病请描述：今年75岁的王奶奶最近总是感觉浑身乏力，以为是年纪大了的正常情况，没放在心上。然而某天，她突然感到一阵阵的腹痛，而且越来越痛，怎么翻来覆去也没能减轻，于是王奶奶的家人急忙将她送往同济大学附属同济医院急诊就医。同济大学附属同济医院肝胆外科施宝民教授团队医生询问了王奶奶一些基本情况，了解到她有十年多的高血压病史，但是一直用药物将血压控制得很好。同时，给王奶奶抽的血化验结果也出来了，结果显示血中的淀粉酶和脂肪酶都大大超标（这通常意味着患者的胰腺出了毛病），而白蛋白、血钙、血小板都偏低。此外，肿瘤标记物也明显升高。医生又给王奶奶做了个CT，图像显示胰腺的体部和尾部有一个肿块，几乎没有渗出(图1A)。胰腺的形态被破坏，表明水肿、充血和脂肪液化。而胃表现正常（图1B）。2天后，增强CT显示胰腺尾部脾血管周围有一个囊性实体肿块，这提示为胰腺恶性肿瘤(图2A)。同时还发现了多发性肝囊肿、胆囊炎和胆囊多发息肉。发现胃窦壁增厚（图2B）。3天后进行胃内镜检查。图像显示慢性浅表胃炎和萎缩性胃炎，胃窦粘膜下区域有突出的病变（图3），没有幽门螺杆菌感染。第4天进行增强MRI检查，显示胰腺癌（PC）（图4A），胃窦壁均匀增厚（图4B）。根据上述的影像学表现，肝胆外科施宝民教授决定为王奶奶做手术来缓解胰腺癌，并试图弄清楚胃肿块的性质。王奶奶做了根治性胰腺切除术、脾切除术、胆囊切除术，胃肿物也被局部切除。在手术过程中，从胰腺尾部切除一个4cm×4cm×3cm的肿块，胃肿物在离其边缘1cm处挖出。术后病理检查的胃肿块为灰色、实性、硬结节，位于胃窦幽门处，大小为2cm×2.2cm×1cm。免疫组化染色显示肿瘤细胞CK8阳性，Ki-67部分阳性，CD147阴性。显微镜显示多个多灶异位胰腺腺泡(图5A)，黏液分泌腺，如布伦纳腺，以及粘膜下被增殖平滑肌包围的未分化肌导管，这通常表明胃腺肌瘤(GA)与异位胰腺(HP)。而另一切片的组织显示未分化的上皮细胞上覆盖着增厚的平滑肌，表明仅存在GA(图5B)，没有恶性肿瘤的迹象。对于3.5cm×2cm×3cm胰腺肿块，腺泡发育不良和排列无极性的细胞显示癌细胞。最终，王奶奶被诊断为胰尾部胰腺癌、胃异位胰腺和胃腺肌瘤，并伴有急性胰腺炎、胆囊息肉病和高血压。术后，王奶奶进行序贯化疗和定期随访。然而，不幸的是，她在术后13个月死于胰腺癌多发转移到肝、肺和肾上腺。科普：异位胰腺(HP)，也被称为异常胰腺和副胰腺，是生长在胰腺自身外的任何孤立的胰腺组织，与正常的胰腺没有解剖学上的联系。胃腺肌瘤(GA)，也被称为肌上皮性错构瘤、肌腺单构瘤、腺肌瘤性错构瘤和胃腺肌病，是一种罕见的发生在胃壁粘膜下层的良性肿瘤，主要发生在胃窦，常被误诊。由于其恶变可能性，尚未确定这种疾病的标准治疗方法。GA是一种罕见的良性疾病，特别是当有HP时，目前文献报道的病理结果证实只有24例患者同时发生HP和GA。GA可能与HP起源于同一起源。这是迄今为止第一例有文献报道患者同时发生GA、HP和PC的病例报告。（该病例报告近期发表于《World Journal of Clinical Cases》，请点击文末阅读原文）GA是一种易与其他良性或恶性胃肠道疾病相混淆的疾病；因此，明确的诊断取决于术后病理活检。虽然GA和HP都是良性病变，但因其恶变可能性存在切除的指证。图1上腹部计算机断层扫描图像。A: 胰腺尾有一个分叶状实心块（白色箭头）侵入脾蒂；B：胃窦充满食糜，胃壁的准确情况尚不清楚（白色三角）。图2上腹增强CT图像。A: 胰腺尾（脾血管周围的囊状实体块，位于3.5cm×3cm×2cm处（白色箭头）；B：窦壁变厚，幽门轻微阻塞（白色三角）。图3胃内窥镜检查显示幽门表面出现黏膜下病变。图4增强上腹部MRI。A: 一个肿块增大（白色箭头）；B：幽门壁变厚（白色三角）。图5组织学（HE，40×放大倍数）。A: 无序的胰腺腺泡连接在一起，形成粗糙的结构，没有平滑肌束（黄色箭头）；伴随的布伦纳腺体（蓝色箭头）；未分化的黏液分泌导管，有点类似于胃腺体（绿色箭头）；B：典型的胃腺肌瘤（黄色箭头）显示粘液分泌管内衬柱状或立方上皮细胞，周围有增殖的平滑肌细胞，附近没有异位胰腺。专家简介施宝民同济大学附属同济医院肝胆外科主任医师，教授，博导擅长普外科各种疑难杂症的诊治，尤其是肝胆胰脾良恶性肿瘤、各类胆石症、门静脉高压症的外科治疗及胃肠肝胆外科疾病的微创外科治疗。简介同济大学附属同济医院肝胆外科主任医师、教授、博士研究生导师。2000年毕业于华中科技大学同济医学院，获得博士学位，2004年赴法国欧洲微创外科中心进修腹腔镜外科。2007年~2008年国家留学基金委全额资助在德国洪堡大学Charite 医学院作访问学者，并获得德国医学博士学位。主要从事普外科尤其擅长肝胆胰脾外科及其微创外科的基础和临床研究。对于肝胆胰及消化道肿瘤、复杂的肝内外胆管结石、门静脉高压症的外科治疗和微创外科技术有较深入研究。作为高级访问学者，在德国师从著名外科学家、欧洲外科学会主席Neuhaus教授。开展各类腹部大型复杂及微创外科手术，实施手术数千例，以创伤小、并发症低、恢复快、远期临床效果好为特色。近年来相继开展保留十二指肠的胰头切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术、保留脾脏的胰体尾切除术、精准半胆或肝段切除术、部分脾切除术、合并部分肝及胰十二指肠切除的胆囊癌扩大根治术、合并半肝切除的肝门部胆管癌的扩大根治术等多种新术式，赢得国内外同道的认可及广大患者的好评。腹腔镜微创外科技术可以熟练应用于各类肝胆胰脾及胃肠外科手术。腹腔镜下肝叶切除、胰腺肿瘤切除，腹腔镜下胆总管切开取石、腹腔镜下脾脏切除及脾段切除术等，积累了丰富经验。还开展了经脐单孔胆囊切除、肝囊肿切除等单孔微创外科手术。不但见效快，同时疤痕小或者无疤痕，做到了术后较好的美容效果。先后承担国家自然基金等国家10项。多次赴欧美等国家参加国际会议并大会发言。获得省部级三等奖多项。国内外发表论文100余篇，SCI收录杂志20余篇。主编专著2部，副主编2部，参编专著10部，英文专著《Liver cancer: new research》在美国NOVA出版社出版。担任中华医学会外科分会实验与转化医学学组委员，上海市抗癌协会胆道肿瘤专委会副主任委员，科技部国际合作计划评审专家、上海市普外专业委员会委员、上海市普外专业委员会胆道外科学组委员、上海市普外科质控专家委员会委员、中国医师协会上海肿瘤医师分会委员、中国医师协会上海普外医师分会委员、上海中西医结合外科委员会常务委员、上海中西医结合外科委员会腹腔镜微创外科学组副组长，上海市医学会第四届医疗事故鉴定委员会专家、中国微循环学会肿瘤专业委员会肝胆胰学组副组长、中国医院协会医疗技术委员会肝胆胰肿瘤专家组组长、中国研究型医院协会数字分会胆道损伤专业委员会委员、国家自然基金评审专家、《World Journal of Gastroenterology》、《世界华人消化杂志》编委，《国际外科学杂志》编委，《中华实验外科杂志》编委，《中国现代普通外科进展》青年编委，《中华医学杂志(英文版)》等。
施宝民 2021-10-11阅读量9895
病请描述：专家简介：施宝民，中德双博士、博士后、主任医师、教授、博士研究生导师。现任同济大学附属同济医院普外科主任、同济医院大外科副主任。擅长普外科各种疑难杂症的诊治，尤其是肝胆胰脾良恶性肿瘤、各类胆石症、门静脉高压症的外科治疗及胃肠肝胆外科疾病的微创外科治疗。胆管内乳头状瘤，简称IPMN，是发生于肝内或肝外胆管内的乳头状肿瘤，多发生于肝内胆管。根据是否分泌粘液，胆管内乳头状瘤又可以分为胆管导管内乳头状黏液瘤和非黏液性乳头状黏液瘤。本文主要与大家分享的是胆管导管内乳头状黏液瘤。胆管导管内乳头状黏液瘤，表现为扩张胆管内的乳头状或绒毛状瘤，并由大量粘液分泌。胆管导管内乳头状黏液瘤主要发病于中老年人，恶性程度与年龄呈正相关。40%-80%可切除的胆管导管内乳头状黏液瘤病理显示有恶性改变，但预后较其他类型的胆道恶性肿瘤较好。为什么会发生胆管导管内乳头状黏液瘤？胆管导管内乳头状黏液瘤的危险因素有很多：感染和炎症。胆管导管内乳头状黏液瘤与华支睾吸虫病、原发性硬化性胆管炎、反复胆道感染有关。胆道畸形。胆管导管内乳头状黏液瘤与胆总管囊肿，家族性腺瘤息肉病或加德纳综合征等引起的胆道畸形有关。年龄。研究发现，胆管导管内乳头状黏液瘤主要发病于中老年人，恶性程度与年龄呈正相关。基因与遗传。研究发现，胆管导管内乳头状黏液瘤与KRAS、GNAS、TP53、SMAD4、KMT2C、等基因突变密切相关。结石。肝内胆管结石与胆管导管内乳头状黏液瘤也与关系密切。胰管内乳头状黏液瘤。临床上有大量的胆管内乳头状黏液瘤和胰管内乳头状黏液瘤共发的病例，这提示两者在疾病发生上存在相关性或同源性。同时，研究也发现胆管导管内乳头状黏液瘤与胆管细胞型肝癌在基因表型上有明显相似性。胆管导管内乳头状黏液瘤有哪些表现？胆管导管内乳头状黏液瘤多发生于60-66岁中老年患者，男女比例约为3：4，临床表现与传统胆管癌差别迥异。传统胆管癌多表现为无痛性进行性黄疸，少数患者黄疸可出现波动性。但胆管导管内乳头状黏液瘤患者最常见的临床表现是反复发作的右季肋区疼痛和急性胆管炎，即间断性的黄疸和发热。53.3%的患者会出现右季肋区疼痛，这主要是分泌的粘液使胆道压力升高引起的；80%患者可出现波动性黄疸及急性胆管炎症状；36%患者可出现反复发作的胰腺炎。胆管导管内乳头状黏液瘤怎么治疗？手术治疗：根治性手术切除是胆管导管内乳头状黏液瘤的首选治疗方法。胆管导管内乳头状黏液瘤属于一种癌前病变，43%的病灶具有侵袭性，一旦确诊建议手术，没有癌变的患者切除后5年生存率为100%，癌变患者早期根治性切除5年生存率可达72.3%。对病理学检查证实的胆管乳头状瘤可在胆道探查+T管引流术后6～8周行胆道镜下高频电刀烧灼术。姑息性治疗：当由于各种原因不能或不愿进行手术时，可选择姑息治疗。姑息治疗的方法包括：钬激光或氩气刀烧除术、管腔内放化疗、经内镜逆行性胰胆管引流、经皮经肝胆道引流。
施宝民 2021-09-10阅读量1.1万
病请描述：专家简介：施宝民，中德双博士、博士后、主任医师、教授、博士研究生导师。现任同济大学附属同济医院普外科主任、同济医院大外科副主任。擅长普外科各种疑难杂症的诊治，尤其是肝胆胰脾良恶性肿瘤、各类胆石症、门静脉高压症的外科治疗及胃肠肝胆外科疾病的微创外科治疗。案例回顾：2021年6月的某天，62岁的李张大爷因全身皮肤黄染在家人陪伴下来我院急诊就诊，到急诊时病人已伴有高热，嗜睡等症状，生命体征已有不稳定倾向。急诊检查提示：阻塞性黄疸，胆总管结石。初步诊断为：1、感染性休克2、阻塞性黄疸3、胆总管结石接到通知的肝胆外科医师查看患者后决定急诊行腹腔镜下胆总管切开取石术，抢救患者生命。在告知患者家属病情严重性并取得知情同意后，立即在急诊下行腹腔镜下胆总管切开取石术。术后患者病情转归良好，痊愈出院。黄疸是临床上常见症状与体征，其发生是由于胆红素代谢障碍而引起血清内胆红素浓度升高所致。临床上表现为巩膜、黏膜、皮肤及其他组织被染成黄色。因巩膜含有较多的弹性硬蛋白，与胆红素有较强的亲和力，故黄疸患者巩膜黄染常先于黏膜、皮肤而首先被察觉。在临床工作中，常有病人因为皮肤、巩膜黄染，小便尿色加深、大便颜色变浅等症状就诊，在明确为黄疸后，积极治疗的同时，我们也要进一步完善检查，确定引起黄疸的原因。是外科性黄疸还是内科性黄疸？一般而言在临床上我们常把那些由于肝内外胆道梗阻造成胆汁流体动力学发生改变所继发的黄疸，称为外科性黄疸。简而言之，外科性黄疸一定是由于梗阻所导致的，多需要外科手术，而梗阻并不一定导致外科性黄疸。下面将临床常见的导致外科性黄疸的疾病做一简介。肝内外胆管结石 胆石症是普外科常见的疾病，原发或继发于肝内外胆管的结石均可引起胆道梗阻，从而导致胆汁不能顺利通过胆管，逆行进入肝脏，引起黄疸。此类疾病是临床上的常见病，一旦明确诊断，多需要手术治疗解除梗阻，祛除病因方可。目前常根据病人的一般情况、结石的大小、数量、所在位置选择不同的术式，主要的术式有腹腔镜下胆总管切开取石术、内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)。良恶性肿瘤 胆囊癌、胆管癌、胰头癌、壶腹周围癌等恶性肿瘤、胆道的良性肿瘤等均可侵犯胆管，引起梗阻，继发黄疸。一旦明确此类疾病，发现胆道梗阻，梗阻近端的胆管扩张即可诊断为外科性黄疸。一经确诊，如无无远处转移、血管侵犯时可以行手术治疗。术后辅助化疗、放疗、免疫治疗等方法，可延长患者生存期。其他常见的导致外科性黄疸的疾病有：胆总管囊肿、各种原因导致的胆道狭窄、寄生虫等。一般而言良性疾病的手术治疗效果较好，梗阻解除后黄疸也随之消退。总之，一旦出现黄疸的症状，应及时就诊。积极完善实验室检查（血常规、血清结合珠蛋白及凝血功能检查;肝功能检查:包括血清乳酸脱氢酶、谷草转氨酶（AST) 、谷丙转氨酶(ALT)、碱性磷酸酶（ALP) .y-谷氨酰转肽酶（y-GT)水平及比例，白蛋白水平;甲胎蛋白:肝癌肿瘤标志物;尿常规:检测尿血红蛋白、尿胆原水平;便常规:检测大便颜色、尿胆原水平等)、无创影像学检查（腹部超声、腹部CT、磁共振成像等）有助于明确导致梗阻的原因，在明确诊断后及时在相应的科室接受治疗。
施宝民 2021-08-21阅读量1.1万
病请描述：专家简介：施宝民，中德双博士、博士后、主任医师、教授、博士研究生导师。现任同济大学附属同济医院普外科主任、同济医院大外科副主任。擅长普外科各种疑难杂症的诊治，尤其是肝胆胰脾良恶性肿瘤、各类胆石症、门静脉高压症的外科治疗及胃肠肝胆外科疾病的微创外科治疗。胆结石是一种比较常见的疾病，其发生大多与不健康的饮食习惯有关。有些胆结石由于症状并不明显，有人就不把它当回事。可是您知道吗？长期的肝内胆管结石会增加胆管癌发生的危险！听听专家怎么说。何谓肝内胆管结石？胆结石按照其发生的部位可以分为胆囊结石、肝外胆管结石以及肝内胆管结石。胆汁由肝脏产生后，经过肝脏内部的密密麻麻的管道运输到胆囊储存起来，这些管道合称为肝内胆管。而肝内胆管结石就指的是发生在肝内胆管内的结石。与胆囊结石大部分是胆固醇过多沉积形成不同，肝内胆管的主要成分是胆红素。肝内胆管都有哪些危害？由于结石处于肝内胆管，往往会造成肝脏、胆道两大系统的损害：一方面容易引发胆管炎，导致患者出现腹痛、高热、黄疸的表现；另一方面，如果胆管炎没有及时治疗，很可能影响肝脏功能，引起肝脓肿、肝纤维化、慢性肝硬化、或者是肝萎缩等一系列病变，到时患者可能会出现肝大、腹水、黄疸、消化道出血、营养不良等表现；充满型的胆囊结石多次手术取出的肝内胆管结石胆道镜下的胆管结石最严重的情况是，如果肝内胆管结石体积较大，就会长时间刺激胆管的上皮细胞，并发细菌感染、产生炎症，长此以往肝内胆管的细胞就容易癌变，引发肝内胆管细胞癌。事实上，长期肝内胆管结石伴慢性胆管炎甚至肝萎缩是和乙肝、丙肝感染相当的肝内胆管细胞癌高危因素。肝内胆管结石由哪些症状？既然肝内胆管结石有着引发胆管癌的严重后果，那当身体出现哪些症状时需要我们警惕呢？大多数的肝内胆管结石没有明显的症状，患者仅仅会有上腹部隐痛、闷胀及消化不良的症状。但当患者抵抗力低下时，容易并发胆道急性感染，此时，腹痛、黄疸、发热是主要症状，严重者可发生急性重症胆管炎；反复发作，可合并肝功能损害、肝叶分段发生萎缩和肝纤维化。哪些检查可以查出肝内胆管结石和胆管癌？影像学检查方面，推荐腹部（肝胆）B超，腹部增强CT，增强磁共振胰胆管成像（MRCP），必要时行内窥镜下逆行性胰胆管造影术（ERCP）检查；实验室检查应查血尿常规、生化全项（特别是肝功、胆红素水平），当怀疑有肿瘤时，还要查肿瘤标记物。肝内胆管结石的发生与不健康的饮食、生活习惯有关。预防胆结石，可以从少吃高胆固醇食物，戒掉不吃早餐的坏习惯这些事情入手，同时保持良好的心情，按时进行体检，查出毛病积极配合治疗。最后祝愿大家永远健康！
施宝民 2021-07-07阅读量9952
病请描述：急性胆囊炎（AC）指由于细菌侵入感染或各种原因导致的胆囊管阻塞而引发的胆囊炎症，主要表现为右上腹痛、恶心、呕吐与高热，多发于老年女性，若处理不及时，常常延误病情，甚至诱发急性胰腺炎或弥漫性腹膜炎。腹腔镜胆囊切除术（LC）是腹部外科最常见的手术之一，在临床上也被广泛认为是急性胆囊炎的首选治疗。但有些患者因胆囊组织炎症重，失去了正常的生理解剖，又或患有多种基础疾病，这些病人麻醉风险大，不宜即刻行全麻手术治疗，围术期间并发症发生率以及死亡率均较高。以上患者行内科治疗又因对消炎、减少消化液分泌、解痉、止痛不敏感而无明显疗效，延误病情。经皮经肝胆囊穿刺引流（PTGD）以其安全、创伤小且有效缓解患者疼痛的优势，越来越受到临床大夫的青睐。1、PTGD概述1.1概念：PTGD是通过B超定位后，选取合适的穿刺点通过肝脏进入胆囊，引流出化脓胆汁，达到快速解除胆囊内高压、缓解全身感染性症状的作用。根据引流胆汁的菌培养结果对症治疗，通过引流管灌注抗感染药物，达到更进一步的治疗目的，尤其适用于老年患者。麻醉通常通常选取局部麻醉，避免了深度麻醉的风险，患者术后恢复快。1.2手术适应症：AC患者病程超过72h，组织炎症较重，估计内科保守治疗效果不佳且胆囊切除手术风险大者；AC患者合并多种基础疾病，基础体质差，且近期内有脑出血、脑梗塞、或心肌梗塞、心力衰竭发作史等，不能耐受全麻手术；AC患者妊娠期不宜实行手术或胆管癌、胰头癌晚期不宜行根治性切除手术，肿瘤阻塞或压迫胆囊管所致的胆囊炎，行PTGD姑息治疗。1.3手术禁忌症：凝血功能严重障碍有出血倾向者；重要器官严重器官功能衰竭和（或）大量腹水者；由于肥胖、肠道气体影响而使胆囊结构显影不清；胆囊内充满结石或囊腔过小者。1.4术后护理：术后24h卧床平卧，防止大幅度活动带来的引流管移位，且定期检查引流管的位置及长度，并适时做出调整；术后常规禁饮食24h以上，确定无相关并发症后可进流质饮食；监测患者生命体征及引流液性状变化，有情况及时对症处理；术后预防性消炎治疗，根据菌培养情况选择合适的抗菌药物。1.5并发症：PTGD术早期并发症包括腹腔内出血，胆漏、胆汁性腹膜炎，血气胸、反射性迷走神经功能亢进所致胆心反射、胸膜反应以及胃肠道损伤等。其中胆漏最多见，造成胆漏的原因包括：（1）引流管插入位置较浅，使部分侧孔暴露于胆囊外；（2）系膜胆囊游动性大，与肝脏接触面积及胆囊床范围小，穿刺过程中胆囊随穿刺针移动，使其较难进入胆囊，穿刺失败而造成胆漏。胆汁性腹膜炎则是由于胆汁通过各种解剖间隙渗漏入腹膜腔内引起，可表现为发热、明显腹痛、腹部包块、严重者甚至可引起休克。在B超选取穿刺点时应对胆囊进行横向加纵向扫描，使定位点距肝脏约3cm，不能靠近胆囊颈部，位于胆囊床横径中央部，穿刺时必须经过部分肝组织，且穿刺方向与胆囊床尽可能垂直，穿刺后常规行造影检查，查看引流管的位置及有无胆汁漏出，并妥善固定引流管，这些均有利于降低胆瘘及胆汁性腹膜炎的发生率。晚期并发症以引流管移位最常见，高达23％，另外还有引流管脱出，引流管受压、弯曲或引流管堵塞致胆汁反流感染等，发生这些情况时，应及时行引流管冲洗或导丝疏通，必要时可通过管道注射抗感染药物。为了防止穿刺点化脓感染，应定期行相应的置管护理及穿刺点清洁换药。此外也有PTGD术后引起脓胸[及假性动脉瘤形成等相关并发症的报道。本文选自：张宇航，经皮经肝胆囊穿刺引流术在急性胆囊炎的临床研究。
赵刚 2021-01-02阅读量1.1万
病请描述：3.2疾病 3.2.1胆管残留结石 胆囊切除术后残留病变患者最为明显的症状就是患者会出现腹痛，据相关资料表明导致出现腹痛的原因最为常见的就是胆管残留结石又或者是出现复发性结石。胆管残留结石是最为常见的一种病因，在手术过程之中会出现操作不慎将结石推出胆总管的问题，只能够通过手术的方式来进行治疗。如果残留的胆囊管出现炎症，也会促进结石的形成，这是腹腔镜胆囊切除手术之中很难避免的一个问题。如果在手术前便怀疑患者具有胆管结石，那么需要在术前进行核磁或者是ERCP的检查，尤其是出现下列问题的时候，更应该通过ERCP来进行全面的检测：（1）患者具有黄疸病变史；（2）患者存在胰腺炎病史；（3）在患者的胆囊之中存在多发性小结石（小结石的直径在3毫米以内）；（4）患者的胆总管直径超过8毫米。 在术中将胆囊内小结石挤入胆总管或者是术后胆囊管残留的过长，结石排入胆总管，这种状况通常发生在术后5-6d之间，这个时间段内患者会出现胆绞痛，情况严重的时候有可能会发生胆石性胰腺炎。根据病人的身体状况来选择治疗方式，可以选择使用药物或者是EST来进行治疗，如果不具备治疗的条件，那么最终可以选择手术。 3.2.2残留胆囊或胆囊管残留过长 胆囊切除手术之后的胆囊管残留超过1厘米就会被认为是残留过长。如果残留的胆 囊管之中没有出现病变，那么就不存在嵌顿的结石或者是相关的炎性问题，此时患者也不会有异常的症状。不过如果残留的胆囊管之中存在结石，又或者是说胆管下端出现梗阻的时候，患者的胆汁引流不畅，存在持续性的胆管内高压，那么此时便会出现胆囊管残留并发感染，会出现具有炎症的小胆囊。这种小胆囊的囊壁之中会出现螺旋型的Heister瓣，同时这种小胆囊没有收缩功能，所以当胆汁充盈之后便很难排出，这样便会导致局部感染或者是脓肿。 MRCP和ERCP又或者是B超都能够明确残留胆囊。 3.2.3胆囊管残留结石 问题的发生主要具有如下几点因素。第一、在手术的过程之中没有发现胆囊管内部的原发结石。第二、当胆囊管残留过长，其内膜残存少量分泌功能也是成石的条件。第三、胆囊管内部的炎症结石以及相应的疾病病症。在切除胆囊管的时候应该从内部进行过长胆囊管切除，残留胆囊管病变多样，有的患者在检查的过程之中发现胆总管的外部存在硬结，疑似为胆管癌，不过在手术打开胆总管的时候，在其腔内的胆囊管开口处发现结石。 4.胆囊切除术后残留病变的治疗 残留病变的治疗主要为手术，在手术之前通过B超、核磁、ERCP等技术来进行 患者胆道系统变异状况的了解，在手术的过程之中应该从肝脏的周围进行伸入，从而逐 渐的向内部分离，有效的避免纵深直探肝门，从而防止出现严重的血管大出血或撕裂损 伤现象。同时要仔细的观察过长胆囊管，在距离胆总管0.5厘米的地方进行结扎处理，切除过长的胆囊管以及小胆囊。在治疗残留病变的时候，应该强调手术的规范操作，从而有效的提升残留病变切除的质量。在大部分的情况下，胆囊部分切除术都只能够在特殊的情况下使用，同时应该严格的掌握相应的技术，在迫不得已时行胆囊部分切除。具体应该将胆囊前壁剪开，使用电灼、石碳酸等进行彻底的破坏残留的胆囊壁，如果有可能，应该在腔内进行胆囊管的开口缝合，同时进行引流。不过这种病症很难彻底的清楚，依然需要胆囊切除和相应的治疗，仍存在结石残留以及胆囊管残留的危险，另外也不能够避免胆漏以及肝下积液所引起的感染。 本文选自：李树栋，胆囊切除术后残留病变再手术的临床分析。
赵刚 2020-09-19阅读量9654
病请描述：随着肿瘤基础和临床研究的发展以及科学界对肿瘤治疗理念的不断更新，越来越多的抗癌新药被研发，癌症患者可以通过参加临床试验获得免费使用最新抗癌药物的机会。在欧美发达国家，许多癌症患者十分积极地参加抗癌新药临床试验，常常在就诊时主动问医生有没有适合自己的临床试验。但在国内，临床试验在我国公众中的认知度偏低，而且由于受传统观念影响，认为临床试验就是拿患者做试验，对参加试验有偏见和抵触情绪。那问题来了，参加新药临床试验真的是在做“小白鼠”吗？ 什么是新药临床试验？ 首先，我们来了解一下什么是新药临床试验。简单的来说，新药临床试验就是一项医学研究，目的是确定一种新的药物或者一项治疗方法是否安全和有效。临床试验在所有的新药研发过程中都是必不可缺的重要环节。现在任何一个处方或者非处方药物，它的疗效，使用方法及副作用都都经历过临床试验的验证，国家审批通过后才能上市。 临床试验必须恪守一条最高准则，那就是“病人的利益高于科学，医学利益” 。所有的临床试验均是在按照我国药品食品监督管理局颁布的《药物临床试验质量管理规范》的要求下进行的。实际上，能够正式进入临床试验的药物前期已经进行了大量的细胞和动物试验，其安全性和有效性得到初步验证。从这个角度上说，临床试验的受试者不是在做“小白鼠”。在所有的临床试验开始之前，都需要报伦理委员会审批，伦理委员会对该项试验是否能够保障患者权益并且有足够的安全预防措施进行评估，以保护受试者的安全。参加试验是患者的自愿行为，任何人都不能强迫，参加临床试验过程中，患者的权益会得到充分的保障。即使患者参加临床研究而且入组了，也可以随时无条件退出。参加新药临床试验，能给我带来什么好处？1 所有有效的抗肿瘤新药在上市获批之前，都需要进行1-4期的临床试验，耗时长达十余年时间。而且，中国药监管理部门规定，国际上已经上市的药物仍需在中国完成注册临床研究后才可批准上市。如此一来，我们的中国的癌症患者使用新药的时间比欧美国家患者晚数年。对于肿瘤患者来说，时间就是生命！目前国内开展的很多临床试验都是国外已经确认过疗效的新药对比国内传统的标准治疗，期待在中国获批上市或者拓展新的适应症。如果参加这种类型的新药临床研究，就可以第一时间在国内免费体验国外最先进的治疗方案，何乐而不为呢？近两年在肿瘤领域中新兴的PD-1相关的免疫治疗就是很好的例子。2 治疗获益的同时，大大减轻了肿瘤患者沉重的经济负担。在很多设有对照药物的临床试验中，和“试验药物”做对照的往往是疗效已经肯定的“标准治疗药物”。因此，无论进入试验组还是对照组，患者都能够得到有效的治疗，而且药物是免费提供的，会为患者节省大量的医疗费用。比如，在晚期肝癌患者中进行的国际多中心的REFLECT 临床研究，试验组药物是仑伐替尼，而对照组药物为索拉非尼，无论使用哪一种药物，患者都有很好的临床获益。有些临床试验不仅仅药物免费赠送，就连血液检查及影像检查及随访也是免费的，还会给予车费住宿补贴等，大大减轻了肿瘤患者的经济负担。 3 主持肿瘤新药临床研究的研究者，大多是肿瘤领域权威的重磅级专家，参加其主持的临床试验意味着能够得到其带领的临床团队全面、细致的关心和照顾。因为既然是试验就需要获得试验结果，试验结果的收集需要医生更加关注患者每次检查报告，仔细对比病情的变化，一有特殊情况发生，就会马上记录并判断分析出现此结果的原因，并及时调整治疗方案，这样对于患者而言就是得到专家团队加倍的关心和照顾。4 对于一些特殊或者少见的疾病类型，现有治疗方案有限或者常规治疗失败的患者而言，临床试验是最好的选择。例如，对于不能手术切除的晚期胆管癌，目前我国批准的标准治疗方案为化疗（顺铂或奥沙利铂为基础的GP/GEMOX方案），但化疗有效率并不理想。目前国内尚无上市获批的靶向药物及免疫治疗药物，这时参加临床试验意味着能够免费应用国际最前沿的新药疗法，给自己带来新的希望。5 参加临床试验的患者可以从医生那里充分地了解当前国际上针对自己的疾病的治疗水平和最新进展，以及疾病预后的相关信息，对疾病做到“知己知彼”，还能与参加临床试验同类疾病的患者沟通交流，分享治疗经验，携手应对疾病的挑战。参加新药临床试验有风险吗？1 尽管很多新药在理论上设计合理，临床前的各种动物实验有较好的疗效，但作用于人体试验研究中，每个人的治疗效果不会相同，也可能达不到预期。如果临床试验的医生判定药物疗效不佳，会及时告知患者，患者可以自行退出研究，更换治疗方案。2 俗话说，“是药三分毒”，任何已经上市或者未上市的药物都有副反应，新药临床试验当然也不是百分百安全，可能出现各种不良副反应。因此，患者及其家属要有充分的思想准备，除积极配合医生做好各项指标的严密监测，也要积极配合医生处理可能发生的副反应。符合什么条件能参加新药临床试验？简单地说，满足临床试验要求的患者可以参加临床试验。具体而言，每个临床试验都有具体的方案，有详细的“入组标准”和“排除标准”。允许受试者参加某项临床试验的条件称称为“入组标准”，而排除某些患者参加临床试验的条件称为“排除标准”。这些标准根据年龄，性别，疾病类型，分期和既往治疗历史等医学条件进行定义。在每个受试者参加试验前都会进行详细的筛选，只有符合标准筛选成功的患者，才能参加临床试验。 我决定参加临床试验，应该怎么做？首先，需要对临床试验的基本信息进行了解。比如试验目的是什么? 试验属于哪种类型，治疗性还是预防性? 与目前接受的治疗相比，试验的治疗方案可能带来的获益和风险分别是什么? 试验结果是否会提供给您？是否影响日常生活? 治疗需要持续多长时间？过程中是否需要住院？试验的相关费用由谁支付？其次，确认临床试验尚处于可招募受试者的阶段。国家食品药物监督管理总局在各个省份都设有新药临床研究中心。每项临床试验都会有设定具体的入组病例数，一旦达到预设目标后便会结束入组。然后，自我判断是否初步满足受试者合格要求，如年龄，疾病类型，分期，治疗历史等。一般而言，临床试验都是在国内知名的大医院通过伦理批准后进行。如有意向参加临床研究，建议整理好详细的就医资料，按时间顺序概括疾病的发展和治疗过程，提供重要的病理报告，近期的血常规，肝肾功能，CT或磁共振或PET-CT检查给负责该项试验的医生参考。 希望参与临床试验的患者可以通过网络平台、医生或者病友处来获取相应的临床试验的信息，然后再咨询负责该项试验的医生或其团队成员，了解此项试验是否能给自己带来好处，开展临床试验的医院是否具备相应的资格，再决定是否参与。 结语任何一项临床试验的进行都是人类向真理迈进的一次尝试。《赫尔辛基宣言》中提到，“医学的进步是以研究为基础的，这些研究最终一定会包括涉及人类受试者的研究。”新药临床试验开展的目的是使患者通过治疗获得最长的生存，并不断地推动医学的进步。美国国立综合癌症网络（NCCN）指出，对于那些生命已受到威胁的肿瘤患者而言，在临床试验中可以得到最佳治疗，特别鼓励癌症患者参加临床试验。近些年由于中国临床研究者的不懈努力，中国肿瘤临床治疗已经基本与国际的接轨，国内一些知名的研究中心已经可以同步参加全球范围的研究项目，这使得我们很多癌症患者可以在第一时间接受国际先进的抗癌治疗方案。期待更多的中国癌症患者能够在参与新药临床研究中获益。
殷欣 2020-05-09阅读量9199
病请描述：肿瘤指标糖类抗原199（CA199）常在消化系统恶性肿瘤如胰腺癌、胆管癌、胆囊癌等患者的血清中高度表达，它被认为是诊断胰腺癌最有价值的生物肿瘤学指标之一。有研究发现在良性胆囊疾病患者血清中CA199也能高度表达，如急性结石性胆囊炎，黄色肉芽肿性胆囊炎等。本文通过回顾性分析CA199 在三种不同良恶性胆囊疾病血清中表达的不同，探讨其临床意义。选取150 例患者，按疾病的不同分为三组，每组50 例。研究１ 组：50 例血清CA199阳性的急性结石性胆囊炎患者，该组男性20 例，女性30 例，年龄22 ～68 岁，平均44 岁，本组均接受手术切除胆囊。研究2 组：50 例同期住院血清CA199 阳性黄色肉芽肿性胆囊炎患者。该组男性20 例，女性30 例，年龄24 ～72岁，平均48岁，本组均接受胆囊切除术。研究３ 组：50 例同期住院的血清CA199 阳性胆囊癌患者，该组男性20 例，女性30 例，年龄35 ～78 岁，平均59岁，本组均接受了胆囊癌根治手术治疗：胆囊及受侵犯邻近组织切除并行肝门部淋巴结清扫，均于术后１ 月左右接受放疗，６个月生存率86％，12 个月生存率68％。所选患者及体检者经检查都排除了其他原发消化系统肿瘤、胆管结石、胆管炎、胰腺炎及其他急性炎性疾病。 结果显示：研究１ 组治疗前CA199 312 Ｕ/ｍＬ，治疗后1 个月基本恢复正常，有差异；研究２ 组治疗前CA199 119 Ｕ/ｍＬ，治疗６ 个月后基本恢复正常有差异；研究３ 组治疗前血清CA199 459 Ｕ/ｍＬ，治疗后随访６ 个月，死亡７ 例，随访12 个月死亡16 例，无差异。 ３ 讨论CA199主要由胰腺、胆道、胃肠等消化系统上皮细胞合成，健康成人血清含量极少。消化系统肿瘤能刺激CA199 表达明显增强，血清CA199 ＞300Ｕ/ｍＬ往往提示恶性疾病，对于消化系统肿瘤诊断、预后意义重大。尽管CA199 敏感性高，但其特异性欠佳，这给疾病的诊断造成困难。通过研究发现尽管在急性结石性胆囊炎、黄色肉芽肿性胆囊炎和胆囊癌这三种良恶性疾病中血清CA199 均有可能高度表达，但表达的临床特点和意义有所不同，可以加以区别。3.1 CA199 在急性结石性胆囊炎中表达的临床特点：该病为急性炎症，临床典型表现为急腹症，血常规检查白细胞及中性粒细胞明显上升，提示细菌感染。研究大量急性结石性胆囊炎患者后发现不少该类患血清CA199 升高，阳性率达16%，特别是急性化脓性胆囊炎和急性坏疽性胆囊炎。该类患者血清CA199 升高速度快，程度明显，甚至可达1000 Ｕ/ｍＬ以上，但经过手术治疗后很快恢复，一般在１ 个月内即可恢复正常，经随访1 年未发现反复。经手术治疗后，患者白细胞和中性粒细胞很快恢复正常，与血清CA199 改变一致。3.2 CA199 在黄色肉芽肿性胆囊炎中表达的临床特点：该病是一种少见的慢性胆囊炎症，它以慢性胆囊炎为基础，伴有黄色肉芽肿形成，重度纤维化增生，以泡沫状组织细胞为特征的炎性病变，有一定周边侵犯性。发病率占胆囊炎性疾病的0.7% ～13.2%。临床表现以慢性胆囊炎症状为主，多在体检时发现，少数合并急性胆囊炎就诊时发现。26%该类患者血清CA199 阳性，多轻度升高，少有达到300 Ｕ/ｍＬ 以上，一旦手术切除胆囊后可逐步恢复正常，６ 个月内基本恢复正常。血常规检查白细胞及中性粒细胞多数正常或轻度升高。但Ｂ 超、ＭＤＣＴ 和（或）ＭＲＩ 等影像学资料提示胆囊区结构紊乱，胆囊壁明显增厚，不均匀，周围界限不甚清楚，壁内可见结节（黄色肉芽肿）。增强扫描表现为不均匀强化，向肝脏侵犯趋势，与早期胆囊癌的影像学表现相似。单纯胆囊切除后预后较好。病理诊断是最可靠确诊方法。本文选自李勇等，安徽医药 ２０１６，２０（１０）
赵刚 2020-05-03阅读量1.1万
病请描述：原发性胆囊癌及肝外胆管癌缺少早期诊断的手段和方法，与黄色肉芽肿性胆囊炎等良性病变不但临床表现相似，影像学检查确诊困难，有时甚至在术中直视下也难以鉴别。术中冷冻切片诊断有助于指导治疗避免不必要的手术。本文收集了56 例胆囊和肝外胆管病变的冷冻切片资料与石蜡切片诊断结果进行对比分析， 探讨冷冻切片诊断胆囊和肝外胆管疾病的价值及诊断的要点难点 。 结果： 本组冷冻切片诊断胆囊和肝外胆管病变的总准确率达到 98.21% ，其中 44 例良性病变的准确率为 100% ，7 例胆囊癌的准确率为 87.5%， 4 例肝外胆管癌的准确率为 100%。 讨论： 冷冻切片诊断胆囊和肝外胆管疾病的价值： 本组病变诊断的总准确率达 98.21% 说明冷冻切片诊断胆囊和肝外胆管疾病具有较高的准确性 。 胆囊和肝外胆管疾病冷冻切片诊断的要点： 胆囊和肝外胆管肿瘤虽然在流行病学病因学和临床表现上存在明显差异，但它们的正常组织以及由其发生的肿瘤，具有相似的组织学特点和免疫表达特征。 提高冷冻切片诊断胆囊和肝外胆管疾病的准确性： 制片不良\病变复杂及诊断经验不足等因素往往导致冷冻切片的误诊或延迟诊断。此外，为了防止胆瘘的发生肝外胆管术中送检的组织一般都很小，常常只切取少量管壁组织\或用刮勺取少许破碎组织送检， 特别是在一些纤维硬化性病变。由于纤维化明显，能刮取的病变实质成分极少，极易造成漏诊。 注重标本的大体观察与取材。部分胆囊癌病例大体表现不明显\而在冷冻切片中要区别胆管纤维炎症性病变与腺癌相当困难。因此大体检材时应触摸整个送检标本，胆囊/胆管壁增厚的任何可疑部位都应取材制片，以免遗漏手术切缘，应常规取材。在诊断中发现异型增生时应重新检查大体标本并广泛取材，以除外浸润癌。 诊断中有疑问应及时联系手术医师，询问手术所或直接参观手术\要求重新送检。复杂疑难的病例经与手术医师沟通后可采取延迟诊断。术后及时总结分析，不断累积冷冻切片诊断经验，提高诊断水平。 总之，冷冻切片诊断技术是术中确定胆囊和肝外胆管病变性质的较为可靠的方法，具有较高的准确性。但由于胆囊和肝外胆管病变复杂，受取材\肿瘤分化程度及诊断经验等因素的限制，术中冷冻切片检查仍有一定的漏诊和误诊率，良恶难定\复杂疑难和少见的病例以及切片质量不佳时宜采取延迟诊断。 本文选自 郑 妮，中国当代医药，2012 年 11 月第 19 卷第 32 期。
赵刚 2020-01-05阅读量9867
病请描述： 患者： 患者47岁，直肠癌（Pt3N2M0）手术一年，近期CT检查结果：肝脏大小形态及各叶比例正常，动脉期肝右叶可见一小片状强化灶，直径约6MM,延迟期呈等密度，余肝实质密度均匀，肝内外胆管无扩张，胆囊不大，胰腺、脾脏、双肾正常,CEA、CA19-9正常。 化疗6次（乐沙定 希罗达），放疗28次 请问如何判断病情？是否为转移灶？该如何治疗？谢谢！同济大学附属东方医院肿瘤科周俊 上海东方医院肿瘤血液科周俊：CT平扫和静脉期的信息没提供。如果平扫为等密度，静脉期也为等密度或偏高密度，那么这个不是转移瘤，是部分肝组织的异常灌注现象，没问题。如果平扫低密度，静脉期等密度或偏高密度，血管瘤不排除，可以参照既往的CT，如果既往没有，则要定期随访，不能完全排除转移瘤。 患者：今天请医生看了2011年8月手术前2天的CT,显示该区域有一点状稍高密度灶，但手术后1个月、5个月的CT没有报告，另我的肝肾功能、CEA、CA19-9均正常。请问：1、您上次说的CT平扫和静脉期的信息如何获得，要做什么检查？2、听说检查AFP可诊断肝癌，此说法是否正确？3、从您的经验看，我的此强化灶是良性的可能性大，还是恶性的可能性大。4、下一步我该如何进一步确诊，如何进一步治疗？有些担心，所以有些罗嗦，忘见谅！ 上海东方医院肿瘤血液科周俊：一般来说，上腹部增强CT扫描会做平扫、注药后动脉期、静脉期、平衡期，有的还需要延迟期。所以，您的信息应该都有。约70%原发性肝细胞癌AFP会增高，肝细胞癌的临床诊断需要满足肝炎病史、典型的影像学（CT/MRI）表现和AFP增高三者条件，能够活检当然是诊断的金标准。肝细胞癌的AFP增高，如果不进行有效治疗，是不会降下来的。AFP增高还可以见于慢性肝病、妊娠、生殖细胞肿瘤等。另一种原发性肝癌是肝内胆管细胞癌，AFP不增高，CEA、CA199等可增高。我觉得您这个病灶良性的可能性大，建议B超定期复查。如果B超看不到结节，那异常灌注的可能性大；如果有高或等回声结节，血管瘤可能性大，就做MRI鉴别；如果病灶增大，那么转移瘤就不能排除了。总之，6mm这么小的异常增强，不用紧张，也不要过度治疗。
周俊 2018-10-22阅读量1.7万