病请描述：今年75岁的王奶奶最近总是感觉浑身乏力，以为是年纪大了的正常情况，没放在心上。然而某天，她突然感到一阵阵的腹痛，而且越来越痛，怎么翻来覆去也没能减轻，于是王奶奶的家人急忙将她送往同济大学附属同济医院急诊就医。同济大学附属同济医院肝胆外科施宝民教授团队医生询问了王奶奶一些基本情况，了解到她有十年多的高血压病史，但是一直用药物将血压控制得很好。同时，给王奶奶抽的血化验结果也出来了，结果显示血中的淀粉酶和脂肪酶都大大超标（这通常意味着患者的胰腺出了毛病），而白蛋白、血钙、血小板都偏低。此外，肿瘤标记物也明显升高。医生又给王奶奶做了个CT，图像显示胰腺的体部和尾部有一个肿块，几乎没有渗出(图1A)。胰腺的形态被破坏，表明水肿、充血和脂肪液化。而胃表现正常（图1B）。2天后，增强CT显示胰腺尾部脾血管周围有一个囊性实体肿块，这提示为胰腺恶性肿瘤(图2A)。同时还发现了多发性肝囊肿、胆囊炎和胆囊多发息肉。发现胃窦壁增厚（图2B）。3天后进行胃内镜检查。图像显示慢性浅表胃炎和萎缩性胃炎，胃窦粘膜下区域有突出的病变（图3），没有幽门螺杆菌感染。第4天进行增强MRI检查，显示胰腺癌（PC）（图4A），胃窦壁均匀增厚（图4B）。根据上述的影像学表现，肝胆外科施宝民教授决定为王奶奶做手术来缓解胰腺癌，并试图弄清楚胃肿块的性质。王奶奶做了根治性胰腺切除术、脾切除术、胆囊切除术，胃肿物也被局部切除。在手术过程中，从胰腺尾部切除一个4cm×4cm×3cm的肿块，胃肿物在离其边缘1cm处挖出。术后病理检查的胃肿块为灰色、实性、硬结节，位于胃窦幽门处，大小为2cm×2.2cm×1cm。免疫组化染色显示肿瘤细胞CK8阳性，Ki-67部分阳性，CD147阴性。显微镜显示多个多灶异位胰腺腺泡(图5A)，黏液分泌腺，如布伦纳腺，以及粘膜下被增殖平滑肌包围的未分化肌导管，这通常表明胃腺肌瘤(GA)与异位胰腺(HP)。而另一切片的组织显示未分化的上皮细胞上覆盖着增厚的平滑肌，表明仅存在GA(图5B)，没有恶性肿瘤的迹象。对于3.5cm×2cm×3cm胰腺肿块，腺泡发育不良和排列无极性的细胞显示癌细胞。最终，王奶奶被诊断为胰尾部胰腺癌、胃异位胰腺和胃腺肌瘤，并伴有急性胰腺炎、胆囊息肉病和高血压。术后，王奶奶进行序贯化疗和定期随访。然而，不幸的是，她在术后13个月死于胰腺癌多发转移到肝、肺和肾上腺。科普：异位胰腺(HP)，也被称为异常胰腺和副胰腺，是生长在胰腺自身外的任何孤立的胰腺组织，与正常的胰腺没有解剖学上的联系。胃腺肌瘤(GA)，也被称为肌上皮性错构瘤、肌腺单构瘤、腺肌瘤性错构瘤和胃腺肌病，是一种罕见的发生在胃壁粘膜下层的良性肿瘤，主要发生在胃窦，常被误诊。由于其恶变可能性，尚未确定这种疾病的标准治疗方法。GA是一种罕见的良性疾病，特别是当有HP时，目前文献报道的病理结果证实只有24例患者同时发生HP和GA。GA可能与HP起源于同一起源。这是迄今为止第一例有文献报道患者同时发生GA、HP和PC的病例报告。（该病例报告近期发表于《World Journal of Clinical Cases》，请点击文末阅读原文）GA是一种易与其他良性或恶性胃肠道疾病相混淆的疾病；因此，明确的诊断取决于术后病理活检。虽然GA和HP都是良性病变，但因其恶变可能性存在切除的指证。图1上腹部计算机断层扫描图像。A: 胰腺尾有一个分叶状实心块（白色箭头）侵入脾蒂；B：胃窦充满食糜，胃壁的准确情况尚不清楚（白色三角）。图2上腹增强CT图像。A: 胰腺尾（脾血管周围的囊状实体块，位于3.5cm×3cm×2cm处（白色箭头）；B：窦壁变厚，幽门轻微阻塞（白色三角）。图3胃内窥镜检查显示幽门表面出现黏膜下病变。图4增强上腹部MRI。A: 一个肿块增大（白色箭头）；B：幽门壁变厚（白色三角）。图5组织学（HE，40×放大倍数）。A: 无序的胰腺腺泡连接在一起，形成粗糙的结构，没有平滑肌束（黄色箭头）；伴随的布伦纳腺体（蓝色箭头）；未分化的黏液分泌导管，有点类似于胃腺体（绿色箭头）；B：典型的胃腺肌瘤（黄色箭头）显示粘液分泌管内衬柱状或立方上皮细胞，周围有增殖的平滑肌细胞，附近没有异位胰腺。专家简介施宝民同济大学附属同济医院肝胆外科主任医师，教授，博导擅长普外科各种疑难杂症的诊治，尤其是肝胆胰脾良恶性肿瘤、各类胆石症、门静脉高压症的外科治疗及胃肠肝胆外科疾病的微创外科治疗。简介同济大学附属同济医院肝胆外科主任医师、教授、博士研究生导师。2000年毕业于华中科技大学同济医学院，获得博士学位，2004年赴法国欧洲微创外科中心进修腹腔镜外科。2007年~2008年国家留学基金委全额资助在德国洪堡大学Charite 医学院作访问学者，并获得德国医学博士学位。主要从事普外科尤其擅长肝胆胰脾外科及其微创外科的基础和临床研究。对于肝胆胰及消化道肿瘤、复杂的肝内外胆管结石、门静脉高压症的外科治疗和微创外科技术有较深入研究。作为高级访问学者，在德国师从著名外科学家、欧洲外科学会主席Neuhaus教授。开展各类腹部大型复杂及微创外科手术，实施手术数千例，以创伤小、并发症低、恢复快、远期临床效果好为特色。近年来相继开展保留十二指肠的胰头切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术、保留脾脏的胰体尾切除术、精准半胆或肝段切除术、部分脾切除术、合并部分肝及胰十二指肠切除的胆囊癌扩大根治术、合并半肝切除的肝门部胆管癌的扩大根治术等多种新术式，赢得国内外同道的认可及广大患者的好评。腹腔镜微创外科技术可以熟练应用于各类肝胆胰脾及胃肠外科手术。腹腔镜下肝叶切除、胰腺肿瘤切除，腹腔镜下胆总管切开取石、腹腔镜下脾脏切除及脾段切除术等，积累了丰富经验。还开展了经脐单孔胆囊切除、肝囊肿切除等单孔微创外科手术。不但见效快，同时疤痕小或者无疤痕，做到了术后较好的美容效果。先后承担国家自然基金等国家10项。多次赴欧美等国家参加国际会议并大会发言。获得省部级三等奖多项。国内外发表论文100余篇，SCI收录杂志20余篇。主编专著2部，副主编2部，参编专著10部，英文专著《Liver cancer: new research》在美国NOVA出版社出版。担任中华医学会外科分会实验与转化医学学组委员，上海市抗癌协会胆道肿瘤专委会副主任委员，科技部国际合作计划评审专家、上海市普外专业委员会委员、上海市普外专业委员会胆道外科学组委员、上海市普外科质控专家委员会委员、中国医师协会上海肿瘤医师分会委员、中国医师协会上海普外医师分会委员、上海中西医结合外科委员会常务委员、上海中西医结合外科委员会腹腔镜微创外科学组副组长，上海市医学会第四届医疗事故鉴定委员会专家、中国微循环学会肿瘤专业委员会肝胆胰学组副组长、中国医院协会医疗技术委员会肝胆胰肿瘤专家组组长、中国研究型医院协会数字分会胆道损伤专业委员会委员、国家自然基金评审专家、《World Journal of Gastroenterology》、《世界华人消化杂志》编委，《国际外科学杂志》编委，《中华实验外科杂志》编委，《中国现代普通外科进展》青年编委，《中华医学杂志(英文版)》等。
施宝民 2021-10-11阅读量9841
病请描述：专家简介：施宝民，中德双博士、博士后、主任医师、教授、博士研究生导师。现任同济大学附属同济医院普外科主任、同济医院大外科副主任。擅长普外科各种疑难杂症的诊治，尤其是肝胆胰脾良恶性肿瘤、各类胆石症、门静脉高压症的外科治疗及胃肠肝胆外科疾病的微创外科治疗。胆管内乳头状瘤，简称IPMN，是发生于肝内或肝外胆管内的乳头状肿瘤，多发生于肝内胆管。根据是否分泌粘液，胆管内乳头状瘤又可以分为胆管导管内乳头状黏液瘤和非黏液性乳头状黏液瘤。本文主要与大家分享的是胆管导管内乳头状黏液瘤。胆管导管内乳头状黏液瘤，表现为扩张胆管内的乳头状或绒毛状瘤，并由大量粘液分泌。胆管导管内乳头状黏液瘤主要发病于中老年人，恶性程度与年龄呈正相关。40%-80%可切除的胆管导管内乳头状黏液瘤病理显示有恶性改变，但预后较其他类型的胆道恶性肿瘤较好。为什么会发生胆管导管内乳头状黏液瘤？胆管导管内乳头状黏液瘤的危险因素有很多：感染和炎症。胆管导管内乳头状黏液瘤与华支睾吸虫病、原发性硬化性胆管炎、反复胆道感染有关。胆道畸形。胆管导管内乳头状黏液瘤与胆总管囊肿，家族性腺瘤息肉病或加德纳综合征等引起的胆道畸形有关。年龄。研究发现，胆管导管内乳头状黏液瘤主要发病于中老年人，恶性程度与年龄呈正相关。基因与遗传。研究发现，胆管导管内乳头状黏液瘤与KRAS、GNAS、TP53、SMAD4、KMT2C、等基因突变密切相关。结石。肝内胆管结石与胆管导管内乳头状黏液瘤也与关系密切。胰管内乳头状黏液瘤。临床上有大量的胆管内乳头状黏液瘤和胰管内乳头状黏液瘤共发的病例，这提示两者在疾病发生上存在相关性或同源性。同时，研究也发现胆管导管内乳头状黏液瘤与胆管细胞型肝癌在基因表型上有明显相似性。胆管导管内乳头状黏液瘤有哪些表现？胆管导管内乳头状黏液瘤多发生于60-66岁中老年患者，男女比例约为3：4，临床表现与传统胆管癌差别迥异。传统胆管癌多表现为无痛性进行性黄疸，少数患者黄疸可出现波动性。但胆管导管内乳头状黏液瘤患者最常见的临床表现是反复发作的右季肋区疼痛和急性胆管炎，即间断性的黄疸和发热。53.3%的患者会出现右季肋区疼痛，这主要是分泌的粘液使胆道压力升高引起的；80%患者可出现波动性黄疸及急性胆管炎症状；36%患者可出现反复发作的胰腺炎。胆管导管内乳头状黏液瘤怎么治疗？手术治疗：根治性手术切除是胆管导管内乳头状黏液瘤的首选治疗方法。胆管导管内乳头状黏液瘤属于一种癌前病变，43%的病灶具有侵袭性，一旦确诊建议手术，没有癌变的患者切除后5年生存率为100%，癌变患者早期根治性切除5年生存率可达72.3%。对病理学检查证实的胆管乳头状瘤可在胆道探查+T管引流术后6～8周行胆道镜下高频电刀烧灼术。姑息性治疗：当由于各种原因不能或不愿进行手术时，可选择姑息治疗。姑息治疗的方法包括：钬激光或氩气刀烧除术、管腔内放化疗、经内镜逆行性胰胆管引流、经皮经肝胆道引流。
施宝民 2021-09-10阅读量1.1万
病请描述：专家简介：施宝民，中德双博士、博士后、主任医师、教授、博士研究生导师。现任同济大学附属同济医院普外科主任、同济医院大外科副主任。擅长普外科各种疑难杂症的诊治，尤其是肝胆胰脾良恶性肿瘤、各类胆石症、门静脉高压症的外科治疗及胃肠肝胆外科疾病的微创外科治疗。案例回顾：2021年6月的某天，62岁的李张大爷因全身皮肤黄染在家人陪伴下来我院急诊就诊，到急诊时病人已伴有高热，嗜睡等症状，生命体征已有不稳定倾向。急诊检查提示：阻塞性黄疸，胆总管结石。初步诊断为：1、感染性休克2、阻塞性黄疸3、胆总管结石接到通知的肝胆外科医师查看患者后决定急诊行腹腔镜下胆总管切开取石术，抢救患者生命。在告知患者家属病情严重性并取得知情同意后，立即在急诊下行腹腔镜下胆总管切开取石术。术后患者病情转归良好，痊愈出院。黄疸是临床上常见症状与体征，其发生是由于胆红素代谢障碍而引起血清内胆红素浓度升高所致。临床上表现为巩膜、黏膜、皮肤及其他组织被染成黄色。因巩膜含有较多的弹性硬蛋白，与胆红素有较强的亲和力，故黄疸患者巩膜黄染常先于黏膜、皮肤而首先被察觉。在临床工作中，常有病人因为皮肤、巩膜黄染，小便尿色加深、大便颜色变浅等症状就诊，在明确为黄疸后，积极治疗的同时，我们也要进一步完善检查，确定引起黄疸的原因。是外科性黄疸还是内科性黄疸？一般而言在临床上我们常把那些由于肝内外胆道梗阻造成胆汁流体动力学发生改变所继发的黄疸，称为外科性黄疸。简而言之，外科性黄疸一定是由于梗阻所导致的，多需要外科手术，而梗阻并不一定导致外科性黄疸。下面将临床常见的导致外科性黄疸的疾病做一简介。肝内外胆管结石 胆石症是普外科常见的疾病，原发或继发于肝内外胆管的结石均可引起胆道梗阻，从而导致胆汁不能顺利通过胆管，逆行进入肝脏，引起黄疸。此类疾病是临床上的常见病，一旦明确诊断，多需要手术治疗解除梗阻，祛除病因方可。目前常根据病人的一般情况、结石的大小、数量、所在位置选择不同的术式，主要的术式有腹腔镜下胆总管切开取石术、内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)。良恶性肿瘤 胆囊癌、胆管癌、胰头癌、壶腹周围癌等恶性肿瘤、胆道的良性肿瘤等均可侵犯胆管，引起梗阻，继发黄疸。一旦明确此类疾病，发现胆道梗阻，梗阻近端的胆管扩张即可诊断为外科性黄疸。一经确诊，如无无远处转移、血管侵犯时可以行手术治疗。术后辅助化疗、放疗、免疫治疗等方法，可延长患者生存期。其他常见的导致外科性黄疸的疾病有：胆总管囊肿、各种原因导致的胆道狭窄、寄生虫等。一般而言良性疾病的手术治疗效果较好，梗阻解除后黄疸也随之消退。总之，一旦出现黄疸的症状，应及时就诊。积极完善实验室检查（血常规、血清结合珠蛋白及凝血功能检查;肝功能检查:包括血清乳酸脱氢酶、谷草转氨酶（AST) 、谷丙转氨酶(ALT)、碱性磷酸酶（ALP) .y-谷氨酰转肽酶（y-GT)水平及比例，白蛋白水平;甲胎蛋白:肝癌肿瘤标志物;尿常规:检测尿血红蛋白、尿胆原水平;便常规:检测大便颜色、尿胆原水平等)、无创影像学检查（腹部超声、腹部CT、磁共振成像等）有助于明确导致梗阻的原因，在明确诊断后及时在相应的科室接受治疗。
施宝民 2021-08-21阅读量1.1万
病请描述：确诊癌症后进行相关的基因检测，渐渐已成为医生及患者的一致共识。特别是针对那些分期较晚、病理成分较差的恶性肿瘤，术后需行辅助治疗的，更应该考虑进行基因检测。 欧洲医学肿瘤学会就曾特别强调在晚期非鳞状非小细胞肺癌、前列腺癌、卵巢癌和胆管癌中使用肿瘤多基因二代测序。针对非小细胞肺癌，国内外也一致推荐必检基因为EGFR、ALK、ROS1，扩展基因为BRAFV600E突变、MET扩增和MET14外显子跳跃突变、人表皮生长因子受体2、KRAS、RET等。 目前基因检测主要使用的方法是二代测序（NGS）。与传统的癌症基因分型方法不同，NGS可以在一次单一检测中同时检测到与患者癌症相关的所有基因组改变，显著降低了成本，同时提高了准确性。 虽然有时候使用大型基因检测可能只能查出小部分目前有药可用的基因靶点，甚至检测不出，不少病友会觉得钱就打了水漂。但毕竟这是针对癌症精准高效治疗钱的准备，还是得做。如果没有发现具有临床意义的靶点，我们也可以相应地调整其他治疗方案。也希望能通过科学的进步，去发现更多有意义的肿瘤靶点，制造出更多疗效确切的好药。 如果您有任何问题及想法，欢迎评论区留言，我们会定期选取优质问题进行科普，希望对您有所帮助。欲持续获取科普信息，欢迎关注与转发，科普不易，感谢支持！
张鹏 2021-08-16阅读量8517
病请描述：专家简介：施宝民，中德双博士、博士后、主任医师、教授、博士研究生导师。现任同济大学附属同济医院普外科主任、同济医院大外科副主任。擅长普外科各种疑难杂症的诊治，尤其是肝胆胰脾良恶性肿瘤、各类胆石症、门静脉高压症的外科治疗及胃肠肝胆外科疾病的微创外科治疗。胆结石是一种比较常见的疾病，其发生大多与不健康的饮食习惯有关。有些胆结石由于症状并不明显，有人就不把它当回事。可是您知道吗？长期的肝内胆管结石会增加胆管癌发生的危险！听听专家怎么说。何谓肝内胆管结石？胆结石按照其发生的部位可以分为胆囊结石、肝外胆管结石以及肝内胆管结石。胆汁由肝脏产生后，经过肝脏内部的密密麻麻的管道运输到胆囊储存起来，这些管道合称为肝内胆管。而肝内胆管结石就指的是发生在肝内胆管内的结石。与胆囊结石大部分是胆固醇过多沉积形成不同，肝内胆管的主要成分是胆红素。肝内胆管都有哪些危害？由于结石处于肝内胆管，往往会造成肝脏、胆道两大系统的损害：一方面容易引发胆管炎，导致患者出现腹痛、高热、黄疸的表现；另一方面，如果胆管炎没有及时治疗，很可能影响肝脏功能，引起肝脓肿、肝纤维化、慢性肝硬化、或者是肝萎缩等一系列病变，到时患者可能会出现肝大、腹水、黄疸、消化道出血、营养不良等表现；充满型的胆囊结石多次手术取出的肝内胆管结石胆道镜下的胆管结石最严重的情况是，如果肝内胆管结石体积较大，就会长时间刺激胆管的上皮细胞，并发细菌感染、产生炎症，长此以往肝内胆管的细胞就容易癌变，引发肝内胆管细胞癌。事实上，长期肝内胆管结石伴慢性胆管炎甚至肝萎缩是和乙肝、丙肝感染相当的肝内胆管细胞癌高危因素。肝内胆管结石由哪些症状？既然肝内胆管结石有着引发胆管癌的严重后果，那当身体出现哪些症状时需要我们警惕呢？大多数的肝内胆管结石没有明显的症状，患者仅仅会有上腹部隐痛、闷胀及消化不良的症状。但当患者抵抗力低下时，容易并发胆道急性感染，此时，腹痛、黄疸、发热是主要症状，严重者可发生急性重症胆管炎；反复发作，可合并肝功能损害、肝叶分段发生萎缩和肝纤维化。哪些检查可以查出肝内胆管结石和胆管癌？影像学检查方面，推荐腹部（肝胆）B超，腹部增强CT，增强磁共振胰胆管成像（MRCP），必要时行内窥镜下逆行性胰胆管造影术（ERCP）检查；实验室检查应查血尿常规、生化全项（特别是肝功、胆红素水平），当怀疑有肿瘤时，还要查肿瘤标记物。肝内胆管结石的发生与不健康的饮食、生活习惯有关。预防胆结石，可以从少吃高胆固醇食物，戒掉不吃早餐的坏习惯这些事情入手，同时保持良好的心情，按时进行体检，查出毛病积极配合治疗。最后祝愿大家永远健康！
施宝民 2021-07-07阅读量9898
病请描述：急性胆囊炎（AC）指由于细菌侵入感染或各种原因导致的胆囊管阻塞而引发的胆囊炎症，主要表现为右上腹痛、恶心、呕吐与高热，多发于老年女性，若处理不及时，常常延误病情，甚至诱发急性胰腺炎或弥漫性腹膜炎。腹腔镜胆囊切除术（LC）是腹部外科最常见的手术之一，在临床上也被广泛认为是急性胆囊炎的首选治疗。但有些患者因胆囊组织炎症重，失去了正常的生理解剖，又或患有多种基础疾病，这些病人麻醉风险大，不宜即刻行全麻手术治疗，围术期间并发症发生率以及死亡率均较高。以上患者行内科治疗又因对消炎、减少消化液分泌、解痉、止痛不敏感而无明显疗效，延误病情。经皮经肝胆囊穿刺引流（PTGD）以其安全、创伤小且有效缓解患者疼痛的优势，越来越受到临床大夫的青睐。1、PTGD概述1.1概念：PTGD是通过B超定位后，选取合适的穿刺点通过肝脏进入胆囊，引流出化脓胆汁，达到快速解除胆囊内高压、缓解全身感染性症状的作用。根据引流胆汁的菌培养结果对症治疗，通过引流管灌注抗感染药物，达到更进一步的治疗目的，尤其适用于老年患者。麻醉通常通常选取局部麻醉，避免了深度麻醉的风险，患者术后恢复快。1.2手术适应症：AC患者病程超过72h，组织炎症较重，估计内科保守治疗效果不佳且胆囊切除手术风险大者；AC患者合并多种基础疾病，基础体质差，且近期内有脑出血、脑梗塞、或心肌梗塞、心力衰竭发作史等，不能耐受全麻手术；AC患者妊娠期不宜实行手术或胆管癌、胰头癌晚期不宜行根治性切除手术，肿瘤阻塞或压迫胆囊管所致的胆囊炎，行PTGD姑息治疗。1.3手术禁忌症：凝血功能严重障碍有出血倾向者；重要器官严重器官功能衰竭和（或）大量腹水者；由于肥胖、肠道气体影响而使胆囊结构显影不清；胆囊内充满结石或囊腔过小者。1.4术后护理：术后24h卧床平卧，防止大幅度活动带来的引流管移位，且定期检查引流管的位置及长度，并适时做出调整；术后常规禁饮食24h以上，确定无相关并发症后可进流质饮食；监测患者生命体征及引流液性状变化，有情况及时对症处理；术后预防性消炎治疗，根据菌培养情况选择合适的抗菌药物。1.5并发症：PTGD术早期并发症包括腹腔内出血，胆漏、胆汁性腹膜炎，血气胸、反射性迷走神经功能亢进所致胆心反射、胸膜反应以及胃肠道损伤等。其中胆漏最多见，造成胆漏的原因包括：（1）引流管插入位置较浅，使部分侧孔暴露于胆囊外；（2）系膜胆囊游动性大，与肝脏接触面积及胆囊床范围小，穿刺过程中胆囊随穿刺针移动，使其较难进入胆囊，穿刺失败而造成胆漏。胆汁性腹膜炎则是由于胆汁通过各种解剖间隙渗漏入腹膜腔内引起，可表现为发热、明显腹痛、腹部包块、严重者甚至可引起休克。在B超选取穿刺点时应对胆囊进行横向加纵向扫描，使定位点距肝脏约3cm，不能靠近胆囊颈部，位于胆囊床横径中央部，穿刺时必须经过部分肝组织，且穿刺方向与胆囊床尽可能垂直，穿刺后常规行造影检查，查看引流管的位置及有无胆汁漏出，并妥善固定引流管，这些均有利于降低胆瘘及胆汁性腹膜炎的发生率。晚期并发症以引流管移位最常见，高达23％，另外还有引流管脱出，引流管受压、弯曲或引流管堵塞致胆汁反流感染等，发生这些情况时，应及时行引流管冲洗或导丝疏通，必要时可通过管道注射抗感染药物。为了防止穿刺点化脓感染，应定期行相应的置管护理及穿刺点清洁换药。此外也有PTGD术后引起脓胸[及假性动脉瘤形成等相关并发症的报道。本文选自：张宇航，经皮经肝胆囊穿刺引流术在急性胆囊炎的临床研究。
赵刚 2021-01-02阅读量1.1万
病请描述：各位胆管癌病友：本中心即日起开展帕博利珠单抗（默沙东PD-1 K药）联合吉西他滨/顺铂一线治疗晚期/不能手术切除胆道癌国际多中心、随机对照临床试验。适用于晚期或转移性不可切除的肝内胆管癌，胆囊癌及肝外胆管癌（壶腹癌除外）患者，年龄要求大于18岁，有病理诊断并且未接受过全身系统化疗。本临床研究根据研究方案分为两组：一组采用胆管癌标准化疗方案联合帕博利珠单抗（K药）治疗，另一组采用标准化疗方案联合安慰剂治疗。如有意参加，可至我门诊咨询入组事宜。
殷欣 2020-10-01阅读量1.1万
病请描述：3.2疾病 3.2.1胆管残留结石 胆囊切除术后残留病变患者最为明显的症状就是患者会出现腹痛，据相关资料表明导致出现腹痛的原因最为常见的就是胆管残留结石又或者是出现复发性结石。胆管残留结石是最为常见的一种病因，在手术过程之中会出现操作不慎将结石推出胆总管的问题，只能够通过手术的方式来进行治疗。如果残留的胆囊管出现炎症，也会促进结石的形成，这是腹腔镜胆囊切除手术之中很难避免的一个问题。如果在手术前便怀疑患者具有胆管结石，那么需要在术前进行核磁或者是ERCP的检查，尤其是出现下列问题的时候，更应该通过ERCP来进行全面的检测：（1）患者具有黄疸病变史；（2）患者存在胰腺炎病史；（3）在患者的胆囊之中存在多发性小结石（小结石的直径在3毫米以内）；（4）患者的胆总管直径超过8毫米。 在术中将胆囊内小结石挤入胆总管或者是术后胆囊管残留的过长，结石排入胆总管，这种状况通常发生在术后5-6d之间，这个时间段内患者会出现胆绞痛，情况严重的时候有可能会发生胆石性胰腺炎。根据病人的身体状况来选择治疗方式，可以选择使用药物或者是EST来进行治疗，如果不具备治疗的条件，那么最终可以选择手术。 3.2.2残留胆囊或胆囊管残留过长 胆囊切除手术之后的胆囊管残留超过1厘米就会被认为是残留过长。如果残留的胆 囊管之中没有出现病变，那么就不存在嵌顿的结石或者是相关的炎性问题，此时患者也不会有异常的症状。不过如果残留的胆囊管之中存在结石，又或者是说胆管下端出现梗阻的时候，患者的胆汁引流不畅，存在持续性的胆管内高压，那么此时便会出现胆囊管残留并发感染，会出现具有炎症的小胆囊。这种小胆囊的囊壁之中会出现螺旋型的Heister瓣，同时这种小胆囊没有收缩功能，所以当胆汁充盈之后便很难排出，这样便会导致局部感染或者是脓肿。 MRCP和ERCP又或者是B超都能够明确残留胆囊。 3.2.3胆囊管残留结石 问题的发生主要具有如下几点因素。第一、在手术的过程之中没有发现胆囊管内部的原发结石。第二、当胆囊管残留过长，其内膜残存少量分泌功能也是成石的条件。第三、胆囊管内部的炎症结石以及相应的疾病病症。在切除胆囊管的时候应该从内部进行过长胆囊管切除，残留胆囊管病变多样，有的患者在检查的过程之中发现胆总管的外部存在硬结，疑似为胆管癌，不过在手术打开胆总管的时候，在其腔内的胆囊管开口处发现结石。 4.胆囊切除术后残留病变的治疗 残留病变的治疗主要为手术，在手术之前通过B超、核磁、ERCP等技术来进行 患者胆道系统变异状况的了解，在手术的过程之中应该从肝脏的周围进行伸入，从而逐 渐的向内部分离，有效的避免纵深直探肝门，从而防止出现严重的血管大出血或撕裂损 伤现象。同时要仔细的观察过长胆囊管，在距离胆总管0.5厘米的地方进行结扎处理，切除过长的胆囊管以及小胆囊。在治疗残留病变的时候，应该强调手术的规范操作，从而有效的提升残留病变切除的质量。在大部分的情况下，胆囊部分切除术都只能够在特殊的情况下使用，同时应该严格的掌握相应的技术，在迫不得已时行胆囊部分切除。具体应该将胆囊前壁剪开，使用电灼、石碳酸等进行彻底的破坏残留的胆囊壁，如果有可能，应该在腔内进行胆囊管的开口缝合，同时进行引流。不过这种病症很难彻底的清楚，依然需要胆囊切除和相应的治疗，仍存在结石残留以及胆囊管残留的危险，另外也不能够避免胆漏以及肝下积液所引起的感染。 本文选自：李树栋，胆囊切除术后残留病变再手术的临床分析。
赵刚 2020-09-19阅读量9621
病请描述：在上个专题，我和广大病友们科普了肝癌介入治疗的四种类型。在这个专题中，我和大家谈一谈临床中应用最广泛的传统介入（c-TACE）及新型的载药微球介入（DEB-TACE）的临床适应症: c-TACE 1 传统介入适合肝癌切除术后需要预防复发治疗患者。对于有肿瘤复发高风险的患者，肝癌切除术后1-2个月推荐预防性介入治疗。介入手术中医生会进行肝动脉造影，观察肝内是否还存在可疑的肿瘤，并适当灌注化疗药物及少量碘油“清扫”潜伏在肝里的肿瘤细胞； 2 适合肝功能良好，血供较丰富的原发性肝癌，尤其适合巨块型肝癌及多发性肝癌，肿瘤体积小于70%肝脏体积。对于合并门静脉癌栓的患者，要求门静脉主干未完全阻塞，或虽完全阻塞但代偿性侧支血管形成； 3 肝肿瘤破裂出血的患者，实施急诊栓塞止血治疗； 4 原发性肝癌接受肝切除术或肝移植手术前的降期治疗； 5 血供较丰富的转移性肝癌 DEB-TACE 载药微球与传统介入治疗相比，对于以下情况的患者更加适合： 1 肝硬化较重（Child-Pugh B），患者体力状况较差（ECOG 0-2分），对化疗药物耐受差的原发性肝癌患者； 2 中等肿瘤负荷（肿瘤直径小于8厘米）中期肝癌患者，暂时无法行消融治疗，通过DEB-TACE治疗肿瘤缩小后，可联合消融提高治疗疗效； 3 对于转移性肝癌，尤其是结肠癌肝转移，推荐使用加载伊立替康的载药微球进行治疗。另外，研究表明，对于伊立替康全身静脉化疗耐药的患者，采用加载伊立替康的DEB-TACE仍然有效。近期的研究数据显示，对乳腺癌、神经内分泌肿瘤和黑色素瘤的肝转移，DEB-TACE 同样有积极治疗作用； 4 无法手术切除的肝内胆管细胞癌患者。胆管细胞癌属于乏血供肿瘤，系统性化疗结合DEB-TACE能够提高肿瘤局部控制率； 5 传统介入治疗c-TACE术后疗效不佳或失败的患者。 介入治疗目前是我国肝癌患者最重要的治疗手段，近年来介入技术的发展一直朝着降低全身不良反应和提高治疗效果的目标进行。从临床适应症可以看出，c-TACE及DEB-TACE两种介入治疗方法各有优点和适用范围。在提倡个体化治疗、精准治疗的年代，肝癌的治疗需要依据每个患者肿瘤特征、肝功能基础，身体状况进行合理选择，并且联合不同治疗策略，通过科学、辩证的临床决策为患者制定个体化的综合治疗方案。
殷欣 2020-06-08阅读量9234
病请描述：胆管癌是一种恶性程度高、发展迅速并容易转移的恶性肿瘤。根据胆管癌的发生部位，可将它分为肝内胆管癌和肝外胆管癌两种类型。在过去几十年中，由于与胆管癌发病相关的胆管结石、胆管炎症以及吸烟、肥胖、糖尿病的发生率升高以及我国乙肝的流行，导致中国及东南亚等地胆管癌的发生率在逐年升高。 手术切除是肝内胆管癌或肝外胆管癌的首选的治疗方法。然而，胆管癌早期通常是无症状的，所以当许多患者得到确诊时，肿瘤已经转移，无法切除，而且即使能做手术切除，术后的复发仍很频繁，一旦复发，二次切除也很困难。 对于不能手术切除的晚期胆管癌，应该如何治疗呢？ 1 全身化疗 根据国内外胆管癌的诊疗规范，不能手术切除的晚期胆管癌主要治疗策略为全身化疗，同时可以联合放疗，介入等局部治疗方法。目前胆管癌一线化疗策略是吉西他滨联合顺铂或者奥沙利铂的方案，对不能手术切除的晚期胆管癌有一定疗效。吉西他滨联合铂类是胆管癌的标准一线治疗，但化疗进展后仍然缺乏标准的后线治疗手段。 2 靶向治疗 目前大部分实体瘤都有相对应的靶向药物能够选择。然而，对于胆管癌，国内还没有任何一个获得胆管癌适应症的靶向药物。因为胆管癌的靶向治疗还处于临床试验阶段。我们在日常诊疗中遇到化疗疗效不佳或者不愿意做全身化疗的患者，会推荐其参加胆管癌相关的临床试验，这样能够在第一时间免费用到国际上最新的靶向药物。当然，还有很多胆管癌患者，由于各种原因并不符合临床试验条件，可以选择进行针对肿瘤靶点的基因检测，个体化地挑选适合自己的靶向药物进行治疗。 关于胆管癌的靶向治疗，还有一个好消息要告诉大家。 就在今年4月17日，美国食品药品监督管理局（FDA）正式批准Incyte公司开发的FGFR2抑制剂pemigatinib上市，用于治疗既往接受过治疗的携带FGFR2融合或重排的局部晚期或转移性胆管癌患者，这也是FDA批准的首个胆管癌的靶向疗法。此次获批基于胆管癌FIGHT-202临床研究的优异数据，相关结果发布于《柳叶刀·肿瘤》杂志。临床研究数据表明，Pemigatinib治疗存在FGFR2融合/重排患者的客观缓解率（肿瘤缩小或消失的比例）超过30%，疾病控制率超过80%，且起效迅速、作用持久。当然，现阶段国内还无法买到Pemigatinib，因为新药还没有获得中国FDA的批准在国内上市。 3 免疫治疗 肿瘤免疫治疗是最近几年新兴的抗肿瘤治疗方法，尤其是以免疫检查点抑制剂为代表的免疫治疗（PD-1,PD-L1,CTL4)对各种实体肿瘤的临床研究在广泛开展，胆管癌也不例外。通过基础研究发现，约9%的胆管癌细胞中肿瘤细胞表达PD-L1的表达，46%的患者有肿瘤内PD-L1阳性炎症细胞聚集，因此以PD-1或PD-L1为代表的免疫疗法可能在胆管癌的系统治疗中发挥重要的作用。 通过基因检测发现，肿瘤MSI-H （微卫星不稳定型）的患者在肝外胆管癌中为5-13%，肝内胆管癌中为10%，该亚型患者对PD-1抗体的效果非常好。所以对胆管癌患者，基因检测确定其是否为微卫星不稳定型非常重要。由于大部分患者为并非MSI-H的亚型患者，单药使用PD-1抗体治疗胆管癌的效果并不理想。因此，临床上正在探索胆管癌联合疗法，如PD-1抗体和一线化疗联用，PD-1抗体和靶向药物联用。以PD-1为代表的免疫治疗是否能在胆管癌中取得类似肝细胞癌的效果正在进行临床验证。 4 肝脏局部介入或消融治疗 局限于肝内的胆管癌患者，由于合并肝硬化和其他慢性基础疾病不能手术，可以考虑进行肿瘤介入治疗或消融手术。肝肿瘤介入治疗和消融治疗都是肝脏局部的微创治疗方法。对于小于3厘米的早期肝内胆管癌，消融治疗能够达到与手术切除相当的效果，患者的预后较好，生存期能够得到明显的延长。对于肿瘤负荷较大或多发性的肿瘤患者，可以进行介入治疗，栓塞肿瘤的血管并在肿瘤血管里注射化疗药物，提高治疗效率，延缓病情发展。 5 放疗 对于已经合并淋巴结转移，骨转移或肺转移的胆管癌患者，在全身治疗（如化疗，靶向免疫治疗）的基础上，针对局部转移的病灶进行放疗能够获得比较理想的疗效，尤其适用于骨转移的患者，放疗能够缓解骨转移造成的疼痛并且预防未来将出现的病理性骨折或神经压迫。 小结 不能手术切除的晚期胆管癌的治疗目前主要采取以化疗，靶向免疫及联合局部治疗的综合治疗模式。虽然胆管癌患者预后较差，但是通过积极的联合治疗，仍然能够改善患者生活质量并且延长生存时间。 声明：本文图片来源于网络，如有侵权，可联系删除。
殷欣 2020-05-23阅读量9225