病请描述： 尿常规作为临床上三大常规检查之一，其结果常常可以为泌尿系统疾病的诊疗提供线索与依据。尿常规的解读也是临床医生必须掌握的技能之一。其中尿隐血（尿潜血）和尿红细胞计数，就是其中非常重要的一部分。 很多患者来院就诊的主诉常常是小便颜色变红了，或者小便里有血。其实肉眼看到的尿液的颜色，受饮食、水分、药物影响较大。正常尿颜色为淡黄色，一般摄入水分不足，尿液颜色深，摄入水分多，颜色浅。并不是所有肉眼看到的淡红色的小便都是血尿，例如某些药物，如利福平会使颜色偏红；此外淡红色的尿液还可见于血红蛋白尿，或肌红蛋白尿；服用番泻叶可使尿液呈黄红色。所以当肉眼看到小便颜色呈淡红色，不一定等同于血尿，还需进一步检查明确，这就需要做尿常规检查了。 尿常规里一般会看到两项指标，分别是尿隐血（尿潜血）和尿红细胞计数。 1.尿红细胞计数 正常人尿中有0-2个红细胞/HPF（高倍镜视野），如出现＞3个红细胞/HPF即为镜下血尿，此时肉眼仍无法分辨。尿红细胞计数升高可见于感染、结核、结石、肿瘤、炎症、过敏性紫癜、经期、宫外孕、血管发育、肝豆状核变性（白细胞高于红细胞）、凝血异常（血友病）等。正常人特别是青少年在剧烈运动、急行军、冷水浴，久站或重体力劳动后也可以出现短暂的镜下血尿。若尿红细胞计数明显升高，数以千计，往往肉眼可以辨认出血尿。通常1000ml尿液中若仅含有1ml以下的血液，肉眼是不能辨认；若含血量超过1ml，尿液可以呈轻微红色，含4ml血时则有明显血色。 2.红细胞形态 当尿常规中红细胞计数升高时，还需评估红细胞的形态，这往往需要用到另一种特殊的显微镜——相差显微镜。红细胞从肾小球基底膜滤过，基底膜完整，红细胞将被破坏，形成畸形红细胞，当畸形红细胞超过1/3，即考虑尿中红细胞主要为肾小球源性；但是如果是非肾小球性血尿，红细胞的形态大多完整，而破碎的红细胞比较少，此时就不考虑肾源性血尿，而考虑外科性的血尿，比如出血引起的血尿或者感染引起的血尿，或者肿瘤等引起的血尿。 3.尿隐血（尿潜血） 当尿中血红蛋白、肌红蛋白时，尿常规就会显示尿隐血（尿潜血）阳性。正常情况下，血浆中的血红蛋白与珠蛋白结合，分子量大，不能从肾小球滤过膜滤过，而无血红蛋白尿。临床上出现血红蛋白尿的原因主要为血管内溶血，即血管内大量红细胞被破坏，释出游离血红蛋白，过多的游离血红蛋白超过珠蛋白的结合能力，而从肾脏排出发生血红蛋白尿，严重时尿呈酱色。其次为尿路中的溶血，即当尿储存在膀胱中时有红细胞，但因尿比重过低或呈碱性受到破坏而释放出血红蛋白而呈尿隐血阳性。肌红蛋白尿是由各种原因(变性、炎症、广泛创伤和代谢紊乱)的肌肉组织破坏而从尿液中排出引起的。肌红蛋白分子量较小，可从肾小球滤过膜滤过。 当尿常规报告中提示存在尿红细胞计数升高或尿隐血（尿潜血）阳性时，先不用特别紧张，但前往医院找专业的医生研读报告是非常重要的，临床医生需要结合临床表现及其他检查结果（超声、CT或MRI等影像学结果）综合判断。不论镜下血尿还是肉眼血尿，都是泌尿系统肿瘤最为常见的症状，尤其是无痛性血尿，是尿路上皮癌（肾盂癌、输尿管癌、膀胱癌），以及一些前列腺癌患者均会出现的症状。叶定伟教授团队所在的复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科在尿路上皮癌诊治上具有丰富经验，其中2021年膀胱癌手术量约占全上海市手术总量四分之一；诊疗的膀胱癌患者5年生存率74%，高于同期中国总体膀胱癌5年生存率71%。
叶定伟 2022-12-30阅读量2803
病请描述：3、诊断 腹部超声因其安全、简便、无创、经济，临床上常作为首选。超声检查通常可提示胆囊萎缩，胆囊壁不规则增厚，胆囊轮廓模糊，胆囊内胆汁暗区消失，胆道积气等胆囊内瘘的间接征象。CT及MRCP也是常见的辅助检查，在放射学上若表现为部分或全部肠道梗阻、胆道积气、肠道内阳性胆石，则亦可诊断胆囊内瘘。ERCP和胃镜检查若发现胃十二指肠壁上有异常开口且伴有胆汁样分泌物溢出可以术前确诊，但为有创操作。目前，绝大多数胆囊内瘘仍为术中确诊。因胆囊内瘘缺乏特异的临床表现，即使有许多辅助检查，漏诊、误诊率仍高，术前诊断仍困难。对于既往明确胆囊结石，突然出现如下症状时，应考虑是否存在胆囊内瘘： 3.1胆囊结石颈部嵌顿，但辅助检查提示胆囊萎缩； 3.2胆道感染急性发作过程中原有症状及体征突然缓解； 3.3既往胆囊结石病史且结石巨大，如当直径＞1.5cm，但此次检查提示结石消失； 3.4病程中反复出现腹泻或营养不良，尤以进食油腻食物后为著； 3.5既往无腹部手术史但突然出现急性肠梗阻； 3.6单纯胆囊结石患者出现黄疸或反复出现胆管炎症状； 3.7反复出现胆道感染症状且伴不伴胆道出血； 3.8反复呕吐胆汁样物质或宿食，可伴有咖啡色样物质。 4、治疗 胆囊内瘘病程长，很少能自愈，且随着病情进展容易发生癌变，故无论有无症状，均应积极手术治疗。根据胆囊内瘘的病因、瘘口的位置及大小、患者手术耐受情况等，采取不同的手术方式，减少术后并发症的发生。 4.1手术原则 去除原发病灶，中断瘘管，关闭瘘口，解除消化道梗阻，充分引流，根据术中胆管情况决定是否行胆总管探查及放置T管。当术中探查怀疑有癌变时应行术中冰冻活组织检查，视结果决定进一步手术方式。 4.1开腹手术：手术中尽量完整切除胆囊，但因胆囊内瘘患者腹腔内大多黏连严重，若术中 考虑完全切除有困难时，可行胆囊部分切除术，并将部分胆囊组织或大网膜修补瘘口，胆囊残留黏膜可灼烧后旷置于腹腔内。 4.2目前，腹腔镜技术的大力发展，腹腔镜下手术已不是胆囊内瘘的禁忌症。腹腔镜下手术因其创伤小、恢复快、疼痛轻等优点，已逐渐成为治疗胆囊内瘘的一种发展趋势。 5、小结 术前详细询问病史，同时结合超声、内镜、CT等相关辅助检查结果，可在一定程度上提高胆囊内瘘的术前诊断率。术中选择个体化的手术方式以及围术期对并发症的防治在胆囊内瘘的诊疗过程中尤为重要。目前治疗胆囊内瘘的主要方式为开腹手术，随着腹腔镜技术的日趋成熟，腹腔镜手术已成为治疗胆囊内瘘的一种趋势。对于高龄、不能耐受全麻手术的患者，如若能在行ERCP或胃镜诊断胆囊内瘘的同时进行一些治疗，可为患者带来更大受益。 本文选自：叶楠等胆囊内瘘39例的诊治分析。
赵刚 2022-12-25阅读量1258
病请描述：简要病史 2022.10 张** 男 65岁 2个月前，因社区免费体检，去当地医院做胃肠镜检查，肠镜检查示“结肠环周LST，结肠多发息肉（距肛缘13-18cm见巨大侧向发育型肿瘤），病理提示：管状绒毛状腺瘤、低级别上皮内瘤变，平时不看医生的张**也不太懂报告内容，以为息肉没啥关系，不当一回事，检查完后准备回家，正好碰到医院工作的外甥，让解读一下报告，外甥一脸严肃的说道：“这个息肉有点大，这种性质的息肉要尽快切摘除，否则很容易癌变的。”生活拮据的张**心疼钱，想过段时间再说，在外甥和家属的一再劝导下，当月于肠镜下行ESD术，术后病理回报：（结肠LST、ESD标本）管状绒毛状腺瘤伴高级别上皮内瘤变，局灶癌变。一拿到病理报告的张**看到癌变两字紧张到大汗都不敢出，许久才定住神...... 大肠息肉一定会变成癌吗？ 息肉怎么会癌变呢？ 息肉摘了病理是癌，还要追加手术吗？ 稍作冷静后，张**赶紧打电话给外甥问询，推荐至我院肛肠外科傅传刚教授特需门诊就诊。下午安排肠镜检查，傅教授请家属进来，谈了追加手术大概情况，并对病灶进行了肠镜下自体血标记。 麻醉醒来后，病房的走廊里，得知需要追加手术，张**焦虑紧张的拦住手术回来的傅教授询问到：“傅教授，我这个不是息肉都摘了，为啥还需要手术？“傅教授：“极早期的肿瘤可考虑肠镜下行ESD或EMR切除，但对于浸润至粘膜下层的早癌，有10%的淋巴结转移可能，仅行肠镜摘除及CT无法充分评估淋巴结转移情况，必要时需追加手术切除肠段。要是再耽误3个月，情况完全不一样了，我们现在有先进的3D腹腔镜技术，术后创伤小、恢复快。要放宽心，把专业的事交给专业的人来做“。听了傅教授的一席话，张**终于放下心来，开始积极配合各项术前检查。 3D腹腔镜下根治性直肠前切除术（自体血定位+NOSES） （术者：傅传刚、杨飖教授团队） 择期，傅传刚、杨飖教授团队为张**行3D腹腔镜无切口根治性直肠前切除术（NOSES IV式），整个手术过程丝毫不拖泥带水，可以用“行云流水”来形容，仅历时1个小时就顺利完成了，充分展示了3D腹腔镜NOSES手术的优势，真正做到了精细、精准、微创、保功能。 术后第二天张**进食流质，一周后，病理诊断（直肠）直肠肿瘤ESD术后，直肠切除标本内未见肿瘤残留，粘膜缺损伴肉芽组织增生及多核巨细胞反应，符合手术后改变。上、下切缘及另送下切缘未见癌累及。肠周淋巴结13枚，未见癌转移（0/14）。 看到病理报告后，张**倒吸了一口冷气，真是不幸中的万幸，幸亏当初听了外甥的话及时做了手术，才捡回来一条命，我出院回家后要向身边的亲朋好友好好宣传体检的重要性，特别是胃肠镜，一定要去做，千万不得马虎。 大肠息肉的类型 根据息肉的病理性质大肠息肉分为： 1. 炎*息肉 2. 增生*息肉 3. 腺瘤*息肉 4. 其它类型的息肉 炎*息肉和增生*息肉为良性病变，不会发生癌变。腺瘤*息肉又可以分为,管状腺瘤、绒毛状腺瘤和混合型腺瘤。腺瘤*息肉可能发生癌变，尤其是绒毛状腺瘤的癌变率更高。其它类型的息肉如幼年*息肉、淋巴*息肉和锯齿状息肉。其癌变率甚至比腺瘤x息肉还要高。 如何预防肠癌的发生？ 大约有80%的大肠癌是由大肠息肉演变而来的，为了有效地预防大肠息肉发生癌变。所以，早期发现并处理大肠息肉可能预防大肠癌的发生。结直肠息肉早期几乎没有任何症状。当息肉增大到一定程度后，才会出现腹痛、便血、腹泻等表现，但是此时息肉往往已经发展成为了大肠癌。所以，建议50岁以上的人群常规行结肠镜检查，发现的大肠息肉全部摘除，并定期随访，这样就能预防大肠癌的发生了。
傅传刚 2022-12-14阅读量2151
病请描述：孩子出现了腺样体肥大，是否需要进行手术治疗，这个不能一概而论，需要根据孩子的具体情况来判断。 常见情况如下 1、3岁以下的孩子，通常优选不是手术，即使腺样体堵塞80%以上，还是建议可以尝试保守的药物治疗，且临床证实保守的药物治疗有效。 2、3岁以上的孩子可进行呼吸睡眠监测，如果提示有低通气、缺氧、频繁未觉醒等情况，且腺样体堵塞70%以上，甚至堵塞90%以上，同时还伴有鼻窦炎、中耳炎、扁桃体肥大，通常建议进行手术干预。 3、如果耳鼻喉科不是首诊，是经过口腔科后，诊断牙齿有畸形，再回到耳鼻喉科就诊的病人，如果此时发现有肥大的扁桃体腺样体，通常建议先在耳鼻喉科进行切除，再到口腔科进行正畸。 儿童患有腺样体肥大，危害远远大于成年人 1、由于鼻腔阻塞，患者出现张口呼吸，伴有打鼾，严重的可以出现呼吸暂停、缺氧、易惊厥，影响儿童生长发育； 2、长期缺氧可以影响大脑发育，白天精神萎靡或者嗜睡、食欲差、注意力不集中、多动等症状，还有的病人出现反应迟钝、脾气暴躁； 3、长期张口呼吸可以影响面骨发育，表现为上唇短，下颌骨下垂，鼻唇沟消失，硬腭高拱，牙齿排列不整齐，咬合不良等，形成特殊的“腺样体面容”； 4、由于长期呼吸不畅，导致的肺扩张不良，可以引起鸡胸或者扁平胸，或者长期缺氧可以并发肺心病； 5、肥大的腺样体阻塞后鼻孔以及咽鼓管，可以反复出现鼻炎、鼻窦炎、分泌性中耳炎，影响患者的嗅觉和听力。 仁树医疗耳鼻喉科沈伟医生提醒：儿童腺样体肥大一定要早发现早治疗，等肥大到一定程度甚至已经对孩子智力、身高、面容造成影响再治疗，不仅是疗程长，治疗难度大的问题，对孩子造成的身体和心理的创伤也难以弥补。 如果孩子经常出现以下症状 建议及时就医检查 ①呼吸困难，包括经常打鼾、鼻堵； ②睡不安稳，包括翻来覆去、睡觉憋醒； ③面容改变：面容越来越丑，出现“腺样体面容”； ④扁桃体炎：腺样体肥大往往与扁桃体肿大同时存在； ⑤其它疾他病:经常感冒伴鼻炎、鼻窦炎不易好转、反复中耳感染等。
微医健康 2022-12-01阅读量3754
病请描述：经常有患者因为肺结节到我门诊看病。有时家属陪同。有时病人没有来，家属带上病历资料和CT来看病。对于没有手术的病人，我会再问诊后仔细看CT，经常扫描CT报告上的二*维码看病，加上讲解、分析病情，下一步怎么治疗。手机上的肺结节比较小，看起来比较吃力。正常情况下一个门诊病人耗时10分钟以上。最复杂的病人可以达到40分钟左右。听说，隔壁省一个名医，每个病人的门诊时间限时，最多只有60秒。也有一些病人通过微医网站找我看病。下面讲讲我对肺结节的几个关注点。 第一个关注点，应不应该开刀？不管是胸外科的手术，还是骨科或普外科的手术，手术的总体原则是不变的。最重要的原则是判断手术应该不应该开。如果手术可开可不开，说明手术与不手术的作用差不多，手术收益不大，那么这种手术我是不会开的。这里面对于肺结节来说，最重要的是结节是不是恶性的；如果是恶性的，肺结节到了哪一步，原位癌还是微小浸润性腺癌？还是更严重的地步？ 第二个关注点，手术应该开多大。一般情况下，对于多发肺结节的病人，不应该把所有的肺结节切除。切除最主要的、最大的、实性成分最大的肺结节就可以了。主要的病灶是患者的主要矛盾，主要的病灶决定了患者的寿命。抓住主要矛盾—主要的、最危险的少数肺结节，这样可以保存大部分肺组织。我对我手术后的肺病人要求，术后病人即使患上类似于德尔塔新冠病毒感染后的重症肺炎，CT上出现“大白肺”，出现重症肺炎，不至于因为呼吸衰竭而死亡。对于肺结节，我会尽力减少手术创伤，能够楔形切除就不做肺段切除，能够一个肺段切除就不做联合肺段切除，能够肺段切除就不做肺叶切除。尽量减少创伤、降低难度，即使将来患者再出现新的肺结节不至于手术难度上升很大。尽可能保存患者的劳动能力，因为很多病人还要外出打工，还要做大量的家务活。 第三个关注点，手术后怎么让病人恢复的更加顺利一些。我会千方百计，百计千方，想方设法让病人恢复的快一些，痛苦轻一些。术后一个月来我门诊复查时，在手术侧，剩下的肺，膨胀一般很满意，胸腔基本上没有积气，积水非常少。术后除了治疗胸外科的病，还要治疗贫血、低蛋白血症、营养不良、糖尿病、高血压等一系列疾病，还要维护冠状动脉支架的通畅。不该出院的病人我是不会让病人出院的。 有些病人看过我的门诊，有些人会在我这儿手术，有些人因为疫情、熟人等因素会找其它医生手术。对于找其它医生手术的病人，我祝他们能够顺利康复，希望你们走好运。有些病人没有得到恰当的治疗。我举一些例子在下面。按照上面三个关注点的顺序来举例。 从第一个关注点来看，不应该开刀的例子。 3-4毫米的小结节，有的医院经常手术。一般情况下较小的肺结节不应该手术，除非病人无法心理上无法过关，过度焦虑，体重直线下降。 有的肺结节明显是良性的肺结节。但是因为有的医生诊断能力不够，误认为恶性的可能性很大，误认为良性的可能性很小，进行了手术。 我见过一例病人，左上叶4厘米实性肺癌伴有右上肺13毫米实性小结节的病人。明明右上肺的小结节看起来很像是良性结节，但是主刀医生判断右上肺小结节是从左上叶肺癌转移过来的，先进行了右上肺的小结节手术，如果右上肺结节最终病理是肺癌，那么判断是从左上肺转移过来的，左上叶肺癌就不手术了。但是，最终，右上肺结节是良性的，一个月后做了左上肺的肺癌手术。我认为这个病人很可惜，如果当时的主刀医生对右上肺的结节判断准确一些，能够多看出几个良性的特征，判断基本上是良性结节，那么右上肺的结节就可以不手术。实在不放心，还可以做PET帮助诊断。如果提前一年找到我，右上肺可以少挨一刀。这个病人的损失是：右上肺损失了五分之一，左上叶的肺癌手术被推迟了一个月。 从第二个关注点看，手术被开的过大。 对于简单的周围型的肺结节，如果结节不大，距离胸壁很近，结节里面的实性成分不多，简单的胸腔镜下的楔形切除就可以了，治疗效果很好。但是，对这种病人，有的医生一定要做一个肺段切除，甚至是联合肺段切除，把简单手术复杂化。比方说，一个9毫米的肺结节，距离胸壁只有一厘米，被做了固有段的手术，切除了左上叶的前段和尖后段。我在门诊看了有些其它医生术后的病人，心中很多感慨，没法说，只能叹一口气。注意这里面的一个问题。假设这次做了胸腔镜下的楔形切除手术，剩下的肺多年后新出现肺结节，手术难度上升不大，一般情况下还可以胸腔镜微创手术，因为肺血管没有被解剖过。假设这次做了胸腔镜下的肺段切除手术，手术中需要把肺动脉的血管鞘打开，把动脉一根一根游离出来，把肺静脉一根一根游离出来，如果剩下的肺多年后新出现肺结节，因为上次肺段手术，血管鞘已经全部或大部分打开了，这次手术没有血管鞘可以打开，手术难度会上升很大，很容易大出血，很可能不能做胸腔镜微创手术，术中很可能要从胸腔镜切口改为常规的开放大切口手术。 从第三个关注点看，有的病人恢复的很不顺利。 我在门诊见过一个省内名医手术后的肺结节病人，已经切除了右下肺，这个时候，右下肺原来的位置应该被膨胀的上肺和中肺占据。结果此病人术后右下肺位置出现一个10厘米乘以6厘米的大气腔，里面还有积水，就是说剩下的肺膨胀很差。我不知道这个病人出院是什么样子的，只能让他回去找名医去。 再举个例子，今年，有一次，我在门诊遇见28岁南京女病人。患者亲戚住在北京，去了北京手术，做了楔形切除手术。在我们医院复查术后CT。我仔细看了看，发现患者胸腔里面，右肺外面出现了很大的一个气腔。气腔的原因是因为楔形切除的肺创面爆裂，相当于两厘米的肺创面暴露在胸腔漏气，可以看到一个较小的支气管胸膜瘘。我把可疑的小瘘口指给患者夫妻俩。我只好又叹了一口气，让他们回北京治疗去，估计要住院治疗一到两个月。 有些我手术后的病人，手术后肺保持不漏气，但是最早在术后第5天，会突然出现小的肺漏气，如果胸腔引流管没有拔除，过几天肺漏气也就治愈了。其他医生也遇到过这种迟发性肺漏气的病人。但是，有的医院或者有的医生，因为床位特别紧张，如果术后第三天肺不漏气，那么病人必须出院。这些病人之中肯定有出院后出现肺漏气的病人。如果在术后3天出院，在术后第5天到第7天时，咳嗽后肺创面少数人出现小的肺漏气，此时胸腔引流管已经拔除，出院回家了，身体不是越来越好，反而越来越差，越来越胸闷，一查CT，出现中等量气胸，实际上是出院过早，胸腔引流管拔除过早了。肺结节手术的病人数量很大，所以这批病人数目应该不少。当中的一些病人需要在局部麻醉下，重新放置胸腔引流管，以排出气体让肺重新膨胀。还有些病人，在北上广出院了，肺还漏气，不能拔除胸腔引流管，按理说不能出院，但是因为种种原因，被迫带胸腔引流管出院。外地病人和家属不敢回家，只好就在医院附近租房子住，定时去门诊或急诊复查，定期更换胸腔引流瓶，等到肺不漏气时再拔管，日子过的很苦。 第四个关注点，不能漏诊较大的肺结节。 我不存在这个关注点。因为我一般不会漏诊5毫米以上的肺结节。有一次，遇见一个河北病人，已经找江苏省的一个外院名医看过了。名医在自己医院的电脑上看了看，说有一个左上肺的35毫米磨玻璃结节，要住院手术。家属来找我看CT。我在门诊用我的华为手机扫描外院的CT二*维码，看了10分钟后，说：“病人还有两个肺结节，估计江苏省某某医院的医生看不见，你看，这是一个不典型的右上肺结节，大约20毫米，有一个囊腔；还有一个20毫米的不典型混合磨玻璃结节，靠近肺门。因为这两个肺结节不典型，所以一般的医生看不见。双侧肺的三个结节要整体考虑治疗方案。”河北病人家属看了看，说:“确实右上肺有两个结节。昨天，我们找的另外一家医院最有名的医生，在门诊电脑上看他们医院的CT，没想到会看不见两个这么大的结节，更没想到你在手机上这么小的屏幕上能够看见。”家属商量后到我这儿住院。我院CT发现病人除了肺结节以外，还有一个新情况，有一个巨大腹主动脉瘤，有可能破裂大出血，所以只能先治疗动脉瘤再治疗肺结节。家属自己找了外院血管外科的名医，转到外院放置腹主动脉内支架了。放置支架是一个手术，按照规定，手术前必须检查胸部CT，以排除新冠肺炎，结果当然没有新冠肺炎。家属找到我说:“血管支架放置的很好，可惜我有点想不通，这家医院的医生也没有看不见你看到的那两个结节，就是右上肺的20毫米和15毫米两个肺结节，现在我是外行都可以看见了。但是这两家大医院就没有人能看见你发现的右上肺两个结节。”我说：“这两个右上肺的结节不典型，看不见很正常。”从这个病人可以看见，漏诊较大的肺结节会导致重大问题，大的磨玻璃结节看不见会导致手术方案出现重大偏差。 下图，被忽略的20毫米的右上肺混合磨玻璃结节。 第五个关注点，就医体验。 有的肺结节患者和家属长途奔波，在门诊看病时只有两分钟时间。然后住旅馆几天等床位。住院后，平时见不到医生，手术前与医生只有几分钟沟通时间。手术后只有低年资的医生偶尔来看看。平时向护士反映情况，有困难找护士时，还被护士言语挤兑。这种情况下，医生和患者家属很容易沟通不畅出现误会，护士和患者家属很容易因为态度等问题矛盾升级出现误会。如果医生态度凶一些，病人和家属往往能够忍受。如果护士态度凶一些，病人和家属常常默默流泪。往往，越大的医院、越忙的医生，你的就医体验越差，因为医生和护士没有时间和精力分给你。如果医生晚上十点钟十一点钟还在手术，除了手术风险增加以外，平时没有多少时间和精力分给你。如果你不幸术后出现并发症还在住院，往往也没有多少时间分给你。有时术后才几天，不想出院也要出院。如果出院回家后有了大并发症，往往回不了原来手术的医院。大部分病人术后恢复还好，有些病人恢复不好，乘兴而来，败兴而归。 有人说，我在上海北京手术了，术后出现了并发症，能够找你住院吗？老实说，我们医院一般不允许收治外院的并发症病人。假设，中国进行私有化，江苏省肿瘤医院被一个大军阀买下来，所有住院病人全部清空，不允许收治化疗病人、放疗病人，不允许收治未手术的病人，我院被用于专门收治上海手术后的并发症病人（北京的并发症病人专门交给江苏省人民医院）。那么，各种食管吻合口瘘、肺支气管胸膜瘘、小肠瘘、结肠瘘、胃瘘、胆瘘、胰瘘、十二指肠残端瘘的病人，加上其它各种重大并发症如呼吸衰竭、心功能衰竭、脑梗塞、肺栓塞、休克、腹腔感染、胸腔化脓的病人，估计我院的床位根本不够用，应该还要赔上旁边的中大医院的全部床位，才能勉强够用。只要从各种手术的病人总量，乘以各种瘘和重大并发症的发病率，就可以得出上面的结论。 你可以点击参考下面的文章： 磨玻璃结节故事5——因为中叶结节住院，却无意中发现右下肺恶性磨玻璃结节 我是怎么在门诊判断一个小磨玻璃结节是浸润性腺癌的 胸外科手术后发热 我的手术案例健康号文章汇总 为什么有些磨玻璃结节会被漏诊或者误诊？
陆欣欣 2022-11-30阅读量3440
病请描述：邓伊森交代，祛痣后第10天开始祛疤哦...... 一起来收看小视频哦 小板凳准备好了吗 面部祛痣术后7-10天 伤口护理 第一种 点痣伤口 祛疤药 视频：https://jkh.guahao.com/detail/139119259541471232 第二种 切痣伤口 减张为主 视频：https://jkh.guahao.com/detail/139119917881540608 一、点痣：激光或射频祛痣后 所谓点痣（下图左），实际是用激光（碳化，容易焦）或者射频（气化，损伤小而且干净，属于高级版，我们用的是这个）将颜面部为主的仅仅影响美观的很小的痣祛除，通常我们会定在1mm左右及以下的，而且一定是经过专业的皮肤科医生诊断没有病变倾向的。 这一点很重要，原因有二： 太大的容易留疤，也就是伤口不缝合愈合慢一些，而且容易形成疤痕愈合，所谓留坑。 太大的容易残留，也就是弄不干净，总容易残留。 激光祛痣实际上容易刺激痣细胞病变，通常并不推荐。尤其是不能做病理，存在潜在风险。 二、切痣：手术祛痣 最靠谱和专业的方法其实是手术切除痣，既干净又安全，还可以行病理检查，免得有漏网的病变痣。但是程序麻烦、创伤大，也贵。所以我们通常会定在2mm以上的所有痣，想祛除的话就进行小手术切除。通过美容缝合，其实伤口很小，愈合后疤痕非常不明显，所以大可放心。（下图右） 三、修复：如何护理伤口不留疤？ 祛痣之后前1周，我们通常建议这样护理伤口： 第一步：生长因子喷雾，既有益于伤口修复，又能达到即刻冷却作用。 第二步：修复凝胶，外涂有利于伤口修复，帮助伤口早期愈合，这个对于减少疤痕形成很重要。 第三步：消炎药膏，外涂可以有效预防伤口感染，但不需要大量使用，以免滥用抗生素，或反而封闭和反复刺激伤口。 祛痣之后7-10天开始，则应该这样护理伤口： 第一步：贴减张胶带，或减张器，将伤口控制在尽可能细小的范围内。 第二步：涂祛疤药，如果是点痣伤口，掉痂后1-3天就可以开始外用硅酮凝胶，如果是切痣伤口，最好减张后1-3个月再涂，特别想早一点涂，也要先减张，再在间隙涂一点。 专家提醒 早期护理很重要，一定仔细观看视频哦！ 一起期待ta变美~~ 小伙伴们，这些知识点你都get到了吗？ 那么，还有一个问题：医生，如果祛疤药涂好，最后还是有点印子呢？ 放心，我们的武器很多，经过上述修复大部分伤口会愈合很好，哪怕有少量的浅坑或淡红需要进一步淡化，后期也可以再做激光。 比如点阵激光、脉冲染料激光、光子嫩肤...... 同时配合防晒哦。 欢迎关注后期推文！ 守护皮肤健康，皮肤外科团队与您同行！ 业务简介： 1.小儿皮肤外伤和疤痕修复，胎记（皮脂腺痣、疣状痣、先天性色素痣、毛母质瘤、太田痣、咖啡斑、婴幼儿血管瘤等）； 2.皮肤良恶性肿瘤治疗（痣、脂溢性角化、日光性角化病、基底细胞癌、皮肤鳞癌、黑色素瘤、乳房外Paget's病、隆突性皮肤纤维肉瘤）和创面修复，烧烫伤疤痕、瘢痕疙瘩、外科术后疤痕、瘢痕癌的治疗； 3.特需服务：皮肤注射美容（肉毒素除皱、玻尿酸充填、腋臭）、光电美容（祛斑、光子嫩肤、点阵激光）、皮肤微整形（埋线提升、脂肪充填）、瘢痕修复等； 4.临床研究性治疗：先天性巨痣、泛发性疣状痣、汗孔角化症、遗传性大疱表皮松解症的外科治疗。 邓丹医生团队门诊时间： 上海儿童医学中心 （上海市浦东新区东方路1678号） 周一上午 皮肤外科胎记-特诊 周二上午 皮肤外科-特需门诊 周三上午 疤痕门诊-特色专科 *特诊：2号楼14楼；特诊挂号只能电话预约：021-38626141，021-38626142 *特需门诊：1号楼（老门诊楼）2楼特需诊区 *皮肤科：1号楼（老门诊楼）2楼； 可于“上海儿童医学中心患者服务”、“上海儿童医学中心皮肤科”订阅号预约挂号 *复诊患者（或需要预约手术）可直接挂皮肤科普通号，找陈琢、程颖、何欢、万朋杰等医生都可以。 皮肤科电话：021-38088100或021-38626161转分机89100 *具体出诊信息仍以现场情况为准，请及时关注“上海儿童医学中心皮肤科”、“儿童皮肤外科”订阅号，以及hdf、微医网站。 上海国际医学中心 （浦东新区康新公路4358号） 有医美要求的亲，周六可至上海国际医学中心医学美容科。（护士台：021-60236592，预约热线：021-60236000）
邓丹 2022-11-22阅读量1.9万
病请描述： 近日，上海市东方医院肛肠外科收治了一位罕见肿瘤患者，尤文氏肉瘤？我科虽为以收治肿瘤为主的科室，但大多年轻医生都没有听说这个病，今天，咱们就一起来了解关于尤文氏肉瘤的知识吧。 什么是尤文氏肉瘤？ 尤文氏肉瘤是一种非常罕见的恶性肿瘤，会在骨骼或骨骼周围的软组织中生长。此病发病迅速，恶性程度高，尤文氏肉瘤可以发生在任何年龄，大多数尤文氏肿瘤发生在儿童和青少年。今天我们分享的是一位成人尤文氏肉瘤患者。 病例介绍 临床资料：患者小刘，女性，25岁 主诉：2月前无明显诱因下反复出现头晕乏力，便血伴有发热，休息后无明显好转，随着病情进展，症状逐渐加重，遂至我科就诊。 查体：见患者结膜苍白，呈贫血貌，腹软，左上腹可触及深部肿物，大小约10*10cm，无压痛、反跳痛、肌紧张。 肠镜检查：未见明显异常。 生化检查： 急查血常规提示RBC 3.37 10^12/L ，Hb 76.0 g/L ，呈中度贫血，大便隐血阳性，肿瘤指标提示CA12-5 82.5 U/ml，轻度升高。 影像检查：CT左侧中上腹腔内巨大占位，大小约15.2*10.3cm，与邻近结构分界不清：考虑恶性。肝右叶多发占位，考虑转移可能，较大者大小约7.3*5.6cm， 右侧中下腹腔内占位，大小约3.6*3.3cm，转移待排。 PET-CT：提示左腹腔巨大肿物，考虑尤文氏肉瘤，侵犯邻近空肠，周围肠系膜区见多发肿大淋巴结，淋巴结转移可能；右盆腔肿物，种植转移可能。左肾稍积水扩张，肝脏S6、7段肿物，肝转移 。 MDT讨论诊疗方案 入院完善检查后早会组织放疗科、肿瘤科、泌尿外科、妇科及肝胆胰外科进行MDT讨论。因骨外尤文氏肉瘤极其少见，因其恶性程度高，呈浸润性生长，往往病情进展迅速，早期容易发生转移。傅传刚主任指出，小刘入院时腹腔肿瘤巨大已经侵犯邻近空肠，盆腔种植转移也发现，肝多发转移，无根治性手术治疗的机会，如若手术，创伤极大，术后肿瘤残留及复发的风险极高，且小刘目前无肠梗阻及肿瘤大出血的倾向，而此类肿瘤对放、化疗较为敏感，适合先行转化治疗。待肿瘤缩小后再评估有无手术机会。小刘未婚未育，且腹腔、肝脏、盆腔均见肿瘤，目前不适合放疗。经多学科讨论后，小刘转至肿瘤科接受术前化疗。 MDT讨论 行VDC/IP方案化疗3次后入院评估，肿瘤原发灶及转移灶均退缩明显。肛肠外科傅传刚教授团队联合肝胆胰外科王敬晗教授团队共同为小刘实施了根治性手术。术后10天出院，未发生手术相关并发症。 病理回报 病理：（回肠）小圆细胞恶性肿瘤，考虑骨外尤文氏肉瘤。肿瘤由浆膜外浸润至粘膜层。两端切缘未见肿瘤累及。肠周淋巴结6枚，未见肿瘤转移（0/6）。肿瘤累及大网膜。（部分肝脏）见粉红色无结构坏死物，坏死物周围见含铁血黄素及炎细胞聚集。纤维组织增生，部分小胆管增生。未见肿瘤残留。符合新辅助化疗后病理改变。 总结讨论 傅传刚教授表示，此病例充分体现了多学科合作的优势，各取所长，为小刘制定个性化诊疗方案，不仅将初始无法手术切除的巨大肿瘤成功切除，并延长了小刘的生命，而且未行放射治疗还保留了小刘的生育能力。肛肠外科医生不仅要开好肛肠,也要做别人做不了的，要成为患者的希望，也为今后此类疾病的诊治积累了宝贵经验。
傅传刚 2022-11-21阅读量2727
病请描述： 前列腺癌根治术后，常有患者在随访时会害羞地提及自己排尿不受控制。像这种当尿液不受主观意志控制而由尿道溢出，称之尿失禁。前列腺癌根治术后的尿失禁，不仅严重影响患者正常的日常生活、社交和工作，也会给患者在生理上遭受肿瘤与手术的创伤后又带来巨大的心理负担。因此，准确而科学地评估前列腺癌患者根治术后是否有尿失禁的情况，以及如何预防与处理尿失禁，至关重要。 1.前列腺癌根治术后尿失禁的定义 长期以来，对于前列腺癌根治术后尿失禁并没有一个统一的定义。有专家认为只需要使用1块以内的尿垫就可以被认为不存在尿失禁；但也有专家认为只有彻底不需要使用尿垫才可以认为没有尿失禁。两者在临床上均有运用，但不论哪种，对于医生与患者而言，都希望能够够更好地恢复尿控、尽可能少用或不用尿垫。 2.前列腺癌根治术后尿失禁的评估 准确而科学地评估前列腺癌根治术后尿失禁，需遵循“两个阶段”原则。第一阶段的初始评估应包括常规的病史收集、体格检查、超声残余尿检查、尿常规、尿失禁问卷和尿垫试验等。在获得第一阶段的初步诊断之后，初始治疗即应当开始。若经过8-12周的治疗仍无效，则应当考虑行第二阶段的专科评估，此时应包括膀胱尿道镜以及尿动力学检查，以了解患者有无膀胱颈挛缩、吻合口狭窄、前列腺肿瘤复发、尿道外括约肌部位是否瘢痕化、膀胱逼尿肌的功能、有无逼尿肌反射亢进等。 3.前列腺癌根治术后尿失禁的治疗 术前及术后早期的盆底肌肉功能锻炼是运用最为广泛的非手术治疗方式，对于恢复控尿功能是有帮助的。研究也提示，盆底锻炼即使对于那些术后持续1年以上的持续性尿失禁患者也依然有效。其他非手术治疗还包括生活方式的调整，主要包括定时排尿、控制液体摄入、减少对膀胱有激惹作用的物质摄入（例如，咖啡和辛辣食品）等。 手术治疗方面，目前在临床上运用的包括人工尿道括约肌植入术，其成功率是目前最高的，可以达到90%。但人工尿道括约肌作为一种机械装置，其平均使用寿命为7年左右，在长期使用的过程中具有一定的再手术率，常见的再手术原因为：机械故障、尿道萎缩、感染和尿道侵蚀等，而感染和尿道侵蚀是需要移除整个人工尿道括约肌装置。 4.前列腺癌根治术后尿失禁的预防 为了减少前列腺癌根治术后尿失禁的发生，缩短患者术后尿控的恢复，最为重要的是手术时做到对患者盆底结构的保留。手术中如不能精准地切除前列腺并保留盆底结构与功能，患者术后短期尿失禁发生率高达50%。 如何最大程度保护前列腺癌患者的尿控功能，这是诸多泌尿外科医生都要面临的难题。为实现前列腺癌的精准手术，实现最大程度切除肿瘤与最大程度保留盆底结构功能的“双赢”，叶定伟教授领衔团队对标国际先进的手术技术理念，自主创新并总结适合国人身体构造特征的手术技巧，开发出了前列腺癌根治手术的“复肿技法”——结构辨认、性功能保护、控尿功能保护、止血防渗、盆底重建等五个关键手术步骤。叶教授团队通过将这套独创性的“复肿技法”与最先进的机器人手术系统——“达芬奇”机器人系统完美结合，成功为大量早期前列腺癌患者在精准去除癌症的同时，保留了尿控功能，尽早恢复了正常生活。 综上，对于前列腺癌根治术后的患者，术后科学准确地评估尿失禁是非常必要的，做出准确的评估，结合患者情况选择合适的治疗，可以大大减轻患者的心理负担，提高患者的生活治疗。但是防患于未然，精准手术保留盆底结构，是术后恢复尿控的基石。选择有经验的主刀医生与医院至关重要。
叶定伟 2022-10-31阅读量2157
病请描述： 输尿管癌是发生在输尿管的恶性肿瘤，主要的组织来源是输尿管的尿路上皮。输尿管癌主要是尿路上皮癌。输尿管是连接肾盂与膀胱的重要“下水管”，位于腹膜后，位置较为隐蔽，平时存在感较低。这也导致输尿管癌的起病较为隐匿，常常漏诊。 一、输尿管癌发病率低，起病隐匿 输尿管癌的发病率大约是1.5/10万，大约占尿路上皮肿瘤的1%～5%，远低于膀胱癌的发病率。但是在过去的20年中我国输尿管癌的发病率是一年比一年提高的，这提醒我们对输尿管癌要引起重视。 输尿管癌的患病年龄主要在50岁～70岁，40岁以前发病较少见；患者的男女比约为3:1，多见于输尿管下段。原发性输尿管癌与结石、长期梗阻、炎症等刺激因素有关，吸烟及接触苯类化学物质也是该疾病的危险因素。原发性输尿管癌常缺乏特异性临床症状，最常见症状是血尿，这种血尿具有“间歇性”和“无痛性”的特点，因此，输尿管癌定性诊断困难。很多患者发现血尿，首先会以为是尿路感染，或膀胱出了问题，去医院就诊检查了膀胱超声等，未发现问题后便放松了警惕，这也导致了输尿管癌容易漏诊。另外，输尿管癌容易穿透输尿管肌层，其恶性程度高于膀胱癌，易发生淋巴及血行转移，导致输尿管癌预后较膀胱癌差。所以如果在生活中发现“间歇性”和“无痛性”肉眼血尿，一定要到医院进行检查，并且需要完整地检查泌尿系统，即包括肾、输尿管和膀胱。 二、系统检查很重要——影像学、细胞学和病理检查 临床上确诊输尿管癌的过程较为复杂，需结合常规化验、影像学检查、尿细胞学检查和病理检查。常规化验除了常规的血液检查外，主要是尿常规；影像学检查包括超声检查、CT检查、核磁检查等，影像学检查若发现输尿管占位，伴/不伴上段输尿管扩张及积水，则高度提示输尿管恶性肿瘤；尿细胞学检查是诊断输尿管癌非常重要的检查，其尿液留取方便，但不是每家医院都有专业的病理科医生能够出具报告，另外尿细胞学检查特异性度高，但灵敏性低，也就是假阴性率偏高；病理检查为确诊输尿管癌的金标准，但需要有创手术才能取得活检，医生可以在输尿管硬镜或输尿管软镜下进入输尿管内寻找病灶，发现病灶后可以收集病变标本送到病理科进行病理检查。目前临床上诊断输尿管癌需要综合上述检查，并不完全依赖病理检查报告，若影像学明确提示输尿管占位且尿脱落细胞见异性细胞或肿瘤细胞，或内镜检查看到输尿管内新生物，均高度提示输尿管恶性肿瘤。 三、无需“翻来覆去”，“一 体 位”微创治疗输尿管癌 除了肾功能不全、年老体弱、基础疾病多、不能耐受长时间手术等的患者，肾输尿管切除+膀胱袖状切除术（半尿路切除术）目前仍是输尿管癌治疗的“金标准”。但传统手术方法中，患者术中需先后采取多种手术位置，如先侧卧位后平卧位等，这样不仅手术切口多、创伤较大大，手术时间长也增加了术后感染的风险。鉴于患者微创的需求，叶定伟教授团队凭借丰富的腹腔镜手术经验，以及多年对上尿路尿路上皮癌的诊疗经验，在保证瘤控的基础上，选择合适的患者，采用“一 体 位”腹腔镜方式行半尿路切除术。这一方式在术中无需改变患者位置摆放，仅需调整术者占位及显示器位置，缩短了手术时间，减少了术野污染机会，对患者内环境干扰少，患者创伤小、疼痛少、恢复也快。
叶定伟 2022-10-31阅读量3114
病请描述：自从一次摔伤骨折，就被慢性骨髓炎纠缠上了。不发作时万事大吉，突然出现症状的时候，皮肤红肿，破溃流脓，实在是令人苦不堪言。反复吃抗生素，骨髓炎还是经久不愈。 有没有方法可以根治呢？ 答案是：当然有！ 先了解一下慢性骨髓炎： 它是细菌感染引起的、伴有骨质破坏的慢性炎症，常由急性骨髓炎演变而来。慢性骨髓炎各个年龄段均可见，好发于胫骨和股骨。骨折创伤和多次手术是最常见的致病原因。 慢性骨髓炎的症状不典型，可能有局部的发红、肿胀，当炎症急性发作时，病变部位会出现疼痛，出现窦道并破溃流脓，严重时还会有全身症状，如全身寒战，高热等，骨骼本身也会出现缺损，疾病负担是十分沉重的。对于慢性骨髓炎，早期诊断治疗是关键。 当发觉肢体出现较长期的发红、肿胀、按压疼痛时，就应该提高警惕，及时就诊。医生会根据症状体征，结合影像学检查的结果，比如X线、CT和核磁，对疾病进行综合诊断。如果确诊为慢性骨髓炎，首选治疗方法为手术治疗，结合全身或局部抗生素治疗。 感染慢性骨髓炎后，患处骨骼结构变成“废墟”，需要进行一系列“灾后重建”。 首先应彻底清创，治疗感染，就像清理“废墟”上的垃圾， 通过手术治疗的方式，将死骨、炎性组织清除，并消灭掉引起感染的细菌。 彻底清创极为重要，是骨感染治疗的前提，也是降低复发率的关键。第二步是重建骨组织，逐渐恢复患处的功能，即在废墟上“重建家园”。彻底清创后的骨组织，会不可避免地产生骨缺损，就像盖新房需要补充建材，骨缺损的修复也需要新材料。 如果缺损的部位较小，可以采用自体骨游离植骨，用髂骨或者同种异体骨，移植到缺损部位完成修复。如果皮肤部位也有缺损，可以用带血管的骨皮瓣移植。 当骨缺损比较大的时候，可以选择外支架骨迁移，它是治疗骨缺损既有效又损伤小的方法。它利用了牵张成骨的原理。 在骨缺损部位安装外支架，外支架分为基本环和迁移环，基本环固定不动，迁移环通过延长杆牵拉，使得骨骼的断端在缓慢的牵张力作用下，不断有新骨形成，当牵拉产生足够长的新骨时，缺损的部位就会被填补上。 目前公认的外支架牵拉速度大约是每天0.5～1mm，按照既定的速度迁移，可以保证新骨的生成和钙化。如果迁移的速度过快，容易造成新骨形成不良，导致新骨过细、新骨骨折等。 做外支架骨迁移要有耐心，在牵拉的过程中，固定骨块的细针或粗钉移动时会缓慢切割皮肤和肌肉，可能产生疼痛、伤口和渗出。 这时不必过度紧张，可以交由医生处理，将皮肤和外支架之间用纱布塞紧，保证迁移时皮肤紧绷，减轻牵拉过程中的疼痛。 外支架牵拉快到位时，应当注意是否有皮肤嵌顿，是否需要外支架调整、外支架拆除更换内固定，需要根据到位时骨及皮肤软组织情况，由医生决定如何后续治疗。 拆除外支架的时机也很重要，要等待新骨钙化完全以及对合端骨愈合的时候，一定要经过拍片和CT检查，由医生评估后才能拆除支架。在拆除外支架之前，通常做到带支架正常行走才表示骨骼的愈合情况达到了负担身体重量的程度。
文根 2022-10-24阅读量2268