附、细胞凋亡和细胞增殖,以及细胞胆固醇的体内平衡等各个环节。 HDL 是一组大小不同、成分各异的异质性颗粒,包含大约等量的脂质( 胆固醇和磷脂) 和蛋白质,主要由肝脏和小肠分泌,其中70% ~ 80%来自于肝脏,是循环系统中HDL 的主要来源。 HDL 颗粒的密度范围介于1. 063~ 1 .210 g /L 之间,直径大约5 ~ 17 nm。根据所含的脂质、载脂蛋白( apolipoprotein,Apo) 、酶和脂质转运蛋白的不 同及亚组间颗粒的密度、大小、电荷等差异,再以不同物理和化学方法,可产生不同的亚组分类方法。 HDL 负载的外周游离胆固醇( 包括泡沫细胞和血管内皮细胞中的胆固醇) 被酯化为胆固醇酯(CE) 后,经过HDL 的转运到达肝细胞,经肝细胞代谢成为胆汁,随粪便排出体外,这一过程被称为HDL 的RCT。流行病学研究表明,HDL 浓度降低是心脑血管疾病的独立危险因素,循环中HDL 的浓度每降低10 mg /L,则冠心病的发病概率增加2%~3%。 HDL 在将游离胆固醇代谢排出的过程中,需要各种受体和酶的参与,包括ATP 结合盒转运体A1( ATP-binding cassette transporter A1,ABCA1 ) 、 ABCG1 和B 族1 型清道夫受体(SR-B1) 等。其中位于细胞膜上的ABCA1 负责 调节细胞内胆固醇和磷脂到ApoA1 的转运,形成盘状的新生HDL; 在卵磷脂-胆固醇酰基转移酶(LCAT) 、胆固醇酯转移蛋白(CETP) 、磷脂转运蛋白(PLTP) 等参与下,新生的盘状HDL 转化为成熟的球形HDL; ABCG1 虽然不参加新生HDL 的装配,但可促进游离胆固醇流出到成熟HDL,增加HDL 的胆固醇含量。SR-B1 的功能在不同的细胞有所差异,在泡沫细胞SR-B1 调节细胞内的游离胆固醇到成熟HDL,而在肝脏和类固醇合成组织中,SR-B1主要作为受体,选择性摄取HDL 上的CE。 SR-B1表达升高会减少ABCA1 的调节能力,但不影响磷脂的流出。增加SR-B1 的表达会抑制ABCG1 诱导游离胆固醇流出能力。 HDL 的分解包括HDL 上脂质CE 和ApoA1 的分解。其中CE 被SR-B1 转运进肝细胞内,合成胆汁酸或者中性脂质,作为胆汁分泌,形成粪便,排出体外。研究表明,SR-B1 表达升高,HDL 的清除也会明显增加,使血液中HDL 水平降低,而当SR-B1发生基因突变,HDL 水平明显增高。ApoA1 主要在肝脏和肾脏中分解,其中2 /3 在肝脏,1 /3 在肾脏。血液中的成熟HDL 被脂肪酶处理后,转化为贫脂的ApoA1,ApoA1 被肾小球过滤,进入肾小管上皮细胞被降解。
杨春华 2024-10-24阅读量2335
病请描述:天旋地转、恶心、呕吐……眩晕常让患者痛苦不堪。 在门诊,眩晕的患者病情往往比较复杂,通常伴有或者不全伴有耳鸣、偏头痛、失眠、心慌、恶心、呕吐、血压异常、眼球震颤等症状。 什么是眩晕感呢? 眩晕是因机体对空间定位障碍 而产生的一种运动性或位置性错觉。人体维持正常的空间位象有赖于视觉、本体感觉和前庭系统,称“平衡三联”,其中前庭系统最为重要。 其中任何一个或几个环节出现问题,就会出现相应的眩晕症状,表现为视物旋转或自身旋转感,也可表现为摇摆不稳、波浪起伏、跌落感等,患者不敢睁眼,常伴恶心、呕吐、多汗、血压波动等自主神经症候。 据我整理资料发现可引发眩晕的疾病多达几十种: 首先,单从发病部位来看,有周围性眩晕和中枢性眩晕。周围性眩晕是由内耳迷路或前庭部分、前庭神经颅外段(在内听道内)病变引起的眩晕,包括急性迷路炎、梅尼埃病等。中枢性眩晕是指前庭神经核、脑干、小脑和大脑颞叶病变引起的眩晕。 从病因分类:为前庭性眩晕和非前庭性眩晕。 第一、非前庭性眩晕 1、血管疾病(心律失常、高血压、低血压) 2、血液疾病(贫血、红细胞增多症) 3、内分泌疾病(低血糖) 4、环境变化(高温、缺氧) 6、活动过度(久立、过劳等 7、头部轻微外伤后综合征 8、视觉疲劳及眼部疾病(重症肌无力、青光眼) 9、低血压 低血压引起的眩晕特点是: 站立过久、疲劳、饥饿或突然起立时发生眩晕或晕厥症状,平卧休息片刻 后可缓解,发作时常伴有耳鸣,但无听力减退。主要是因轻型低血压引起轻度的大脑缺血、缺氧而致眩晕。 10、精神性眩晕 由焦虑及其他精神障碍疾病引起的眩晕。特点是:眩晕几乎天天存在,呈持续性,可伴有惊恐发作;注意力分散或活动时头晕不显,休息时或闲时头晕明显;主观感觉障碍;心慌、胸闷、气促等躯体症状;睡眠、消化常有问题是指由焦虑及其他精神障碍疾病引起的眩晕。特点是:眩晕几乎天天存在,呈持续性,可伴有惊恐发作;注意力分散或活动时头晕不显,休息时或闲时头晕明显; 主观感觉障碍;心慌、胸闷、气促等躯体症状;睡眠、消化常有问题。 11、颈椎病 颈椎病引起眩晕的可能原因包括:椎动脉在颈椎横突孔走行过程中受压;颈交感神经受刺激引起的椎动脉痉挛;反应性水肿等。 临床诊断颈椎病需同时具备3个条件:椎间盘和椎间关节的退行性改变;邻近组织和结构受累,包括脊髓、神经根、椎动脉和交感神经受累; 与上述病理学改变一致的临床表现。 第二、非前庭性眩晕 1、后循环缺血(椎基底动脉供血不足) 2、脑出血 3、脑肿瘤 4、脑炎 5、脑梗死 6、脑出血 7、急性冠脉综合征 8、中毒 9、性阵发性位置性眩晕 俗称“耳石症”,特点是:头位变化时发作眩晕(起床和卧床、抬头、 转头时可诱发);发作后短时间内仍可有头昏沉感;眩晕症候有自我好转性,也可复发;不伴发听力下降、耳鸣,亦无复视、行走不稳感等脑干症候。 10、梅尼埃病 梅尼埃病(美尼尔氏综合症),又称膜迷路积水,是一种原因不明的以膜迷路积水为主要病理特征的内耳病。典型临床表现为:发作性眩晕、波动性听力减退、耳鸣和(或)耳内闷胀感。其诊断标准是:2次或2次以上眩晕发作,每次持续20分钟至12小时;病程中至少有一次听力学检查证实患耳有低到中频的感音神经性听力下降;患耳有波动性听力下降、耳鸣和(或)耳闷胀感;排除其他疾病引起的眩晕。 11、前庭神经元炎 12、迷路炎 称内耳炎,是化脓性中耳乳突炎 常见的并发症。眩晕程度逐渐加重,且均伴有 听力下降。 13、淋巴管漏 好了,我整理了很多可能引起眩晕的病因,小小的眩晕病因都很复杂,涉及多种学科(神经内科、五官科、眼科、骨科、心血管科、精神心理科、康复科),病因复杂,易出现漏诊、误诊及误治。 针对病因,明确诊断非常重要! 首先,要预防和控制眩晕发作,应首先从改善生活习惯,控制高血压、高血糖、高血脂等疾病做起。 其次,注意饮食均衡,少吃油腻、甜食等;保证高质量睡眠;适当运动,提高抵抗力。运动对体质、情绪调节都比较好。王明杰博士建议,但运动量不宜过大,有眩晕的患者应注意避免头部的强烈运动。 还有最重要的是:加强情绪管理。部分患者单纯由情绪引发的眩晕,容易焦虑,导致恢复缓慢。 那么,如何治疗眩晕呢? 必须明确诊断后,针对病因治疗: 1、口服药物:盐酸氟桂利嗪,甲磺酸倍他司汀片等。 2、静脉注射药物 3、手法复位 4、高压氧 5、针刺(电针、针刀、火针等等) 6、中药 7、运动康复锻炼 8、手术 治疗眩晕,由于病因复杂,根据全身情况寻找可能的病因。只有找到病因,对症下药及治疗,才能解决痛苦。
王明杰 2024-09-06阅读量2316
病请描述:斑秃(Alopecia Areata, AA)作为一种常见的炎症性非瘢痕性脱发疾病,其发病机制复杂且病程多变。根据《中国斑秃诊疗指南(2019)》,我国AA的患病率为0.27%,而国外研究显示人群终生患病率约为2%。本文将基于最新发布的指南,从病因、临床表现、诊断、治疗等多个方面进行详细解读,帮助医生更好地理解和应用该指南。 文 | 刘驰 斑秃的病因与发病机制 01 遗传因素 斑秃的病因尚不完全明确,但遗传因素被认为在其发病中具有重要作用。指南指出,约1/3的AA患者有阳性家族史,同卵双生子共患率约为55%。此外,多个基因位点被发现与AA相关,包括HLA、ULBP1、CTLA4及IL-2/IL-21等,这些基因的变异可能通过影响免疫系统的调控,增加毛囊免疫攻击的风险。 02 免疫机制 AA被认为是由遗传和环境因素共同作用所致的毛囊特异性自身免疫性疾病。毛囊的主要组织相容性复合物(MHC)Ⅰ类和Ⅱ类抗原的表达程度很低,被认为是免疫豁免器官之一。然而,某些非特异性刺激如感染和局部创伤等可引起前炎症细胞因子的释放,如干扰素(IFN)-γ和肿瘤坏死因子(TNF)-α等,从而暴露原本屏蔽的毛囊自身抗原。AA进展期毛球部朗格汉斯细胞数量增加,并出现淋巴细胞浸润,CD8+T细胞识别这些自身抗原,导致免疫攻击,破坏毛囊上皮细胞,最终形成AA。 03 环境因素与精神应激 环境因素,如感染、局部创伤等,可能作为斑秃的触发因素。此外,精神应激也被认为与AA发病密切相关。研究表明,精神应激可能通过多种途径影响免疫系统,进一步加重AA的病情。 斑秃的临床表现与分类 01 临床表现 斑秃的典型临床表现为突然发生的斑状脱发,脱发斑多呈圆形或椭圆形,大小不等,单发或多发,主要见于头皮。脱发斑通常边界清晰,皮肤外观基本正常,无明显自觉症状。部分患者还可出现指(趾)甲的病变,如甲点状凹陷、点状白甲和甲纵嵴等。 02 分类 根据病情的进展,斑秃可分为以下类型: 斑片型:最常见的形式,单发或多发,脱发斑面积较小,通常易于恢复。 网状型:脱发斑多而密集,形成网状分布。 匐行型(ophiasis):主要发生于发际线部位,治疗反应较差。 中央型或反匐行型:主要发生在头顶部区域。 弥漫型:全头皮弥漫性脱发,通常呈急性经过,一般不形成全秃。 全秃(alopecia totalis):所有头发均脱落,预后较差。 普秃(alopecia universalis):全身所有毛发均脱落,预后最差。 斑秃的病情严重程度评估通常参考SALT(Severity of ALopecia Tool)评分系统,其中S代表头发脱落面积,B代表头发以外的体毛脱落情况,N代表甲受累情况。例如,S1表示头发脱落<25%,S5表示头发完全脱落。 实验室及辅助检查 01 拉发试验 拉发试验是诊断斑秃活动性的重要方法。患者在3天内不洗发,然后用拇指和食指拉起一束大约五六十根毛发,轻轻向外拉,若有超过6根毛发脱落则为阳性,表明有活动性脱发。 02 皮肤镜检查 皮肤镜检查在斑秃的诊断、鉴别诊断和病情活动性评估中具有重要价值。AA的皮肤镜特征包括感叹号样发、黑点征、黄点征、断发、锥形发等。其中,感叹号样发是AA的特异性表现。 03 组织病理检查 AA的组织病理表现为毛球部周围炎性细胞浸润,主要以淋巴细胞为主,并伴有少量嗜酸性粒细胞和肥大细胞。此外,还可见毛囊微小化及营养不良的生长期毛囊,尤其在进展期和恢复期AA患者中较为明显。 04 实验室检查 实验室检查通常不作为AA的诊断依据,但用于排除其他免疫异常及过敏性疾病。例如,甲状腺功能检查、抗核抗体及血清总IgE等有助于鉴别并发症。 诊断与鉴别诊断 01 诊断标准 AA的诊断通常基于临床表现和皮肤镜检查结果。典型AA患者无需特殊检查即可确诊,但对于表现不典型的患者,则可能需要进一步的实验室检查和组织病理检查。 02 鉴别诊断 斑秃需与其他脱发疾病鉴别,主要包括: 拔毛癖:常表现为不规则形状的斑片状脱发,边缘不整齐,且脱发区毛发不完全脱落。 头癣:除脱发外,头皮常伴有红斑、鳞屑及结痂等炎症改变,皮损中可见真菌。 瘢痕性秃发:由多种原因引起的局限性永久性脱发,头皮可见萎缩、瘢痕或硬化。 梅毒性脱发:皮肤镜表现及组织病理表现与AA相似,但血清梅毒特异性抗体阳性,临床上可见虫蚀状脱发斑。 斑秃的治疗 01 一般治疗 斑秃治疗的目标是控制病情进展、促使毛发再生、预防或减少复发,并提高患者的生活质量。一般治疗包括避免精神紧张、保持健康的生活方式、均衡饮食及充足的睡眠。 02 局部治疗 外用糖皮质激素:适用于轻中度AA患者,常用药物包括卤米松、糠酸莫米松及丙酸氯倍他索等强效或超强效外用糖皮质激素。若治疗3-4个月无效,应调整治疗方案。 皮损内注射糖皮质激素:适用于脱发面积较小的稳定期患者,常用药物为复方倍他米松和曲安奈德注射液,注射时需适当稀释药物,皮损内多点注射。 局部免疫疗法:适用于重型AA患者,包括多发性AA、全秃和普秃,常用药物为二苯基环丙烯酮(DPCP)和方酸二丁酯(SADBE)。 03 系统治疗 糖皮质激素:适用于急性进展期和脱发面积较大的中、重度患者。口服剂量一般≤0.5 mg/(kg·d),疗程为1-2个月。 免疫抑制剂:如环孢素,适用于对糖皮质激素无效或不宜使用的患者,治疗期间应监测血药浓度及不良反应。 04 新药及老药新用 近年来,JAK抑制剂、抗组胺药物和复方甘草酸苷等新药在AA治疗中显示出一定的疗效,但其安全性和长期效果仍需进一步研究。 预后与复发管理 01 预后因素 AA的病程与预后因人而异。轻度患者大部分可自愈或在治疗后痊愈,欧美研究显示34%~50%的轻症患者可在1年内自愈。然而,14%~25%的患者病情可能持续或进展到全秃或普秃。全秃及普秃患者的自然恢复率<10%。 02 复发管理 斑秃的复发率较高,影响复发的因素包括儿童期发病、病程长、脱发面积大、病情反复等。建议长期随访,并根据病情变化及时调整治疗方案。 本文通过对《中国斑秃诊疗指南》的详细解读,帮助医生在临床实践中更好地理解和应用指南内容。未来,随着研究的深入,斑秃的治疗方法可能会有进一步的突破,医生在治疗过程中应根据患者的具体情况,制定个性化的治疗方案。 引用文献: [1]中国斑秃诊疗指南(2019)[J].临床皮肤科杂志,2020,49(02):69-72.DOI:10.16761/j.cnki.1000-4963.2020.02.002.
刘驰 2024-08-30阅读量1928
病请描述:痤疮是一种青春期高发的慢性炎症性皮肤病,主要影响毛囊皮脂腺单位。根据中国人群的截面统计,痤疮的发病率为8.1%。然而,超过95%的人在一生中会经历不同程度的痤疮,其中3%至7%的患者可能遗留瘢痕,严重影响患者的身心健康。特别是在青春期,痤疮的出现会显著影响青少年的心理状态,导致焦虑和自卑感。中国痤疮治疗指南最初发布于2014年,但随着医学研究的进展和新的循证医学证据的出现,指南需要不断更新。2019年版的修订是在2014年版指南基础上,结合了最新的国内外研究进展和专家经验,并考虑了使用者的反馈意见。该指南旨在为各级临床医生提供标准化的诊疗指导,减少治疗选择的差异性,避免不合理治疗带来的潜在风险。 文 | 刘驰 痤疮的发病机制 01 遗传因素 遗传在痤疮的发生中起重要作用,尤其是在重度痤疮患者中。 02 激素影响 雄激素是导致皮脂腺增生和脂质分泌过多的主要因素。此外,胰岛素样生长因子-1(IGF-1)和其他激素如胰岛素、生长激素也可能参与痤疮的发生。 03 皮脂腺分泌异常 皮脂腺的过度分泌被认为是痤疮形成的基础,而脂质成分的改变,如过氧化鲨烯和游离脂肪酸的增加,也与痤疮有关。 04 毛囊皮脂腺导管角化异常 角化异常导致毛囊导管堵塞,形成微粉刺和粉刺,这是痤疮发生的重要步骤。 05 痤疮丙酸杆菌 痤疮丙酸杆菌通过激活免疫反应,促使炎症发生,并在痤疮的整个过程中发挥作用。 06 炎症和免疫反应 炎症反应贯穿痤疮的整个过程,从毛囊壁破裂到真皮中的异物样反应,最终可能导致瘢痕形成。 痤疮的分级 01 痤疮的分级标准 痤疮的治疗方案选择依赖于病变的严重程度。指南将痤疮分为四级,即轻度(Ⅰ级)粉刺型、中度(Ⅱ级)炎性丘疹型、中重度(Ⅲ级)脓疱型和重度(Ⅳ级)结节囊肿型。分级标准基于皮损的性质,从粉刺、炎性丘疹到脓疱和结节囊肿,逐渐加重。 02 分级的重要性与临床应用 痤疮的分级不仅帮助医生评估病情,还为制定个性化治疗方案提供了科学依据。轻度痤疮可以通过外用药物进行有效控制,而中度至重度痤疮则需要结合系统治疗和外用药物的综合方案。通过精确的分级,医生可以更好地管理患者的预期,减少副作用,并提高治疗依从性。 外用药物治疗 01 维A酸类药物 维A酸类药物在痤疮的外用治疗中起到至关重要的作用。它们通过调节毛囊皮脂腺导管角化异常,溶解微粉刺和粉刺,具有显著的抗炎作用。指南中推荐的外用维A酸类药物包括第一代的全反式维A酸和异维A酸,以及第三代维A酸如阿达帕林和他扎罗汀。阿达帕林因其较好的耐受性,通常作为轻中度痤疮患者的首选药物。使用时应注意维A酸可能导致的光敏性和皮肤刺激反应,建议患者在夜间使用,并避免日晒。 02 抗菌药物的应用 过氧化苯甲酰是痤疮的首选外用抗菌药物,具有杀灭痤疮丙酸杆菌的作用,并且未出现耐药性问题。指南建议,从2.5%浓度的过氧化苯甲酰开始使用,逐渐提高浓度,以减少刺激反应。外用抗生素如红霉素、克林霉素等则因其抗炎作用适用于炎性痤疮,但长期使用可能导致痤疮丙酸杆菌的耐药性,因此不建议单独或长期使用。指南推荐将外用抗生素与过氧化苯甲酰或维A酸联合使用,以提高疗效并减少耐药性风险。 03 其他外用药物 指南中还提到了其他外用药物,如壬二酸、水杨酸和硫磺。这些药物通过抑制痤疮丙酸杆菌、抗炎和剥脱作用,在轻中度痤疮治疗中起到辅助作用。壬二酸特别适用于色素沉着和炎性痤疮患者,水杨酸则通过轻微的角质剥脱作用帮助减少粉刺和丘疹。 系统药物治疗 01 口服抗生素 对于中重度痤疮患者,口服抗生素是常用的系统治疗方法。指南推荐首选四环素类药物如多西环素(100-200 mg/d)和米诺环素(50-100 mg/d),这些药物不仅对痤疮丙酸杆菌敏感,还具有非特异性抗炎作用。米诺环素由于在组织中浓度较高,且耐药性低,常作为优先选择。口服抗生素的疗程通常不超过8周,治疗期间应避免单独使用,并与外用维A酸类药物或过氧化苯甲酰联合使用,以减少耐药性。 02 口服维A酸类药物 口服维A酸类药物如异维A酸是治疗重度结节囊肿型痤疮的一线药物。其机制包括显著抑制皮脂腺的脂质分泌、调节毛囊皮脂腺导管的异常角化、减少痤疮丙酸杆菌的繁殖,以及抗炎和预防瘢痕的形成。异维A酸的推荐剂量为0.25-0.5 mg/kg·d,重度痤疮患者可逐渐增加至0.5-1.0 mg/kg·d。治疗过程中,异维A酸的副作用常见但大多数可逆,如皮肤黏膜干燥、血脂升高、肝功能异常等,需要定期监测。 03 抗雄激素治疗 抗雄激素治疗适用于伴有高雄激素表现的女性痤疮患者,如面部中下1/3区域的皮损、月经不规律、肥胖、多毛和雄激素性脱发。常用的抗雄激素药物包括雌激素和部分孕激素混合的复方制剂(如短效避孕药)和螺内酯(60-200 mg/d)。这些药物通过抑制雄激素的生成或阻断其受体,减少皮脂腺分泌脂质,从而改善痤疮。 物理与化学治疗 01 光动力疗法和红蓝光治疗 光动力疗法(PDT)通过外用5-氨基酮戊酸在毛囊皮脂腺单位的富集,并通过红光(630 nm)或蓝光(415 nm)的照射,抑制皮脂分泌并杀灭痤疮丙酸杆菌。对于系统药物治疗失败或患者不耐受的中重度痤疮,PDT可作为替代治疗方法。单独的蓝光照射有杀灭痤疮丙酸杆菌的作用,而红光照射有助于组织修复,可作为中度痤疮的备选治疗。 02 激光与强脉冲光 指南推荐使用多种激光治疗痤疮及其后遗症。1320 nm、1450 nm和1550 nm的近红外波长激光有助于抑制皮脂腺分泌和抗炎作用。强脉冲光和脉冲染料激光可帮助炎性痤疮后期的红色印痕消退。非剥脱性点阵激光(如1440 nm、1550 nm激光)和剥脱性点阵激光(如二氧化碳点阵激光)对痤疮瘢痕有一定改善效果。 03 化学剥脱治疗 化学剥脱术通过果酸、水杨酸等物质的应用,减少角质形成细胞的粘着性,加速表皮细胞脱落和更新,具有抗炎作用。浅表化学剥脱术特别适用于轻中度痤疮及痤疮后色素沉着的辅助治疗。 特殊人群的痤疮治疗 01 儿童痤疮 针对青春期前儿童的痤疮,指南推荐使用低浓度的外用药物,如2.5%过氧化苯甲酰/1%阿达帕林凝胶组合,适用于≥9岁的患儿。对于12岁以下儿童,建议避免使用四环素类抗生素和口服维A酸类药物。针对儿童痤疮的治疗需要谨慎选择药物,尤其是系统治疗,应严格控制使用范围和剂量。 02 妊娠或哺乳期痤疮 妊娠或哺乳期痤疮的治疗应以安全为前提,优先选择外用药物。过氧化苯甲酰和壬二酸被认为是妊娠期安全的选择,克林霉素也可用于哺乳期痤疮的外用治疗。对于妊娠期的中重度痤疮,必要时可考虑短期使用口服大环内酯类抗生素,但应尽量避免在妊娠前3个月使用。四环素类药物因其妊娠分级为D,禁用于妊娠期。 中医中药治疗 01 中药内治法 中医在痤疮治疗中强调辨证施治,根据痤疮的不同表现类型选择相应的治疗方案。肺经风热证、脾胃湿热证、痰瘀凝结证和冲任不调证是痤疮的主要证型,分别对应疏风宣肺、清热利湿、化痰散结和调和冲任的治疗原则。常用的中药方剂如枇杷清肺饮、茵陈蒿汤、海藻玉壶汤等,配合中成药如栀子金花丸、连翘败毒丸等,可以有效改善痤疮的症状。 02 中药外治法 中药外治法如湿敷和中药面膜在痤疮的治疗中发挥了独特作用。例如,马齿苋和紫花地丁的水煎液可用于湿敷,帮助减轻炎性丘疹和脓疱的炎症反应。中药面膜如颠倒散(大黄和硫磺的混合粉末)则用于改善结节和囊肿型痤疮。 痤疮的维持治疗 01 维持治疗的重要性 痤疮的维持治疗旨在减轻病情并预防复发,是整体治疗的重要组成部分。外用维A酸类药物,如0.1%阿达帕林,每周使用3次,可以有效维持治疗效果。此外,联合使用低浓度果酸或抗痤疮类功能性护肤品也可作为维持治疗的选择。维持治疗的疗程通常为3至12个月,具体时间应根据患者的皮损情况和治疗反应进行调整。 痤疮的联合与分级治疗 01 联合治疗的重要性 单一治疗方法难以全面覆盖痤疮的所有发病机制,联合治疗至关重要。 联合治疗能作用于痤疮发病的多个环节,提高疗效,降低不良反应,增加患者依从性。 02 轻中度痤疮的治疗 通常采用外用药物联合治疗,单独外用药物通常仅作用于4个主要发病环节中的1-2个。 联合外用药物可以扩展到2-3个发病环节,常用的外用药物包括维A酸类、抗生素类、过氧化苯甲酰等。 市场上已有多种联合外用药物的复方制剂可供选择。 03 中重度痤疮的治疗 建议系统药物与外用药物的联合使用,如口服抗生素与外用药物的结合。 还可以将药物治疗与物理或化学治疗方法联合使用,以增强整体治疗效果。 04 痤疮分级与个体化治疗 痤疮的分级反映其严重程度和皮损性质,不同级别的痤疮应选择相应的治疗方法。 治疗方案应充分体现个体化原则,根据患者的具体情况进行调整。 痤疮后遗症的处理 01 痤疮后红斑与色素沉着 痤疮后遗症如红斑和色素沉着是患者常见的困扰。指南推荐使用强脉冲光、Q开关1064 nm Nd激光等设备进行治疗。此外,外用改善色素类药物如维A酸类药物、熊果苷和左旋维生素C等可以帮助减少色素沉着。 02 痤疮后瘢痕的处理 萎缩性瘢痕的治疗首选剥脱性点阵激光,如二氧化碳点阵激光,其次是离子束或铒激光治疗。对于增生性瘢痕和瘢痕疙瘩,可以选择激素局部封闭注射、激光治疗或手术切除等综合疗法。针对较大的凹陷性瘢痕,钝针分离和填充治疗也可作为有效的补充治疗手段。 患者教育与管理 01 健康教育与生活方式管理 指南强调了健康教育在痤疮治疗中的重要性。限制高糖和高油饮食、避免脱脂牛奶的摄入、规律作息以及适度控制体重都有助于痤疮的预防和改善。此外,痤疮患者,尤其是重度患者,容易出现焦虑和抑郁症状,因此心理疏导也是治疗中不可忽视的部分。 02 科学护肤与定期随访 痤疮患者的皮肤护理应根据皮肤类型进行个性化选择。油性皮肤宜选择控油保湿类护肤品,而混合性皮肤在T区应选择控油类产品,两颊部位则应选择舒敏保湿类产品。在使用维A酸类药物或进行化学剥脱治疗时,建议使用修复皮肤屏障的护肤品,以避免皮肤干燥和敏感。定期随访是治疗过程中的重要环节,通过随访可以及时调整治疗方案,减少复发风险。 本指南概述了痤疮的复杂发病机制,包括遗传、激素、皮脂腺异常和炎症反应。指南根据痤疮的严重程度制定了分级,并提供了外用药物、系统药物、物理治疗和中医中药的个体化治疗方案,特别关注特殊人群的安全用药。维持治疗和患者教育被强调为减少复发的关键。整体上,指南为规范和优化痤疮治疗提供了循证依据。 引用文献: [1]鞠强.中国痤疮治疗指南(2019修订版)[J].临床皮肤科杂志,2019,48(09):583-588.DOI:10.16761/j.cnki.1000-4963.2019.09.020.
刘驰 2024-08-30阅读量1992
病请描述:痤疮是一种普遍影响全球青少年及成年人的慢性皮肤病,尤其是中重度痤疮,会严重影响患者的心理健康和生活质量。口服异维A酸自1982年被FDA批准用于治疗痤疮以来,因其卓越的疗效被广泛应用。为了规范异维A酸在痤疮治疗中的应用,中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会组织国内专家,根据最新的临床研究和证据,发布了《口服异维A酸治疗痤疮临床应用专家共识》。本文将深入解读该共识,结合具体数据和临床细节,帮助临床医师更好地理解和应用这一治疗方案。 文 | 刘驰 口服异维A酸的适应症 1. 结节囊肿型重度痤疮的一线治疗。 2. 其他治疗方法效果不佳的中度或中重度痤疮。 3. 治疗意愿较强的轻中度痤疮患者。 4. 暴发性痤疮和聚合性痤疮,在使用抗菌药物和糖 皮质激素控制炎症反应后应用。 5. 伴有瘢痕或瘢痕形成倾向的痤疮患者。 6. 其他治疗无效、频繁复发的痤疮患者。 7. 痤疮伴严重皮脂溢出。 口服异维A酸的最小适用年龄 推荐12岁以下患者不宜使用口服异维A酸,主要因为大剂量长期使用可能引发骨骺过早闭合、骨质增生等风险。对于12-17岁的痤疮患者,使用异维A酸治疗时应慎重,尤其是合并有代谢或骨骼方面疾病的患者。 口服异维A酸的用法用量 01 推荐剂量 中度至重度痤疮患者的推荐起始剂量为0.25~0.5 mg/kg/天,治疗剂量可逐步增加至0.5~1.0 mg/kg/天;轻中度痤疮患者可以采用低剂量的连续性或隔日治疗方案(10 mg 每天或隔日一次)。建议与食物同服。 02 痤疮加重的处理 建议在治疗开始前评估痤疮加重的风险,对于风险较高的患者,可以通过较低剂量起始或联用泼尼松治疗来预防痤疮加重。若发生异维A酸诱导的严重暴发性痤疮,建议停用异维A酸,并开始口服泼尼松治疗。 03 痤疮复发的预防 通常异维A酸治疗疗程应不少于16周,建议长疗程的低剂量持续性给药。治疗结束后,应根据皮损恢复情况选择适当减少剂量,继续维持治疗2~3个月或更长时间,以预防痤疮复发。 口服异维A酸的安全性 01 常见不良反应及其处理方法 皮肤和黏膜干燥:这是异维A酸最常见的不良反应,表现为唇炎、皮肤干燥、脱屑、鼻出血等。建议患者在治疗期间使用保湿剂和防晒产品,并避免过度暴露在阳光下。一项RCT研究显示,使用保湿产品的患者经皮水分流失量明显减少,治疗效果更好。 月经周期紊乱:部分女性患者在治疗期间可能出现月经不调,停药后恢复正常。在治疗前应告知患者可能的月经紊乱风险。 02 药物相互作用 维A酸可能与四环素类药物(导致颅内压升高)、维生素A(导致维生素A过量症状)、华法林(降低华法林活性)、甲氨蝶呤(增加肝损伤风险)等发生相互作用。建议避免与这些药物同时使用。若需使用抗生素,建议选择大环内酯类抗生素(如阿奇霉素)。 03 致畸风险 异维A酸具有明确的致畸作用,禁止用于妊娠或即将妊娠的女性。建议育龄期女性在治疗前3个月、治疗期间及停药后3个月内采取有效避孕措施。研究表明,妊娠期间使用异维A酸的女性中,有47%的新生儿出现先天性畸形。 04 心理健康风险 虽然部分研究提示异维A酸可能与抑郁、自杀等心理健康问题相关,但目前并无充分证据支持这种关联。一项纳入4项研究的荟萃分析显示,使用异维A酸与抑郁风险之间无显著关联(P=0.02)。尽管如此,建议在治疗前和治疗过程中评估患者心理健康状态,尤其是对于已有抑郁史的患者,应谨慎使用异维A酸。 05 炎症性肠病风险 现有证据无法证明口服异维A酸与炎症性肠病之间存在因果关系。然而,患者在治疗前应被告知可能的潜在风险,并询问是否存在炎症性肠病或家族病史。 06 皮肤治疗的限制 不建议在口服异维A酸治疗期间或停药6个月内进行全脸皮肤磨削术、机械皮肤磨削术或中深层化学换肤等治疗。这是因为异维A酸可能导致皮肤愈合不良和瘢痕形成。在接受皮肤治疗前,应对患者皮肤屏障进行评估,并根据皮肤情况调整治疗强度。 07 骨折风险 现有研究表明,口服异维A酸与骨折风险的相关性较弱。一项大规模的病例对照研究表明,长期使用异维A酸的成人患者与非使用者相比,骨折发生率无显著差异(P>0.05)。然而,对于已有骨骼疾病或维生素D缺乏的患者,应在治疗期间监测维生素D和钙水平,并视情况调整用药。 用药监测与管理 01 生化指标监测 在治疗前和治疗过程中,建议定期监测肝功能、血脂水平、血糖水平及肌酐等指标,尤其对于合并代谢综合征或肝病的患者应增加监测频率。一项研究显示,接受异维A酸治疗的患者中,有约11%出现肝功能指标异常,而3%患者的甘油三酯水平明显升高。建议治疗前1周、治疗中每4周监测上述指标,治疗结束后继续随访3个月。 02 甘油三酯升高 异维A酸可能导致甘油三酯水平升高,通常在调整饮食、减少剂量或停止治疗后恢复正常。一项研究中,超过3%的患者在治疗过程中甘油三酯水平升高至正常值上限的两倍或以上。若患者甘油三酯水平持续升高,应考虑减少剂量或暂时停药。 03 肝功能指标异常 异维A酸可能导致肝功能指标轻微升高(如ALT、AST水平),通常在调整剂量或停止治疗后恢复正常。当肝功能指标超出正常值上限2倍时,建议减少剂量;若超过正常值上限3倍,应立即停药,并考虑其他治疗方案。 04 心理健康风险 虽然部分研究提示异维A酸可能与抑郁、自杀等心理健康问题相关,但目前并无充分证据支持这种关联。一项纳入4项研究的荟萃分析显示,使用异维A酸与抑郁风险之间无显著关联(P=0.02)。尽管如此,建议在治疗前和治疗过程中评估患者心理健康状态,尤其是对于已有抑郁史的患者,应谨慎使用异维A酸。 《口服异维A酸治疗痤疮临床应用专家共识》提供了关于异维A酸在治疗痤疮中的适应症、用法用量、安全性及用药监测的详细指导。共识强调了异维A酸作为重度痤疮一线治疗药物的有效性,指出其在轻中度痤疮中的潜在应用,并强调了治疗期间对患者心理健康和生化指标的监测。共识还提醒临床医生在使用异维A酸时要注意药物相互作用,特别是对育龄期女性的避孕要求,确保用药的安全性和规范性。 引用文献: [1]口服异维A酸治疗痤疮临床应用专家共识[J].临床皮肤科杂志,2023,52(05):298-307.DOI:10.16761/j.cnki.1000-4963.2023.05.016.
刘驰 2024-08-30阅读量2342
病请描述:胸腺,这个位于我们胸骨柄后方、心脏前方的免疫器官,虽然在日常生活中鲜少被提及,但它在人体中扮演着至关重要的角色。然而,当胸腺细胞发生异常增生,形成肿瘤时,就需要我们给予高度的重视。胸腺瘤,这一起源于胸腺上皮细胞的肿瘤,虽然相对罕见,但其潜在的侵袭性和对周围组织的压迫症状,使得它成为了一种不容忽视的疾病。 一、胸腺瘤的定义与分类 胸腺瘤,顾名思义,是发生在胸腺组织中的肿瘤。它起源于胸腺上皮细胞,由淋巴细胞和上皮细胞混合构成,生长速度相对缓慢,但具有潜在的侵袭性。根据肿瘤的恶性程度,胸腺瘤可分为良性肿瘤和恶性肿瘤,其中恶性肿瘤约占10%。虽然良性肿瘤的生长速度较慢,且不易发生转移,但随着肿瘤的增大,仍可能对周围组织产生压迫症状,影响患者的生活质量。而恶性肿瘤则具有更强的侵袭性和转移性,一旦确诊,需立即进行积极的治疗。 二、胸腺瘤的发病机制 关于胸腺瘤的确切发病机制,目前尚不完全清楚。但根据现有的研究,有几种可能的因素与胸腺瘤的发生有关: 遗传因素:某些遗传变异或基因突变可能增加个体患胸腺瘤的风险。这些变异可能涉及肿瘤抑制基因的失活或原癌基因的激活。 环境因素:长期接触某些有害物质,如放射线、化学物质等,可能对胸腺细胞造成损伤,进而引发细胞异常增生和肿瘤形成。特别是既往接受过放射治疗的患者,其胸腺组织可能更容易受到损伤,从而增加胸腺瘤的发病风险。 病毒感染:有研究表明,EB病毒(Epstein-Barr virus)等病毒感染可能与胸腺瘤的发生有关。这些病毒可能通过直接感染胸腺细胞或引起免疫反应异常,进而促进肿瘤的形成。 免疫异常:胸腺作为重要的免疫器官,其功能异常可能与胸腺瘤的发生有关。例如,自身免疫性疾病患者或免疫功能低下的个体,其胸腺细胞可能更容易发生异常增生。 三、胸腺瘤的症状 胸腺瘤的症状因其大小、位置及恶性程度而异。在早期,由于肿瘤体积较小,患者往往无明显症状,仅在偶然体检时被发现。然而,随着肿瘤的增大和恶性程度的增加,患者可能出现以下症状: 压迫症状:胸腺瘤可能压迫周围组织器官,导致咳嗽、胸痛、喘鸣等症状。当肿瘤压迫气管和支气管时,可引起呼吸困难;压迫食管时,可导致吞咽困难;压迫喉返神经时,可引起声音嘶哑。 重症肌无力:部分胸腺瘤患者可合并重症肌无力,表现为病理性疲劳、上睑下垂、复视和眼肌麻痹、构音障碍等。重症肌无力是一种自身免疫性疾病,与胸腺瘤的发生密切相关。当胸腺瘤被切除后,部分患者的重症肌无力症状可得到缓解或消失。 全身症状:恶性胸腺瘤患者还可能出现全身症状,如发热、体重下降、贫血等。这些症状的出现提示肿瘤可能已经发生转移或侵犯了其他器官系统。 四、胸腺瘤的诊断 胸腺瘤的诊断主要依赖于影像学检查、病理学检查以及临床表现的综合分析。 影像学检查: CT扫描:CT扫描是诊断胸腺瘤的首选方法。它可以清晰地显示肿瘤的大小、形态、位置以及与周围组织的关系。通过增强扫描,还可以进一步评估肿瘤的血管分布和侵袭程度。 MRI:MRI对于区分囊实性病变、鉴别坏死及软组织成分具有独特的优势。但由于其价格较高且操作复杂,通常不作为首选检查方法。 PET扫描:PET扫描通过检测肿瘤细胞的代谢活性来评估肿瘤的分期和转移情况。它对于发现早期转移灶和评估治疗效果具有重要意义。 病理学检查:活检是确诊胸腺瘤的关键步骤。医生通过穿刺或手术切取少量肿瘤组织进行病理学检查,以明确肿瘤的良恶性及组织类型。病理学检查是诊断胸腺瘤的金标准。 五、胸腺瘤的治疗 胸腺瘤的治疗方案需根据患者的具体情况制定,包括肿瘤的良恶性、大小、位置以及患者的身体状况等因素。一般来说,治疗胸腺瘤的方法主要包括手术切除、放疗和化疗等。 手术切除:手术切除是治疗胸腺瘤的主要方法。对于良性肿瘤,通过手术切除即可达到治愈的目的。对于恶性肿瘤,手术切除也是治疗的第一步。手术时需彻底切除肿瘤组织及其周围的脂肪和结缔组织,以降低复发和转移的风险。 放疗和化疗:放疗和化疗通常作为手术治疗的辅助手段使用。对于手术无法完全切除的肿瘤或已经发生转移的肿瘤,放疗和化疗可以杀灭残留的肿瘤细胞,降低复发和转移的风险。此外,对于部分无法耐受手术的患者,放疗和化疗也可以作为姑息性治疗手段使用。 05 治疗结束后的注意事项 治疗结束后,患者仍需保持警惕并遵循医生的建议进行定期随访和监测。以下是一些治疗结束后的注意事项: 定期随访:定期随访有助于早期发现复发或转移灶。一般建议患者在治疗结束后每隔3至6个月进行一次胸部增强CT复查。 保持健康的生活方式:均衡饮食、适量运动以及良好的心态都有助于提升身体的免疫力并降低复发风险。患者应尽量避免吸烟、饮酒等不良生活习惯,并保持良好的作息规律。 关注身体变化:患者应密切关注自己的身体变化,一旦出现任何不适或疑似复发的症状应及时就医并告知医生自己的病史和治疗情况。 总之,胸腺瘤是一种需要高度关注的纵隔肿瘤。通过及时的诊断、合理的治疗以及治疗后的定期随访和健康管理,我们可以有效控制病情的发展和提高患者的生活质量。
张百华 2024-08-23阅读量2619
病请描述:病例介绍* 患者概况患者姓名(首字母):HXB患者性别:女患者年龄:51岁民族:汉族就诊时间:2021年3月10日就诊科室:乳腺外科主诉:发现右乳肿物并皮肤破溃4个月现病史:患者因“发现右乳肿物并皮肤破溃4个月”首次入院。入院查体:右乳外下象限可触及1枚肿物,大小约4.0 cm×3.0 cm,质硬,界限欠清,形态规则,无压痛,表面皮肤破溃,未侵及胸壁。右侧腋窝扪及肿大淋巴结,约2.5 cm×2.0 cm。双侧锁骨上未及肿大淋巴结。患者患病以来饮食睡眠可,食欲良好,体重无明显变化。既往史/个人史/家族史:患者平素身体健康,否认肝炎病史,无结核病史,否认疟疾病史,否认密切接触史,否认高血压、心脏病史,否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史,否认手术史 ,无外伤史,无输血史,无过敏史,其他预防接种史不详。过敏史:否认药物食物过敏史体格检查:右乳外下象限可触及1枚肿物,大小约4.0 cm×3.0 cm,质硬,界限欠清,形态规则,无压痛,表面皮肤破溃,未侵及胸壁。右侧腋窝扪及肿大淋巴结,约2.5 cm×2.0 cm。双侧锁骨上未及肿大淋巴结。 * 辅助检查2021-3-11乳腺超声:双侧乳腺腺体略增厚,腺叶增粗,回声增强,腺体结构清晰,分布欠均匀,右乳7~8点位见不均质低回声区,范围约3.9 cm×3.1 cm,边界不清,形态欠规则。右侧腋下见2.4 cm×1.7 cm肿大淋巴结,门髓欠清;左侧腋下未见明显有意义肿大淋巴结。检查结论:右乳不均质回声区(BI-RADS 5类);右侧腋下淋巴结肿大,考虑转移。2021-3-12 全身骨扫描:左侧肩胛骨、左侧髂骨、右侧股骨颈、双侧股骨近端转移瘤可能性大。2021-3-15 PET-CT检查:右侧乳腺外下象限软组织密度肿块,代谢增高,SUVmax为13.9;右侧乳腺外下象限、左侧乳腺内侧象限(约平乳头平面)软组织密度结节影,结节状代谢增高,SUVmax为5.1;右侧腋窝、右侧内乳区、右侧锁骨区大小不等淋巴结,代谢增高,SUVmax为14.7;双侧肩胛骨、L2椎体、骶骨、左侧髂骨、双侧股骨部分混合性骨质破坏,代谢增高,SUVmax为10.9。2021-3-11穿刺病理:(右乳低回声区穿刺活检)浸润性癌(组织学Ⅲ级)。(右腋下淋巴结穿刺活检)淋巴组织内见浸润性癌转移。免疫组化(右乳低回声区穿刺活检)ER(++~+++,90%),PR(++~+++,80%),HER-2(0),Ki-67(+,50%)。(右腋下淋巴结穿刺活检)ER(++~+++,80%),PR(++~+++,80%),HER-2(0),Ki-67(+,60%)。2021-03-11 血常规(无网红): 单核细胞计数 5.67×109/L, 嗜碱细胞计数 0.09×109/L,单核细胞百分率 12.40%,嗜碱粒细胞百分率 1.20%, 大血小板比率 30.90%。2021-03-11 肾功: 尿素 4.39mmol/L, 肌酐 76umol/L, 肾小球滤过率(eGFR) 61.38ml/min/1.45m2, 尿素/肌酐 13.20, 胱抑素C 1.29mg/L, 补体C1q 99mg/L,尿酸 356umol/L。2021-03-11 血脂分析: 胆固醇 5.12mmol/L, 载脂蛋白A1 2.87g/L, APOB/APOA 0.51, 低密度脂蛋白 3.39mmol/L, 游离脂肪酸 0.89mmol/L。基因检测:无CT检查:2021-03-12胸部CT示右乳肿物伴右侧腋窝多发肿大淋巴结,双肺未见明显结节影,建议随诊复查,双肺慢性炎症可能性大,冠脉走行区可见钙化,请结合临床综合评估。2021-03-12颅脑CT脑实质内未见明显异常密度影。脑室系统未见明显异常。中线结构居中。颅骨骨质未见明显异常。脑沟、脑裂未见明显增宽或变窄。2021-03-13上腹部CT肝脏形态、大小未见明显异常,内未见明显异常密度影。肝内外胆管未见明显扩张。上腹部腹腔、腹膜后淋巴结大小基本正常。胆囊大小可,壁不厚,腔内未见明显异常密度影。胰腺、脾脏未见异常密度影。内镜检查:无 肿瘤标志物2021-03-11糖类抗原CA-199测定:糖类抗原199 4.23U/mL , 2021-03-11糖类抗原CA-153测定:糖类抗原153 11.1 U/ml, 2021-03-11 糖类抗原CA-125测定:糖类抗原125 6.11 U/ml , 2021-03-11癌胚抗原测定:癌胚抗原 0.88 ng/m 。* 诊断疾病1: 乳房恶性肿瘤疾病2: 骨继发恶性肿瘤* 治疗经过2021年3月16日:青岛大学附属医院一线解救治疗 选用TX方案: 白蛋白紫杉醇400 mg(254 mg/m2)21 d/次,卡培他滨1.5 bid po d1-14,21天/周期。同时应用骨保护剂:唑来膦酸4 mg 静滴28 天/次。定期监测血常规、生化等情况;每2周期评估解救化疗效果。患者经2周期TX方案解救化疗后皮肤破溃面积较前略有缩小,物理查体见乳房肿块、腋下肿大淋巴结较前无明显变化,总体疗效评价SD。患者第2周期TX方案化疗后出现重度肝功异常、手足综合征,经保肝、营养神经等治疗后痊愈。化疗过程中偶有白细胞降低,给予粒细胞集落刺激因子等升白支持治疗。肾功及心脏功能未见明显异常。查体:右乳外下象限可触及1枚肿物,大小约3.5 cm×3.0 cm,质硬,界限欠清,形态规则,无压痛,表面皮肤破溃,较前略缩小,肿块未侵及胸壁。右侧腋窝扪及肿大淋巴结,约2.0cm×1.5cm,活动度尚可。左乳及腋下未触及明显肿物,双侧锁骨上未及肿大淋巴结。辅助检查:2021年5月7日乳腺超声:双侧乳腺腺体略增厚,腺叶增粗,回声增强,腺体结构清晰,分布欠均匀,右乳7-8点位见不均质低回声区,范围约3.5 cm×2.9 cm,边界不清,形态欠规则。右侧腋下见1.5 cm×0.9 cm肿大淋巴结,门髓欠清;左侧腋下未见明显有意义肿大淋巴结。检查结论:右乳癌治疗后右乳不均质回声区(BI-RADS 6类),右侧腋下淋巴结肿大。2021年5月10日:青岛大学附属医院二线解救治疗本例患者为绝经前、HR阳性HER-2阴性、无内脏转移的晚期乳腺癌患者,2周期TX化疗不敏感,疗效总体评价SD,且治疗期间出现较为严重并发症。经乳腺癌多学科会诊讨论后决定换用CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗(起始治疗时间为2021年5月10日),具体方案为哌柏西利100 mg 口服 d1-21,戈舍瑞林3.6 mg 皮下注射q28,依西美坦25 mg 口服 qd;继续给予唑来膦酸4 mg 静滴 q28。患者应用1周期后出现重度骨髓抑制,粒缺性发热,第2周期起哌柏西利剂量调整到75 mg口服 d1-21。后续患者治疗过程顺利,无明显毒副作用。患者经CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗3个月后乳房皮肤溃疡面逐渐愈合,乳房肿物较前缩小.2024年5月15日查体:右乳未触及明显肿物,表面皮肤破溃处已愈合结痂。右侧腋窝扪及肿大淋巴结,约1.0 cm×1.0 cm,活动度可。左乳及腋下未触及明显肿物,双侧锁骨上未及肿大淋巴结。辅助检查:2021年8月21日(用药3个月后)乳腺超声:双侧乳腺腺体略增厚,腺叶增粗,回声增强,腺体结构清晰,分布欠均匀,右乳7-8点位见不均质低回声区,范围约1.6 cm×1.4 cm,边界不清,形态欠规则。右侧腋下见1.5 cm×0.6 cm肿大淋巴结,门髓欠清;左侧腋下未见明显有意义肿大淋巴结。2023年5月23日(用药24个月后)乳腺超声:双侧乳腺腺体略增厚,腺叶增粗,回声增强,腺体结构清晰,分布欠均匀,右乳7-8点位见不均质低回声区,范围约1.2 cm×1.0 cm,边界不清,形态欠规则。右侧腋下见0.8 cm×0.6 cm肿大淋巴结,门髓欠清;左侧腋下未见明显有意义肿大淋巴结。2024年5月13日(用药36个月后)乳腺超声:双侧乳腺腺体略增厚,腺叶增粗,回声增强,腺体结构清晰,分布欠均匀,右乳7点位见低回声区,范围约1.0 cm×0.8cm,边界不清,形态欠规则。右侧腋下未见肿大淋巴结;左侧腋下未见明显有意义肿大淋巴结。2024年5月16日胸部CT平扫(用药36个月后):双肺未见明显结节。双侧肩胛骨可见混合性骨质破坏,较前未见明显变化,部分呈现成骨性改变。2024年5月15日肿瘤标志物:CA125 2.20 U/ml,CA153 4.70 U/ml,CEA 0.25 ng/ml。患者血常规、肝功、肾功未见明显异常。* 病例小结与治疗体会 该例患者为中年女性、乳腺癌并多发骨转移瘤的首诊Ⅳ期、HR阳性HER-2阴性患者。一线解救给予2周期TX方案化疗,效果欠佳。二线解救治疗给予CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗,乳房肿物及腋窝淋巴结明显缩小,溃破面愈合结痂,骨转移瘤得到有效控制,目前病情稳定达36个月,耐受性良好。晚期乳腺癌治疗的总体目标是延长总生存和无进展生存,控制症状,预防并发症,提高生活质量。骨转移的晚期乳腺癌患者预防和治疗骨相关事件、缓解疼痛、恢复功能尤为关键。细胞周期蛋白依赖性激酶(Cyclin-dependent kinase,CDK)4/6抑制剂正在成为冉冉升起的抗癌“新星”,迅速改变晚期乳腺癌的治疗格局。CDK4/6是人体细胞分裂增殖周期的关键调节因子,可触发细胞周期从生长期向DNA复制期转变。CDK4/6在很多恶性肿瘤尤其是HR阳性的乳腺癌中过度活跃,表现出显著活性,促使癌细胞增殖扩散,而CDK4/6抑制剂则可将细胞周期阻滞于生长期,从而发挥抑制肿瘤细胞增殖的作用。乳腺癌细胞中,上游的激素受体以及PI3K-Akt-mTOR等促进有丝分裂的信号通路激活,进而激活下游的CDK4/6-CyclinD1复合体,导致细胞周期异常,加速肿瘤细胞增殖,CDK4/6抑制剂能有效地通过此途径阻滞肿瘤细胞从G1期进入到S期,并能够抑制G1期HR阳性乳腺癌细胞的生长,恢复正常细胞周期,阻断肿瘤细胞增殖。PALOMA-1研究显示与来曲唑单药相比,来曲唑联合哌柏西利明显提高了无进展生存(progression free survival,PFS)由10.2个月提高到20.2个月。PALOMA-3研究结果表明哌柏西利联合氟维司群,较氟维司群单药可改善PFS(9.2个月vs 3.8个月),在既往内分泌治疗敏感的亚组中总生存显著延长10个月。内分泌治疗具有疗效确切、不良反应轻、患者依从性好等优势,《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》(2021版)指出针对在HR阳性HER-2阴性晚期乳腺癌优先推荐CDK4/6抑制剂联合内分泌药物的治疗方案。此例患者确诊时CDK4/6抑制剂尚未纳入医保,价格非常昂贵。对于局部肿瘤负荷较大的患者,医生对于内分泌治疗仍缺乏足够的信心,不少医生会考虑化疗以便尽快降低肿瘤负荷。通过本例患者的治疗,我们发现对于HR阳性/HER2阴性的患者化疗效果相对欠佳,内分泌联合靶向治疗可能会带来意外的获益。从今天的角度而言,按照指南推荐我们的一线治疗应优选内分泌联合CDK4/6抑制剂靶向治疗。但在当时的条件下,结合患者经济因素、肿瘤负荷和对疾病的认识,化疗也是一种可选的方案。该病例对化疗不敏感,应用内分泌治疗后取得了理想的效果,这也从侧面证实了内分泌联合CDK4/6抑制剂靶向治疗的临床优越性。晚期乳腺癌内分泌治疗已有超过百年历史。从1977年他莫昔芬到2000年后AI以及氟维司群等药物出现,内分泌药物治疗策略已经有超过40年历史。随着芳香化酶抑制剂、选择性雌激素受体调节剂等为代表的内分泌药物的不断丰富,特别是CDK4/6抑制剂药物的诞生进一步提升了内分泌治疗的临床获益,推动HR阳性晚期乳腺癌进入靶向联合内分泌治疗的新时代。本例患者为HR阳性HER-2阴性晚期乳腺癌,经一线解救化疗失败后选用靶向联合内分泌治疗,取得了满意的临床效果,再次印证了NCCN指南推荐的HR阳性/HER-2阴性晚期乳腺癌患者优选内分泌治疗的理论。点击下图,进入大医精诚经典病例项目专区
大医精诚 2024-06-14阅读量3501
病请描述: 达格列净和恩格列净同属于钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂(SGLT2i),目前已有充分临床证据提示其在降低血糖、治疗心力衰竭(HF)、保护心肾方面具有显著获益。 降糖机制:通过抑制肾脏对葡萄糖的重吸收,降低肾糖阈,促进葡葡糖的排泄,有效降低任何阶段的2型糖尿病(T2DM)患者血糖水平。心肾获益:达格列净和恩格列净可减少合并心血管疾病高危因素(如高龄、高血压、吸烟、血脂异常、肥胖)T2DM患者的心血管事件,尤其是降低心力衰竭(HF)住院风险,延缓伴T2DM的慢性肾脏病(CKD)进展。 01 适用人群及用量 达格列净 成人T2DM患者:推荐起始剂量5 mg/d;对于需要加强血糖控制且能耐受的患者,可增加至10 mg/d。每日一次,晨服,不受进食限制。成人HF患者、成人CKD患者:推荐起始剂量10 mg/d。每日一次,晨服,不受进食限制。 恩格列净 成人T2DM患者:推荐剂量10 mg/d;对于需要加强血糖控制且能耐受的患者,可增加至25 mg/d。症状性慢性HF成人患者:推荐起始剂量10 mg/d。每日一次,空腹或进食后服药均可。 02 肾功能不全时的剂量调整 关于达格列净和恩格列净在肾功能不全[估算的肾小球滤过率(eGFR)<60 ml/(min·1.73 m2)]时的剂量调整,《钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂联合胰岛素治疗2型糖尿病中国专家共识(2023版)》要求如下。 达格列净 45≤eGFR<60:不需要调整。30≤eGFR<45:通常不需要调整,但某些版本的说明书不建议达格列净用于eGFR<45 ml/(min·1.73 m2)的成人T2DM患者以改善血糖控制,临床实践中需要结合说明书和患者个体化情况综合考虑。eGFR<30:eCFR<25 ml/(min·1.73 m2)时不推荐起始使用,但如果患者正在使用本品,可继续使用。 恩格列净 45≤eGFR<60:不需要调整。30≤eGFR<45:建议剂量限制≤10 mg/d。说明书不建议恩格列净用于eGFR<45 ml/(min·1.73 m2)的成人T2DM患者以改善血糖控制,临床实践中需要结合说明书和患者个体化情况综合考虑。eGFR<30:不推荐使用。 注意 关于恩格列净在不同肾功能分期中的使用,《国家基层糖尿病肾脏病防治技术指南(2023)》的推荐与上述有所差异,eGFR在20~59 ml/(min·1.73 m2)时不需要调整剂量;eGFR<20 ml/(min·1.73 m2)时不建议使用。 03 肝功能不全时的剂量调整 轻度、中度肝功能不全时,达格列净和恩格列净的剂量均不需要调整。 重度肝功能不全时,不推荐使用恩格列净;尚未在重度肝功能不全患者中研究达格列净的安全性和疗效,因此该人群使用达格列净治疗的获益风险比应进行个体化评估。 04 T1DM患者能用达格列净和恩格列净吗? 不推荐! 接受SGLT2i治疗的1型糖尿病(T1DM)患者,发生糖尿病酮症酸中毒(DKA)的风险显著增加。现有的SGLT2i大型临床研究入选的糖尿病患者主要是T2DM,其中大部分研究排除了T1DM患者。 虽然有临床研究证据提示SGLT2i联合胰岛素治疗T1DM患者有降血糖及延缓肾脏疾病进展的作用,如DEPICT-1研究、DEPICT-2研究、EASE-1研究,但这些研究样本量较小、随访时间较短,证据力度不足以确定治疗的获益和风险。 因此,目前不建议将达格列净和恩格列净用于T1DM患者。 05 用药注意事项 警惕低血压 恩格列净会导致血管内容量收缩,开始使用后可能会出现症状性低血压,特别是肾功能受损的患者、老年人、收缩压低和使用利尿剂的患者。 使用恩格列净前应评估患者容量收缩,如有必要,应纠正容量状态;治疗开始后,应定期监测低血压的迹象和症状,在预计会出现容量收缩时加强监测频次。 避免发生低血糖 达格列净和恩格列净单药治疗不增加低血糖的发生风险;与二甲双胍、DPP-4i、噻唑烷二酮类等降糖药联用时,低血糖发生风险也没有明显增加;但与胰岛素或磺脲类药物联用时低血糖发生风险增加。 建议与胰岛素或磺脲类药物联合使用时,注意调整胰岛素或磺脲类药物的剂量,避免低血糖的发生。 注意防治酮症酸中毒 在开始达格列净和恩格列净治疗前,需要考虑患者病史中可能导致DKA的因素,包括任何原因引起的胰岛素缺乏、热量限制和酗酒等。 为降低用药期间DKA的发生风险,建议在择期手术、剧烈体力活动前停药,同时注意停药后的后续效应;避免停用胰岛素或过度减量;对于紧急手术或应激状态的患者,需要立即停药;服药期间避免过多饮酒及极低碳水化合物饮食。 防治泌尿生殖道感染 达格列净和恩格列净可增加尿路及生殖道感染风险。建议使用前询问病史,半年内反复发生泌尿生殖感染的患者不推荐使用;在使用过程中,如果发生感染并需要抗感染治疗时建议暂停SGLT2i。感染治愈后,可继续使用。 同时,用药患者应注意个人外阴部卫生,适量饮水,保持小便通畅,减少感染的发生。 06 储存方式 达格列净和恩格列净均需要密闭、室温保存,推荐20~25°C;允许在15~30°C 之间波动。
俞一飞 2024-05-27阅读量8722