病请描述：近年来，肝内外胆管结石患者发病率逐年升高，其临床治疗方法较为多样，其中以手术治疗较为多见，但经手术治疗后，患者的病情复发率、手术残石率以及术后并发症发生率与再手术率等均较高，故该症患者多次手术的原因探讨及其重要，以便为临床治疗提供科学依据。1、手术方式对于肝内外胆管结石来讲，其临床治疗原则主要在于：解梗阻、除病灶、通引流。当前我国各级医疗机构中较为常用的手术方式主要包括三种，即胆肠吻合内引流术、胆管探查取石引流术与肝叶或肝段取石术等，其中，不同手术方式造成患者多次手术的原因具体分析如下：①胆肠吻合内引流术：该术式也可简称为“胆肠吻合术”，用于胆总管下端梗阻、括约肌功能异常的胆管结石患者临床治疗中效果良好，曾被认证为通肠胆道引流的最佳手术方案，但是若在该手术过程中，患者吻合口以上胆管梗阻问题得不到解决（如同时存在肝内胆管狭窄合并结石），那么胆肠吻合可能会加强患者的胆道感染程度或引发胆管狭窄、结石残留等严重性并发症，从而增加患者术后再次手术概率。②胆管探查取石引流术：该术式多适用于无明显肝脏病变、无胆管狭窄、无肝叶萎缩、非广泛性结石可取净的患者，其手术方法主要可概括为“切除胆囊，切开胆总管，探查取石，置T管”，可在术中或术后利用纤维胆道镜进行取石，通过此种手术治疗，患者术后并发症发生率较低，但胆管炎与结石复发率较高，远期疗效不佳。③肝叶或肝段取石术：该术式多用于严重性肝脏实质损害疾病、局限性肝叶萎缩、高度怀疑胆管细胞癌或伴有胆道出血的患者。就目前情况来看，肝叶切除术是现阶段临床治疗肝内胆管结石的主要手段，尽管手术效果良好，但如何降低患者结石残留率、复发率与再手术率等仍是目前各级医疗机构研究中的重点难题。从根本上来讲，肝内胆管结石患者病情复杂，即便经过手术治疗，部分患者仍不能完全治愈，当胆管狭窄或结石所在肝叶或肝段发生萎缩后，最佳治疗方法为肝切除术。同时，在临床手术治疗中，需结合每位患者的实际病情及其具体体征，给予其实施具有针对性的手术方案，如肝叶或肝段切除术联合T管引流术、肝门部成形术等，但即便肝切除术可清楚患者肝内病灶，却无法预防慢性胆道系统炎症环境下他处出现新的肝内结石，从而导致患者接受再次手术治疗。2、术中术后辅助医疗手段。在肝内外胆管结石患者的临床治疗中，尽管肝切除术可彻底清除病灶，降低患者术后结石复发率，但是当患者肝脏左右双叶均布满了结石时，该手术对结石的去除效果并不乐观。此种情况下，许多医院均借助纤维胆道镜辅助手术治疗，以明确肝内外结石位置并一一清除，在手术治疗过程中具有重要作用。具体可表现为：①胆道镜 碎石术：此种联合性手术可大大提高结石清除率与临床取石效果，并减少术后患者复发情况，手术过程中纤维胆道镜的使用可直观观察患者肝胆管内部，从而有效配合手术，顺利取石；术后胆道镜的使用则可直接决定其结石清除率，能够弥补该手术的不足之处，其中肝胆管膜状狭窄可行胆道镜前端扩张，管型狭窄可行球囊导管扩张或者接受胆管支架术、经皮肝胆道镜治疗等。同时，由于人体肝内胆管自身的病理生理因素，如胆管开口狭窄、胆管系统生理解剖结构异常等，使用纤维胆道镜很难对结石进行准确定位，所以残留结石无法避免，而术后多次手术取石也是必然的，故医师多要求患者术后长时间携带T管，以便下次手术取石。②B超取石：B超引导取石，即将B超探头置于患者肝脏表明，操作无创、安全，图像显示清晰，可有效避免肠腔内气体干扰，从而降低残留结石率；在手术过程中，B超不仅可明确患者胆管结石的具体分布与部位，且还可精准显示胆道镜主体以及取石网，对准确、快速引导胆道镜取出结石，降低结石残留率，提高手术治疗效果等具有重要作用。总而言之，目前在许多肝内外胆管结石手术中，患者术后接受再次手术的几率较高，从整体上来讲临床疗效有限，患者预后不佳。故当前环境下，在对患者进行手术治疗时，需格外注意这两方面因素，以增强取石效果，降低患者结石残留率及其术后并发症发生率，提高手术疗效。本文引自秦德军，WorldLatestMedicneInformation 2017
赵刚 2018-08-03阅读量9150
病请描述： 定 义 发生在肛管，直肠的恶性肿瘤。 流行病学调查直肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤，发病率仅次于胃和食道癌 大肠癌在不同地区，其发病率有明显区别。据世界肿瘤流行病学调查统计，大肠癌在北美、西欧、澳大利亚、新西兰等地的发病率最高，日本、智利、非洲等地则低。根据有限资料，非洲大肠癌的发病率似乎非常低，上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院肛肠科王振宜在世界范围内我国属于低发区。近年来大肠癌同肺癌一样有上升趋势，我国亦不例外。该病在国内的发病率亦有地区差异，以上海、浙江、福建为高发区男性大肠癌的发病率明显高于女性，约为1.6：1发病率年龄方面资料，据国内统计，以40~50岁为多，年龄组中位数为45左右，40岁以下者全部病例的1/3左右，30岁以下者占10%左右。高发国家大肠癌高发年龄为60~70岁，30岁以下者占6%左右。我国大肠癌好发年龄比国外提早10~15岁，30岁以下者占11%~13%，这是我国大肠癌的一个主要特点病因病机 直肠癌属于腺癌，好发于直肠上端及乙状结肠交界处 肛管癌原发于肛管皮肤，多为鳞状细胞癌。是指齿状线以下至肛门开口处的癌肿，有时肿瘤已外翻而突出于肛门之外，典型者外观似菜花状，触之易出血。肛管癌的主要症状为便血及疼痛，排便时肛门疼痛加剧，可被误诊为“肛裂” 肛门部瘢痕组织，湿疣，肛瘘等病变亦可诱发癌变 世界卫生组织（World Health Organization）关于肛门区域肿瘤的分类见表，其中肛管癌的分类非常清楚 在病理组织学上肛管癌最常见的类型是鳞癌和一穴肛原癌，少见的类型包括恶性黑色素瘤，腺癌。 大体标本所见肿瘤呈溃疡性，边缘隆起，与远端直肠癌难以鉴别。较大的肛管癌可以突出肛管，侵及肛周皮肤，部分患者肿瘤呈膨胀性生长，肛门括约肌受累 诊 断直肠癌临床表现:排便习惯改变便血大便变形转移征象直接蔓延，侵犯膀胱，阴道壁，前列腺 排尿不畅，尿频；侵犯骶前神经，剧烈持续性疼痛，并且有向下腹部，腰部，下肢放射。门静脉——肝转移 分期肛管癌局部检查实验室及其他辅助检查大便潜血检查大便潜血是指在消化道出血量很少时，肉眼不能见到粪便中带血并且粪便中有少量红细胞被破坏。 粪便潜血试验是用来检查粪便中隐藏的红细胞或血红蛋白的一项实验。这对检查消化道出血是一项非常有用的诊断指标。 1．消化道癌症早期，有20％的患者可出现潜血试验阳性，晚期病人的潜血阳性率可达到90％以上，并且可呈持续性阳性，因此粪便潜血检查可作为消化道肿瘤筛选的首选指标。 2．消化道出血、消化道溃疡病人粪便潜血试验多为阳性，或呈现间断性阳性。 3．可导致粪便中出现较多红细胞的疾病，如痢疾、直肠息肉、痔疮出血等也会导致潜血试验阳性反应。 钡剂灌肠检查钡剂灌肠是结肠疾病最常用的检查方法，尤其气—钡双重造影检查，有利于微小病变的显示，被广泛应用于临床。 气钡灌肠对比造影 有助于了解和排除大肠的多发癌灶 直肠癌的影像表现为：①结节状充盈缺损 多在直肠的内侧壁 圆形光滑或轻度分叶 局部肠壁僵硬 凹入 ②菜花状肿块 较大 表面不平 分叶明显 其底宽 肠壁僵硬 ③不规则的环状狭窄 管壁僵硬 黏膜中断 分界截然 ④不规则的腔内龛影 三角形 长条形等 较浅 周围环堤宽窄不均 ⑤完全性肠梗阻或肠套叠征象 阻塞近段有时难以显示.应该注意的是 钡灌肠的X线检查有时无法显示直肠病变 易让人们产生无病变的错觉 其他影响学检查腔内超声 直肠内超声显象检查是以探测直肠癌外侵和肿瘤对直肠壁的浸润程度为目的的一种新的诊断方法，于1983年起开始应用于临床。直肠内超声显象检查能正确地诊断出肿瘤所侵犯的部位及大小。B超检查 对发现直肠肿瘤的病例 可进一步作直肠腔内B超 这是一项近年发展起来的无创检查 其优点是可判断直肠癌的浸润深度及范围 同时对淋巴结是否有转移也有一定价值 肝脏B超尤为重要 以防直肠癌肝转移的漏诊 CT扫描 对肠壁内浸润深度判断的正确性不及腔内超声 但对肠外中度至广泛的播散则有较高的诊断正确性.建议对CT所见按下列分期进行判断：Ⅰ期 肠腔内肿块 肠壁未见增厚;Ⅱ期 肠腔内肿块伴肠壁增厚>0.5cm 但未侵及周围组织;Ⅲa期 肿瘤已侵犯肠周组织 但尚未侵及盆腔壁;Ⅲb期 肿瘤已侵及盆腔壁;Ⅳ期 盆腔内肿瘤伴远处转移者 盆腔CT对肿瘤局部播散判断的正确性达90% CT扫描对直肠癌术后复发的监测具有重要意义 对施行Miles术式患者 术后3个月常规行盆腔CT检查1次 作为以后随访的对照 以后如有症状或复查 再作盆腔CT与术后3个月CT片对比 这样比较容易发现骶前复发灶 MRI检查MRI可从三个方位检查盆腔对显示直肠癌非常理想 在T1加权像上 肿瘤呈低于或等于肠壁组织信号强度的软组织肿块 在T2加权像上肿瘤的信号强度增高 接近或超过脂肪组织的信号强度 在肠管内气体和肠壁外脂肪组织的对比下 肠壁增厚及腔狭窄易于发现轴位扫描有利于观察肿瘤与肠腔的关系矢状位及冠状位扫描有助于确定肿瘤的范围 大小及对邻近结构的影响以及盆腔淋巴结转移肿大 使用小视野和直肠内线圈 可观察到肿瘤对黏膜和黏膜下层的侵犯情况病理检查病理检查是通过对组织或细胞的形态学观察，可对肿瘤的性质与类型作出比较准确的判断。作用：良性恶性的判断手术范围的判定 血清癌胚抗原（CEA) 中文名称： 血清癌胚抗原 化验介绍：化验介绍:CEA是首先在结肠癌病人的血清中发现的一种球蛋白，在胎儿3－6个月的血清中可以检测到，所以称作癌胚抗原。 临床意义:（1）原发性结肠癌患者CEA增高占45－80%。（2）除原发性结肠癌以外，腺胰癌、胆管癌、胃癌。食道癌、腺癌、肺癌、乳腺癌和泌尿系统的肿瘤阳性率也很高，一般在50－70%。（3）结肠癌患者手术切除以后，在1－3周内血中CEA可下降到正常水平。如手术切除不完全，术后CEA还持续阳性，说明病人预后较差或癌肿发生了转移，或者有复发的可能。（4）良性肿瘤、炎症和退行性疾病，如结肠息肉、溃疡性结肠炎、胰腺炎和酒精性肝硬变病人CEA也有部分升高，但远远低于恶性肿瘤，一般小于20μg/L。 参考值：酶联免疫吸附试验（ELISA）〈25ng/ml放射性免疫测定〈25ng/ml 鉴别诊断治疗保肛的原则 一个理想的直肠癌根治术应该从其生物学特性、复发转移规律及术后功能的恢复情况，即应从术后的生存期限及生存质量两方面全面考虑。专家认为应该遵循四项原则。足够的肿瘤原发灶的切除合理的淋巴结清扫范围直肠系膜全切除是必须遵循的原则选择适当的病例进行功能性扩大根治术是尽量遵循的原则 化疗和放疗作用争论的几个问题1.由谁来完成？2.如何界定分期？3.药物的毒性和疗效的取舍？中医治疗作用：减毒增效扶正祛邪对症治疗辩证施治 常用的抗肿瘤中药:白花蛇舌草，蜈蚣，斑蝥，鸦胆子，半枝莲，蟾酥，肿节风，全蝎，天南星，马钱子、夏枯草、七叶一支花、凤尾草、半支莲、天葵子 等等. 预防和调护
王振宜 2018-07-24阅读量6543
病请描述：2、胆囊切除后的不良影响：症状复现，疗效欠佳。 胆囊切除后疗效满意者占60%-75%，尚有20%-30%疗效不满意，术后症状复现。国外学者分析1930例胆囊切除，术后约有36%仍有症状。国内报道术后症状复发为15%-38%。这些术后症状过去常称为‘胆囊术后综合征’。60年代后胆道造影技术的发展，如经皮经肝胆道穿刺造影(PTC)，内窥镜胰胆管造影(ERCP)和测压的应用，找出许多胆囊切除术后综合征的原因。也有人认为：胆囊术后综合征不是一种独立疾病，而是胆囊以外存在其它病变及胆道功能紊乱的临床表现。 1）、胆囊以外并存其他疾病:国外学者经ERCP分析164例胆道术后综合征，其中120例有异常发现(占73%)：包括胆道残余结石42例(26%)，十二指肠乳头狭窄28例(17%)，慢性胰腺炎15例(9%)，胆管狭窄9例(5%)，胰腺囊肿6例(4%)，胰腺癌5例(3%)，硬化性胆管炎3例(2%)，胆囊管残石3例(2%)，胆管癌2例(1%)，胰腺分裂4例(2%)，十二指肠溃疡2例(1%)，其他3例(2%)。国内报道再次手术发现有胆道残石、胆囊管过长、胰头包块、十二指肠乳头狭窄、胆总管囊肿及神经纤维瘤等，经再次手术症状可缓解。 2）、胆道术后功能紊乱：经ERCP检查胆囊术后综合征，73%有阳性发现，27%无阳性发现，主要是胆道功能紊乱。有报道在胆囊术后综合征29例中有15例经ERCP测压发现2例（14%)乳头肌功能紊乱。胆囊切除后胆管压力改变，Oddi括约肌痉挛可引起胆总管扩张。有人认为胆囊切除后胆道压力失去缓冲作用，胆道压力受Oddi括约肌影响。他在实验中发现，用吗啡注射动物，使Oddi括约肌收缩，然后测胆管压，胆囊存在时压力变化不大，胆囊切除者胆管压力明显增加。 3）、碱性返流性胃炎：胆汁返流可引起碱性返流性胃炎(胃大部切除后引起碱性返流性胃炎已为多数学者证实)，胆囊切除术后也可出现碱性返流性胃炎，有学者在229例胆囊切除患者中发现52例(24%)有胆汁性胃炎。国内学者报告对203例胆囊切除术后有症状患者行纤维内窥镜检查，发现81例有胆汁性胃炎，占39.4%。正常人进食后胆囊收缩与胃十二指肠的分泌是有规律地同步进行，胆囊切除后胆汁持续不断进入肠道，空腹时缺乏食物和胃酸的中和，胆汁可在十二指肠淤积逆流入胃，胆酸可破坏胃粘膜屏障，胃内pH值升高，厌氧和需氧革兰氏阳性、阴性杆菌生长使胃粘膜充血、水肿、脆性增加，胃腺体萎缩及溃疡形成。有学者在患者胆囊切除6个月后对患者行胃液检查，发现液中胆汁酸含量明显增加，最低增加2倍，最高增加380倍，平均增加24倍。 3、胆囊切除与结肠癌的关系：近几年进行了在胆囊切除后结肠癌发生率升高的许多临床研究。有学者认为胆囊切除后结肠癌的危险性比正常人高出45倍。他在706例结肠癌病例回 顾分析中发现64例有胆囊切除史。还有学者分析4035例结肠镜检查中发现331例有胆囊切除史，并指出胆囊切除10年以上，60岁以上高龄患者比未切除胆囊患者的大肠腺瘤和癌的比例明显增加，腺瘤由21.8%增加到38.5%，腺癌从7.7%增加到17.8%。随访胆囊切除后10年以上的病例发现：女性结肠癌的发病率比一般女性高约70%，右半结肠癌的发生率比一般高2倍。 4、脂肪容耐量降低。胆囊术后，胆汁在进食后的消化期相对不足，影响脂肪的消化、吸收，消化不良易导致腹泻，吸收减少要导致脂溶性维生素缺乏。 5、对肝损害。胆囊切除后次级胆酸在肠道增多，所产生的石胆酸可经过肝肠循环吸收入肝，石胆酸对肝细胞具有一定毒性。 6、胆汁的成石性升高。有人指出，浓缩的胆汁对胆固醇的溶解度高，胆固醇不易形成结石。胆囊切除后，胆盐池明显减小，肝胆管的胆汁酸较稀，对胆固醇的溶解能力也较低，易形成结石。 7、其它：由于手术普及，适应证宽，医源性损伤及并发症的机率亦增加。 胆囊切除术应用了100多年，是一种有效的治疗手段，由于近代医学的发展，许多无症状结石的发现，对胆囊结石的检出率明显提高，手术率也相当高。但胆囊是一个功能器官，切除后可导致一些不良后果。因此必须慎重考虑胆囊切除的必要性和适应证，不能盲口扩大手术适应证。是否能找出一个既达到取石目的，又保存胆囊的方法，当前不少学者进行类似研究。如溶石、碎石、排石、中西医联合用药等，目前都取得一定效果。我们认为无功能的胆囊必须切除，如胆囊功能正常，成石可能性低的胆囊结石应予保留胆囊，除去结石和炎症。 本文选自林纬等，实用外科杂志第9卷第10期
赵刚 2018-06-15阅读量1.2万
病请描述：经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)是胆胰疾病治疗中一种十分重要的方法，但是由于ERCP是一种侵入式操作，术后会引发一些并发症，最常见的并发症为胆道感染。国外ERCP术后感染率为0.5%-8.0%，而国内报道的感染率为0.35%一20.4%。ERCP术后胆道感染诊断标准：患者术前无胆道感染现象，术后7天内出现体温升高(体温≥380C)，白细胞计数异常(WBC≥10x109或者WBC<3x109)，并且临床症状表现为腹痛，排除肺部等其他部位感染等因素引起的发热。胆道感染分析：1、良恶性原发病ERCP术后胆道感染情况：243例ERCP术后感染患者中，术前检查为恶性的130例，术后发生胆道感染30例，感染率为23.08%;良性的113例，术后发生胆道感染7例，感染率为6.19%，两组术后胆道感染率有差异。2、不同梗阻部位ERCP术后感染情况：243例中，高位梗阻121例中，术后发生胆道感染30例(24.79%);低位梗阻患者122例中，发生胆道感染7例((5.74%)，两组术后胆道感染率有差异。3、不同ERCP操作时间术后感染情况：243例中，90例ERCP操作时间<30min，术后发生胆道感染5例(5.6%);153例操作时间)30min，术后发生胆道感染32例(20.9%)，两组术后胆道感染率有差异。4、其他因素对ERCP术后感染的影响：包括年龄、性别、是否置入胆道支架、支架的材质，各因素比较发现无差异。5、胆道感染病原学分步ERCP术后感染的病原学分析显示，以G-菌为主要致病菌。本研究结果表明，ERCP术后感染与患者性别、年龄、是否置入胆道支架、支架的材质无关，而与疾病的良恶性、发生梗阻的部位、ERCP操作时间长短有关。对ERCP术后病原菌分析发现，感染的致病菌中，以G-菌为主要致病菌种。高位梗阻一般是由肝门部胆管癌或者恶性肿瘤侵犯肝门部所致，这样引起的肝内胆道系统互不交通，临床上一般很难在所有梗阻的胆管内放置支架引流，一旦细菌侵入便很难排除，因而ERCP术后很容易引起胆道感染。而低位梗阻引流则相对容易，引发的术后感染自然较少。ERCP操作时间延长，可能是由于梗阻部位高，操作难度大，操作附件反复进出，带入细菌的可能性增大引起感染。因此，与ERCP操作相关的医疗器械应注意严格无菌操作，对于使用过的器械，退出时应进行消毒处理，避免污染。作为ERCP操作医务人员，应该在保证效果的情况下，不断完善操作技术，减少操作时间。本文选自尹红，西南国防医药2016年5月第26卷第5期
赵刚 2017-10-19阅读量1.6万
病请描述：胆管造影是采用医学造影剂经一定方法和渠道使之进入胆管，使胆管造影部位的轮廓及病变图像能在X线片上清楚地显示出来。胆管造影的方法很多，一般分为排泄性胆管造影和直接胆管造影两大类。1、排泄性胆管造影排泄性胆管造影是运用口服或静脉注射造影剂进行胆管造影摄片。这种造影方法适宜于其他脏器功能正常，且无并发症的患者使用。常用的方法有经口胆囊造影方法、经静脉胆管造影法(普通静脉造影和滴注静脉造影)、经口和静脉联合造影法。口服造影方便安全，但黄疽患者多不显影，且常不能显示胆管，不能清楚地示胆囊的收缩和胆汁排空功能;静脉注射造影的优点在于经肝排泄较多，胆管造影率高，滴注造影法又可显著提高显影成功率。但有明显肝功能异常和阻塞性黄疽时，上述三种排泄法胆管造影均不能使用。2、直接胆管造影法直接胆管造影法是通过各种途径把造影剂直接注入胆管，进行摄影，临床上常采用的方法有:经皮肝穿刺胆管造影、内镜下逆行胆管造影法、腹腔镜下胆管造影法、手术胆管造影法等。这类造影方法的优点在于造影剂直接到达于病变部位，造影效果比较理想，对肝内外胆管走向、管径异常或狭窄、闭塞情况、胆管肿瘤、胆结石均可清楚地显示。运用内镜可直接观察和逆行造影，可相当清楚地了解胆管出口处附近的病变，还可直接采取胆汁或十二指肠内的病变组织活检。2.1经皮肝穿刺胆管造影（PTC)是一种历史悠久的检查方法，于20世纪70年代早期开始广泛应用于临床，对各种原因所致的梗阻性黄疽的定位、定性具有相当重要的诊断价值。PTC能清楚地显示整个胆管系统，并且可在电视透视下动态观察造影剂在胆管内流动及分布情况，根据显影胆管的形态特点对梗阻部位、原因进行诊断。PTC操作简单，造影照片质量好，并可以动态观察梗阻部分形态特点，不受肝功能的限制，当有胆管梗阻的时候，能显示胆管情况，尤其是梗阻部位以上的胆管，准确度达95%。2.2 内镜下逆行胆管造影法（ERCP）是通过口腔将十二指肠镜插至十二指肠降部，经十二指肠乳头进入胆管、胰管经行造影及诊疗操作。ERCP长期以来一直是胆管成像的基础。它使成像的胆管系统可达到最大可能的范围，让各种各样的治疗程序同时进行。在胆总管结石诊疗中，以往需要采取外科手术治疗，存在手术创伤大、术后恢复慢、结石残余或复发等难处理的问题。在采用ERCP后只需通过十二指肠乳头小切口，即可对肝外胆管结石进行碎石、取石、清理等操作。然而，ERCP是一种侵入性手段，有大约10%的失败率，其并发症发生率为1%-7%。2.3术中胆管造影术中胆管造影(IOC)能有效地发现胆总管结石。胆囊结石是常见病、多发病，胆囊切除术后并发胆管残余结石一直是困扰外科医师的一个难题，而IOC能在术中明确胆总管是否有结石的诊断，从而决定术中是否对胆总管进行探查，有效地避免了阴性胆总管探查，除了减少手术创伤，降低并发症及胆管再生结石的可能外，也大大缩短住院时间，减少医疗费用。IOC能有效地发现胆管畸形，指导手术，避免胆管损伤。3 MRCP磁共振胰胆管成像MRCP是磁共振成像的一项重大进展，其操作安全简便，无损伤，无辐射，无需造影剂。因为广泛用于各种胆胰疾病的诊断和鉴别诊断，MRCP不仅能够提供生理状态下的胆管树整体图像，并同时可以明确有无梗阻、梗阻原因及水平，了解梗阻上下端情况，并且还能清晰地显示梗阻以上胰胆管情况。MRCP是非介入性检查，虽然可以避免创伤性检查所带来的并发症，但无法完成粘膜活检，胆总管取石等介入治疗。总之，PTC及ERCP能清晰地显示胆管系统整体构架，显示胆管梗阻的部位，但(PTC及ERCP)均属于创伤检查，有引起并发症的危险;IOC可在术中明确地诊断胆管良恶性病变，减少结石残留、胆管损伤等并发症。而MRCP是一种无创性检查，几乎没有禁忌证和并发症，检查成功率高，可同时清晰地显示梗阻两端，无需造影剂。联合应用上述几种造影方法，可提供生理和病理状态下胆管结构的大量信息，具有可视性和客观性，几种造影方式相互弥补其不足点，可为研究胆管系统及胰腺疾病诊断和治疗开辟一条新途径。
赵刚 2017-10-08阅读量1.2万
病请描述：胆道感染按发病部位分为胆囊炎及不同部位的胆管炎，根据发病急缓和病程经过又可以分为急性、亚急性和慢性炎症。胆道感染主要是因胆道梗阻、胆汁淤滞造成，其中胆道结石是导致梗阻的最主要原因，反复引起感染又促进了结石的形成，从而更进一步加重了胆道梗阻;而各种急性胆道感染如急性胆囊炎和急性胆管炎临床症状严重，可导致多个脏器功能严重损害甚至衰竭，死亡率较高。1、病因和临床特点胆道感染是胆系结石、胆管肿瘤及其他胆道疾病最常见的并发症，正常情况下胆汁为无菌的体液，细菌侵入和胆道梗阻导致的胆汁淤滞是胆道感染发生的两个重要因素。胆道内的细菌直接或间接来自于肠道，以革兰染色阴性菌为主，阴性菌产生的酶可促进形成不溶性的胆红素，继而导致胆道结石的形成，进一步加重胆道梗阻诱发感染，而反复的胆管炎可以引起胆管的纤维化梗阻，这三者构成了加重上述病变发展的复杂关系。结石是发生胆道感染最主要的原因，因结石引起的急性胆管炎所占比例高达48%。临床所见的急重症胆道感染具有起病急、进展快、并发症多和病死率高的特点，胆道梗阻时胆道内压升高，细菌和毒素可通过毛细血管和淋巴系统进入全身循环，引起严重的脓毒血症，甚至发生感染性休克或多器官功能损害，这是导致良胜胆道疾病病人死亡的主要原因。胆道感染时主要表现为上腹疼痛、高热寒战和黄疽的三联征，严重者伴发感染性休克及神志改变称五联征。肝内胆道梗阻引起的胆道感染则主要以反复的发热寒战为主要症状，可有肝区触叩痛表现，实验室检查血象升高，可有肝功能损害。2、胆道感染的外科处理处理原则在于在急诊期有效的解除胆道梗阻、通畅引流;而在病情相对稳定时期则力求解决胆道感染的病因，外科手术成为其中的一个重要组成部分。2.1胆道感染的非手术引流处理针对急性胆囊管梗阻引起的急性胆囊炎，病人一般条件不能接受手术切除胆囊时，可行经皮穿刺胆囊置管引流术，待感染情况控制后再行胆囊切除。而随着内镜技术的进一步发展，内镜下的十二指肠乳头括约肌切开术(EST)、鼻胆管引流(ENBD)和塑料内支撑管引流(ERBD)以及操作较为简单的经皮肝穿刺胆道引流(PTCD)成为处理胆道感染的重要手段。这些方法既可以有效的解除胆道梗阻、通畅引流，也是同时取得胆汁标本的重要途径，因而在处理一些高龄、一般情况较差或是内科合并症较多暂不宜手术的急性胆管炎病人时，不失为较好的处理措施。相比较而言，EST的优点在于引流的同时可以取出胆道内的结石来解除急性胆道梗阻，但因其为一有创手段，急性重症胆管炎及存在凝血功能障碍的病人则不宜行该法治疗。ENBD则不存在该类禁忌，与ERBD相比后者在观察引流情况上较局限，且无法行胆道冲洗和造影。PTCD则一般作为次选，但针对肝门部以上的胆道梗阻时，在排除病人凝血功能异常等禁忌后应首选该操作行胆道引流减压。另外，也有学者提出胆道冲洗在处理胆道感染上也具有一定作用，包括围手术期胆道感染时经双腔T管或放置的鼻胆管冲洗胆道，可加速含菌胆汁的引流排除，减少术后残石发生，同时适当抗生素液的使用也可以提高胆道内局部的抗菌药物浓度，因而能够取得一定疗效。本文选自蔡秀军等中国实用外科杂志
赵刚 2017-09-22阅读量1.2万
病请描述： 肝内胆管结石病人要根据不同的病症进行合理的个体化治疗。首先，要根据病人的临床表现，是否存在急性胆管炎、败血症等并发症，而做相应的紧急处理。对合并有重症急性胆管炎者，旨在控制胆道感染、暂时通畅胆流、改善肝功能，待病情稳定后择期行根治性手术。肝内胆管结石病的治疗原则有三点：（1）尽量取净结石、清除病灶；（2）解除梗阻、矫正狭窄；（3）通畅引流、防治复发。 1 诊断 原发性胆管结石的诊断主要依靠临床表现和各种影像学检查。肝胆管结石病人术前的影像检查数据应尽可能完备，包括超声检查（USG）、计算机断层扫描（CT）、经皮经肝胆道造影或胆道镜（PTC，PTCS）、经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）和磁共振胆胰管造影（MRCP），详细了解病灶性质、部位，肝内外胆管结石的数目、大小、分布，胆管狭窄程度、范围等并排除是否合并肿瘤。USG是确定诊断的首选方法，具有操作简便、无创伤、无射线辐射危害、价格低廉，并可在病床旁反复实施等优点，是诊断胆管结石的首选影像学检查方法。但USG不能提供胆管树的整体影像，且难以显示胆管狭窄部位和合并的肝外胆管下端结石，故需要作其他影像学检查。CT可全面显示肝内胆管结石分布、胆管系统扩张和肝实质的病变，对肝胆管结石具有重要的诊断价值。ERCP 和 PTC 为诊断肝胆管结石的传统方法，具有一定的创伤性，现在已经不作为胆管结石的常规诊断方法，但 ERCP 和 PTC 有同时作治疗肝内胆管结石及引流的优势。MRCP 是一种操作简便、无须应用对比剂即可无创伤显示胰胆管系统的 MRI 技术，其敏感性、特异性和准确率日臻完善，它能从多方位清晰显示胆管树全貌以及胆管结石的部位、数目、大小和胆管扩张或狭窄的程度。除了影像学检查，肝功能的评估（包括常规肝功能和凝血功能检查）、全身状况的评估（包括重要器官功能以及营养状况）亦同样重要。 2 治疗 肝内胆管结石为难以根治的疾病，采用多种手段进行综合治疗显得相当重要。肝内胆管结石处理更倾向于根据不同的病症进行合理的个体化治疗。首先，要视病人的临床表现，看有没有急性胆管炎、败血症等并发症，而需作紧急相对应的处理。对合并有重症急性胆管炎的病例，旨在控制胆道感染、暂时通畅胆流、改善肝功能，待病情稳定后择期行根治性手术。肝内胆管结石病的治疗原则有三点，（1）尽量取净结石，去除病灶；（2）解除梗阻、矫正狭窄；（3）通畅引流、防治复发。 2.1 胆管炎的处理 急性发作时呈现为阵发性上腹绞痛或持续胀痛、畏寒、发热、黄疸。严重者可伴休克情况及器官衰竭。在无休克及器官衰竭情况下，大多数的重症胆管炎可以先予保守治疗，包括密切监察生命体征（包括体温、血压、脉搏、小便量等）、反复检查腹部疼痛状况及有没有腹膜炎的情况、抗生素治疗、疼痛控制、补充水分。保守治疗病情无明显好转或加重者，应急诊采用简单的胆管引流术，如先置放引流导管或鼻胆管，以解除梗阻。如有休克，应先积极抗休克治疗，病情一旦较稳定，立即施行胆道减压引流术。随着非外科的胆管引流方法的进步及广泛应用，除非不适合或无法用非外科的方法，外科手术的胆管引流方法已很少应用。 2.2 胆道结石的处理 非外科方法取石以往主要用在高手术危险性的病人，目前已广泛应用于胆管结石病人。非外科的方法取石的方法主要经皮穿肝内视镜取石，其优势有较少的并发症及病死率，但由于肝内胆管分支复杂，变异较多，结石和炎症互为因果反复发作，许多病例难免发生胆管狭窄和狭窄远程胆管扩张，结石堆积，取石十分困难。有些病例存在末梢胆管广泛多发结石，几乎不可能取净结石。故对于多数的肝内胆管结石非外科的治疗效果差，往往需行多次治疗，术后残石率、复发率高。胆管切开取石是治疗肝胆管结石系统手术中的基本手段。对于合并胆总管结石并胆管扩张者，切开胆总管探查取肝内胆管胆及总管结石，取石的方法包括机械的方法（使用灌洗、Fogarty 导管、钳子、取石网等取石）及经胆管镜的方法，若石头太大，则先将石头打成碎片（常用的碎石器包括机械式碎石网、电子水力学碎石器），再用机械方法清除结石。取出结石，放置合适口径的T管引流;术后2周行T管造影，判断有无残余结石。造影证实无残余结石，无胆漏发生者，拔除T管出院。有残余结石者，需4~6周，待T管管径成熟后，再用胆道镜取残余结石。 2.3 胆管狭窄的处理 胆管狭窄及引流不畅是结石残留和复发的重要原因，其处理尤其困难。处理狭窄，采用的方法有使用球囊渐进扩张法、狭窄部整形、与肠道吻合、连同狭窄在内的肝部分切除，同时解决病变和结石等。其中以肝部分切除较佳，因为其他方法有高复发率及遗留狭窄部癌变的可能。 2.4 肝切除 肝切除治疗是治疗肝内胆管结石的最有效手段，主要病情反复及严重的病人。由于梗阻和感染等因素造成进行性胆管狭窄、肝萎缩、肝脓肿等甚至肝硬化、静脉高压，并且晚期病例可导致胆管癌等，因而采取正确的肝段切除既能彻底去除胆管狭窄、结石、毁损的肝组织，又能去除胆管癌的发病部位，肝内胆管结石行肝切除检出胆管癌的发生率为2.4%~12%。群组研究显示肝切除术后残余结石发生率<10%，随访数据显示，肝切除术治疗肝内结石的远期结石复发率为5.6%~13.9%，效果良好。 本文选自 中国实用外科杂志 2009年 7 月 第 29 卷 第 7 期
赵刚 2016-10-07阅读量7700
病请描述： 上海市同济医院普外科主任、肝胆胰外科教授施宝民，二十多年来不断探索，尤其在肝胆胰脾外科的基础和临床研究方面成绩斐然，对于肝癌、胆管癌、胰腺肿瘤的根治性切除术、复杂的肝内外胆管结石、门静脉高压症的外科治疗和腹腔镜微创外科技术有较深入研究。 无影灯下，施宝民一双巧手精工细雕，上下翻飞，这双手不仅要稳准狠地切下肿瘤，更要小心翼翼地呵护着邻近的脏器。“外科学本就是用一种创伤治疗另一种创伤，如何把治疗创伤降到最低，达到治疗疾病的目的？要在精准切除病灶局部的同时，最大限度地保留脏器功能。”施宝民说。 上海市同济医院普外科主任、肝胆胰外科教授施宝民，20多年来不断探索，尤其在肝胆胰脾外科的基础和临床研究方面成绩斐然。对于肝癌、胆管癌、胰腺肿瘤的根治性切除术、复杂的肝内外胆管结石、门静脉高压症的外科治疗和腹腔镜微创外科技术有较深入研究。 在不断的积累中，他也在思考着未来外科手术的发展趋势。他说，“外科的宗旨就是以最小的代价换取疾病的治疗。外科的发展是一个从小到大又到准的发展过程，最开始是局部切除，后来发展为扩大根治手术，可是又发现扩大根治手术并没有改变预后，反而增加了并发症。因此近年来，医学界推崇保留脏器功能的精准切除手术。精准切除、微创手术将是未来外科学的发展方向。” 反复手术的难题 对外科医生来说，在胆管结石的众多亚型中，肝内胆管结石是最为棘手的。 施宝民解释说，“肝内胆管结石有三高，高残石率、高复发率、高再次手术率。肝脏就像一棵大树，肝内胆管就像是一根根树枝，某些胆管里出现结石，进行取石手术后，很难一次性取净。过一段时间终末支胆管的结石又会增多，下移到大胆管，再次引起梗阻感染。肝内胆管结石病人反复发作最后发生胆汁性肝硬化、门静脉高压症，由于粘连和出血，往往无法达到手术部位，而使得手术不得不终止。” 这究竟是一种什么病呢？肝内胆管结石是指左右肝管汇合部以上各分支胆管内的结石，可弥漫存在于肝内胆管系统，也可发生在某肝叶或肝段的胆管内，且左叶明显多于右叶。患者症状一般不典型，在病程的间歇期多无症状，或仅表现为右上腹部轻度不适；在急性期则可出现急性化脓性胆管炎的症状（黄疸、畏寒、发热等）。此病可引起严重并发症，主要病理改变是胆道梗阻和感染，重症肝胆管炎常伴有严重的肝细胞损害，甚至导致大片的肝细胞坏死，成为良性胆道疾病死亡的主要原因。长期炎症刺激会导致癌变，形成肝脏的胆管细胞癌。晚期病人会因重度肝硬化而导致肝功能衰竭，最终需要进行肝移植。 肝内胆管结石的发病原因与胆道的细菌感染、寄生虫感染及胆汁滞留有关。此外，胆汁中的黏蛋白、酸性粘多糖、免疫球蛋白等大分子物质，炎性渗出物，脱落的上皮细胞、细菌、寄生虫、胆汁中的金属离子等，均参与结石的形成。还有的患者先天肝管引流不畅，造成胆汁潴留，易感染。 十几年来，外科学家们创用了联合肝段切除的方法，将隐藏在肝内胆管的结石连同部分肝脏一起去除。如果结石仍有残留，还可以经内镜胆道取石手术将残余结石取出。 曾有一位患者30岁时患上了肝内外广泛胆管结石，在20年中先后进行了10次手术，出现了严重的胆道梗阻和感染等并发症，命悬一线。面对这样一个重症患者，施宝民打破手术禁区，为他进行两次手术，先解决胆道梗阻问题，休养一段时间后又进行联合肝段的精准肝切除手术，终于获得了相对较好的效果。 一般情况下，腹部经过一次手术后，腹腔内往往发生粘连，导致脏器移位、解剖困难，再次手术难度加大。因此，以往对于历经腹部多次手术的病人，不论是患者还是医生，基本选择放弃。如今随着医疗技术的进步，以往手术次数不再是手术的绝对禁忌证。而对于那些良性肿瘤或者相对低度恶性肿瘤多次复发者，再次手术切除，甚至减瘤术，在保证生活质量的前提下，仍然可以获得较好的效果。 施宝民曾开展过数例历经多次手术的疑难病例。曾有一位80岁的老太太，曾先后进行过13次手术。20年前曾因为硫酸腐蚀胃部在外院行全胃切除、结肠代胃术，由于手术不顺利，发生了多发肠瘘，气胸、食管瘘等，先后进行腹部及胸部大小手术达11次，给病人造成极大伤害，对手术有极大恐惧感。2013年初，老太太突发腹痛被诊断为胆囊结石并急性胆囊炎，在外院实施胆囊切除术，术后切口不愈合，1个月后才好转。术后4个月，腹痛再次发作，来到同济医院普外科肝胆胰病区就诊，经过检查诊断为胆总管结石并胆管炎。如果不做手术，病人只能坐等病情恶化。在病人及家属的强烈请求下，施宝民和他的团队再次予以手术，手术顺利，术后恢复好。 施宝民说，“以往国外报道腹部手术次数最多的达60余次，主要是反复的肠粘连肠梗阻手术。国内有些专家报道肝内外胆管结石的病人手术高达12次之多。无论手术次数多少，都不是主要目的。关键是在具有可行性的情况下，一刀下去，能解决全部或者部分问题，提高生存或生活质量。” 胰腺手术保留脏器 作为人体最重要的器官之一，胰腺由于位于腹腔的最深面，一旦长了肿瘤，往往早期不易被发现。手术切除率很低，甚至曾经小于20%。即便切除之后，也比较容易复发转移，属于治疗效果最差的肿瘤之一，所以常被称为“癌中之王”，大部分人“谈胰色变”。 在施宝民看来，随着健康意识的普及以及医疗技术的进步，很多早期的胰腺肿瘤能够被发现。患者无需“谈胰色变”，只要早发现早治疗，绝大部分都可以得到满意效果。 他说，超声是首选的检查方法，经验丰富的医生可以发现5毫米左右的胰腺囊肿，CT、磁共振、选择性血管造影等影像学检查都能够发现1厘米甚至以下的肿瘤。还有内镜下的超声，即通过胃镜做胰腺的超声检查，不仅可以发现细微的病灶，还可以在超声引导下，做肿块的穿刺活检，用于定性诊断。这种情况下发现的肿瘤，绝大部分都能够切除，而且如此早期的肿瘤切除之后，预后会大大改善。 除了发现得更早、切除率更高，更重要的是胰腺肿瘤切除也更加精准了。施宝民就十分擅长保留脏器功能的胰腺肿瘤局部切除手术。他说，以往胰头部肿瘤即便是良性病变，也一定要做胰头十二指肠切除术，需要切除胆囊、胆总管、十二指肠、胃远端、胰头、近端部分小肠，是腹部外科传统手术里最大的手术，而目前可以做单纯胰头的切除。 中段胰腺的肿瘤，以往要做创伤更大的合并脾脏切除的胰体尾切除，现在则可以仅作中段肿瘤的切除。胰腺良性的内分泌肿瘤，都可以做局部切除。这样既切除了病变，又保留了胰腺组织，以最小的代价换来肿瘤的切除。这种方法，医学上称之为保留脏器功能的胰腺肿瘤局部切除术。也是近十年才被逐渐重视的较新的外科理念和技术。 另外一个巨大进展就是微创外科技术。目前腹腔镜外科技术已经比较成熟地应用在肝胆胰外科领域。在腹部打上三四个小孔，就可以把病变切除。目前同济医院普外科也开展了经脐单孔腹腔镜手术，比如胆囊切除术、阑尾切除术等。目前95%以上的胆囊切除都可以在腹腔镜下完成。胰腺的腹腔镜微创手术也可以做到肿瘤局部切除、保留脾脏的胰体尾部切除、较大的胰十二指肠切除术等。切口小、痛苦轻，恢复快，第二天就可以下床活动，很多人术后3至5天就可以出院。手术机器人的应用也使得微创胰腺外科进入了一个新的时代。 精准切除部分脾脏 外科手术主要是切除病灶以治疗疾病，但有时候为了完整切除病灶不得不切除过多的正常组织甚至邻近器官。施宝民说，切除病灶和保留脏器功能有时候是一对矛盾，但随着医疗技术的发展，在许多良性病变的外科治疗中，这一矛盾正逐步得到解决。精准的肝脏和脾脏的段切除术就是典型例子。 曾有一名20多岁的大学生，一次体检发现脾脏巨大囊肿，约10厘米×12厘米大小。前往多家大型综合医院就诊，被诊断为脾囊肿，并被告知需要进行全脾切除手术。因病人年纪较轻，不想切除脾脏。最后到某三甲医院，诊断为先天性畸胎瘤，并认为有可能不是脾脏来源。医生为他施行囊肿穿刺引流术，引流效果并不理想，囊肿依然存在，而且出现了发热等症状。病人四处辗转，慕名找到施宝民，经过仔细甄别，确定病人是脾脏囊肿。囊肿位于脾脏上极，原有12厘米大小，穿刺后有所减小，但囊壁较厚，脾脏下极尚有部分可以保留。 于是，施宝民带领手术团队，为患者实施了精准脾脏部分切除术，完整地切除了囊肿及小部分脾脏，术中病理冰冻切片诊断为良性囊肿，成功保留了下极脾脏约7厘米×6厘米大小。手术顺利，出血极少，术后恢复良好，无任何并发症。2月后病人复查，彩色多普勒超声显示剩余脾脏动静脉通畅，脾脏血运良好。 施宝民说，以往由于人们认为脾脏没有特别功能，是人体可有可无的器官，一旦发生病变，基本上都是切除；同时由于脾脏富含血液，甚至像豆腐一样质脆，非常容易破裂出血，不易缝合，部分切除之后极易发生再出血，不得不二次手术切除。所以，以往对于脾脏病变以及脾脏破裂等情况，绝大部分病例都实施全脾脏切除术。但随着人们对脾脏功能认识的加深，发现脾脏在免疫调节等方面具有强大功能，切除脾脏的儿童往往日后容易发生凶险性感染，甚至会危及生命，称之为脾切除术后凶险性感染。人既然有这个器官，那这个器官必然有其功能，因此近10年以来保留脾脏的理念得以推广。 以往胃癌、结肠癌、胰体尾肿瘤常常合并脾脏切除，临床现已经不再提倡，除非以上器官的肿瘤侵及脾门及脾脏，为了达到根治切除的目的，必须合并脾脏切除。肝脾疾病的精准切除术是肝胆外科近年来的一大进展，尤其是脾脏的精准部分切除术或又称脾段切除术，目前只在国内少数大型医院开展。 腹部巨大肿瘤切除 作为一名外科主任，施宝民经常参与危重病人的会诊、抢救，对于每一个病人，只要有一线生机，他都选择不放弃。 有一天，同济医院急诊科收治一名急性呼吸窘迫的病人，素有哮喘，但并未坚持用药。此次突然加重，才急来就诊。接诊医生发现病人极度呼吸困难，缺氧紫绀明显，双肺布满哮鸣音。腹部体检更是令人大吃一惊。患者腹部被一个足球大小的肿物明显隆起，腹部皮肤被巨大肿瘤顶压得透亮。急诊科各位医师迅速组织抢救，几个小时以后，紫绀缓解、呼吸困难减轻。 CT检查提示腹腔内一个直径20多厘米的巨大肿瘤。施宝民会诊后，发现肿瘤自腹膜后长出，占据腹腔内2/3空间。考虑病人肿瘤巨大，腹部压迫明显，呼吸严重困难，又加上病人有哮喘病，更是雪上加霜。但是，如果不做处理，病人生还可能极小，呼吸衰竭随时就有生命危险。施宝民仔细分析影像结果，发现尽管肿瘤巨大，还是有切除可能。经过长达两周的营养支持、抗炎、扩管、平喘、持续监护，患者情况明显好转。 在家属的强烈请求下，报医院重大手术批准后，施宝民准备接受挑战，尽力一搏。手术采用上腹部长达40厘米的人字形切口。切开皮肤，由于张力较大腹壁像爆裂的西瓜一样自然裂开，尽管早有预料，还是不免让他倒抽一口冷气。腹腔内肿瘤直径达20多厘米，肿瘤侵犯胆道、肝门，与胰头粘连，并压迫、包绕于腹主动脉、右肾动静脉、左肾静脉、下腔静脉，虽位于后腹膜，但已经突出于腹壁以外，手术困难极大。经过6个小时的顽强奋战，终于完整切除肿瘤。其中没有发生任何副损伤，没有出现惊心动魄的大出血，以最小的代价安全切除了病灶。患者渡过了呼吸衰竭、心衰等一道道难关，最终未发生任何并发症，顺利恢复，切口愈合良好，术后12天治愈出院。 早年曾留学于德法的施宝民，对于国内的医疗问题也有着自己的思考，“现在国内的医院在医疗器械、临床病例上，可能与国际水平差距不大，但是我们在治病的理念上仍然有一定差距。欧美国家有的教授就建议，你们中国病人多，医生临床技能和敬业精神都非常好，但除了治病之外，其他因素考虑得太多，比如费用问题、科室临床考核指标等等。如同中国经济一样，你们应该放慢脚步，不能光讲究数量；不管治疗多少病人，每一个病例都要精细，要以高成功率来考核工作，而不是单纯地依据做了多少手术，看了多少病人。” 医者的身体 站功 憋功 睡功 每天早晨5点50分，晨曦初露的时候，施宝民就已经起床了，他通常步行或者骑自行车7点一刻到医院，7点半开始查房，8点交接班，开始一天忙碌的工作。 每周除了周一门诊外，施宝民其余时间都在忙于手术，管理病人、病例讨论、学术研究及指导研究生等。有时候一天多则五六台手术，少则两三台，常常要忙到晚上八九点。周末如果不是在外地出差，每周日他一定要去医院查房。“我就像张雨生的《大海》歌里唱的一样，一天到晚就像鱼儿不停游，经常一天中静下来喝一杯水的时间都没有。” 身为山东人的施宝民身上透露着一种山东汉子的质朴和热情，他说，病是吃出来的——要节制饮食，祸是说出来的——不乱谈是非，烦恼是想出来的——要平心静气、清心寡欲，健康是走出来的——要保持适当运动。 首先，要有一个良好的生活习惯，作为一个外科医生，要有三功——站功，憋功和睡功。要善于抓住一切机会休息，随时在哪里都能睡，有时在手术室地板上也能睡着。 其次，要保持一个良好的心态。施宝民说，“什么是人才，首先是一个有健全人格的人，掌握了一定技能，其次才成为才。不光要有技能，有一个开放、感恩的心态，遇到不如意的事情不要怨天尤人，这样容易与周围摩擦。如果你无法改变环境，那就积极改变自己的心态。在工作方面，一个座右铭是：做一台手术，出一个精品，交一个朋友。”精心地对待每一名病患，竭尽全力做到一丝不苟。 提问 保胆还是去胆？ 身体周刊：近年胆囊结石和胆囊息肉发病率逐年增加，现在有些医疗机构打出“保胆取石”“保胆取息肉”等多种宣传，很多病人非常纠结，究竟是保胆还是去胆？ 施宝民：对于胆囊结石和胆囊息肉，有的患者合并胆囊炎，有明显症状，非常痛苦；有的患者胆囊功能良好，无任何不适。有些胆囊病变的病人，又想治病，又想保胆，非常纠结。其实，不必烦恼，只要按医疗原则来处理。 胆囊结石比胆囊息肉更常见，胆囊结石处理原则是： 无任何症状，尤其是年轻患者（35岁以下），胆囊功能良好，可以随访观察，每3-6个月复查B超。 虽无症状，但结石大于2.5厘米，胆囊壁增厚，有时合并钙化，年龄大于50岁以上，可考虑预防性切除胆囊。 有症状即合并胆囊炎，一般为非特异性消化系统症状，如消化不良，上腹撑胀，厌油腻、脂肪，进餐或饮酒后加重；如结石嵌顿在胆囊颈部或胆囊管，则会引起急性胆囊炎的症状：右上腹剧烈疼痛、恶心、呕吐、发热及黄疸等。平时虽然没有感觉，但有引起急性胰腺炎者。这些情况均需要手术治疗。 胆囊无功能者，保守治疗无效，须做胆囊切除术。判断胆囊功能可以通过超声检查。 胆囊有功能者，可以试行保守疗法，各类溶石利胆药物均有一定效果，但治愈率较低，结石残留较常见，5年内复发率常达50％以上。 保留胆囊，单纯取出结石，仅适用于特别年轻者，30岁以下，胆囊功能良好且有症状者。但是取石之后，许多病人几年后再次复发，而最终行胆囊切除术。 胆囊息肉样病变发病率约5%，男多于女，分为非肿瘤性与肿瘤性两类，后者又分为良性与恶性。非肿瘤病变中以胆固醇息肉最多见，其次为炎症性息肉、腺瘤样增生、腺肌瘤等。肿瘤性息肉中良性以腺瘤和良性间叶组织肿瘤为主， 恶性即胆囊癌。 处理原则是：直径小于1.0厘米多发、带蒂、不合并结石的胆囊息肉样病变可暂不手术，但需要定期随访；直径虽小于1.0厘米，单发、广基、合并结石者可考虑手术，无结石又无症状，但随访发现有增大趋势者，亦应积极手术治疗；直径大于1.0厘米，单发、广基、合并结石，年龄大于50岁的胆囊壁有增厚者，原则上应手术治疗，并作组织病理学检查。 对于良性息肉，一些学者为保留胆囊的功能而提出采用仅切除息肉而保留功能正常胆囊的治疗方法，目前还未得到普遍认可。 身体周刊：那么到底哪些情况下可以保胆呢？ 施宝民：有一些临床中心报道了保胆的可行性。保胆的前提是胆囊功能良好。如果保留一个没有功能的胆囊，不但没有好处，还有引起急性胆囊炎、急性胰腺炎、胆囊癌的坏处。 如何判断胆囊功能好坏？一是平时的症状，如果饮食正常下无任何不适，或者是饱餐、高脂餐后，没有不舒服或者腹痛；二是B超检查，空腹测量胆囊体积，进食高脂餐后40分钟再测胆囊，如果胆囊体积缩小50%以上，说明胆囊收缩功能良好；三是B超检查胆囊壁光滑，壁厚小于3毫米。 保胆的第二个前提是：保胆后不会复发或引起其他病变。基底宽大的息肉，保胆切除有时不完全，容易导致复发或者癌变；切除部分胆囊壁再次缝合，胆囊形态和收缩功能受到影响，再发胆囊结石和胆囊炎的可能性也增加了。胆囊腺肌病是一种癌前病变，不宜保胆。 有些医院做了保胆手术，报道的复发率并没有几十年前国外研究的那么高，其中主要原因是做了一些无症状的胆囊结石，而这些病人原则上观察无需特别治疗，他们虽然有结石，但可能一辈子都不发生胆囊炎。 我们在临床上也经常碰上在外院做了保胆手术，出现胆囊内血肿、结石复发、无法缓解的胆囊炎、右上腹胀痛不适等术前症状仍然存在等情况，不得不进行了二次胆囊切除术。 所以保胆还是去胆不用纠结，首先看胆囊结石或者息肉需不需要处理，不需要处理就不存在这个问题，定期观察就行。其次，如果需要处理的结石或者息肉，要看胆囊功能是不是正常，如果胆囊功能正常，胆囊炎症不明显，对于年轻病人还是可以试行做保胆手术的，但前提是要有复发切除胆囊的思想等各种准备。
施宝民 2015-04-24阅读量1.2万